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Insuficiencia Hepática Aguda Grave
DEFINICIÓN
Deterioro agudo (< 26 semanas) y grave de la
función hepática en un hígado previamente sano.
Se caracteriza por:
 Ictericia
 Alteración de la fx hepática (TP<40%, INR1.5)
 Encefalopatía
 Elevada mortalidad espontánea (10-90%)
 Potencialmente reversible
Insuficiencia Hepática Aguda Grave
CLASIFICACIÓN
Trei
1970
Bernuau
1986
Gimson
1986
O’Grady
1993
Fulminante
0 - 14 días
Fulminante
0 - 14 días
Fulminante
0 - 14 días
Hiperaguda
0 - 7 días
Subfulminante
15-60 dies
Subfulminante
15-90 días
Subfulminante
15 - 60 días
Aguda
8 - 28 días
Inicio tardío
61 - 180 días
Subaguda
29 - 72 días
IHAG EN ESPAÑA 1992-2000 (n=267).
ETIOLOGÍA
Otras
Desconocida
13.5%
32.6%
28.1% VHB
Autoinmune
(4.9%)
Isquémica
(2.2%)
Paracetamol Amanita
Anti-TBC
(2.2%)
(3.7%)
(4.9%)
VHA (1.9%)
VHC (1.9%)
VHB+VHD (4.1%)
CAUSAS DE IHAG EN USA, UK Y ESPAÑA
60
40
20
0
U.K. (n=1108)
U.S.A. (n=295)
España (n=267)
CAUSAS DE LA IHAG ‘CRIPTOGENÉTICA’
?
?
?
Ma Huang
?
Larrea tridentatata
(Chaparral)
Paracetamol e IHAG Criptogenética
Aductos de paracetamol en IHAG
Niños
Características de los pacientes
James, Pediatrics 2006
Adultos
A: ALF & APAP overdose
B: ALF due to other causes
C: APAP overdose but not ALF
D: Crytogenic ALF and adducts +
E: Cryptogenic ALF and adducts Davern, Gastroenterology 2006
Autoinmunidad e IHAG Criptogenética
Autoanticuerpos en IHAG
IgM en IHAG
Score de Autoinmunidad en IHAG
Bernal, J Hepatol 2007
IHAG EN ESPAÑA 1992-2000.
CARACTERISTICAS AL INGRESO
• Centros participantes: 15 (población atendida
21.6 millones)
• Número de casos: 267 (varones 44%)
• Edad media: 36.9 + 18.7 años (el 57% < 40 años)
• Curso:
– 63 % fulminante, 32 % subfulminante
– 43 % hiperagudo, 40% agudo, 17 % subagudo
• Grado de encefalopatia: 0 (7.5 %), I (39.3 %), II
(25.5 %), III (16.5 %), IV (10.9 %)
Liver Transplantation, 2007
Enfoque Diagnóstico en la IHAG
1. Cumplimiento de los criterios diagnósticos
2. Descartar hepatopatía crónica previa
3. Descartar otras causes de icterícia +
coagulopatía + disminución del nivel de
conciencia + alteraciones del perfil hepático
4. Descartar ingestión de sedantes
Por qué es tan importante enviar al paciente a un
centro de trasplante hepático?
 Existen medios para establecer el diagnóstico
etiológico
 Permite la aplicación de tratamientos específicos
dirigidos al hígado
 Permite evaluar e iniciar un posible TOH
Benhamou: En la IHAG, el hígado falla antes
de que aparezca la encefalopatía.
Wendon: Debe considerarse la encefalopatía
como un síntoma tardío de la IHAG.
LESION HEPÁTICA AGUDA
ANICTERICA
GRAVE SIN
ENCEFALOPATIA
CURSO CLINICO
COMÚN
FULMINANTE
CUANDO SE DEBE ENVIAR A UN PACIENTE CON
HEPATITIS E INDICE DE PROTROMBINA < 50% A
UN CENTRO DE TRASPLANTE?
Bernuau et al, Oxford Textbook of Clinical Hepatology, 1999
 Edad < 10 años o > 40 años
 Fiebre (>38º) durante las últimas 24h
 Sangrado cutáneo o mucoso
 Dolor abdominal persistente
 Presencia de ascitis clínica
 Ingestión reciente de paracetamol (aún a dosis terapéuticas, en especial en alcohólicos o desnutridos)
 Bilirrubina sérica > 9 mg/dL
CUANDO SE DEBE ENVIAR A UN PACIENTE CON
HEPATITIS E INDICE DE PROTROMBINA < 50% A
UN CENTRO DE TRASPLANTE?
Bernuau et al, Oxford Textbook of Clinical Hepatology, 1999
 Presencia de anemia o leucopenia
 Creatinina sérica > 1.2 mg/dL
 Embarazo o parto reciente
 Anestesia general en las 4 semanas previas
 Presencia de otros fracasos orgánicos
 Infección por VIH
 Tratamientos de reciente instauración (fármacos antiTBC,
anti-depresivos, antiepilépticos, AINES, inmunosupresores)
 Cualquier alteración neurológica
Evitar cofactores potencialmente
peligrosos en el fallo hepático
STOP FÁRMACOS !!!!
Ejemplos:
 Paracetamol terapéutico en hepatitis vírica
 Fármacos con potencial neurotoxicidad/sedación
 Terlipresina en el síndrome hepatorenal
 Nefrotóxicos, etc
Evitar otras situaciones patológicas
Ejemplos: hiponatremia, des o hiperhidratación,
hiperglicemia, etc.
COMPLICACIONES
EXTRAHEPÁTICAS
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
EXTRAHEPÁTICAS DE LA IHAG
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia circulatoria
Alteraciones metabólicas
Coagulopatía
SIRS / Sepsis (bacteriana y/o fúngica)
Hipertensión intracraneana
Insuficiencia Renal en la IHAG
Efecto tóxico
Causas pre-renales:
Hipovolemia o isquemia
Fallo hepático
Activación neurohumoral
Vasoconstricción renal
Necrosis Tubular Aguda
Síndrome Hepatorenal
Atención: valores normales/bajos de urea o BUN
NO excluyen la insuficiencia renal por alteración
hepática de la síntesis de urea.
Fracaso circulatorio:
• Circulación hiperdinámica por vasodilatación
• Etiología multifactorial : ON? Insuficiencia suprarenal?
• Tratamiento: fármacos vasoactivos, NAC?
Alteraciones metabólicas:
• Control estricto de la glucemia (no sueros hipotónicos)
• Nutrir al paciente
• Corregir sodio, fosfato, magnesio, potasio
Coagulopatía:
• La corrección de las anomalías debe RESTRINGIRSE
a pacientes con hemorragia masiva o maniobras invasivas.
• Evitar tratamientos innecesarios (riesgo de hipervolemia,
CID o errores en la decisión del trasplante)
Intravenous NAC Improves Spontaneous Survival
in Early Stage Non-Acetaminophen ALF
AASLD 2007
%
100
Supervivencia
Global
75
NS
50
70%
66%
25
0
Supervivencia Espontánea
(sin trasplante)
40%
Serie Global
n=173
p=0.02
NS
27%
Serie Global
n=173
52%
30%
EH I-II
n=114
NS
9%
22%
EH III-IV
n=59
Controles
NAC
Lee, AASLD 2007
SIRS / SEPSIS EN LA IHAG
 SIRS ± infección
mal pronóstico (Rolando, Vaquero). Se
relaciona con la inmunoparesia (por desequilibrio de
citoquinas pro y anti-inflamatorias).
 Los microorganismos responsables suelen ser:
• de 0 a 4 días: Gram positivos
• 1ª semana: Gram negativos
• > 2ª semana: Hongos
 Estrategias de prevención:
• 1º: Buscar la colonización por patógenos resistentes
• 2º: Revisar todos los cultivos previos
• 3º: Iniciar profilaxis antibiótica ± tratamiento específico
PROBABILIDAD DE INFECCIÓN
DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL
SELECTIVA Y IHAG
• DIS
• No DIS
1
0.8
0.6
p=0.0083
0.4
0.2
0
Día 0
Día 14
Salmeron, J Hepatol 1992
MONITORIZACIÓN DE LA PIC
Monitor extradural
Permite la medida directa de
la PIC y la PPC.
 Recomendado en casos de EH grado III o IV
y cuando el FSC (por US-Doppler) o la
extracción cerebral de oxígeno (SvO2 del bulbo
de la yugular) presentan valores anómalos.
MONITORIZACIÓN DE LA PIC
Eficacia y complicaciones
Supervivencia post TOH
Sin sensor de PIC
Maniobras terapéuticas
Con sensor de PIC
Complicaciones: Hemorragias en 10% de los casos (6/58).
5/6 con sensores subdurales o intraparenquimatosos.
Vaquero, Liver Transpl 2005
EDEMA CEREBRAL EN LA IHAG
OBJETIVOS: PIC<20 mmHg; PPC50 mmHg; SaO2>95%
Permeabilidad
Barrera HE
Presión osmótica
Evitar hiperglicemia,
hiponatremia, fiebre
Reducir la amoniemia
Terapia hiperosmolar
Fenitoína??
Presión hidrostática
NAC i.v.??
Cabezal incorporado 30º
Sedación / Analgesia
Normotensión
Hipotermia moderada
Hiperventilación
Efectos de la hipotermia
moderada (32ºC) sobre la PIC
en pacientes con hipertensión
intracraneal no controlada
Jalan, Gastroenterology 2004
Mecanismos de actuación de la hipotermia sobre la HI
Vaquero, J Hepatol 2007
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA IHAG
Parar cualquier fármaco !!!
 N-acetilcisteína (sobredosis de paracetamol)
 Provocar el parto (esteatosis aguda del embarazo)
 Corticoides (hepatitis autoinmune)
 Antídotos en la intoxicación por Amanita Phalloides
 Aciclovir si se sospecha infección por herpes virus
 Lamivudina (o Adefovir) en la reactivación de una infección
crónica por VHB (e incluso en la primoinfección)
 D-penicilamina en la enfermedad de Wilson
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA IHAG
 Conseguir la estabilidad hemodinámica en el shock (como
causa de IHAG).
 QTA en caso de infiltración neoplásica masiva.
 TIPS precoz en el síndrome de Budd-Chiari agudo.
Restauración del
drenaje hepático
TIPS
IHAG Y TRASPLANTE HEPATICO URGENTE
• Ha modificado el pésimo pronóstico del síndrome
• Características especiales del trasplante urgente
versus convencional: órganos subóptimos, ABO
incompatibles
• CRITERIOS DE INDICACION
• Contraindicaciones para el trasplante
• Manejo del paciente en lista de espera urgente
• Características especiales del intraoperatorio
• Resultados del trasplante urgente
Hospital Clínic
Trasplante Hepático
Indicación del trasplante
colestàsica
8%
IHAG
9%
retrasplante
10%
hepatocelular
69%
miscelánea
4%
CRITERIOS DE TOH EN LA IHAG
Criterios del King’s College (IHAG no por paracetamol):
 TP > 100 seg (INR > 6.5) independiente del grado de EH o
 3 de los siguientes + EH: edad <10 o >40 años, por virus
NANB o fármacos, intérvalo icterícia-EH >7d, INR>3.5, bil >
300mmol/l.
Criterios de Clichy: Presencia de EH grave (III o IV) i:
 Edad <30 años y factor V <20%
 Edad >30 años y factor V <30%
Criterios del Hospital Clínic de Barcelona:
 Grado III o IV de EH
 Subfulminantes o subagudas: ausencia de mejora evidente o
progresión del cuadro con tratamiento convencional.
CRITERIOS DE TRASPLANTE
HEPATICO URGENTE EN LA IHAG.II
• Discrepancias sobre utilidad de los diferentes
criterios, la mayoría referidas a la IHAG por
paracetamol
• “Refinamientos” más recientes: Lactato, fósforo
sérico (igualmente en paracetamol)
• Valor universal de estos criterios?
– Etiologías distintas
– Diferente organización del trasplante urgente
– Tiempos de espera muy distintos
CRITERIOS DE TRASPLANTE
HEPATICO URGENTE EN LA IHAG POR
A. PHALLOIDES
aTasa
de protrombina < 25 % y
creatinina > 106 umol/L al día 3
post ingesta
(Ganzert et al, J Hepatol 2005)
Intervalo ingesta-diarrea <8h,
protrombina <10% (INR 6) al dia 4
post- ingesta. Superiores a KCH y
Ganzert

(Escudié, J Hepatol 2007)
TRASPLANTE HEPATICO EN LA IHAG. FACTORES
QUE PUEDEN MODIFICAR SU APLICABILIDAD
•
•
•
•
Edad del paciente
Etiología de la IHAG
Presencia de enfermedades concomitantes
Desarrollo de complicaciones extrahepáticas
(hipertensión endocraneana, sepsis
incontrolable)
– Antes del ingreso
– Antes de poner al paciente en la lista urgente
– Durante el tiempo de espera una vez ya en lista
EVOLUCION DE LOS PACIENTES CON IHAG
1988 - 1992 (n=62)
n=13
1993 - 2000 (n=67)
n=15
Supervivencia (%)
100
n=29
n=28
75
50
25
0
n=21
Sin indicación
de trasplante
n=2
3
No trasplantados Trasplantados
Con indicación de trasplante
SUPERVIVENCIA EN LA IHAG SEGUN
CRITERIOS DE TOF URGENTE
267 enfermos con IHAG (17 centros, 1992-2000)
No criterios de TOF
n=55
Vivos
Sobrevida
47
86%
Criterios de TOF
n=212
Muerte en lista
n=11
Contraindicado
n=51
Trasplantados
n=150
0
0%
4
8%
104
69%
Hospital Clínic
Trasplante Hepático
1.0
Supervivencia comparativa de pacientes s/ indicación principal
.8
p = 0.03
.6
p = 0.02
p = 0.03
.4
colestásicas
hepatocelulares
.2
insuficiencia hepática aguda grave
0.0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
meses
IHAG Y TRASPLANTE HEPATICO URGENTE
ALTERNATIVAS AL TRASPLANTE CONVENCIONAL
• Trasplante auxiliar: más complejo, problemas
técnicos, pero evita inmunosupresión de por vida
• Trasplante de donante vivo: rapidez en la
evaluación del donante, problemas éticos,
básicamente pediátrico, útil en países con largo
tiempo de espera
• Sistemas de soporte hepático artificial o
bioartificial
• Trasplante de hepatocitos
Pitfalls in the management of ALF
(Clinical Critical Care, 2006)
PITFALL
• Delayed discussion with
specialist liver centers
• Misdiagnosis of chronic
liver disease of subacute
liver failure (SAL)
• Inappropriate
admInistration of dextrose
• Failure to appreciate
tiredness and lethargy as
being early stages of HE
CONSEQUENCE
• Patients may deteriorate
rapidly, transport being
hazardous
• Patients with SAL may
have ascites and nodular
liver on ultrasound
• Hyponatremia may
contribute to cerebral
edema
• This may lead to
underestimate of the
severity of the condition