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Insuficiencia Hepática Aguda Grave DEFINICIÓN Deterioro agudo (< 26 semanas) y grave de la función hepática en un hígado previamente sano. Se caracteriza por: Ictericia Alteración de la fx hepática (TP<40%, INR1.5) Encefalopatía Elevada mortalidad espontánea (10-90%) Potencialmente reversible Insuficiencia Hepática Aguda Grave CLASIFICACIÓN Trei 1970 Bernuau 1986 Gimson 1986 O’Grady 1993 Fulminante 0 - 14 días Fulminante 0 - 14 días Fulminante 0 - 14 días Hiperaguda 0 - 7 días Subfulminante 15-60 dies Subfulminante 15-90 días Subfulminante 15 - 60 días Aguda 8 - 28 días Inicio tardío 61 - 180 días Subaguda 29 - 72 días IHAG EN ESPAÑA 1992-2000 (n=267). ETIOLOGÍA Otras Desconocida 13.5% 32.6% 28.1% VHB Autoinmune (4.9%) Isquémica (2.2%) Paracetamol Amanita Anti-TBC (2.2%) (3.7%) (4.9%) VHA (1.9%) VHC (1.9%) VHB+VHD (4.1%) CAUSAS DE IHAG EN USA, UK Y ESPAÑA 60 40 20 0 U.K. (n=1108) U.S.A. (n=295) España (n=267) CAUSAS DE LA IHAG ‘CRIPTOGENÉTICA’ ? ? ? Ma Huang ? Larrea tridentatata (Chaparral) Paracetamol e IHAG Criptogenética Aductos de paracetamol en IHAG Niños Características de los pacientes James, Pediatrics 2006 Adultos A: ALF & APAP overdose B: ALF due to other causes C: APAP overdose but not ALF D: Crytogenic ALF and adducts + E: Cryptogenic ALF and adducts Davern, Gastroenterology 2006 Autoinmunidad e IHAG Criptogenética Autoanticuerpos en IHAG IgM en IHAG Score de Autoinmunidad en IHAG Bernal, J Hepatol 2007 IHAG EN ESPAÑA 1992-2000. CARACTERISTICAS AL INGRESO • Centros participantes: 15 (población atendida 21.6 millones) • Número de casos: 267 (varones 44%) • Edad media: 36.9 + 18.7 años (el 57% < 40 años) • Curso: – 63 % fulminante, 32 % subfulminante – 43 % hiperagudo, 40% agudo, 17 % subagudo • Grado de encefalopatia: 0 (7.5 %), I (39.3 %), II (25.5 %), III (16.5 %), IV (10.9 %) Liver Transplantation, 2007 Enfoque Diagnóstico en la IHAG 1. Cumplimiento de los criterios diagnósticos 2. Descartar hepatopatía crónica previa 3. Descartar otras causes de icterícia + coagulopatía + disminución del nivel de conciencia + alteraciones del perfil hepático 4. Descartar ingestión de sedantes Por qué es tan importante enviar al paciente a un centro de trasplante hepático? Existen medios para establecer el diagnóstico etiológico Permite la aplicación de tratamientos específicos dirigidos al hígado Permite evaluar e iniciar un posible TOH Benhamou: En la IHAG, el hígado falla antes de que aparezca la encefalopatía. Wendon: Debe considerarse la encefalopatía como un síntoma tardío de la IHAG. LESION HEPÁTICA AGUDA ANICTERICA GRAVE SIN ENCEFALOPATIA CURSO CLINICO COMÚN FULMINANTE CUANDO SE DEBE ENVIAR A UN PACIENTE CON HEPATITIS E INDICE DE PROTROMBINA < 50% A UN CENTRO DE TRASPLANTE? Bernuau et al, Oxford Textbook of Clinical Hepatology, 1999 Edad < 10 años o > 40 años Fiebre (>38º) durante las últimas 24h Sangrado cutáneo o mucoso Dolor abdominal persistente Presencia de ascitis clínica Ingestión reciente de paracetamol (aún a dosis terapéuticas, en especial en alcohólicos o desnutridos) Bilirrubina sérica > 9 mg/dL CUANDO SE DEBE ENVIAR A UN PACIENTE CON HEPATITIS E INDICE DE PROTROMBINA < 50% A UN CENTRO DE TRASPLANTE? Bernuau et al, Oxford Textbook of Clinical Hepatology, 1999 Presencia de anemia o leucopenia Creatinina sérica > 1.2 mg/dL Embarazo o parto reciente Anestesia general en las 4 semanas previas Presencia de otros fracasos orgánicos Infección por VIH Tratamientos de reciente instauración (fármacos antiTBC, anti-depresivos, antiepilépticos, AINES, inmunosupresores) Cualquier alteración neurológica Evitar cofactores potencialmente peligrosos en el fallo hepático STOP FÁRMACOS !!!! Ejemplos: Paracetamol terapéutico en hepatitis vírica Fármacos con potencial neurotoxicidad/sedación Terlipresina en el síndrome hepatorenal Nefrotóxicos, etc Evitar otras situaciones patológicas Ejemplos: hiponatremia, des o hiperhidratación, hiperglicemia, etc. COMPLICACIONES EXTRAHEPÁTICAS TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES EXTRAHEPÁTICAS DE LA IHAG Insuficiencia renal aguda Insuficiencia circulatoria Alteraciones metabólicas Coagulopatía SIRS / Sepsis (bacteriana y/o fúngica) Hipertensión intracraneana Insuficiencia Renal en la IHAG Efecto tóxico Causas pre-renales: Hipovolemia o isquemia Fallo hepático Activación neurohumoral Vasoconstricción renal Necrosis Tubular Aguda Síndrome Hepatorenal Atención: valores normales/bajos de urea o BUN NO excluyen la insuficiencia renal por alteración hepática de la síntesis de urea. Fracaso circulatorio: • Circulación hiperdinámica por vasodilatación • Etiología multifactorial : ON? Insuficiencia suprarenal? • Tratamiento: fármacos vasoactivos, NAC? Alteraciones metabólicas: • Control estricto de la glucemia (no sueros hipotónicos) • Nutrir al paciente • Corregir sodio, fosfato, magnesio, potasio Coagulopatía: • La corrección de las anomalías debe RESTRINGIRSE a pacientes con hemorragia masiva o maniobras invasivas. • Evitar tratamientos innecesarios (riesgo de hipervolemia, CID o errores en la decisión del trasplante) Intravenous NAC Improves Spontaneous Survival in Early Stage Non-Acetaminophen ALF AASLD 2007 % 100 Supervivencia Global 75 NS 50 70% 66% 25 0 Supervivencia Espontánea (sin trasplante) 40% Serie Global n=173 p=0.02 NS 27% Serie Global n=173 52% 30% EH I-II n=114 NS 9% 22% EH III-IV n=59 Controles NAC Lee, AASLD 2007 SIRS / SEPSIS EN LA IHAG SIRS ± infección mal pronóstico (Rolando, Vaquero). Se relaciona con la inmunoparesia (por desequilibrio de citoquinas pro y anti-inflamatorias). Los microorganismos responsables suelen ser: • de 0 a 4 días: Gram positivos • 1ª semana: Gram negativos • > 2ª semana: Hongos Estrategias de prevención: • 1º: Buscar la colonización por patógenos resistentes • 2º: Revisar todos los cultivos previos • 3º: Iniciar profilaxis antibiótica ± tratamiento específico PROBABILIDAD DE INFECCIÓN DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL SELECTIVA Y IHAG • DIS • No DIS 1 0.8 0.6 p=0.0083 0.4 0.2 0 Día 0 Día 14 Salmeron, J Hepatol 1992 MONITORIZACIÓN DE LA PIC Monitor extradural Permite la medida directa de la PIC y la PPC. Recomendado en casos de EH grado III o IV y cuando el FSC (por US-Doppler) o la extracción cerebral de oxígeno (SvO2 del bulbo de la yugular) presentan valores anómalos. MONITORIZACIÓN DE LA PIC Eficacia y complicaciones Supervivencia post TOH Sin sensor de PIC Maniobras terapéuticas Con sensor de PIC Complicaciones: Hemorragias en 10% de los casos (6/58). 5/6 con sensores subdurales o intraparenquimatosos. Vaquero, Liver Transpl 2005 EDEMA CEREBRAL EN LA IHAG OBJETIVOS: PIC<20 mmHg; PPC50 mmHg; SaO2>95% Permeabilidad Barrera HE Presión osmótica Evitar hiperglicemia, hiponatremia, fiebre Reducir la amoniemia Terapia hiperosmolar Fenitoína?? Presión hidrostática NAC i.v.?? Cabezal incorporado 30º Sedación / Analgesia Normotensión Hipotermia moderada Hiperventilación Efectos de la hipotermia moderada (32ºC) sobre la PIC en pacientes con hipertensión intracraneal no controlada Jalan, Gastroenterology 2004 Mecanismos de actuación de la hipotermia sobre la HI Vaquero, J Hepatol 2007 TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA IHAG Parar cualquier fármaco !!! N-acetilcisteína (sobredosis de paracetamol) Provocar el parto (esteatosis aguda del embarazo) Corticoides (hepatitis autoinmune) Antídotos en la intoxicación por Amanita Phalloides Aciclovir si se sospecha infección por herpes virus Lamivudina (o Adefovir) en la reactivación de una infección crónica por VHB (e incluso en la primoinfección) D-penicilamina en la enfermedad de Wilson TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA IHAG Conseguir la estabilidad hemodinámica en el shock (como causa de IHAG). QTA en caso de infiltración neoplásica masiva. TIPS precoz en el síndrome de Budd-Chiari agudo. Restauración del drenaje hepático TIPS IHAG Y TRASPLANTE HEPATICO URGENTE • Ha modificado el pésimo pronóstico del síndrome • Características especiales del trasplante urgente versus convencional: órganos subóptimos, ABO incompatibles • CRITERIOS DE INDICACION • Contraindicaciones para el trasplante • Manejo del paciente en lista de espera urgente • Características especiales del intraoperatorio • Resultados del trasplante urgente Hospital Clínic Trasplante Hepático Indicación del trasplante colestàsica 8% IHAG 9% retrasplante 10% hepatocelular 69% miscelánea 4% CRITERIOS DE TOH EN LA IHAG Criterios del King’s College (IHAG no por paracetamol): TP > 100 seg (INR > 6.5) independiente del grado de EH o 3 de los siguientes + EH: edad <10 o >40 años, por virus NANB o fármacos, intérvalo icterícia-EH >7d, INR>3.5, bil > 300mmol/l. Criterios de Clichy: Presencia de EH grave (III o IV) i: Edad <30 años y factor V <20% Edad >30 años y factor V <30% Criterios del Hospital Clínic de Barcelona: Grado III o IV de EH Subfulminantes o subagudas: ausencia de mejora evidente o progresión del cuadro con tratamiento convencional. CRITERIOS DE TRASPLANTE HEPATICO URGENTE EN LA IHAG.II • Discrepancias sobre utilidad de los diferentes criterios, la mayoría referidas a la IHAG por paracetamol • “Refinamientos” más recientes: Lactato, fósforo sérico (igualmente en paracetamol) • Valor universal de estos criterios? – Etiologías distintas – Diferente organización del trasplante urgente – Tiempos de espera muy distintos CRITERIOS DE TRASPLANTE HEPATICO URGENTE EN LA IHAG POR A. PHALLOIDES aTasa de protrombina < 25 % y creatinina > 106 umol/L al día 3 post ingesta (Ganzert et al, J Hepatol 2005) Intervalo ingesta-diarrea <8h, protrombina <10% (INR 6) al dia 4 post- ingesta. Superiores a KCH y Ganzert (Escudié, J Hepatol 2007) TRASPLANTE HEPATICO EN LA IHAG. FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR SU APLICABILIDAD • • • • Edad del paciente Etiología de la IHAG Presencia de enfermedades concomitantes Desarrollo de complicaciones extrahepáticas (hipertensión endocraneana, sepsis incontrolable) – Antes del ingreso – Antes de poner al paciente en la lista urgente – Durante el tiempo de espera una vez ya en lista EVOLUCION DE LOS PACIENTES CON IHAG 1988 - 1992 (n=62) n=13 1993 - 2000 (n=67) n=15 Supervivencia (%) 100 n=29 n=28 75 50 25 0 n=21 Sin indicación de trasplante n=2 3 No trasplantados Trasplantados Con indicación de trasplante SUPERVIVENCIA EN LA IHAG SEGUN CRITERIOS DE TOF URGENTE 267 enfermos con IHAG (17 centros, 1992-2000) No criterios de TOF n=55 Vivos Sobrevida 47 86% Criterios de TOF n=212 Muerte en lista n=11 Contraindicado n=51 Trasplantados n=150 0 0% 4 8% 104 69% Hospital Clínic Trasplante Hepático 1.0 Supervivencia comparativa de pacientes s/ indicación principal .8 p = 0.03 .6 p = 0.02 p = 0.03 .4 colestásicas hepatocelulares .2 insuficiencia hepática aguda grave 0.0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 meses IHAG Y TRASPLANTE HEPATICO URGENTE ALTERNATIVAS AL TRASPLANTE CONVENCIONAL • Trasplante auxiliar: más complejo, problemas técnicos, pero evita inmunosupresión de por vida • Trasplante de donante vivo: rapidez en la evaluación del donante, problemas éticos, básicamente pediátrico, útil en países con largo tiempo de espera • Sistemas de soporte hepático artificial o bioartificial • Trasplante de hepatocitos Pitfalls in the management of ALF (Clinical Critical Care, 2006) PITFALL • Delayed discussion with specialist liver centers • Misdiagnosis of chronic liver disease of subacute liver failure (SAL) • Inappropriate admInistration of dextrose • Failure to appreciate tiredness and lethargy as being early stages of HE CONSEQUENCE • Patients may deteriorate rapidly, transport being hazardous • Patients with SAL may have ascites and nodular liver on ultrasound • Hyponatremia may contribute to cerebral edema • This may lead to underestimate of the severity of the condition