Download Hepatitis Virales Falla Hepática fulminante

Falla Hepática
 Entidad patológica infrecuente
 Ningún centro puede estudiarla individualmente
 Alta morbi/mortalidad
 Continúa siendo una patología con pocas
posibilidades terapeúticas
Pocos estudios randomizados
Grupos muy heterogéneos de pacientes
 Severidad
 Etiología
Definición actual
“Sindrome clínico caracterizado por
el desarrollo de
coagulopatía y cualquier grado de
alteración del estado
neurológico dentro de las
26 semanas del inicio
de una enfermedad hepática aguda”
Falla Hepática
Forma de Presentación
Encefalopatía
IHAG Hiperaguda
Ictericia 1 sem
Encefalopatía
IHAG Aguda
Ictericia
1 a 4 semanas
Encefalopatía
IHAG Subaguda
Ictericia
4 a 26 semanas
O’Grady, Lancet 1993
Hiperaguda
Aguda
Subaguda
Pronóstico
Moderado
Malo
Malo
Encefalopatía
Sí
Sí
Sí
IctericiaEncefalopatía
1
>1y4
>4 y  12
Edema
cerebral
Frecuente
Frecuente
Infrecuente
To. de
protrombina
Prolongado
Prolongado
Menos
prolongado
Bilirrubina
Menos
elevada
Elevada
Elevada
Falla Hepática
Etiología
HEPATITIS VIRAL
AGUDA
A
B
Delta
E
Herpes simplex, VZV,
Herpes 6
Epstein Barr
Citomegalovirus
Parvovirus B19
Adenovirus
ESTEATOSIS
MICROVESICULAR
Embarazo
Síndrome de Reye
DROGAS
Paracetamol
Tetraciclinas
Isoniazida-PZ
Halotano y derivados
Inhibidores de la
monoamino-oxidasa
Antiinflamatorios no
esteroides
Antitiroideos. Otros
ORIGEN VASCULAR
Hepatitis isquémica
(shock)
Síndrome de Budd Chiari
agudo
Enfermedad veno-oclusiva
MISCELANEAS
Enfermedad de Wilson
Invasión tumoral masiva
Hepatitis autoinmune
TOXICOS
Hongos del grupo amanita
Solventes clorados
Fósforo blanco
Toxinas de origen vegetal
Cocaína - Éxtasis
Clasificación de Falla Hepática
Estado previo
del hígado
Tiempo de
instalación
Aguda (FHF)
Sano
Rápido
Aguda sobre
Crónica
Enfermo
Rápido
Crónica
Enfermo
Lento
¿Por qué dividirlas?
Etiología, complicaciones y
pronóstico diferentes
Definiciones
 Hepatitis Aguda
Horas
 Síndrome clínico
y bioquímico
Días
 Hepatitis Aguda Grave
 Coagulopatía
Semanas
 Hepatitis Fulminante (Insuficiencia
o Falla Hepática Aguda)
 Encefalopatía
Meses
Criterios Diagnósticos de
Hepatitis Fulminante
 Enfermedad hepática de comienzo agudo
<26semanas
 Deterioro de la función hepática, INR >1,5 (Tasa
protrombina <50% o concentración de Factor V
< 50%)
 Cualquier grado de encefalopatía hepática
Polson J and Lee WM, Hepatology 2005 (AASLD Position Paper)
Flapping Tremor (Asterixis)
Signo de Encefalopatía Hepática
Encefalopatía Hepática
 En los adultos es imprescindible su presencia
para diagnosticar hepatitis fulminante
 En los niños no es necesaria para su
diagnóstico:
 La encefalopatía es difícil de evaluar
 Aparece tardíamente en la evolución
En pediatría la HF se define:
 INR >1,5 con cualquier grado de encefalopatía
 INR >2 en ausencia de encefalopatía
Complicaciones de la Hepatitis
Fulminante
Hemorragia digestiva
Edema
cerebral
Sepsis
Pancreatitis
Insuficiencia renal
Edema pulmonar
Hipoglucemia
Fallo multiorgánico
Lo Mejor en Modelos Pronósticos para HF
Criterios del King’s College
(J O’Grady et al)
Toxicidad por paracetamol:
 PH <7.30 o
INR >6.5 + Creatinina >3.4 mg% en
pacientes con coma grado 3-4
Otras etiologías:
 INR >6.5 o al menos 3 de estos:
Criterios de Clichy
Coma 3-4
Edad <10 o >40 años
Intervalo Ict-EPS >7 días
Etiología Ind o Drogas
INR >3.5
Bilirrubina >17,5 mg%
(J Bernuau et al)
Factor V <20% en <30 años
Factor V <30% en >30 años
Marcadores Pronósticos
(Aislados o Integrando Scores)
 Criterios del King’s College (J O’Grady)
 Criterios Clichy (J Bernuau)
 Score de MELD (Argentina)
 No deben utilizarse para indicar a quien y
cuando derivar
 Ayudan a determinar en forma temprana la
necesidad o no de trasplante hepático
Mantener vivo al paciente
Cadavérico
TRASPLANTE
HEPÁTICO
Vivo
relacionado
Hepatitis virales
Perspectiva Histórica
A Entéricas
E
Entéricas
No A
No B
Virus
B
Séricas
D
C
Parenteral
Otros
F, G..
HEPATITIS AGUDA
períodos _ clínicos

Incubación

Pre – ictérica

Ictérica

Convalecencia
Presentación Clínica
 Hallazgo incidental ( ALT)
 Hepatitis aguda
 Hepatitis fulminante
 Hepatitis crónica leve
 Hepatitis crónica severa (ictericia)
 Cirrosis compensada
 Cirrosis descompensada
Se transmite por medio de las comidas, las aguas
contaminadas o el contacto con personas infectadas.
Virus de la hepatitis A se aloja en las heces de una
persona infectada durante el período de incubación de 15 a
45 días antes de que se presenten los síntomas y durante la
primera semana de la enfermedad.
La sangre y las secreciones corporales también pueden ser
infecciosas.
Grupos de riesgo
♣ Viajeros a países de media o alta endemicidad (turistas,
empresarios, militares, etc.)
♣ Contacto actual o reciente con individuos infectados.
♣ Potenciales contactos: equipo de salud (especialmente
aquéllos en contacto con sangre, personal de laboratorios,
diálisis…)
♣ Personas al cuidado de enfermos o niños: escuelas,
guarderías.
♣ Comunidades cerradas: especialmente las de cuidado
diurno, fuerzas armadas y de seguridad.
♣ Trabajadores de higiene sanitaria
♣ Homosexuales
♣ Drogadictos
♣Las personas que potencialmente pueden cumplir el
papel de transmisores de la enfermedad
(Ej.:manipuladores de alimentos)
♣Población en general, con fines preventivos, en especial
en niños de zonas endémicas, que concurren a guarderías
Síntomas
Ictericia
Fatiga
Anorexia
Náuseas y vómitos
Fiebre leve
Hipocolia
Coluria
Prurito generalizado
Pruebas serológicas
Enzimas hepáticas elevadas
AST/ALT x 10 veces el valor normal
IgM Anti HAV (+): hasta los tres meses
IgG Anti HAV (+): inmunidad de por vida
Inmunidad conferida se estima en 10 años o más
Prevención en contactos
Inmunoglobulina standard es 85% efectiva si se
administra en forma intramuscular antes o hasta 7
días después del contacto con un infectado con
HAV, siempre acompañado de vacuna.
Hepatitis E (VHE)
Transmisión: fecal oral, aguas contaminadas
40 días de incubación, más común en adultos jóvenes
Mortalidad 1 – 3%
≥ 25% en mujeres embarazadas
Virus de Hepatitis E (HEV)
 Virus desnudo, esférico, icosaédrico


Aproximadamente 32-34 nm de diámetro
RNA de cadena simple y polaridad positiva.7.5kb
de largo
Vias de transmisión
Fecal-oral
 Agua contaminada (genotipos 1, 2, 4. 3?) o manejo
inadecuado de
excretas. Sospechada, altamente sugerida, no siempre
documentada.
 Contacto directo con animales (genotipo 3 y 4) Sospechado.
 Contacto persona a persona. Escasamente documentada.
o convivientes (genotipo 1, 2 y 3)
o prácticas sexuales (genotipo 1)
Alimentos
Escasamente documentado (genotipo 3 y 4)
Manifestaciones clínicas que
involucran al hígado en Hepatitis E
Infección inaparente o asintomática
 Hepatitis anictérica (alteraciones bioquímicas)
 Hepatitis ictérica (similar a otras hepatitis virales)
 Hepatitis aguda sobre crónica
 Hepatitis severa que puede llegar a FHF
Enzimas hepáticas elevadas
30 y 120 días
AST/ALT
Gammaglutamil transpeptidasa (GGT)
Pruebas de laboratorio utilizadas para el
diagnóstico HEV incluyen técnicas
moleculares e inmunomicroscopía electrónica
que detectan el virus en heces y/o suero, y
pruebas serológicas para la identificación de
anticuerpos anti HEV de clase IgM e IgG
La fase aguda de la infección con el HEV presenta
una respuesta inmune de la clase IgM que se describe
como muy limitada y de corta duración
En la práctica clínica sólo se investiga el anti HEV
IgG, por ser este marcador de aparición precoz y
mantenido en el tiempo
ELISA (análisis enzimático ligado a un
inmunoadsorbente)
Hepatitis B Virus
Reconocido en 1960
Cientifícamente clasificado
como
HEPADNAVIRUS
Contiene ADN
Prevalencia de Hepatitis B
2000 millones
personas infectadas
 Niños de inmigrantes con alta prevalencia HBV

Drogadictos intravenosos

Historia de enfermedades de transmisión sexual

Múltiples parejas

Hombres que tienen sexo con Hombres

Infantes nacidos de madres portadoras

Trabajadores de la salud
 Personas con Pearcing
 Pacientes en hemodiálisis
 Contacto sexual con personas infectadas
 Pacientes trasplantados, con órganos de donantes
con infección oculta de Hepatitis B (z. endémicas)

Hombres que tienen sexo con Hombres

Infantes nacidos de madres portadoras

Trabajadores de la salud
Formas de transmisión
SEXUAL
PARENTERAL
PERINATAL
30-40% de los casos no se puede
identificar la vía de transmisión
Todos los pacientes deben considerarse
infectados con virus de transmisión hemática y
tomar todas las medidas de bioseguridad
En consecuencia
 Personal vacunado uso de medios de barrera
 Nunca encapuchar agujas
 Uso descartables
 Eliminación adecuada de deshechos biológicos
Infección por HBV
Hepatitis
Aguda
(35%)
Asintomática
(65%)
Hepatitis
Fulminante
(<1%)
Infección crónica
(<5%)
Portadores inac.
Hepatitis crónica
HCC
Cirrosis
Astenia
Pérdida de apetito
Fiebre
Diarrea
Coluria e Hipocolia
Ictericia
Hepato y/o
Esplenomegalia
30 a 40%
No presentan
síntomas
HBV - Marcadores Serológicos
 HBsAg: Antígeno de Superficie
 Anti-HBc (total): Anticuerpo anti-core total
 Anti-HBc (IgM): Anticuerpo anti-core a clase IgM
 Anti-HBs: Anticuerpo anti-HBs
 HBeAg: Antígeno e
 Anti-HBeAg: Anticuerpo anti-e
HBV - Marcadores Moleculares
 HBV-DNA cualitativo
 HBV-DNA cuantitativo – Carga Viral
 Mutantes de Resistencia a antivirales
 Genotipos de HBV
 NAT en banco de sangre
Efectos de la Coinfección en la Historia
Natural del HBV
HCV
HIV
HDV
 Mayor evolución a la cronicidad (HIV)
 Mayor severidad de la hepatitis crónica
 Riesgo más elevado de Cirrosis y HCC Menor
respuesta al tratamiento
Infección crónica
90% de infantes infectados
de madres portadoras con
HBV, al van a la cronicidad
al año
Inmunoprofilaxis activa: vacuna
Inmunoprofilaxis pasiva: IGHI
Inmunoglobulina hiperinmune
Hepatitis B: Vacuna
Vacuna de contra Hepatitis B se da en tres dosis
0 -1 – 6 meses. En forma intramuscular (DELTOIDES)
Efectiva protección hasta 25 años
Es recomendada en infantes de madres
portadoras
Niños y adolescente
Adultos de riesgo
Post-expuestos
1 dosis de IGHI+ esquema habitual de vacunación
 Exposición perinatal (24 hs del nacimiento)
85-95% efectividad testeo entre los 9 y 15 meses
 Exposición cutáneo o mucosa, sangre o fluidos de
pacientes AgHBs (+) (hasta 7 días)
75% efectividad
 Contacto sexual (hasta 7 días)
75% efectividad
Dr. Rizzetto (1977) descubre un nuevo antígeno en los
hepatocitos de pacientes con Hepatitis crónica a virus B
Se lo denomina virus D (VHD)
Agente, defectuoso, es satélite y requiere del virus B
para su replicación
Coinfección
Exposición de un individuo susceptible
simultáneamente al virus B y D
Su manifestación clínica es indistinguible de una
hepatitis B clásica, aunque frecuentemente es más
grave y puede tener un curso bifásico.
Frecuentemente se recupera, ya que depende del virus
B para su replicación
La tasa de cronicidad de la hepatitis B (5% en adultos)
no es afectada por la presencia de coinfección con
virus D
Superinfección
Ocurre cuando un sujeto portador crónico de hepatitis
B, es expuesto a virus D.
Se manifiesta frecuentemente como una hepatitis
grave y en casi todos los pacientes se hace crónica.
Hepatitis C
ARN
cadena simple
(1989)
Familia
Flaviridae
Ciclo replicativo de VHC
HCV es encontrado en la
sangre y fluidos
corporales
( Ej. Semen, fluidos
vaginales) de personas
infectadas
Período de incubación
(Entre exposición inicial a
la aparición de síntomas
de enfermedad) es entre 7
a 9 semanas.
PREVALENCE OF
CHRONIC HEPATITIS C
INFECTION
> 2.9%
2,0 - 2,9%
1,0 - 1,9%
< 1,0%
No data
Thompson ND et al; Nonhospital health care–associated hepatitis B
and C virus transmission: United States, 1998–2008. Ann Intern Med;
150(1):33–9; 2009.
Hepatitis C Virus
Historia natural
Hepatitis aguda
Resolución
15%
Hepatitis crónica
85%
Estable
80% (68%)
Cirrhosis
20% (17%)
Lenta
progresión
75% (13%)
HCC
Falla Hepática
25% (4%)
Hepatitis C Virus
Infección aguda
Resolución espontánea
15%
Crónica
85%
Alter MJ, et al. N Eng J Med. 1999;341:556-562.
HEPATITIS C
ALT(GPT)
Persistentemente
elevada
Factores de
riesgo
Serología:
Anti HVC(Elisa)
TEST
Suplementario
RIBA o LIA
VIROLOGÍA
MOLECULAR
bDNA branched
PCR RNA del virus C (CUALITATIVA)
PCR RNA del virus C
(CUANTITATIVA)
Ó CARGA VIRAL
Genotipos
Clasificación de Simmonds
Factores que influyen a la
“PROGRESIÓN”
Hepatitis crónica a virus C
Manifestación extrahepática
 Crioglobulinemia mixta esencial
 Glomerulonepritis
 Porfiria cutánea tarda
 Vasculitis leucocitoclástica
 Úlcera corneal de MOOREN
 Limfona no Hodking
 Tiroiditis Autoinmune
 Diabetes mellitus
Carcinoma Hepatocelular (HCC)
Se ha incrementado en los países occidentales y
actualmente es la quinta causa de cáncer y la tercera
causa de muerte por cáncer en el mundo
Afecta principalmente a pacientes con cirrosis de
cualquier etiología
Bosch, F.X., Ribes, J., Díaz, M., Cleries, R. Primary liver cancer:
worldwide incidence and trends. Gastroenterology; 127: S5S16; 2004
INCIDENCIA MUNDIAL DE HCC
El-Serag HB,
Gastroenterology
2004
Alta (> 30:100,000)
Intermedia (3-30:100,000)
Baja o datos no disponibles (< 3:100,000)