Download Prevención y control del error

¿Qué es el error?
Carlos Aibar Remón
Universidad de Zaragoza
Jesús M. Aranaz Andrés
Universidad Miguel Hernández
Unas frases para la reflexión
Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios
perseveran en él.
Marco Tulio Cicerón (106 -43 AC)
La vergüenza de confesar el primer error, hace cometer
muchos otros.
Jean de La Fontaine (1621-1695)
Errar es humano, pero más lo es culpar de ello a otros.
Baltasar Gracián (1601– 1658)
Cuestiones para el debate
• ¿Qué tipos de errores se comenten en la práctica
clínica?
• ¿Qué factores contribuyen a que sea más probable
equivocarse?
• ¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?
• ¿Qué sentimos cuando nos equivocamos?
• ¿Cómo actuamos cuando alguien comete un error?
• ¿Debemos comentar los errores? ¿Con quiénes?
• ¿Qué podemos hacer por evitarlos?
Error
• Acto de equivocación u omisión en la práctica
de los profesionales sanitarios que puede
contribuir a que ocurra un suceso adverso.
• Tres usos habituales del término error:
– El error como causa de …
– El error como consecuencia de …
– El error como hecho en si mismo
Clasificación de los errores
• En relación con los aspectos psicológicos
que se ven implicados.
• Por la gravedad de sus consecuencias.
• En dependencia del proceso asistencial.
• En relación con los factores que han podido
contribuir a su aparición.
Psicología del error
• Relacionados con la acción:
– La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos como
debería de hacerse:
• Despistes distracciones o fallos de la atención (slips)
• Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)
• Relacionados con la ejecución:
– La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era
equivocada
• Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based mistakes)
• Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based mistakes)
• Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:
– Desviación intencional de la manera que es la más apropiada para
realizar una actividad (violations)
• Transgresiones rutinarias
• Transgresiones circunstanciales
• Transgresiones excepcionales
Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2: Human error and organisational failure.
Qual Saf Health Care 2005;14:56–61
Gravedad de los errores
• Casi errores (sin daño o con mínimas consecuencias):
– Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco.
– Cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos fue
detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias.
– Hecho que estuvo a punto de ocurrir.
– Suceso que en otras circunstancias podría haber tenido graves
consecuencias.
– Acontecimiento peligroso que no ha producido daños personales, pero sí
materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos.
• Errores leves (con daños moderados)
• Errores graves (con daños importantes o muerte)
Aibar C, Aranaz J. ¿Pueden evitarse los sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria?
Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003; 26(2): 195-209
Gravedad de los errores
• Casi errores (sin daño o con mínimas consecuencias):
– Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco.
– Cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos fue
detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias.
– Hecho que estuvo a punto de ocurrir.
– Suceso que en otras circunstancias podría haber tenido graves
consecuencias.
– Acontecimiento peligroso que no ha producido daños personales, pero sí
materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos.
• Errores leves (con daños moderados)
• Errores graves (con daños importantes o muerte)
Aibar C, Aranaz J. ¿Pueden evitarse los sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria?
Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003; 26(2): 195-209
Errores y proceso asistencial
• Diagnóstico:
– Errores y retrasos
– Inadecuación de pruebas
• Tratamiento:
–
–
–
–
–
Error en la práctica de una intervención o procedimiento
Error en la administración de un tratamiento
Error en la dosis o la vía de administración
Retraso del tratamiento
Tratamiento inadecuado o no indicado
• Prevención:
– No utilización de la profilaxis pertinente
– Seguimiento inadecuado de su cumplimiento
• Otros:
– Fallos en la comunicación
– Fallos en los equipos y dispositivos
– Otros fallos del sistema
Leape L; Lawthers AG, Brennan T et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull1993; 19(5):144–49
Errores en relación con la adecuación en la utilización
• Por sobreutilización (overuse)
• Por infrautilización (underuse)
• Por mal uso o inadecuación (misuse)
Analizando los errores
• Etiología: ¿Por qué ocurren?
– Las personas son la causa
– El sistema es la causa
• Tratamiento:
– Estrategia culpabilizadora: Name, Blame & Shame
– Estrategia de aprendizaje: Learn from errors
El factor persona como causa de los efectos adversos:
• Los individuos se equivocan porque son:
– Olvidadizos
– Despistados
– Indolentes
– Malos profesionales
– Poco inteligentes
• Los errores son la causa de los efectos adversos
• La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar (Name, Blame &
Shame)
–
–
–
–
–
Identificar a los culpables
Señalarlos
Adiestrarlos o readiestrarlos
Emprender acciones disciplinarias
Eliminarlos
El sistema como causa del error
• Las personas fallan
• Los errores son esperables / previsibles
• Los errores se facilitan o son consecuencia de:
– Fallos latentes en el entorno asistencial
– Los procesos y procedimientos que se aplican
• La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos
(Learn from errors):
– Identificar el suceso
– Reparar el daño
– Buscar las causas profundas en el sistema
– Rediseñar el sistema en función del análisis
Errores activos y fallos del sistema
• Errores activos
– Ocurren en el punto de contacto entre el paciente y el final
de un sistema complejo.
– Incluyen: fallos de la atención, despistes, distracciones
lapsus, errores de valoración, incumplimiento de normas
establecidas.
– La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la
sobrecarga de trabajo y el estrés son condicionantes que
pueden contribuir a su producción.
• Condiciones latentes o fallos del sistema
– Incluyen: circunstancias y fallos menos claros existentes
en la organización y el diseño de dispositivos, actividades,
etc..
El modelo del queso suizo en la producción de accidentes
Fallos humanos y del sistema
Peligros
Daños
Defensas del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
La responsabilidad profesional
• Responsabilidad deontológica
– Ante la sociedad
– Ética y buena práctica
• Responsabilidad legal
– Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio
profesional
– CIVIL
• incumplimiento de obligaciones médico sanitarias que han
ocasionado daño
– PENAL
• conducta delictiva
– ADMINISTRATIVA
• infracción administrativa
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140
Error y responsabilidad profesional
Se precisa que exista:
1. Una causa generadora de responsabilidad
civil (falta médica)
2. Un daño o lesión
3. Demostración de relación causa-efecto
•
Diferenciar:
•
•
Error inexcusable de error excusable
Mala praxis real versus mala praxis aparente
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.)
Buena práctica clínica (Lex artis ad hoc)
• "...aquel criterio valorativo de la corrección del
concreto acto médico ejecutado por el profesional
de la Medicina –ciencia o arte médico– que tiene en
cuenta las específicas características de su autor, de
la profesión, la complejidad del acto y la
trascendencia vital para el paciente, y en su caso, la
influencia de factores endógenos –estado o
intervención del enfermo, de sus familiares o de la
misma organización sanitaria– para calificar dicho
acto conforme o no a la técnica normal empleada".
Sentencia del Tribunal Supremo de España de 11 de marzo de 1991
Claves para evitar litigios y demostrar
buena práctica clínica
• Historia clínica excelente
– Evidencia ante un tribunal para valorar la existencia
de responsabilidad profesional.
• Relación esmerada con los pacientes
– Asociación entre reclamaciones y demandas con
deterioro relaciones entre paciente y profesionales
sanitarios
Fatiga y estilo de trabajo
Los pilotos de avión
• Reconocen más que los médicos que están cansados.
• Están habituados al trabajo en equipo, trabajan
coordinadamente y se comunican activamente entre si.
• Solicitan ayuda al resto del equipo.
• Están adiestrados para reconocer cuando están
cansados.
• Están habituados a comunicar y aprender de los
errores.
Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys
BMJ 2000; 320: 745-749
Sugerencias para evitar errores
•
•
•
•
Evitar interrupciones frecuentes.
Evitar las órdenes escritas a mano.
Limitación de las horas de trabajo continuado.
Identificación mediante código de quien toma
decisiones.
• Entrenamiento supervisado, previo a la realización en
solitario de determinados procedimientos.
• Cultura de debatir los errores.
• Conocimiento preciso de datos, equipos y
determinados dispositivos y tratamientos de
urgencia.
Volpp KGM, Grande D. Patient Safety: Residents' Suggestions for Reducing Errors in Teaching Hospitals
N Engl J Med 2003;348: 851-5
Otras sugerencias para evitar errores:
• Desarrollo de un entorno proclive al aprendizaje continuo.
• Liderazgo efectivo y el trabajo en equipo. Aceptar que pedir ayuda a
otros miembros del equipo no es un signo de debilidad, falta de
experiencia o formación insuficiente.
• Mejorar la comunicación verbal entre el equipo y con los pacientes y
sus familias
• Cuidar los aspectos de confort en el ambiente de trabajo: iluminación
adecuada, control del ruido, orden, limpieza,…
• Diseño de equipos, dispositivos, normativas y procedimientos de
trabajo sencillos, “a prueba de errores” y adaptados a los
conocimientos y habilidades de los profesionales que los manejan.
• Estandarización de los mismos en todos los servicios de un hospital
(ventiladores, desfibriladores, bombas de perfusión,…).
• Limitación de los fármacos (dosis, concentraciones,…) que se pueden
utilizar.
Sesgo de distorsión retrospectiva (Hindsight bias)
Antes del
accidente
Después del
accidente
•
•
Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican
fácilmente las causas debido a un sesgo de distorsión retrospectiva.
De este modo, las consecuencias del fallo aparecen como evitables y no
previstas.
Cognitive technologies Laboratory, Department of Anesthesia and Critical Care
University of Chicago, Chicago, IL 60637. http://csel.eng.ohio-state.edu/productions/pexis/