Download Presentación de PowerPoint - Formación Auto guiada en Seguridad

La perspectiva individual del estudio
de los eventos adversos. Los
sistemas de notificación y
aprendizaje
Fuentes de datos para el estudio de los sucesos adversos.
Fuente de datos
Ventajas
Desventajas
Autopsias
Sesiones anatomoclínicas
Pueden sugerir fallos latentes
Bien aceptados por los
profesionales
Requeridos por normas de
acreditación
Hindsight bias
Centradas en errores
diagnósticos
Se utilizan poco y sin selección
al azar
Análisis de reclamaciones y
demandas
Aportan otras perspectivas
Pueden detectar fallos latentes
Hindsight bias
Sesgo de notificación
Fuente de datos poco
estandarizada
Falsos positivos y negativos
Variabilidad judicial
Sistemas de notificación de
errores
Pueden detectar errores latentes
A lo largo del tiempo, aportan
perspectivas diversas
Pueden ser rutinarios
Sesgo de notificación
Hindsight bias
Análisis de datos
administrativos
Utiliza datos disponibles
Bajo coste
Pueden ser incompletos, poco
precisos y ajenos al contexto
clínico
Thomas EJ, Petersen LA. Measurig errors and adverse events in health care. Journal of General Internal Medicine 2003; 18: 61-7
Fuentes
dede
datos
para
elel
estudio
dede
loslos
sucesos
adversos.
Fuentes
datos
para
estudio
sucesos
adversos. 2
Fuente de datos
Ventajas
Desventajas
Revisión de
documentación clínica
Utiliza datos disponibles
Uso frecuente
Fiabilidad de la valoración
Datos incompletos
Hindsght bias
Costosos de poner en práctica
Registros médicos
electrónicos
Poco costosos de mantener
Control en tiempo real
Integración de fuentes múltiples
de datos
Esfuerzo inicial de diseño
Puede incluir entradas de errores
Poco útil para detectar fallos latentes
Observación directa de la
atención al paciente
Potencialmente precisa y exacta
Aporta información no
disponible por otras vías
Detecta más errores activos que
fallos del sistema
Costoso
Dificultad de entrenar observadores
Efecto Hawtorne
Problemas de confidencialidad
Exceso de información
Hindsight bias
Podo útil para fallos latentes
Seguimiento clínico
Potencialmente exacto y preciso
Costoso, poco útil para detectar fallos
latentes.
Thomas EJ, Petersen LA. Measurig errors and adverse events in health care. Journal of General Internal Medicine 2003; 18: 61-7
Seguridad clínica: 2 modelos
Aproximación
Disciplinas
Individual
Colectiva
Atribución causal
Factores de riesgo
Psicología
Análisis de Sistemas
Epidemiología
Metodología
Análisis de caso/ Causas
Raíz/ Árbol de problemas
Estudios de Incidencia/
Prevalencia/ Casos-controles
Atribución causal
Opinión de expertos
Asociación estadística
Debilidades
Sesgos de percepción
Sesgos de confusión
Fortalezas
Flexibilidad Comprensión
Cuantificación
Inferencia
Aranaz J, Aibar C, Agra Y, Terol E, Seguridad del paciente y práctica clínica. Medicina Preventiva 2006;12:7-11.
Evento
adverso
Fallos en la toma de decisiones
• Decisiones incorrectas
• Ejecución inadecuada de la decisión
correcta
Errores y fallos
• Factor humano
• Factores de la organización
• Factores técnicos
http://www.eitb.eus/es/noticias/sociedad/videos/detalle/3570388/video-el-perfluorooctano-causo-ceguera-variospacientes/
Las incógnitas
¿Por qué un sistema de notificación?
Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el mundo: Infección Nosocomial
Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente: Participación del paciente.
Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente.
Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente.
Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.
Programa 6: Información y aprendizaje.
http://www.who.int/patientsafety/en/
Marco conceptual
INDIVIDUAL
“ A Priori”
Valoración del
riesgo
Vulnerabilidad del
Paciente
Sistemas de
“A Posteriori” Notificación
ACR
COLECTIVA
AMFE
Sistemas de
Vigilancia
PREVENCIÓN
PRIMARIA
SECUNDARIA
Sistema de notificación
Persigue canalizar la información
sobre eventos en seguridad del
paciente para ser analizados y
diseñar oportunidades de mejora.
 Mejorar la seguridad de los pacientes
 Promover cambios
 Locales
INSTRUMENTO
CLAVE
“cultura de seguridad
organizativa”
 En todo el sistema
 Aprender de los errores
Conjunto de valores, actitudes y
comportamientos
predominantes
que determinan el funcionamiento
de un equipo de trabajo
Incidente relacionado con la
seguridad del paciente
Definiciones
CUASI
INCIDENTE
NO LLEGA AL PACIENTE
INCIDENTE
LLEGA AL PACIENTE SIN DAÑO
EVENTO
ADVERSO
LLEGA AL PACIENTE Y LE CAUSA DAÑO
EA
Frecuencia relativa
Heinrich’s Ratio
EA CON DAÑOS MAYORES
(CENTINELA)
EA CON DAÑOS MENORES
INCIDENTES
1
29
300
Muerte de un paciente por
error en la administración
de un medicamento
Error significativo de
administración, pero
el paciente sobrevive
Tratamiento erróneo no
administrado por
detección a tiempo
1. Heinrich HW Industrial Accident Prevention, NY And London 1941.
2. An Organization With a Memory, A report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief
Medical Officer, The Stationary Office, London 2000.
Sucesos Centinela JCAHO: Fuentes.
5,8%
Autodeclaración
Reclamaciones
7,8%
8,5%
Auditoría
Medios comunicación
Informes
12,5%
65,7%
Proceso de notificación y mejora
DETECCIÓN
NOTIFICACIÓN
INFORMACIÓN
(FEEDBACK)
IMPLANTACIÓN DE
MEJORAS
CLASIFICACIÓN
ANÁLISIS Y GESTIÓN
Para hacer más seguro el sistema
Fallos humanos y del sistema
Peligros
Formación
insuficiente
Tecnología
inadecuada
Comunicación
deficiente
Falta
supervisión
Daños
Defensas del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
Para hacer más seguro el sistema
Para hacer más seguro el sistema
Brote de meningitis fúngica y artritis séptica secundaria a inyección de esteroides
contaminados por agentes fúngicos (Exerohilum Rostratum, Aspergillus, Cladosporium..)
en EEUU (19 estados afectados desde octubre de 2012). Fabricados por el NECC (New
England Compounding Center).
414 casos de meningitis fungica y/o ictus atribuible, 31 de ellos exitus.
10 casos confirmados de artritis séptica fúngica.
14.000 pacientes recibieron inyección de esteroides de los lotes implicados.
Antes de un mes 97% ya había sido contactado para seguimiento.
Se identificó por la notificación de los médicos al sistema MEDWATCH de la FDA de
cualquier sospecha de evento adverso consecuente al uso de alguno de estos productos
esteroides (www.fda.gov/medwatch).
Para que el paciente esté más seguro
• Paciente de 75a en tratamiento quimioterápico por cáncer.
• Ingresa por shock séptico secundario a infección respiratoria por su inmunodepresión.
• En tratamiento con ventilación mecánica no invasiva, drogas vasoactivas, antibióticos de
amplio espectro, analgesia
(paracetamol y cloruro
mórfico)
y midazolam a dosis bajas.
• Ante la intensificación del dolor,
el facultativo
añade dosis extras
al cloruro mórfico en
perfusión
continua que tenia pautado.
Anota: cloruro mórfico 0.5 mg/h.
Características de un sistema de notificación de sucesos adversos
No punitivo
No debe producir temor a sanciones o represalias
Confidencial
Paciente, informador e institución
Independiente
Independiente de la autoridad con capacidad de castigar
al informador o su organización
Análisis por expertos
Valorando las circunstancias del suceso reportado.
Ágil
Envío de recomendaciones a las personas que las
precisen. Especialmente en riesgos importantes
Orientado hacia el sistema
Las recomendaciones deben centrarse en cambios en el
sistema, los procesos y los recursos,
Sensible
La agencia que recibe los informes debe ser capaz de
difundir recomendaciones y consensuar actuaciones con
las organizaciones implicadas
Leape LL. Reporting of Adverse Events. NEJM 2002;347: 1636
Buscando el éxito: la lección de la aviación
Una razón por la que funcionó el SN de incidentes en la
aviación...fue que toda la comunidad del sector aeronáutico todos los afectados, incluidos los pasajeros- se implicaron en el
proceso desde el principio y se convirtieron en defensores del
SN y en críticos severos, pero constructivos.
Charles E. Billings, MD, Editorial. Arch Pathol Lab Med, 1998, 121:214-215.
Para hacer más seguro el sistema
Fallos humanos y del sistema
Peligros
Formación
insuficiente
Tecnología
inadecuada
Comunicación
deficiente
Falta
supervisión
Daños
Defensas del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769