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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
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1
Prof. Dr. Fioravanti Vicente
 [email protected]

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Auditoria medica de
terreno
3
La Auditoria en Salud
Tiene como fin primordial, garantizar
la calidad de la atención en salud,
para contribuir con el mejoramiento
de las condiciones de vida de la
población y administrar de una
forma eficiente y eficaz, los
recursos asignados para dicha
atención.
4
La Auditoria Medica








es la evaluación sistemática de la Calidad,
de la racionalidad técnico – científica y
de la racionalización de los recursos de la atención en
salud
enfocada principalmente en su proceso y resultado
con el objetivo fundamental de evaluar y mejorar la
calidad de los servicios de salud
mediante el análisis de la aplicación del conocimiento
profesional en la prestación de los servicios de salud.
Significa la comparación entre la calidad observada y la
calidad deseada
de acuerdo con las normas técnico – científicas y
administrativas previamente estipuladas para la atención
en salud.
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La auditoria medica realizada
por nosotros posee 2
componentes primordiales:


Auditoria medica concurrente o de
terreno
La auditoría de cuentas médicas
(facturaciòn)
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Auditoria medica de terreno






realizada In situ
se hace para evaluar en forma sistemática, continua e
integral la calidad de la asistencia médica que se le ofrece
al paciente hospitalizado en las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud
la cual incluye los procedimientos empleados para su
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación,
teniendo en cuenta el uso racional y adecuado de los
servicios
y el resultado final obtenido por el paciente en la
institución con los servicios brindados
y además, lo que se facture corresponda realmente a la
cobertura correspondiente, según la normatividad vigente.
7
La auditoría de facturaciòn

es el proceso enfocado a realizar una
evaluación sistemática, continua e
integral de las cuentas médicas, desde
el punto de vista administrativo, legal,
financiero y de pertinencia médica,
según la normatividad vigente y los
parámetros contractuales definidos por
las partes.
8
La Auditoria en Salud


Además se incluye en esta actividad la
Auditoria de Estructura y la realización
de las Encuestas de Satisfacción del
Usuario y la Evaluación de la Calidad
del diligenciamiento de la historia clínica.
La Auditoria en Salud se constituye en un
elemento fundamental para el desarrollo de
las empresas del sector y surge como una
necesidad legal
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Entidad Financiadora
SERVICIO
Prestador
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CALIDAD DE ATENCION MEDICA
AUDITORIA
SATISFACCION
DEL
USUARIO
COSTOS
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Función Sanitaria de los
Gobiernos




Regulador - asegura la protección
básica - la seguridad - los derechos.
Comprador - decisiones prudentes
para seleccionar
instituciones/proveedores y servicios.
Gestor/proveedor - proveer una
atención efectiva y adecuada.
Representantes del público responsabilidad, facilitar la atención.
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SISTEMA DE SALUD
 FINANCIADORES SIN DINERO
 PRESTADORES EMPOBRECIDOS
 POBLACIÓN INSATISFECHA
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SISTEMA DE SALUD
 BAJOS PRESUPUESTOS
 ORGANIZACIONES DESFINANCIADAS
 BAJA CALIDAD
 MALOS RESULTADOS
 MALOS INDICADORES
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PARADIGMA CLASICO
 BASADO EN ESPECIALISTAS
 ORIENTADO A LA ENFERMEDAD
 MODELO MEDICO HEGEMONICO
 ATENCION PRIMARIA DESCALIFICADA
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PARADIGMA ACTUAL
 BASADO EN UNA SÓLIDA ATENCION PRIMARIA
 ORIENTADO A LA SALUD Y A LA PREVENCION
 ORGANIZADO EN EQUIPOS DE SALUD
 ESTRECHA RELACION CON LA POBLACION
 CENTRADO EN EL PACIENTE, SU FAMILIA
Y SU COMUNIDAD
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RECURSOS
NECESIDADES
FINITOS
INFINITAS
ADMINISTRAR - GESTIONAR



RESPONDER A LAS NECESIDADES CON LOS RECURSOS DISPONIBLES
ADECUAR LOS RECURSOS A LAS NECESIDADES
ADECUAR LAS NECESIDADES A LOS RECURSOS
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AUMENTO DE LOS COSTOS
EN SALUD
 NUEVAS TECNOLOGIAS
 PROLONGACION DEL TIEMPO DE VIDA
 ENFERMEDADES CRONICAS
 NUEVAS ENFERMEDADES
 PATOLOGIAS DE LA POBREZA Y DE LAS GRANDES CIUDADES
 MEDICINA DEFENSIVA
 PRACTICAS INEFICIENTES
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EL ESCENARIO DEL MERCADO DE LA SALUD








La salud es cada vez más costosa por la transición
demográfica, la mayor demanda y un mayor uso de
la tecnología
Aumenta el costo de la producción de servicios
El Estado aompaña con lentitud el proceso de
ajustes estructurales
La auditoría debe garantizar calidad
El sistema se organiza por redes con niveles
Crece la importancia de la acreditación y
categorización
La tecnología tiende a ser ambulatoria y resolutiva
Se generaliza la idea y los mecanismos para el uso
racional de los recursos
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¿QUIEN HACE LAS COSAS BIEN?
• ¿EL QUE GASTA POCO?
• ¿EL QUE VE MUCHOS PACIENTES?
• ¿EL QUE DERIVA POCO?
• ¿EL QUE SABE MUCHO?
• ¿EL QUE TIENE BUENA RELACION M-P?
• ¿AL QUE SE LE MUEREN POCOS PACIENTES?
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CALIDAD
HACER LAS
COSAS BIEN
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GERENCIAR
ADMINISTRAR
22
CONOCER
ADMINISTRAR
GESTIONAR
CONTROLAR
DIRIGIR
EVALUAR
CORREGIR
PLANIFICAR
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AUDITORIA

Garantizar la calidad de los servicios
prestados
24
Calidad de Atencion
Estructura
Proceso
Resultado
25
AUDITORIA DE ESTRUCTURA






Guías de reelevamiento de recursos edilicios
Guías de reelevamiento de recursos
tecnológicos
Guías de reelevamiento de recursos
humanos
Disposiciones legales de habilitación
Ley 17132
Disposiciones voluntarias
26
Calidad de Atención
ESTRUCTURA
PROCESO
Resultado
27
Auditoria de Procesos
•APROPIABILIDAD:
hacer lo que corresponde
- lo que la evidencia ofrece
- lo que el criterio adecua
- lo que el sistema permite o indica
- lo que el paciente acepta
- lo que las posibilidades permiten
- pero siempre con excelencia
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Calidad de Atención
PROCESO
ESTRUCTURA
RESULTADO
29
• VARIABILIDAD: diferencias entre lo que hay
que hacer (gold standard) y los resultados
obtenidos
- por el sistema (financiador)
- por el paciente
- por el médico
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ACCIONES / PRESTACIONES
 CONVERTIRLAS EN MEDIBLES
 REGISTRARLAS
 EVALUARLAS
 COMPARARLAS
 DISEÑAR UN INDICADOR (DARLES UN VALOR)
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Auditoria de Resultados


La tendencia actual es el empleo de
indicadores, de los que existen por lo
menos tres clases:
a) Tasas de utilización de
servicios (se refiere a cantidad de
prestaciones por beneficiario del
Sistema, estadísticamente
determinadas);
32
Auditoria de Resultados


b) Perfil estadístico de utilización
de cada servicio y de cada
integrante del plantel establecido pro
patología tipo;
c) Indicadores "sui generis" tales
como relaciones entre cantidades de
prácticas de diferente complejidad
para resolver una misma patología;
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Capacitación continua e
integral








Modelos Prestacionales
Características de la demanda
Características de la Población cubierta
Aspectos legales
Evaluación de tecnología apropiada
Variabilidad
Indicadores
Modalidades Contractuales
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IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y
TRATAMIENTO










Incidencia en el contexto de la atención de la salud
Implicancia en el desarrollo de la atención médica
Impacto en la reconversión del gasto total
Rol gravitante en la atención médica primaria
Implicancia de los avances científicos y tecnológicos
Rol dentro del equipo de salud
Participación en protocolos y guías clínicas
Nuevas herramientas para una adecuada gestión
Optimización del gasto
Impacto y uso racional de la nueva tecnología
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IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y
TRATAMIENTO




Participación significativa (9%) en la distribución
del gasto global de la salud (1998)
La incorporación de tecnología de última
generación no es necesariamente correspondida
por el sistema
Esta tecnología, correctamente utilizada, optimiza
las acciones a través de una precoz y eficaz
terapéutica, mejor calidad de vida y disminución de
costos globales
Afecta un número importante de agentes, 11.7 %
sobre 179.000 en el sector privado (1998)
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PROBLEMAS DEL SECTOR DE DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO









Morosidad del sistema
Ley de emergencia sanitaria
Interrupciones en la cadena de pago
Inequidades fiscales
Imposibilidad de trasladar costos al valor de la
práctica
Deterioro del valor de la práctica por la
devaluación
Problema del IVA, que termina siendo un costo
directo
Tecnológicamente dependientes de proveedores
externos
Desfinanciamiento del sector
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LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO
EN EL SIGLO XXI
INTERRELACION DE LOS FACULTATIVOS CON EL
CLINICO
 Participar activamente como consultor en el
proceso asistencial
 Participar en la elaboración de los algoritmos
diagnósticos
 Producir informes escritos con interpretación
diagnóstica
 Publicar boletines informativos sobre temas
concretos
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LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO
EN EL SIGLO XXI
GESTION DE LA DEMANDA




Controlar la demanda (los Servicios no son fábrica
de resultados) y añadir nuevas prestaciones
basadas en algoritmos informatizados, para un
mejor y más rápido diagnóstico
Rechazar demanda repetitiva o redundante
mediante programas informatizados
Controlar la calidad haciendo referencia a
resultados previos
Permitir, vía red informática, que los especialistas
accedan a los datos clínicos, útiles para la
interpretación de resultados confusos
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INDICADORES DE UTILIZACION
LABORATORIO AMBULATORIO
 0.7 a 2.8 por afiliado / año (O.S.)
 0.84, 0.97, 1.63 por consulta / año
 RADIOLOGIA AMBULATORIA
 0.15 – 0.6 por afiliado / año (O.S.)
ECOGRAFIA AMBULATORIA
 0.027 – 0.11 por afiliado / año (O.S.)
 0.037, 0.050, 0.074 por consulta / año
TOMOGRAFIA
 0.004 – 0.016 por afiliado / año (O.S.)
 0.026 por afiliado / año (O.S. PcIal.)
 0.034 por afiliado / año (Hospital Clinic)
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COSTOS Y UTILIZACION







El 20 % de todas las pruebas que se indican son
innecesarias
Los tests adecuados pueden ser sobre o
subutilizados
En las áreas críticas las prácticas se reiteran el
doble de lo indicado
Sobreutilización de estudios “tradicionales” en la
atención médica primaria
Técnicas de diagnóstico por imagen: 3 – 5 % de los
costos sanitarios totales
Diagnóstico por imagen: insumos importados
representan el 55% del costo de la prestación (sin
incluir repuestos ni amortización)
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Inutilidad de la “batería” de estudios
EVALUACION DE TECNOLOGIAS
SANITARIAS
Elegir el tipo de análisis económico más adecuado:
 COSTOS: siempre se miden en unidades monetarias
 EFECTOS: la forma distinta de medirlos determina el
tipo de análisis
Los tipos de análisis son:
 COSTO – BENEFICIO (ambos en unidades monetarias).
Evalúa si un tratamiento es conveniente con la
alternativa de no intervención; pueden compararse
varios tratamientos. Es difícil traducir unidades de
salud en unidades monetarias.
 COSTO – EFECTIVIDAD (se mide en unidades clínicas).
Se usa en el 70% de los casos. Permite comparar
distintas intervenciones o procedimientos, en términos
de una unidad natural de medida (ej. vidas ahorradas).
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Sólo permite comparar opciones similares y las mismas
unidades.
Análisis de Costo - Efectividad




Técnica de evaluación económica en salud más
empleada.
Se basa en la medición de resultados en unidades
naturales.
Compara el costo por unidad de resultado entre dos ó
más programas o intervenciones.
Ej. La detección temprana de cáncer cervicouterino
por PAP salva 3,7 años de vida por cada 100
exámenes y representa un costo de 2.874 U$A por año
de vida salvada.
(Mandelblatt – Fahs . 1988. EE.UU.)
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Análisis de Costo - Efectividad

Un Estudio Controlado de Cáncer de Colon de Minessota
(Año 2000), evaluando el valor de la detección de
sangre en deposiciones, documenta una disminución
de la mortalidad en 33% en relación al grupo
control en los pacientes en los cuales se había hecho
el estudio en forma anual. JAMA 2003;289:1288-1296;12971302

3,2 millones de muertes pueden atribuirse cada año a
la diabetes , situación que puede prevenirse mediante
un screening de glucosa sanguínea.
Organización Mundial de la Salud (OMS) 05/05/2004
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COSTOS DEL LABORATORIO EN EL CONTEXTO
DE LA ENFERMEDAD
CONCLUSIONES




Hay considerable variedad en la utilización del
laboratorio
Los costos directos del laboratorio son una parte
reducida del costo total del paciente
Son muy importantes las guías de cuidados clínicos
para optimizar la utilización de los recursos
Interesa repetir periódicamente estas evaluaciones
para observar como influyen el cuidado gerenciado45 y
la gestión clínica
LA PRESTACION MAS ADECUADA

La más SENSIBLE

La más ESPECÍFICA

La de MENOR RIESGO

La de MENOR COSTO

La que ofrece MEJOR INFORMACIÓN

La que ofrece MEJOR RESULTADO
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AUDITORIA

Garantizar la calidad de los servicios
prestados con costos acotados
47

Incremento de la cobertura con recursos
limitados y los costos elevados de la
atención hace necesaria la búsqueda de
herramientas de gestión que permitan la
satisfacción del usuario, adecuando el
modelo donde la calidad de la prestación
se mide mediante la diferencia que hay
entre las expectativas del paciente (o el
servicio esperado) y el servicio recibido
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
La Auditoria médica lejos de ser
un instrumento punitivo debe
tener características de
instrumento educativo,
correctivo, continuo y de
optimización médica.
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50
50
Pausa
GRACIAS
POR
VUESTRA
ATENCION
51
51