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La osteomielitis es una infección de la cortical y medula ósea, que puede ser subclasificada
dependiendo de la edad de presentación, ruta de infección, tiempo de enfermedad, órganos
causales y afectación de tejidos por vecindad.
El Staphylococcus aureus es el organismo comúnmente mas aislado de todas las formas de
osteomielitis. Sin embargo el agente etiológico variará de acuerdo al escenario clínico y grupo
etáreo específico, en general las infecciones mixtas (polimicrobianas) estarán en el contexto de
Osteomielitis complicadas.
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De acuerdo a los mecanismos patogénicos se puede clasificar en las siguientes categorías:
• Por contigüidad (post traumática, cirugía o colocación de prótesis articular).
• Secundaria a un foco infeccioso, asociado a su vez con insuficiencia vascular (que ocurre
primariamente en pacientes con diabetes mellitus y/o enfermedad vascular periférica).
• Por diseminación hematógena (mecanismo mas importante en la infección vertebral y en
niños).
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El hueso normal es altamente resistente a la
infección, en consecuencia, la osteomielitis
se origina solo cuando existe un importante
inóculo, trauma con daño del tejido óseo
asociado, la presencia de cuerpo extraño o
inmunocompromiso del paciente.
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La infección aguda resulta en una respuesta
inflamatoria extensa con formación de
exudados, incremento de la presión
interósea, estasis vascular, trombosis y
necrosis ósea. Se objetiva entonces
destrucción cortical, elevación perióstica, y
diseminación de la infección a los tejidos
contiguos.
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La infección subaguda de otra mano, se
mantiene localizada tanto por la baja
virulencia del organismo como por la
resistencia del huésped.
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La evolución a la cronicidad generalmente es
resultado de una infección no tratada,
manifestándose como esclerosis ósea
extensa o resultando en la formación de
secuestro (hueso necrótico), involucro
(formación de hueso perióstico grueso
rodeando el secuestro), osteopenia
localizada y si se extiende a través de la
cortical del hueso, la formación de tractos
fistulosos.
Necrosis
Secuestro óseo
Absceso
subperióstico
Fístula
Fractura
patológica
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Existen 3 diferencias básicas en la patología de la osteomielitis en infantes, niños y adultos.
– En neonatos y niños pequeños, los capilares cruzan el platillo de crecimiento epifisiario y
permiten la extensión de la infección hacia la epífisis y espacio articular. La cortical es delgada y
laxa, lo cual permite el escape de la presión causada por la infección pero promueve una rápida
diseminación de la infección hacia el espacio subperióstico.
– La infección en niños mayores de un año se origina presumiblemente en las venas sinusoidales
metafisiarias y esta contenida en el platillo de crecimiento. La articulación esta respetada a
menos que la metáfisis es intracapsular. La infección se disemina lateralmente donde exista una
ruptura de la cortical y separa el periostio laxo que permite la formación de colecciones.
– En los adultos ,el platillo se ha reabsorbido, con lo cual la infección puede extenderse de nuevo
al espacio articular como en los infantes. Además, el periostio esta firmemente unido al hueso
subyacente, con lo cual la formación de abscesos subperiósticos y la proliferación intensa
adyacente son menos frecuentes en este grupo etáreo. La infección puede erosionar el
periostio dando origen a tractos de drenaje por necesidad.
Clínica
Diagnóstico por imagen
Alteraciones hematológicas
y bioquímicas
Diagnóstico microbiológico directo
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El papel de la imagen es esencial. Puede ser
empleada para confirmar la sospecha clínica de
infección, su localización, extensión y
complicaciones asociadas. A su vez es de utilidad
como método para valorar la respuesta al
tratamiento y guía para el drenaje/biopsia de las
lesiones.
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La radiología convencional (como primera
exploración realizada), a menudo resulta negativa,
sin embargo puede ser guía para la realización de
otras exploraciones y excluir otras condiciones
patológicas (tales como fracturas o tumores). Los
hallazgos incluyen la pérdida de los planos de
tejidos blandos y edema de los tejidos blandos en
los estadios tempranos con destrucción de la
cortical ósea y elevación perióstica tardíamente (se
requiere al menos una pérdida del 30% al 50% de
mineralización ósea para que los cambios sean
visualizados). La sensibilidad y especificidad de esta
técnica es variable (43 - 75% y 75 - 83 %
respectivamente).
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La ultrasonografía posee varias ventajas que
destacan su amplia disponibilidad y no
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emplear radiaciones ionizantes. Los hallazgos
incluyen la visualización del periostio elevado,
con edema tisular asociado, liquido o
colecciones. El principal empleo de esta
técnica es como guía en el drenaje percutáneo
de las colecciones visualizadas con propósitos
diagnósticos y/o terapéuticos.
Las diferentes técnicas gamagráficas permiten
detectar cambios sutiles y múltiples focos
infecciosos (inclusive se puede valorar por
entero el esqueleto de infantes y neonatos).
Los hallazgos son inespecíficos y no permiten
distinguir entre infección, origen post
traumático o cáncer, con la desventaja
añadida que no se dispone de los detalles
anatómicos esenciales para caracterizar las
posibles lesiones.
Con el advenimiento de la TCMD, esta técnica facilita
la adquisición de excelentes imágenes de la cortical
ósea. Es el mejor método para detectar focos de
aire intraóseo , zonas de erosión /destrucción
cortical, pequeños cuerpos extraños y la formación
de secuestro e involucro. La administración de
contraste es útil para definir la presencia de
abscesos y su extensión. También es de ayuda para
la toma de biopsias y drenaje.
En consecuencia la adquisición de imágenes por TC
habría de responder a situaciones clínicas
especificas (considerando inclusive el uso de
radiación asociado, sobre todo en niños y
embarazadas).
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Se le considera la mejor técnica para diagnostico,
seguimiento y respuesta al tratamiento. Pues permite
distinguir la infección aguda de la crónica con una
adecuada diferenciación entre los tejidos blandos y el
hueso además de la visualización multiplanar.
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El protocolo básico incluye secuencias potenciadas en
T1 (útiles para valorar la anatomía normal y la medula)
y aquellas sensibles a los líquidos, tales como T2 con
supresión grasa y STIR en planos ortogonales.
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El material de contraste asociado permite definir al
extensión del compromiso medular, diferenciar el
hueso desvitalizado del vascularizado, y demostrar la
extensión del proceso activo (en forma de abscesos o
tractos sinusales).Sin embargo no es capaz de
distinguirla de otras condiciones inflamatorias no
infecciosas.
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Este enfoque ha demostrado en diferentes estudios
una mayor sensibilidad y especificidad comparado con
los estudios con medicina nuclear y RM sin contraste.
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Las características de la imagen van a la par del
proceso en desarrollo. En casos tempranos, la
medula presenta hiposeñal en secuencias T1 e
hiperseñal en T2 /STIR (que se correlaciona con
importante edema medular e infiltrado
inflamatorio).
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En general, la RM muestra sin problemas los
cambios adyacentes : celulitis. miositis, colecciones
y tractos sinusales.La reacción perióstica,
secuestro, o involucro pueden identificarse como
hipointensidades focales en todas las secuencias de
imagen.
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En resumen, las características en RM incluyen :
• Edema medular con o sin realce asociado en
fases tempranas.
• Destrucción cortical focal y elevación
periostica.
• Colecciones (absceso intraóseo o yuxtacortical
en tejidos blandos).
• Tractos de drenaje.
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En cuanto a la osteomielitis subaguda, esta se
correlacionaría con un foco infeccioso inicial
parcialmente controlado. Las características
radiológicas típicas consisten en la destrucción
localizada del hueso, con un anillo variable de
esclerosis usualmente dentro de la metáfisis,
clásicamente conocido como absceso de Brodie.
Dicha colección (considerada como forma
subaguda - crónica de la infección) es mas
frecuente en niños y el agente etiológico causal
mas común es el estafilococo dorado.Ocurre mas
frecuentemente dentro de la metáfisis tibial.
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Existen otras formas menos frecuentes,
infradiagnosticadas , que varían entre lesiones
radiolucidas,algunas asociadas con rotura cortical
o lesiones diafisarias con varios grados de
hiperostosis cortical.
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La persistencia de una infección sin
tratamiento o mal tratada es el contexto en el
que se desarrolla la osteomielitis cronica.Las
características radiológicas incluyen la
formación de secuestro/involucro con
múltiples tractos de drenaje y cavitaciones, e
inclusive áreas de esclerosis ósea y/o cambios
quisticos asociados. Múltiples entidades
podrían imitar este cuadro como los tumores
óseos primarios (en particular el sarcoma de
Ewing) u otras tales como el granuloma
eosinofílico y el osteoma osteoide.
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En ausencia de fracturas patológicas
recientes, los tumores primarios óseos no
tratados por lo general no tienen colecciones
liquidas loculadas. La destrucción cortical
tumoral tiende a ser difusa mas que focal y el
grado de edema relacionado a las
neoformaciones es significativamente menor
con el edema tipo masa asociado al tejido de
granulación.
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A continuación se presentan varios ejemplos adquiridos con las secuencias según
nuestro protocolo : T1 sin y con contraste intravenoso (Gadolinio), T2 FS, ambas en
diferentes planos (axiales, sagitales y coronales).
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Varón de 63 años . AP Espondilitis Anquilosante. Alteración de la señal de la médula ósea del 2º MT que afecta a
su cabeza y a la porción más distal de la diáfisis con edema de partes blandas adyacentes y destrucción de la
cortical en la región plantar y lateral bilateral de la cabeza del 2º MT. Tras la administración de gadolinio IV, tanto
las partes blandas de alrededor del 2º MT como la medula ósea realzan.
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Varón , 56 años . Hipertenso. En tratamiento antibiótico por síndrome de disfunción orgánica múltiple en remisión
y vasculitis asociada. En imágenes de RM observamos una alteración de la señal de la médula ósea de las tres
falanges y de la cabeza del MTT del 4º dedo, con destrucción prácticamente completa de las articulaciones
interfalángicas, rodeado todo ello de aumento de partes blandas. Tras la administración de contraste existe
captación tanto de la médula ósea como de los tejidos blandos, hallazgos en relación con osteomielitis-artritis
asociada.
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Varón 72 años IRC .Clínica inespecífica .En las imágenes de RM observamos una alteración de la señal de la médula
ósea (que es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2) de la falange distal del primer dedo, asociado a pérdida de la
continuidad de la cortical, sin aumento de partes blandas asociado ni sin afectación articular.
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Varón 48 Años. Antecedentes de tabaquismo, consumo de alcohol y neuropatía periférica asociada. Clínica de
dolor a la movilización. Se evidencia una solución de continuidad de la piel de la planta del pie del 1º dedo a la
altura de los huesos sesamoideos, que asocia importante edema y trabeculación de los tejidos blandos, hallazgos
en relación con osteomielitis (post traumática) con celulitis-miositis asociada.
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Varón, 55 años. Bypass femoro femoral por oclusión (trombosis). Fiebre y edema en pie izquierdo. En las imágenes
visualizadas se objetiva ausencia de los dos tercios distales del 5º MTT, y de la base de la falange proximal de dicho
dedo, observando edema óseo en el remanente del 5º MTT que capta contraste intensamente, con pérdida de la
cortical más distal, e importante trabeculación de la grasa entre estos fragmentos óseos, compatible con
osteomielitis aguda, que asocia un trayecto fistuloso (de 2 x 9 mm), que también realza, y se extiende a la piel
del dorso del pie, a la altura de la base del 5º MTT.
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Varón 78 años, fibrilación auricular en tratamiento. Traumatismo de pie izquierdo una semana previa al ingreso.
Imágenes axiales T1 sin y tras la administración de contraste IV, que demuestran un leve de edema óseo en ambas
falanges del primer dedo, observando en el tercio más distal de la falange proximal en su cara medial (adyacente a
la solución de continuidad de la piel), una pequeña zona (7 mm), de alteración de la señal del hueso, y
despegamiento de la cortical, que realzan tras la administración de contraste, compatible con osteomielitis aguda.
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Varón , 68 años. Antecedentes de vasculitis sin tratamiento. Dolor a la movilización de miembros inferiores y
fiebre. Se adquieren imágenes con el protocolo establecido, visualizándose signos compatibles con edema en la
medula ósea de los metatarsianos segundo y tercero. A su vez se aprecia aumento de partes blandas y áreas de
edema que rodean a los correspondientes metatarsianos.
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Mujer , 75 años. Neuropatía periférica. Clínica de edema en miembros inferiores. En imágenes axiales T1, y T2 FS
se aprecia una alteración de la señal de la médula ósea que afecta fundamentalmente a todo el 2º MTT y de las
partes blandas de su alrededor que realzan tras la administración del contraste, sugestiva de osteomielitis.
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Varón 60 años, antecedentes de ACV previo. Traumatismo del 5 MTT semanas previas. Dolor y signos
inflamatorios en dicha área. Se observa alteración en la señal de la porción distal del 5º MTT (hiperintensa en T2 e
hipointensa en T1) sin clara definición de la cortical ósea y edema de las partes blandas adyacentes. Tras la
administración del CIV se produce realce homogéneo del hueso esponjoso afectado y de las partes blandas a su
alrededor.
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Varón , 57 años, hipertenso, EPOC. Osteomielitis resistente al tratamiento antibiótico. Objetivamos un importante
destrucción de la articulación tibioastragalina, con importantes erosiones en epífisis distal y destrucción de la
cúpula y fragmentación de la cola astragalina. Alteración heterogénea de la señal de la medula ósea del remanente
astragalino, tercio distal de tibia y peroné, calcáneo y escafoides, que realza de forma intensa tras la administración
del contraste compatible con osteomielitis. Objetivamos absceso que se localiza en espacio articular
tibioastragalino y se extiende postero y cranealmente llegando hasta tercio medio de pierna, localizándose entre
tendón de Aquiles y vientre muscular de flexor largo del 1º dedo.
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Varón , 52 años. Antecedentes : Etilismo crónico. Clínica de dolor en miembros inferiores, trauma en miembro
inferior derecho. Las imágenes demuestran importante alteración de la señal de la medula ósea de hueso
astrágalo, calcáneo y la zona subcondral de epífisis distal de tibia, que se acompaña de rotura de las corticales en la
articulación subastragalina posterior y la de la cola del astrágalo, con realce tras la administración de contraste.
Importante aumento de partes blandas a ese nivel.
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Mujer, 2 años . Dificultad para la movilización de pierna izquierda. En la exploración se observa una alteración de
la señal de la médula ósea de la región más distal de la diáfisis del peroné y de su metáfisis justo por encima del
cartílago de crecimiento que muestra señal hipointensa en T1, hiperintensa en T2, y que realza de forma intensa
tras la administración del contraste, compatible con osteomielitis. Se acompaña de reacción cortical laminar y
rotura de la cortical anteromedial por donde sale una pequeña cantidad de líquido localizándose entre la tibia y el
peroné.
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Mujer, 51 años . Antecedente de púrpura trombocitopénica idiopática en tratamiento. Fiebre y signos
inflamatorios en ambos miembros inferiores. En las imágenes de RM observamos una importante alteración en la
señal de la médula ósea en relación con osteomielitis e infartos óseos (se observan áreas de bordes
anfractuosos, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, realzando en su periferia, sin hacerlo en la región más
central) que afectan al tercio distal de la diáfisis tibial y su epífisis, y al astrágalo, fundamentalmente a su cuerpo y
a su cabeza, acompañado de leve colapso de la cúpula astragalina, y a la cabeza del peroné. La grasa justo por
detrás de la diáfisis tibial muestra alteraciones de su señal, siendo compatible con necrosis grasa.
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Varón, 79 años. Obeso. Ulcera previa por decúbito en maléolo externo de mala evolución. Las imágenes adquiridas
muestran importante edema y captación a lo largo de todo el peroné asociado a engrosamiento de los tejidos
blandos adyacentes al mismo, con una pequeña colección asociada, con borra miento de la cortical. Dicha erosión
es compatible con foco infeccioso óseo adquirido por contigüidad.
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Varón , 81 años, Antecedentes: Hipertensión arterial, hiperplasia prostática benigna. Clínica inespecífica de dolor a
la movilización del miembro derecho. Imágenes axiales y coronales en T1 y T2 FS muestran una importante
alteración de la morfología de la cabeza femoral derecha, con colapso de la misma, asociado a signos de edema
óseo en cabeza y cuello femorales, región intertrocantérea, y en acetábulo, y aumento de la señal de las partes
blandas de alrededor. Se observa además disminución del espacio articular coxofemoral y derrame articular
ipsilateral. Dichos hallazgos estaban en relación con osteomielitis y artritis séptica evolucionada.
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Varón , 88 años, Antecedentes: Hipertensión arterial, dislipidemia. Clínica de dolor a la movilización del miembro
inferior izquierdo y picos febriles. Imágenes axiales T1 y T2 FS muestran importantes cambios erosivos en cabeza
femoral izquierda (desplazada cranealmente) asociado a moderado derrame intrarticular, con signos de edema
óseo y edema de las partes blandas adyacentes.
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Varón de 15 años, sin antecedentes de interés. Fiebre. Las imágenes adquiridas en las secuencias habituales
muestran una alteración en la señal de la médula ósea del acetábulo y de la mitad inferior de la pala iliaca
derechos (edema) con interrupción de la cortical en su vertiente posterior y presencia de una pequeña
colección subperióstica (25 mm de diámetro máximo) . Edema de los músculos glúteos ipsilaterales. Dichos
hallazgos fueron compatibles con osteomielitis del hueso iliaco derecho y pequeño absceso subperióstico.
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Mujer, 82 años. Antecedentes de fractura subcapital de fémur izquierdo con reemplazo (prótesis de cadera).
Clínica de dolor en miembro inferior izquierdo con signos inflamatorios asociados. Se observa solución de
continuidad de la cortical anterior en el fémur proximal, a partir de los cuales se extiende una colección liquida
(compatible con absceso) que rodea a la diáfisis y se acompaña de miositis adyacente.
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Varón, 33 años. Antecedentes : Anemia aplásica no controlada. Fiebre. Se observa una importante alteración en la
señal de la médula ósea en los 2/3 distales del fémur así como en las partes blandas adyacentes , hallazgos
compatibles con osteomielitis asociado a extensa reacción perióstica discontinua. Además se evidencia colección
intramedular compatible con absceso con interrupción de la cortical por donde se extiende a partes blandas
formando dos colecciones.
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Mujer, 72 años, antecedentes : Hipertensa, enfermedad de Parkinson. Dolor en miembro s inferiores post
traumático y fiebre no focalizada. En las imágenes se aprecia un aumento de la intensidad señal de la grasa
subcutánea adyacente al primer dedo, objetivándose extensión del proceso a la falange distal, con erosión de la
cara inferior y lateral de la misma. Los hallazgos fueron compatibles con la sospecha de osteomielitis aguda.
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Mujer, 7 meses de edad. Fiebre e irritabilidad. Imágenes de RM según protocolo habitual, muestran una lesión
redondeada, de unos 5 x 7 mm localizada a nivel del centro de osificación secundario distal del fémur , que
presenta realce tras la administración del contraste, hallazgos sugestivos de osteomielitis epifisaria en fase
subaguda.
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Varón, 18 años , Sin antecedentes patológicos de interés. Clínica de fiebre y dificultad a la marcha. Se objetiva
una alteración de la señal de la médula ósea de la diáfisis distal de fémur (hipointensa en T1 e hiperintensa en
T2), en relación con osteomielitis aguda. Además se observa una colección líquida, bien definida, subperióstica,
adyacente al borde posterior de diáfisis distal de fémur, que separa el periostio, compatible con absceso, asociado
a un moderado aumento del tamaño y señal de los tejidos blandos.
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Varón, 23 años . Clinica de dolor en miembros inferiores y fiebre. Se observa una lesión lítica, bordes
hipointensos y rodeada de extenso edema que afecta a la mayor parte de la hueso esponjoso. Se aprecia a su vez
una mala definición de la cortical externa de la tibia asi como importante edema en las partes blandas del
compartimiento posterior profundo de la pantorrilla. Dicha lesión capta contraste de forma periférica asi como la
medula ósea y tejidos con hiperseñal. Dado el contexto clínico la primera posibilidad diagnostica es el absceso de
Brodie. Cultivo confirmado positivo para S. aureus.
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Varón, 31 años, AP : Miopatía lipídica. Sepsis previa por A. baumanni en remisión. Clínica de dolor en tobillo
izquierdo. Las imágenes se obtienen en las secuencias habituales descritas, objetivándose un mínimo aumento
de la señal del tejido celular subcutáneo perimaleolar externo (de apariencia normal en secuencias potenciadas en
T1), con aumento de la señal de la región más periférica de maléolo peroneo. Toda esta zona realza tras la
administración de contraste, en relación con osteomielitis.