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BENEFICIOS OTORGADOS POR FONASA E ISAPRE MISIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD “Garantizar una regulación y fiscalización de calidad, que contribuya a mejorar el desempeño del sistema de salud chileno, velando por el cumplimiento de los derechos de las personas” PRINCIPALES FUNCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD Supervigilar y controlar al Fonasa en relación a los derechos de las personas beneficiarias Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación 2005 Supervigilar y controlar a las Isapres 1990 Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud LA DIFUSIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD Una Salud Fuerte necesita de usuarias y usuarios empoderados ORGANIGRAMA SISTEMA DE SALUD CHILENO MINSAL Subsecretaría Salud Pública Superintendencia de Salud Subsecretaría Redes Asistenciales SEREMI Servicios de Salud FONASA ISP CENABAST RED ASISTENCIAL CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICO PRIVADO ISAPRES Cubre a quienes cotizan el 7% y a personas carentes de recursos Cubre a quienes cotizan el 7% o más, según contrato SISTEMA DE SALUD PÚBLICO FONASA SISTEMA DE SALUD PÚBLICO FONASA Es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para Salud en este fondo, y a aquellas que, por carecer de recursos, el Estado financia a través de un aporte fiscal directo. Servicio público descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio. PRINCIPALES FUNCIONES FONASA Recauda Administra Distribuye Recursos Transferidos (Cotizaciones, otros) según Decreto Ley 2763 Art. 33 Financia Prestaciones públicas Salud SISTEMA DE SALUD PÚBLICO FONASA Cobertura en Salud a más de 11 millones de personas sin exclusión de: Edad Nivel de Ingresos Sexo Nº de Cargas familiares legales Enfermedades preexistentes ¿CÓMO INGRESO A FONASA? a) Trabajador Dependiente Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, a través del registro del pago de sus cotizaciones, con : b) Trabajador Independiente Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, debiendo registrar al menos 6 meses de cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, en los últimos 12 meses. ¿CÓMO INGRESO A FONASA? c) Personas que gocen de pensión previsional de cualquier naturaleza o de subsidios por incapacidad laboral o por cesantía. BENEFICIARIOS DE FONASA Tratados Internaciona les Causantes del subsidio único familiar (SUF) Trabajadoras (es) dependientes , independient es Cargas familiares de afiliadas( os) (DFL 150) Programa de Reparación Integral de Salud Beneficiarias(os) de Pensiones Asistenciales de invalidez y ancianidad (PASIS) Personas con deficiencia mental (Ley 18.020) Personasde carentes recursos Niñas(os) hasta los 6 años de edad Mujer embarazada, durante el embarazo y hasta el 6º mes del nacimiento de la hija (o) CLASIFICACIÓN DE FONASA GRUPO MONTO DEL INGRESO A Personas carentes de recursos B Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $165.000, pensionados y/o jubilados C Ingreso Imponible Mensual Mayor a $165.000 y Menor o igual a $240.900 Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo B D Ingreso Imponible Mensual Mayor a $240.900 Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo C BENEFICIOS Consultorios y Hospitales Públicos MODALIDADES DE ATENCIÓN Para acceder a las atenciones de Salud que FONASA ofrece a sus beneficiarias(os), existen dos modalidades de atención: Modalidad de Atención Institucion al (MAI) Modalidad Libre Elección (MLE) MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad de Atención Institucional (MAI) Se otorga en los siguientes establecimientos públicos: Consultorios o SAPU C.R.S. (Centros de Referencia de Salud) C.D.T. (Centros de Diagnóstico Terapéutico) Hospitales Públicos Red Asistencia l ¿QUÉ ES LA RED ASISTENCIAL? Atención Terciaria Hospitales Públicos (Alta complejidad) C.R.S. “Centros de Referencia de Salud” C.D.T. “Centros de Diagnóstico Terapéutico” (Especialidades Médicas) Consultorios o SAPU Atención Secundaria Atención Primaria MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad de Atención Institucional (MAI) ¿Qué beneficios otorga? Garantías explícitas en Salud Programa de Oportunidad en la Atención Seguro Catastrófi co Programa Adulto Mayor Préstamos médicos OTROS BENEFICIOS 1) AUGE – GES (Garantías Explícitas en Salud) • AUGE es un Sistema Integral de Salud que beneficia a las personas afiliadas a Fonasa e Isapre. • Se garantiza el acceso, oportunidad, protección financiera y calidad del Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de los 56 problemas de salud aprobados por el Ministerio de Salud (Ley N° 19.966). OTROS BENEFICIOS 2) Programa de Oportunidad en la Atención • Ingreso automático para la persona beneficiaria desde el momento que el(la) médico del hospital le indica alguna de las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Programa. • Intervención Quirúrgica Garantizada en un plazo máximo de 3 meses. • Intervención quirúrgica de cáncer en un plazo no superior a 30 días. OTROS BENEFICIOS 3) Seguro Catastrófico • Cubre la atención de enfermedades complejas y de alto costo definidas por Fonasa. • Podrán ingresar todos los beneficiarios de Fonasa (grupo A, B, C o D) y que se atiendan a través de la Modalidad de Atención Institucional (MAI). • Fonasa bonifica el 100% de la hospitalización, exámenes, procedimientos y todas las prestaciones asociadas a las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Seguro Catastrófico. • El beneficiario automáticamente. ingresa al Seguro 3) Programa Adulto Mayor Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Todas las atenciones de salud serán totalmente gratuitas para todas las personas beneficiarias de 60 años o más. Algunos beneficios: entrega de órtesis y prótesis, atención oportuna para 4) Préstamos médicos y bonificación 100% cirugías electivas para atenciones de alto Para financiar de la salud totalidad o costo. parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud. MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad Libre Elección (MLE) Grupos Beneficiari os Servicio s Pago de atenciones Valor Bono Nivel de inscripción del profesional o establecimiento B C D Establecimiento s de salud privados o profesionales en convenio con FONASA Consulta Médica de especialidad: Valor único (Nivel 3) LOS HOSPITALES PÚBLICOS ATIENDEN BAJO ESTA MODALIDAD CUANDO LA HOSPITALIZACIÓN ES EN PENSIONADO MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad Libre Elección (MLE) ¿Qué beneficios otorga? Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) Programa Adulto Mayor Préstamos médicos OTROS BENEFICIOS 1) PAD (Pago asociado a diagnóstico) • El PAD es una forma de pago que le permite a las personas beneficiarias de FONASA conocer por anticipado el valor total de la cuenta en aquellas intervenciones quirúrgicas inscritas en los establecimientos de salud que en convenio con Ventajas: FONASA. • Permite conocer por anticipado el valor total de la cuenta. • No existirán cobros adicionales por diferencias de días cama, derecho a pabellón, medicamentos e insumos. • Mayor bonificación por PAD que aquellas valorizadas en un programa tradicional. • Posibilidad de solicitar un Préstamos de Salud de hasta un 42,5% del valor total del PAD. 3) Programa Adulto Mayor Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Los beneficios se otorgan para aquellas personas beneficiarias de 55 años o más que accedan a la atención ya sea con profesionales o instituciones de salud en convenio con Fonasa (hospitales privados, clínicas, médicos, enfermeras, entre otros). 4) Préstamosbeneficios: médicos Algunos Bonificación de lentes ópticos y audífonos, Atención Para financiar la totalidad parte Integral de enfermería en odomicilio, del monto que le corresponde pagar por en Atención integral de enfermería las prestaciones demayor. salud. centros del adulto SISTEMA DE SALUD PRIVADO ISAPRES SISTEMA DE SALUD PRIVADO ISAPRES Las ISAPRES son Instituciones de Salud Previsional Privadas, encargadas de financiar las prestaciones y beneficios de salud a las personas que cotizan el 7% o un monto superior convenido de sus ingresos mensuales para la salud. ¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE? Las trabajadoras y trabajadores dependientes a) Trabajador Dependiente ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre, a través del registro del pago de sus cotizaciones mediante su empleador o bien pactar el porcentaje del sueldo destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. b) Trabajador Independiente Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre (según su ingreso declarado como independiente en AFP, a la cual debe estar inscrito obligatoriamente para acceder a la Isapre) o bien pactar el porcentaje destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. Debe pagar sus cotizaciones directamente en la Isapre. ¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE? c) Pensionados Ingresa pagando su cotización de salud en la Isapre a través de la entidad encargada del pago de la pensión. ¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE? La suscripción de un contrato permite acceder a los beneficios y coberturas pactadas en el Plan Complementario de Salud sólo a partir del mes subsiguiente a su firma. El contrato es un instrumento formal donde se establecen los derechos, obligaciones y el precio. Las bonificaciones cubren un porcentaje del valor de la prestación y pueden estar sujetas a un tope máximo expresado en pesos, UF, o en número de veces el Arancel. Cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), sólo dentro de la red cerrada de prestadores. Cobertura GES, sólo dentro de la red en convenio con la Isapre. Beneficios adicionales: Dental, Óptica. MODALIDADES DE ATENCIÓN Para acceder a las atenciones de Salud que ISAPRES ofrecen a sus afiliadas(os), existen siguientes modalidades: Modalidad Prestadores en Convenio o Preferentes Modalidad Libre Elección las las Sistema de Reembolso CONTRATO DE SALUD CONTRATO DE SALUD El Contrato de Salud Previsional es el acuerdo entre la persona afiliada y su Isapre. Es de carácter individual y se expresa a través de documentos formales donde se establecen derechos y obligaciones de ambas partes. CONTRATO DE SALUD ¿Cuándo se suscribe? El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante ingresa a una Isapre. Y se debe modificar cada vez que: Retire o incorpore un beneficiario (a) Cambie de situación laboral o previsional Cambie, agregue o elimine empleadores La Isapre modifique el precio del plan por adecuación del Contrato Acredite un cambio real y permanente en su renta, con variación en la cotización legal Cambie de Plan de Salud CONTRATO DE SALUD El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan diversos aspectos: Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC) Condiciones Generales del Contrato de Salud GES-AUGE El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) Plan de Salud Complementari o Declaración de Salud Arancel BENEFICIOS MÍNIMOS QUE ESTABLECE LA LEY SIN COSTO PARA EL AFILIADO FONASA O ISAPRE Examen de Medicina Preventiva (EMP). Protección a la mujer embarazada y hasta el 6º mes de nacimiento del hijo. Control del recién nacido hasta los seis años. Pago de Subsidio por incapacidad laboral (SIL). ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650 ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650 El(la) paciente ingresa a la clínica u hospital en condición de urgencia vital. “Urgencia vital es toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, de no mediar atención médica inmediata e impostergable”, tal condición deberá ser certificada por un(a) médico cirujano de la unidad de urgencia pública o privada, en que la persona sea atendida. Quiénes pueden Acceder a la Ley de Urgencia… TODAS Las personas beneficiarias FONASA e Isapres sufran que Una urgencia vital ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650 La ley prohíbe exigir ISAPRE O FONASA las personas afiliadas: ISAPRE O FONASA Cobranza Cancela directamente el valor de las prestaciones recibidas al hospital o clínica Otros instrumentos financieros Cuando la persona se encuentra estabilizada se traslada al prestador correspondiente Afiliado (a) deberá cancelar según su sistema de salud. Requisitos para atenderse Problema de salud debe ser “urgenci a vital" Es el médico del servicio de urgencia quien categori za como tal Una vez estabiliz ado debe ser trasladad o a su red El costo de las prestacione s serán de acuerdo a su afiliación Si usted es beneficiario(a) de Fonasa La puerta de entrada idealmente debiera ser un Establecimiento del Servicio Público. Si usted es beneficiario(a) de Fonasa Y si se atiende fuera de la red pública, Lo cubrirá la Ley de Urgencia hasta que sea trasladado donde corresponde. Si usted es usuaria o usuario Isapre La puerta de entrada idealmente sería un prestador de su plan. Si se atiende en otro establecimiento lo cubrirá la Ley de Urgencia hasta ser trasladado. PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL FONASA FONASA FONASA Desde que FONASA pagó el prestador y beneficiario(a) aún no ha cancelado Paga directamente a los prestadores de Salud Valor de las prestaciones que éstos hayan otorgado a sus beneficiarios(as). COPAGO Que debe pagar la persona beneficiaria Se le otorga un préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales que no superan el 5% de ingresos del beneficiario (a) PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL ISAPRE ISAPRE Desde que ISAPRE pagó el prestador y beneficiario(a) aún no ha cancelado Paga directamente a los Establecimientos y prestadores de Salud Valor de las prestaciones derivadas de urgencia vital Se activa el préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales que no superan el 5% de ingresos del beneficiario(a) PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL DE BENEFICIARIO ISAPRE • Para que las personas beneficiarias del sistema privado de salud puedan acceder a la aplicación de la Ley de Urgencia, el prestador debe requerir directamente a la Isapre el pago de las atenciones de urgencia. • Las personas afiliadas a Isapre deben financiar la parte que les corresponda pagar por dichas prestaciones una vez calculada la bonificación por el plan de salud. • El copago puede efectuarse al contado a la Isapre o bien pactar cuotas. EJEMPLOS ATENCIÓN DE URGENCIA FONASA E ISAPRES RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE LA LEY DE URGENCIA FONASA Casos FONASA rechaza aplicar la Ley de Urgencia a las atenciones de urgencia recibidas por una recién nacida, fundado en que la madre ingresó al centro asistencial privado para cesárea electiva Respuesta La menor adquirió la calidad de beneficiaria del Sistema Público de Salud como carga de su madre, desde el momento de su nacimiento, oportunidad en que, por la misma razón, se produjo su ingreso de urgencia al establecimiento asistencial. Se instruye aplicar ley de urgencia. RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE LA LEY DE URGENCIA FONASA Casos FONASA suspende la aplicación de la Ley de Urgencia atendido que el médico informó de la crítica condición de salud de la persona beneficiaria y le planteó a la familia la posibilidad de no entregar nuevas medidas terapéuticas y dejar morir al(la) paciente. Respuesta La Ficha Clínica da cuenta que el(la) paciente durante toda su hospitalización se encontró siempre en riesgo vital y nunca se estabilizó. Por lo tanto procede aplicar la Ley de Urgencia. RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE LA LEY DE URGENCIA FONASA Casos Fonasa rechaza la aplicación de la Ley de Urgencia, por cuanto el beneficiario no ingresó en situación de riesgo vital al centro asistencial, sino que la urgencia sobrevino posteriormente. Respuesta La ley de Urgencia sólo procede si el paciente ingresa en riesgo vital al establecimiento de salud y no si esta condición ocurre durante la hospitalización. RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE LA LEY DE URGENCIA ISAPRE Casos Isapre rechaza la aplicación de la Ley de Urgencia, debido a que el beneficiario que sufre un accidente vascular activando la GES, no se atendió en el prestador de su Red. Respuesta La ley de Urgencia procede si el paciente ingresa en riesgo vital al establecimiento de salud y el médico cirujano de turno determina que el paciente no puede ser trasladado al prestador de su Red hasta que esté estabilizado. TABLA COMPARATIVA ENTRE FONASA E ISAPRE ISAPRES ISAPRES No requiere firma de contrato Afiliación Cotizantes, cargas legales Beneficiarias/os Cotización obligatoria 7% • Las prestaciones de salud están codificadas y valorizadas según Arancel Cotización Cobertura • El financiamiento de las prestaciones es independiente de la cotización aportada Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad Institucional, Libre Elección, y pago asociado a diagnóstico (PAD o cuenta conocida) Acceso a Atencione s A través de la suscripción de un contrato privado Cotizantes, cargas legales y cargas médicas Cotización en base a un plan pactado •Prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, son diferente según cotización •Obligatoriedad de otorgar al menos un 25% de cobertura de lo pactado en el plan o lo que bonifica Fonasa en MLE nivel 1 Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad prestadores en convenio o preferentes, Libre Elección y con sistema de reembolso ISAPRES Bonos Modalidad de pago Plan único con dos modalidades de atención: MLE - MAI Planes de Salud No mide nivel de riesgos, mantiene una misma cotización y un plan único Precios No contempla restricciones de cobertura Restriccion es Bonos y reembolsos Planes con diferentes modelos de atención, montos de bonificación y cobertura Depende del número de cargas y del nivel de riesgo, dado por el género, edad del cotizante y sus cargas Restricciones de cobertura por prestaciones derivadas de preexistencias Tope anual de cobertura por plan y por prestación Contempla topes por consulta médica (30 anuales) Topes GES AUGE GES Cobertura Catastrófica por diagnóstico Seguro Cobertura Catastrófica por costos ISAPRES FONASA no emite resoluciones sobre las licencias médicas Facultades Las atenciones de urgencia deben ser atendidas en el prestador de la Red Urgencias Préstamos médicos o préstamos de Salud Programa Adulto Mayor (PAM) gratuito Préstamos Las ISAPRES están facultadas para autorizar, reducir, rechazar y/o ampliar una licencia médica Las atenciones de urgencias deben ser atendidas en el prestador de la Red Préstamos médicos para atención de urgencia y financiamiento deducible CAEC ISAPRES Acreditación de las beneficiarias/os (incorporación, modificación o eliminación) Acreditación de las beneficiarias/os (incorporación, modificación o eliminación) Uso correcto de los beneficios y prestaciones Declarar y Pagar en forma íntegra y oportuna la cotización de Salud (independiente) Obligaciones del afiliado Uso correcto de los beneficios y prestaciones del Plan de Salud Informar oportunamente toda modificación de su situación laboral o previsional (10 días) Entregar información completa y fidedigna en la declaración de Salud Declarar y pagar en forma integra y oportuna la cotización de salud ¿CÓMO CONTACTARNOS? Call Center Salud Responde: 600 360 7777 Call Center Superintendencia de Salud: (2) 836 90 00 Podrá hacer consultas de: Lugares y horarios Trámites de de atención Licencias en médicas e hospitale incapacid s y ad centros laboral de salud Problemas de salud con garantías explícita s AUGE Consultas relaciona das con la Super de Salud ¿CÓMO CONTACTARNOS? Para consultas en internet: www.supersalud.cl Otros puntos de contacto en internet: www.minsal. cl www.fonasa. cl ¿CÓMO CONTACTARNOS? Para consultas presenciales: Oficina Central: Libertador Bernardo O’Higgins 1449 local 12, Santiago, Chile Metro La Moneda Fono (02) 836 9000 Horario de atención: Lunes a jueves de 8.30 a 16.00 horas. Viernes de 8.30 a 15.00 horas Gracias por su atención