Download Diapositiva 1 - Escuela Sindical

BENEFICIOS
OTORGADOS
POR FONASA
E ISAPRE
MISIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
“Garantizar una regulación
y fiscalización de calidad,
que contribuya a mejorar el
desempeño del sistema de
salud chileno, velando por
el cumplimiento de los
derechos de las personas”
PRINCIPALES FUNCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA
DE SALUD
Supervigilar
y controlar al
Fonasa en relación
a los derechos de
las personas
beneficiarias
Fiscalizar a los
prestadores de
salud públicos y
privados en cuanto
a su acreditación y
certificación
2005
Supervigilar
y controlar
a las Isapres
1990
Fiscalizar a las
Isapres y Fonasa
en relación al
cumplimiento
del Régimen de
Garantías en
Salud
LA DIFUSIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Una Salud
Fuerte
necesita
de usuarias
y usuarios
empoderados
ORGANIGRAMA SISTEMA DE SALUD CHILENO
MINSAL
Subsecretaría
Salud Pública
Superintendencia
de Salud
Subsecretaría
Redes Asistenciales
SEREMI
Servicios de Salud
FONASA
ISP
CENABAST
RED ASISTENCIAL
CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD
PÚBLICO
PRIVADO
ISAPRES
Cubre a quienes cotizan
el 7% y a personas
carentes de recursos
Cubre a quienes cotizan
el 7% o más, según
contrato
SISTEMA DE SALUD PÚBLICO
FONASA
SISTEMA DE SALUD PÚBLICO
FONASA
Es
el
organismo
público
encargado
de
otorgar
cobertura de atención a las personas que cotizan el
7% de sus ingresos mensuales para Salud en este
fondo, y a aquellas que, por carecer de recursos, el
Estado financia a través de un aporte fiscal directo.
Servicio público descentralizado, con personalidad
jurídica y patrimonio propio.
PRINCIPALES FUNCIONES FONASA
Recauda
Administra
Distribuye
Recursos
Transferidos
(Cotizaciones, otros) según
Decreto Ley 2763 Art. 33
Financia
Prestaciones
públicas
Salud
SISTEMA DE SALUD PÚBLICO FONASA
Cobertura en Salud
a más de 11 millones de
personas sin exclusión de:
Edad
Nivel de
Ingresos
Sexo
Nº de Cargas
familiares
legales
Enfermedades
preexistentes
¿CÓMO INGRESO A FONASA?
a) Trabajador Dependiente
Las
trabajadoras
y
trabajadores
dependientes
ingresan desde el momento que deciden destinar su 7
% de Salud a FONASA, en forma automática, a través
del registro del pago de sus cotizaciones, con :
b) Trabajador Independiente
Las trabajadoras y trabajadores independientes
ingresan al momento que deciden destinar su 7 % de
Salud a FONASA, en forma automática, debiendo
registrar al menos 6 meses de cotizaciones
previsionales, continuas o discontinuas, en los
últimos 12 meses.
¿CÓMO INGRESO A FONASA?
c) Personas que gocen de pensión previsional de
cualquier naturaleza o de subsidios por
incapacidad laboral o por cesantía.
BENEFICIARIOS DE FONASA
Tratados
Internaciona
les
Causantes del
subsidio único
familiar (SUF)
Trabajadoras
(es)
dependientes
,
independient
es
Cargas
familiares
de
afiliadas(
os)
(DFL
150)
Programa de
Reparación
Integral de
Salud
Beneficiarias(os)
de Pensiones
Asistenciales de
invalidez y
ancianidad (PASIS)
Personas con
deficiencia mental
(Ley 18.020)
Personasde
carentes
recursos
Niñas(os)
hasta los 6
años de edad
Mujer embarazada,
durante el embarazo y
hasta el 6º mes del
nacimiento de la hija
(o)
CLASIFICACIÓN DE FONASA
GRUPO
MONTO DEL INGRESO
A
Personas
carentes de recursos
B
Ingreso Imponible Mensual
menor o igual a $165.000,
pensionados y/o jubilados
C
Ingreso Imponible Mensual
Mayor a $165.000 y
Menor o igual a $240.900
Con más de 3 cargas
familiares,
pasará a Grupo B
D
Ingreso Imponible Mensual
Mayor a $240.900
Con más de 3 cargas
familiares, pasará a Grupo C
BENEFICIOS
Consultorios y
Hospitales Públicos
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Para acceder a las atenciones de Salud que FONASA
ofrece a sus beneficiarias(os), existen dos modalidades
de atención:
Modalidad
de
Atención
Institucion
al
(MAI)
Modalidad
Libre
Elección
(MLE)
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Modalidad de Atención
Institucional (MAI)
Se otorga en los siguientes establecimientos
públicos:
Consultorios o SAPU
C.R.S. (Centros de Referencia de Salud)
C.D.T. (Centros de Diagnóstico
Terapéutico)
Hospitales Públicos
Red
Asistencia
l
¿QUÉ ES LA RED ASISTENCIAL?
Atención
Terciaria
Hospitales
Públicos
(Alta
complejidad)
C.R.S. “Centros de Referencia de
Salud” C.D.T. “Centros de
Diagnóstico Terapéutico”
(Especialidades Médicas)
Consultorios o
SAPU
Atención
Secundaria
Atención
Primaria
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Modalidad de Atención
Institucional (MAI)
¿Qué beneficios otorga?
Garantías
explícitas
en Salud
Programa de
Oportunidad
en la
Atención
Seguro
Catastrófi
co
Programa
Adulto
Mayor
Préstamos
médicos
OTROS BENEFICIOS
1) AUGE – GES (Garantías Explícitas en
Salud)
• AUGE
es un Sistema Integral de Salud que
beneficia a las personas afiliadas a Fonasa e
Isapre.
• Se
garantiza el acceso, oportunidad, protección
financiera
y
calidad
del
Diagnóstico,
Tratamiento y Seguimiento de los 56 problemas de
salud aprobados por el Ministerio de Salud (Ley
N° 19.966).
OTROS BENEFICIOS
2) Programa de Oportunidad en la
Atención
• Ingreso
automático para la persona beneficiaria
desde el momento que el(la) médico del hospital
le
indica
alguna
de
las
intervenciones
quirúrgicas incluidas en el Programa.
• Intervención
Quirúrgica Garantizada en un plazo
máximo de 3 meses.
• Intervención
quirúrgica de cáncer en un plazo
no superior a 30 días.
OTROS BENEFICIOS
3) Seguro Catastrófico
• Cubre
la atención de enfermedades complejas y
de alto costo definidas por Fonasa.
• Podrán
ingresar todos los beneficiarios de
Fonasa (grupo A, B, C o D) y que se atiendan a
través
de
la
Modalidad
de
Atención
Institucional (MAI).
• Fonasa
bonifica el 100% de la hospitalización,
exámenes,
procedimientos
y
todas
las
prestaciones asociadas a las intervenciones
quirúrgicas
incluidas
en
el
Seguro
Catastrófico.
• El
beneficiario
automáticamente.
ingresa
al
Seguro
3) Programa Adulto Mayor
Está
orientado
a
mejorar
las
funcionalidades de los Adultos Mayores,
aumentando la cobertura en aquellas
patologías que afectan a este segmento
con
mayor
frecuencia.
Todas
las
atenciones de salud serán totalmente
gratuitas
para
todas
las
personas
beneficiarias
de
60
años
o
más.
Algunos beneficios: entrega de órtesis y
prótesis,
atención
oportuna
para
4) Préstamos
médicos y bonificación 100%
cirugías
electivas
para atenciones
de alto
Para
financiar de
la salud
totalidad
o costo.
parte
del monto que le corresponde pagar por
las prestaciones de salud.
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Modalidad Libre Elección (MLE)
Grupos
Beneficiari
os
Servicio
s
Pago de
atenciones
Valor
Bono
Nivel de
inscripción del
profesional o
establecimiento
B
C
D
Establecimiento
s de salud
privados o
profesionales
en convenio con
FONASA
Consulta Médica
de
especialidad:
Valor único
(Nivel 3)
LOS HOSPITALES PÚBLICOS ATIENDEN BAJO ESTA MODALIDAD CUANDO LA HOSPITALIZACIÓN ES EN PENSIONADO
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Modalidad Libre Elección (MLE)
¿Qué beneficios otorga?
Pago
Asociado a
Diagnóstico
(PAD)
Programa
Adulto
Mayor
Préstamos
médicos
OTROS BENEFICIOS
1) PAD (Pago asociado a diagnóstico)
• El
PAD es una forma de pago que le permite a las
personas beneficiarias de FONASA conocer por
anticipado el valor total de la cuenta en aquellas
intervenciones
quirúrgicas
inscritas
en
los
establecimientos de salud que en convenio con
Ventajas:
FONASA.
• Permite conocer por anticipado el valor total de
la cuenta.
• No existirán cobros adicionales por diferencias
de días cama, derecho a pabellón, medicamentos e
insumos.
• Mayor bonificación por PAD que aquellas
valorizadas en un programa tradicional.
• Posibilidad
de solicitar un Préstamos de Salud de
hasta un 42,5% del valor total del PAD.
3) Programa Adulto Mayor
Está
orientado
a
mejorar
las
funcionalidades de los Adultos Mayores,
aumentando
la
cobertura
en
aquellas
patologías que afectan a este segmento
con mayor frecuencia. Los beneficios se
otorgan
para
aquellas
personas
beneficiarias de 55 años o más que
accedan
a
la
atención
ya
sea
con
profesionales o instituciones de salud en
convenio con Fonasa (hospitales privados,
clínicas,
médicos,
enfermeras,
entre
otros).
4) Préstamosbeneficios:
médicos
Algunos
Bonificación
de
lentes ópticos y audífonos, Atención
Para
financiar
la totalidad
parte
Integral
de enfermería
en odomicilio,
del
monto que
le corresponde
pagar por en
Atención
integral
de
enfermería
las
prestaciones
demayor.
salud.
centros
del adulto
SISTEMA DE SALUD PRIVADO
ISAPRES
SISTEMA DE SALUD PRIVADO
ISAPRES
Las ISAPRES son Instituciones de Salud Previsional
Privadas, encargadas de financiar las prestaciones
y beneficios de salud a las personas que cotizan el
7%
o un monto superior convenido de sus ingresos
mensuales para la salud.
¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE?
Las
trabajadoras
y
trabajadores
dependientes
a) Trabajador
Dependiente
ingresan desde el momento que deciden destinar su 7
% o un monto superior de Salud a la Isapre, a
través del registro del pago de sus cotizaciones
mediante su empleador o bien pactar el porcentaje
del sueldo destinado al Plan de Salud acorde a las
necesidades de la persona afiliada y el plan que
elija.
b) Trabajador
Independiente
Las
trabajadoras
y trabajadores independientes
ingresan al momento que deciden destinar su 7 % o
un monto superior de Salud a la Isapre (según su
ingreso declarado como independiente en AFP, a la
cual debe estar inscrito obligatoriamente para
acceder a la Isapre) o bien pactar el porcentaje
destinado
al
Plan
de
Salud
acorde
a
las
necesidades de la persona afiliada y el plan que
elija. Debe pagar sus cotizaciones directamente en
la Isapre.
¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE?
c) Pensionados
Ingresa pagando su cotización de salud en
la Isapre a través de la entidad encargada
del pago de la pensión.
¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE?
La suscripción de un contrato permite acceder a
los beneficios y coberturas pactadas en el Plan
Complementario de Salud sólo a partir del mes
subsiguiente a su firma.
El contrato es un instrumento formal donde se
establecen los derechos, obligaciones y el
precio.
Las bonificaciones cubren un porcentaje del
valor de la prestación y pueden estar sujetas a
un tope máximo expresado en pesos, UF, o en
número de veces el Arancel.
Cobertura
adicional
para
enfermedades
catastróficas (CAEC), sólo dentro de la red
cerrada de prestadores.
Cobertura GES, sólo dentro de la red en convenio
con la Isapre.
Beneficios adicionales: Dental, Óptica.
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Para acceder a las atenciones de Salud que
ISAPRES ofrecen a sus afiliadas(os), existen
siguientes modalidades:
Modalidad
Prestadores
en Convenio
o
Preferentes
Modalidad
Libre
Elección
las
las
Sistema de
Reembolso
CONTRATO DE SALUD
CONTRATO DE SALUD
El Contrato de Salud
Previsional es el acuerdo
entre la persona afiliada y
su Isapre.
Es de carácter individual y
se
expresa
a
través
de
documentos formales donde se
establecen
derechos
y
obligaciones
de
ambas
partes.
CONTRATO DE SALUD
¿Cuándo se suscribe?
El Contrato se firma en el momento en que una
persona cotizante ingresa a una Isapre.
Y se debe modificar cada vez que:
Retire o
incorpore un
beneficiario
(a)
Cambie de
situación
laboral o
previsional
Cambie, agregue o
elimine
empleadores
La Isapre modifique el
precio del plan por
adecuación del Contrato
Acredite un cambio real y
permanente en su renta, con
variación en la cotización legal
Cambie de Plan de
Salud
CONTRATO DE SALUD
El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan
diversos aspectos:
Cobertura
Adicional para
Enfermedades
Catastróficas
en Chile
(CAEC)
Condiciones
Generales del
Contrato de
Salud
GES-AUGE
El Formulario
Único de
Notificación
(F.U.N.)
Plan de Salud
Complementari
o
Declaración
de Salud
Arancel
BENEFICIOS MÍNIMOS QUE ESTABLECE LA LEY SIN
COSTO PARA EL AFILIADO FONASA O ISAPRE
Examen de Medicina Preventiva (EMP).
Protección a la mujer embarazada y hasta
el 6º mes de nacimiento del hijo.
Control del recién nacido hasta los seis años.
Pago de Subsidio por incapacidad laboral (SIL).
ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650
ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650
El(la) paciente ingresa a la
clínica u hospital en condición
de urgencia vital.
“Urgencia vital es toda condición clínica que
implique riesgo de muerte o de secuela funcional
grave, de no mediar atención médica inmediata
e impostergable”, tal condición deberá ser
certificada por un(a) médico cirujano de la
unidad de urgencia pública o privada, en que la
persona sea atendida.
Quiénes pueden Acceder a la Ley de Urgencia…
TODAS
Las personas
beneficiarias
FONASA e
Isapres
sufran
que
Una
urgencia
vital
ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650
La ley prohíbe exigir
ISAPRE O FONASA
las personas afiliadas:
ISAPRE O FONASA
Cobranza
Cancela directamente
el valor de las
prestaciones recibidas
al hospital o clínica
Otros
instrumentos
financieros
Cuando la persona se
encuentra estabilizada se
traslada al prestador
correspondiente
Afiliado (a) deberá
cancelar según su
sistema de salud.
Requisitos para atenderse
Problema
de salud
debe ser
“urgenci
a vital"
Es el
médico
del
servicio
de
urgencia
quien
categori
za como
tal
Una vez
estabiliz
ado debe
ser
trasladad
o a su
red
El costo
de las
prestacione
s serán de
acuerdo a
su
afiliación
Si usted es beneficiario(a) de Fonasa
La puerta de
entrada
idealmente
debiera ser un
Establecimiento
del Servicio
Público.
Si usted es beneficiario(a) de Fonasa
Y si se atiende
fuera de la red
pública,
Lo cubrirá la Ley
de Urgencia hasta
que sea trasladado
donde
corresponde.
Si usted es usuaria o usuario Isapre
La puerta de entrada
idealmente sería un
prestador de su plan.
Si se atiende en otro
establecimiento lo
cubrirá la Ley de
Urgencia hasta ser
trasladado.
PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS
DE URGENCIA VITAL FONASA
FONASA
FONASA
Desde que FONASA
pagó el prestador y
beneficiario(a) aún
no ha cancelado
Paga directamente a
los prestadores de
Salud
Valor de las
prestaciones que
éstos hayan otorgado
a sus
beneficiarios(as).
COPAGO
Que debe pagar
la persona
beneficiaria
Se le otorga un préstamo
legal automático por
dicho valor que se
descuenta en cuotas
iguales que no superan el
5% de ingresos del
beneficiario (a)
PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS
DE URGENCIA VITAL ISAPRE
ISAPRE
Desde que ISAPRE pagó el
prestador y
beneficiario(a) aún no ha
cancelado
Paga directamente a los
Establecimientos y prestadores
de Salud
Valor de las
prestaciones
derivadas de
urgencia vital
Se activa el préstamo
legal automático por dicho
valor que se descuenta en
cuotas iguales que no
superan el 5% de ingresos
del beneficiario(a)
PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS
DE URGENCIA VITAL DE BENEFICIARIO ISAPRE
• Para
que las personas beneficiarias del sistema
privado de salud puedan acceder a la aplicación de
la Ley de Urgencia, el prestador debe requerir
directamente a la Isapre el pago de las atenciones
de urgencia.
• Las
personas afiliadas a Isapre deben financiar la
parte que les corresponda pagar por dichas
prestaciones una vez calculada la bonificación por
el plan de salud.
• El
copago puede efectuarse al contado a la Isapre
o bien pactar cuotas.
EJEMPLOS ATENCIÓN DE URGENCIA
FONASA E ISAPRES
RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE
LA LEY DE URGENCIA FONASA
Casos
FONASA rechaza aplicar la Ley de Urgencia a las
atenciones de urgencia recibidas por una recién
nacida, fundado en que la madre ingresó al centro
asistencial privado para cesárea electiva
Respuesta
La menor adquirió la calidad de beneficiaria del
Sistema Público de Salud como carga de su madre,
desde el momento de su nacimiento, oportunidad en
que, por la misma razón, se produjo su ingreso de
urgencia al establecimiento asistencial. Se instruye
aplicar ley de urgencia.
RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE
LA LEY DE URGENCIA FONASA
Casos
FONASA suspende la aplicación de la Ley de Urgencia
atendido que el médico informó de la crítica
condición de salud de la persona beneficiaria y le
planteó a la familia la posibilidad de no entregar
nuevas medidas terapéuticas y dejar morir al(la)
paciente.
Respuesta
La Ficha Clínica da cuenta que el(la) paciente
durante toda su hospitalización se encontró siempre
en riesgo vital y nunca se estabilizó. Por lo tanto
procede aplicar la Ley de Urgencia.
RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE
LA LEY DE URGENCIA FONASA
Casos
Fonasa rechaza la aplicación de la Ley de Urgencia,
por cuanto el beneficiario no ingresó en situación
de riesgo vital al centro asistencial, sino que la
urgencia sobrevino posteriormente.
Respuesta
La ley de Urgencia sólo procede si el paciente
ingresa en riesgo vital al establecimiento de salud
y
no
si
esta
condición
ocurre
durante
la
hospitalización.
RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE
LA LEY DE URGENCIA ISAPRE
Casos
Isapre rechaza la aplicación de la Ley de Urgencia,
debido a que el beneficiario que sufre un accidente
vascular activando la GES, no se atendió en el
prestador de su Red.
Respuesta
La ley de Urgencia procede si el paciente ingresa en
riesgo vital al establecimiento de salud y el médico
cirujano de turno determina que el paciente no puede
ser trasladado al prestador de su Red hasta que esté
estabilizado.
TABLA COMPARATIVA ENTRE FONASA E
ISAPRE
ISAPRES
ISAPRES
No requiere firma de
contrato
Afiliación
Cotizantes, cargas
legales
Beneficiarias/os
Cotización obligatoria
7%
• Las prestaciones de
salud están codificadas
y valorizadas según
Arancel
Cotización
Cobertura
• El financiamiento de
las
prestaciones es
independiente de la
cotización
aportada
Las
Atenciones
pueden
ser a través de la
Modalidad
Institucional, Libre
Elección, y pago
asociado a diagnóstico
(PAD o cuenta conocida)
Acceso a
Atencione
s
A través de la
suscripción
de un contrato privado
Cotizantes, cargas
legales
y cargas médicas
Cotización en base a un
plan pactado
•Prestaciones de salud
funcionan sobre la base
de planes, son diferente
según cotización
•Obligatoriedad de
otorgar al menos un 25%
de cobertura de lo
pactado en el plan o lo
que bonifica Fonasa en
MLE nivel
1
Las Atenciones
pueden
ser
a través de la Modalidad
prestadores en convenio o
preferentes, Libre
Elección y con sistema de
reembolso
ISAPRES
Bonos
Modalidad
de pago
Plan único con dos
modalidades de
atención:
MLE - MAI
Planes de
Salud
No mide nivel de
riesgos, mantiene una
misma cotización y un
plan único
Precios
No contempla
restricciones de
cobertura
Restriccion
es
Bonos y reembolsos
Planes con diferentes
modelos de atención,
montos de bonificación y
cobertura
Depende del número de
cargas y del nivel de
riesgo, dado por el
género, edad del
cotizante y sus cargas
Restricciones de
cobertura por
prestaciones derivadas de
preexistencias
Tope anual de cobertura
por
plan y por prestación
Contempla topes por
consulta médica (30
anuales)
Topes
GES
AUGE
GES
Cobertura Catastrófica
por diagnóstico
Seguro
Cobertura Catastrófica
por costos
ISAPRES
FONASA no emite
resoluciones sobre las
licencias médicas
Facultades
Las atenciones de
urgencia deben ser
atendidas en el
prestador de la Red
Urgencias
Préstamos médicos o
préstamos de Salud
Programa Adulto Mayor
(PAM) gratuito
Préstamos
Las ISAPRES están
facultadas para
autorizar, reducir,
rechazar y/o ampliar una
licencia médica
Las atenciones de
urgencias deben ser
atendidas en el prestador
de la Red
Préstamos médicos para
atención de urgencia y
financiamiento deducible
CAEC
ISAPRES
Acreditación de las
beneficiarias/os
(incorporación,
modificación o
eliminación)
Acreditación de las
beneficiarias/os
(incorporación,
modificación o
eliminación)
Uso correcto de los
beneficios y
prestaciones
Declarar y Pagar en
forma íntegra y
oportuna la cotización
de Salud
(independiente)
Obligaciones
del afiliado
Uso correcto de los
beneficios y prestaciones
del Plan de Salud
Informar oportunamente
toda modificación de su
situación laboral o
previsional (10 días)
Entregar información
completa y fidedigna en
la declaración de Salud
Declarar y pagar en forma
integra y oportuna la
cotización de salud
¿CÓMO CONTACTARNOS?
Call Center Salud Responde:
600 360 7777
Call Center Superintendencia de
Salud:
(2) 836 90 00
Podrá hacer consultas de:
Lugares y
horarios
Trámites
de
de
atención
Licencias
en
médicas e
hospitale
incapacid
s y
ad
centros
laboral
de salud
Problemas
de salud
con
garantías
explícita
s AUGE
Consultas
relaciona
das con
la Super
de Salud
¿CÓMO CONTACTARNOS?
Para consultas en
internet:
www.supersalud.cl
Otros puntos de
contacto en internet:
www.minsal.
cl
www.fonasa.
cl
¿CÓMO CONTACTARNOS?
Para consultas
presenciales:
Oficina Central:
Libertador Bernardo
O’Higgins 1449 local 12,
Santiago, Chile
Metro La Moneda
Fono (02) 836 9000
Horario de atención: Lunes a jueves de 8.30
a 16.00 horas. Viernes de
8.30 a 15.00 horas
Gracias por su atención