Download Dª María José Martín-Galiano Vázquez , Médico Evaluador

La Incapacidad temporal
El nuevo marco
jurídico y los derechos
de los pacientes
27/10/06
II CONGRESO NACIONAL DE
FAISS. ALMAGRO/2006
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Incapacidad temporal
introducción/concepto
las debidas a enfermedad común y profesional y
a a accidente sea o no de trabajo, mientras el
trabajador reciba asistencia sanitaria de la
seguridad social y esté impedido para el trabajo,
con una duración máxima de 12 meses,
prorrogable por otros seis cuando se presuma
que durante ellos puede el trabajador ser dado
de alta médica por curación
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Incapacidad temporal
introducción/concepto
 incapacidad para el trabajo
 asistencia sanitaria
 duración acotada
 recuperación de capacidad laboral
 agotamiento del plazo máximo
 incapacidad permanente
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Incapacidad temporal
derechos de los pacientes




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salud
trabajo
confidenciabilidad de los datos
garantía jurídica en prestaciones
 el paciente
 los contribuyentes
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modificaciones legislativas
referencias normativas
RD 575/97
Orden de desarrollo de 19/06/97
Modificaciones a la LGSS LPGE para 2006
Art. 128 y 131)
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modificaciones legislativas
elementos fundamentales
facultad de entidades gestoras (INSS y
Mutuas) para realizar controles médicos y
formular propuestas de alta
competencia del INSS para determinar la
procedencia de prórroga de IT
competencia del INSS para establecer la
similitud o no de diagnósticos en recaídas
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modificaciones legislativas
justificación
aumentar la agilidad en el control
sanitario de las situaciones de desviación
 agilizar el paso de situaciones de IT a IP
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control sanitario de la IT por INSS
 reconocimientos
 Médicos Inspectores
de la Administración
Sanitaria de la
Seguridad Social
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médicos
•
•
•
•
•
continuidad en IT
no volver a citar
propuestas de alta
intenciones de alta
iniciación expedientes
de IP
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resultado de controles sanitarios de IT por
INNS en Ciudad Real
enero-junio 2006
3500
3000
2500
2000
totales
contestadas
cont.favorab
1500
1000
500
0
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reconoc
prop. alta
prop. IP
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resultado de controles sanitarios de IT por
INNS en Ciudad Real
enero-junio 2006
reconocimientos
3232
Prop. de alta
183
Prop. contestadas
165
Resp. favorables
137
83,03%
Prop de IP
109
3,37%
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5,66%
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control sanitario de IT por INSS
Ciudad Real
el porcentaje de propuestas aceptadas en
el primer semestre/2006 (83%) es similar
al obtenido en estudio del 2002 (81%) en
el que se constató que los procesos sobre
los que se formuló propuesta superaban el
tiempo estándar en el 90% de los casos y
lo duplicaban en el 61%
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entidad que determina la prórroga
una vez superados los 12 meses
situación anterior
 Servicio Público de
Salud (Atención
Primaria)
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situación actual
 INSS (EVI)
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composición del EVI
Presidente (Subdirector INSS)
Secretario (Funcionario INSS)
Vocales
 Médico Inspector del SPS
 Médico Inspector del INSS
 Inspector de Trabajo
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procedimiento para establecer
prórroga superados los 12 meses
situación anterior
 procedimiento de derecho (RD 597/97)
• emisión de parte de confirmación correspondiente
acompañado de informe médico justificativo
(SPS/Mutua) de la procedencia de la prórroga
 procedimiento de hecho
• emisión de parte de confirmación correspondiente
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procesos de IT según duración en
provincia de Ciudad Real a 30/09/06
60
50
40
30
% del total
20
10
0
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<6 meses
6-12 meses
>12 meses
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numero expedientes iniciales abiertos
según procedimiento de apertura en
provincia de Ciudad Real
1200
1000
800
2005
2006 a 30/9
600
400
200
0
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parte
SESCAM
18 meses
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procedimiento para establecer
prórroga superados los 12 meses
situación actual
 Resolución de EVI con indicación de:
• alta médica
• declaración de IP
• declaración expresa de prórroga de IT durante un
plazo máximo de 6 meses exigiendo la carencia
requerida para la IT
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requisitos para nueva baja agotado
el periodo máximo
 se
 situación anterior
presumía como
recaída nueva baja si
no habían pasado seis
meses desde el alta
anterior
competía a los SPS determinar la
similitud o no del diagnóstico
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requisitos para nueva baja agotado
el periodo máximo
 diagnóstico distinto
• no restricciones
 diagnóstico similar
 situación actual
• se exige periodo
previo de actividad
laboral de 6 meses
compete a los Servicios Médicos del INSS
determinar la similitud o no del diagnóstico
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conclusiones
 las
modificaciones
legislativas
no
condicionan modificación del grado de
prestaciones
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conclusiones
condicionan modificación del organismo
competente para evaluar determinados
aspectos de la prestación y establece los
elementos sobre los que se debe apoyar
dicha evaluación.
 Médicos Inspectores
 EVI
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conclusiones
proporcionan herramientas de ayuda para:
 el control de las situaciones de desviación
 agilizar el paso a las situaciones de IP
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conclusiones
podrían plantear algunas incertidumbres
derivadas de la inconcrección de algunos
aspectos normativos
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discrepancia INSS/SPS
 Alta por INSS a los 12 meses y emisión
de nuevos partes por SPS
 No
debería
plantearse
normalmente
esa
discrepancia ya que el alta determinada por el
INSS habría sido aprobada por el EVI, órgano
colegiado de cuya composición forma parte el
Médico Inspector del SPS
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discrepancia INSS/SPS
Agotamiento del periodo máximo de IT y
emisión de nueva baja con diagnóstico similar.
 No debería haberse emitido dicha baja toda vez que la
legislación es concreta en ese aspecto.
 No debería haber discrepancia en cuanto a la similitud o no
del diagnóstico toda que la fuente de información de los
Servicios Médicos del INSS debe ser la relativa al nuevo parte
de baja emitida por el propio SPS
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