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Situaciones Crítica en Medicina de Urgencias
Capitulo 10.
Urgencias en psiquiatría
Introducción
Se considera una urgencia
psiquiátrica
cualquier
alteración emocional o de la
conducta que puede producir
daños a terceros o a sí mismo,
por lo cual requiere de una
intervención rápida y eficaz
por parte del médico, dirigida
a
aliviar
la
situación
inmediata.
Definición
Se
define
la
urgencia
psiquiátrica como la situación
en la que el trastorno del
pensamiento, del afecto o de
la conducta es en tal grado
disruptivo, que el paciente
mismo, la familia o la
sociedad
consideran
que
requiere atención inmediata.
Dichas alteraciones pueden
ser: manifestaciones de una
alteración psicológica aguda
(ansiedad, pánico, depresión,
trastornos de adaptación) o
alteraciones que implican
riesgo de daño personal o
interpersonal (agresión por
suicidio,
homicidio)
o
conductas que evidencian un
comportamiento
profundamente desorganizado
(psicosis, delirio).
Cuidados y tipo de
intervenciones en las
urgencias
psiquiátricas
Hay,
esquemáticamente,
cuatro tipos de intervención en
el abordaje y tratamiento de
urgencias psiquiátricas:
a) Intervención verbal: La
comunicación es primordial;
debe ser directa, comprensiva,
persuasiva y firme.
b)
Intervención
farmacológica: Referida al
empleo adecuado, seguro y
juicioso de los psicofármacos.
c) Intervención física: Implica
restricción por la fuerza
humana
o
contención
mecánica. Será necesaria, en
algunos casos, para proteger al
paciente mismo o a los demás.
d) Solicitud de ayuda: Que
deberá ser hecha sin demora,
cuando la situación lo
requiera, al especialista.
Evaluación
de
la
urgencia psiquiátrica
La aproximación al paciente
en urgencia psiquiátrica es, en
principio, similar a la de
cualquier urgencia médica.
Aunque la urgencia demanda
intervención pronta, hay que
ser
cuidadosos
y
conservadores
ante
la
sospecha de un cuadro
orgánico; igualmente, en
algunas urgencias de etiología
psicológica es
pertinente
obtener toda la información
posible, pues podría ser difícil
su consecución ulterior.
El médico debe realizar una
rápida evaluación mental y
proceder al examen físico,
recordando
que
muchas
enfermedades orgánicas tienen
una expresión psicológica.
Siempre se deben considerar
seriamente las ideas e intentos
de suicidio u homicidio, así
como los riesgos de agresión.
Por último, si la información
ofrecida por el paciente no
fuera digna de crédito o
hubiere imposibilidad de
obtenerla directamente, se
recurrirá a los familiares o
acompañantes.
En la evaluación debe hacerse
especial
énfasis
en
lo
siguiente:
Historia clínica: Referencia
detallada de la queja principal,
especificar cambios recientes
en el curso de su vida
(especialmente enfermedades
físicas y pérdidas); uso de
medicamentos o sustancias
ilícitas; historia anterior de
enfermedades
médicas,
psiquiátricas y respuesta al
tratamiento, asimismo historia
familiar y personal.
Examen mental: Debe hacerse
de forma tan completa como
sea posible.
Examen físico: En casos
difíciles, debe ser realizado
con la inmediatez que la
situación demande.
Solicitud
de
exámenes
auxiliares
pertinentes:
Enfocados según la sospecha
clínica.
Disposiciones y tratamiento:
De
acuerdo
con
las
disquisiciones clínicas y según
el diagnóstico.
Urgencias
comunes
más
Pueden dividirse en tres
grandes grupos a saber:
1. Agitación psicomotora
2. Intentos de suicidio y
3. Estupor
1.
AGITACIÓN
PSICOMOTORA
Caracterizada por agitación
psicomotora
de
variable
intensidad, a veces con
ideación o comportamiento
agresivo o destructivo hacia
objetos o personas.
a. Agitación psicomotora
reactiva o psicógena:
Se produce en respuesta a
situaciones vividas por el
sujeto, las cuales siente que no
es capaz de controlarlas:
1.
Forma
disociativaconversiva
o
histérica:
Marcada
angustia,
hay
fragilidad o debilidad psíquica
de trasfondo, que puede verse
en la limitación mental o en
cuadros con deterioro psicoorgánico.
2. Crisis emocional: Llamadas
“crisis de nervios”. Hay
ansiedad, ahogo, autoagresión,
agresión a terceras personas,
desmayos, risas, llantos. Es
poco creíble. Hay rápida
recuperación
de
estas
molestias.
3.
Crisis
epileptiforme:
Simulación
de
crisis
epilépticas. Son distinguibles
de las epilépticas verdaderas
ya que en general las crisis
epileptiformes se producen en
presencia de terceras personas;
el sujeto cae suavemente al
suelo, se muerde o no la
lengua,
no
hay
grito
epiléptico, no hay relajación
de esfínteres, etc.
4. Estado crepuscular: Hay
alteración del nivel de
conciencia, hay un afecto que
domina el cuadro y a través de
él se comunica con el exterior;
puede ser erótico o místico;
puede haber ideas delirantes;
puede haber un conflicto que
produce el estado crepuscular,
por ejemplo: el primer
acercamiento sexual, abuso
sexual, etc.
b. Forma angustiosa aguda:
Correspondería a crisis de
pánico. Se caracteriza por
crisis repentinas y espontáneas
de ansiedad.
Las manifestaciones más
comunes son: intranquilidad,
palpitaciones, dolor u opresión
precordial, diarrea, sofocación
o asfixia, mareo, vértigos e
inestabilidad, sensaciones de
irrealidad,
extrañeza
o
despersonalización,
parestesias, oleadas de calor o
frío, sudoración, desmayos,
temblores, miedo a morir, a
enloquecer o descontrolarse.
Importante es realizar el
diagnóstico diferencial con
infarto agudo del miocardio,
síndrome
de
privación,
hipertiroidismo.
c. Agitación tóxica-orgánica:
Se produce por la acción de
tóxicos o en el curso de
enfermedades médicas, siendo
de aparición brusca. En los
casos de drogas y fármacos se
produce por exceso, efectos,
reacciones
adversas
o
privación.
Las drogas capaces de causar
agitación
de
este
tipo
incluyen: alcohol (delirium
tremens
y
alucinosis),
estimulantes,
marihuana,
alucinógenos, medicamentos
(atropina,
corticoides,
fenitoína,
barbitúricos,
fenotiazinas,
antidepresivos
tricíclicos y disulfiram).
Algunas enfermedades que
causan cuadros agudos de
agitación
son:
epilepsia,
hematoma subdural, psicosis
puerperal,
enfermedades
infecciosas con fiebre alta
(meningitis, fiebre tifoidea,
etc.), VIH con afectación
cerebral, accidente vascular
encefálico,
encefalopatía
hipertensiva,
insuficiencia
vascular,
hemorragia
subaracnoidea, hipotiroidismo,
hipoglicemia,
insuficiencia
hepática, insuficiencia renal
crónica,
tumores
intracraneanos.
Las
anteriores
etiologías
orgánicas se deben sospechar
en las siguientes situaciones:
 Inicio abrupto de los
síntomas.
 Historia con cambio
brusco de la personalidad.
 Ausencia de morbilidad
psiquiátrica previa.
 Adecuada
adaptación
antes de la crisis en
cuanto
a
familia,
ambiente laboral y social.
 Actitud
egodistónica
(manifestación
de
molestia o incomodidad
frente a las situaciones).
 Si hay alteración de
conciencia.
 Si hay antecedentes de
uso y abuso de alcohol y
drogas.
 Antecedentes
de
traumatismo
encéfalocraneano
y
enfermedades del sistema
nervioso central u otro
sistema.
 Si hay síntomas de
cuadros
orgánicos
crónicos (demencia).
El tratamiento es similar a la
agitación psicógena reactiva,
con
benzodiazepinas
o
clorpromazina.
d.
Agitación
psicóticolúcida: Corresponde a los
cuadros afectivos (trastorno
bipolar) y a las crisis de
agitación esquizofrénicas. En
el trastorno afectivo bipolar
corresponde
fundamentalmente a las crisis
maníacas,
donde
hay
irritabilidad, cólera, verborrea
y fuga de ideas, ideas
grandiosas y ausencia de
agotamiento.
En las crisis esquizofrénicas
hay agitación en las formas
paranoides y hebefrénicas,
aunque es posible encontrarla
en
cuadros
catatónicos,
especialmente al inicio. En
estos casos es más propio
encontrar hiperactividad con
discordancia
ideo-afectiva,
ideas bizarras, alteraciones del
curso
y contenido
del
pensamiento,
manierismos,
estereotipias, negativismo y
risas inmotivadas.
2.
INTENTOS
DE
SUICIDIO
Hay dos tipos de intentos de
suicidio:
a. Intentos de suicidio
manipuladores o pseudosuicidio: Surge ante diferentes
situaciones conflictivas no
resueltas. Es un recurso en
parte
involuntario,
para
intentar evadir la situación
(ganancia primaria) o para
obtener cariño o apoyo
(ganancia secundaria). Hay
antecedentes
de
crisis
emocionales
(reactivas
psicógenas) con desmayos,
inestabilidad
emocional,
quejas físicas vagas y además
presencia de rasgos de
personalidad histriónica o
borderline (limítrofe). Estos
suicidios no conllevan un
riesgo vital importante, pero
siempre existe el riesgo de que
sean exitosos, y para este
efecto se utilizan sobredosis
de medicamentos, rechazo a la
alimentación o cortes en las
muñecas.
Los
pacientes
frecuentemente avisan de sus
intentos, en la forma de
advertencias para los demás,
que
normalmente
son
efectuadas cuando terceras
personas
se
encuentran
relativamente cerca como para
que sean rescatados por ellas.
Son pacientes autocompasivos
donde los demás son los
culpables de todos sus
problemas.
b. Intentos de suicidio
verdadero o genuino:
Se producen en casos de
depresión
melancólica
y
también, en menor grado, en
cualquiera de las otras formas
de depresión. Se debe siempre
evaluar el grado de inhibición
motora,
ya
que
los
antidepresivos
modifican
primero
el
componente
impulsivo de la depresión y
más
tardíamente
el
componente ideacional, por lo
que el paciente sigue con los
deseos suicidas y se siente
más impulsado a llevarlo a
cabo. De ahí que la terapia
antidepresiva
inicial
(farmacológica, pero también
con electroshock) incrementa
el riesgo de suicidio, el cual
ocurre de preferencia en la
mañana. Este tipo de intentos
de suicidio no es advertido ni
se efectúan amenazas a los
demás, ya que no hay una
intención ganancial, sino que
se planea silenciosamente y
por ello el suicidio es exitoso
en una buena proporción de
los casos, con métodos mucho
más
efectivos
de
autoeliminación como armas
de fuego, ahorcamiento o
caídas de altura.
Los factores que incrementan
el riesgo de suicidio se
describen en la tabla 1.
3. ESTUPOR
Corresponde a trastornos de la
psicomotricidad con pérdida
de
las
conductas
que
posibilitan el contacto del
sujeto con el entorno.
El estupor se trata de un
conjunto de síntomas cuyo
principal elemento es una
reducción o ausencia de las
funciones de relación (habla y
motilidad).
Los signos clínicos, además de
la disminución o supresión de
las
actitudes
motoras
espontáneas
o
reactivas,
pueden
incluir
mutismo,
trastornos
vegetativos,
respuestas extrañas al frío y al
calor, trastornos de la micción,
defecación y alimentación,
catalepsia,
negativismo,
estereotipias y ecofenómenos.
Los
síntomas
(signos
subjetivos)
requieren
en
general ser evaluados de modo
retrospectivo, debido al estado
de incomunicación en que se
encuentran
los
pacientes
estuporosos.
Se
pueden
encontrar fluctuaciones del
nivel
de
conciencia,
alucinaciones,
delirios,
experiencias
fantásticas,
sensaciones de éxtasis o de
terror, despersonalización y
desintegración de los límites
del yo.
El estupor en neurología es
una la falta de respuestas
verbales
y
motoras
a
estímulos.
El estupor en psiquiatría
recibe una consideración más
amplia y compleja y se puede
presentar
en
estados
catatónicos
(ya
sean
esquizofrénicos u orgánicos),
en trastornos afectivos, en
diversos cuadros de inhibición
y en la histeria.
El diagnóstico diferencial
entre
los
estupores
neurológicos y psiquiátricos se
suele establecer porque en los
últimos el EEG suele estar
poco alterado, carecer el
paciente de otros síntomas
neurológicos
y
presentar
nistagmo en la estimulación
oculovestibular.
Existen cuatro clasificaciones
para los diferentes cuadros de
estupor
1. Estupor depresivo: Es la
expresión
extrema
de
inhibición
conductual
y
emocional. Hay antecedentes
de pérdida progresiva de
intereses y conductas activas
de la persona. La fascies es de
profunda tristeza o de
desesperación, con postura
fija, actitud de abatimiento y
apariencia
dolorosa,
sin
respuesta a preguntas ni a
estímulos.
2. Estupor disociativo. Es de
inicio brusco con relación a
algún conflicto emocional,
antecedentes de rasgos o un
trastorno
borderline
o
histriónico de la personalidad.
En general son cuadros que
duran poco y ceden en horas o
días. La fascies es de
perplejidad y muy lejana,
asociada a hipotonía, pero con
resistencia suave a los
cambios de posición (sin
flexibilidad
cérea);
sin
embargo,
puede
haber
cambios repentinos e insólitos
de postura. Se relaciona con
amnesia parcial o total del
episodio y no es de regla la
hospitalización,
ya
que
muchas veces con la sola
conversación con el paciente
durante
la
entrevista
disminuyen los síntomas. Se
deben usar benzodiazepinas
(como diazepam IV) y derivar
a un control con el especialista
en aquellos casos de manejo
ambulatorio.
3. Estupor catatónico: Se ve
en la esquizofrenia con un
paulatino retiro o aislamiento,
mutismo,
adopción
de
posturas fijas antieconómicas;
puede haber negativismo
pasivo, activo e interno, con
flexibilidad cérea, sonrisas
inmotivadas, conductas en eco
y obediencia automática (entre
otros hallazgos). Siempre se
debe hospitalizar en forma
perentoria, con cuidados de
enfermería en relación con la
alimentación e hidratación,
principalmente.
4. Estupor orgánico: Existen
antecedentes de etiología
orgánica (o la sospecha).
Cursa con alteración de
conciencia, oposicionismo (y
no negativismo); no es tan
incomprensible como en la
esquizofrenia, no hay posturas
antieconómicas y el paciente
tiene tendencia a mantener los
ojos cerrados o con una
mirada boba, apagada o
embriagada. Al moverlo el
paciente
puede
caer y
arrastrarse, o se defiende
activamente e incluso en
forma desmesurada, pudiendo
golpear a la persona.
Pautas
intervención
de
Si bien el tratamiento depende
de la entidad nosológica que
se identifique en el paciente,
algunas intervenciones pueden
ser útiles.
Para los casos de agitación
psicomotora el tratamiento
corresponde a la psicoterapia
de apoyo. Se debe tranquilizar
al paciente y aclarar el
problema que origina la crisis.
Hay que escucharlo y permitir
una catarsis personal. Es
importante tener cuidado con
la posibilidad de ganancias
secundarias. El ideal es el
apoyo, pero sin llegar a la
sobreprotección; estimular las
capacidades positivas del
paciente y reforzar sus
defensas psicológicas. Es de
gran importancia el manejo
ambiental del paciente para
evitar situaciones familiares
como, por ejemplo, con un
cambio temporal de casa, cese
del trabajo por un tiempo y
algunas otras medidas, todo lo
cual
permite
evitar
la
cronificación de la patología.
El tratamiento farmacológico
consiste en benzodiazepinas
como el lorazepam (2 mg IV)
o el diazepam (1 ampolla cada
30-45 minutos hasta que el
paciente se tranquilice, se
puede repetir). En otros casos
se
puede
administrar
clorpromazina 25 mg IV con 1
ampolla cada 45 minutos. Si
fracasa el tratamiento se
indica la hospitalización.
Las recomendaciones para el
manejo de los pacientes con
agitación
psicótico-lúcida
implican:
Acercarse al paciente con
personal auxiliar para evitar
sufrir ataques y golpes del
paciente, además de tener
siempre un fácil acceso a la
salida.
Tratar de establecer un
contacto sin demostrar miedo
ni inseguridad, con calma y
tranquilidad.
Identificarse y conversar con
el
paciente
mirándolo,
idealmente, a los ojos.
Si es necesario antes de
esperar una crisis de agitación,
reducir al paciente con
maniobras físicas.
Evitar dar medicación antes de
hablar con la persona, porque
es difícil entablar contacto con
el paciente.
El paciente está más asustado
de lo que puede creerse, por lo
que se recomienda actuar en
forma
calmada,
simple,
explicando el procedimiento
para que la persona se
tranquilice.
Para el intento de suicidio hay
que
tener
una
actitud
compasiva
sin
sobreprotección, pero tratando
de no coercionarlos. Frente a
un intento de suicidio se debe
procurar que el paciente
busque distintas formas de
solucionar el problema. A los
familiares
se
les
debe
tranquilizar, solicitarles no
insistir en la temática que
motivó el acto suicida y, por
otro lado, no tratar al paciente
como un discapacitado o un
inválido, sino, por el contrario,
valorarlo debido a la baja
autoestima que presenta. Con
respecto al paciente mismo,
hay
que
instaurar
un
enfrentamiento diferente ante
las situaciones, recomendar un
cambio temporal de ambiente
(manejo
ambiental),
e
instaurar un tratamiento con
antidepresivos
más
ansiolíticos. El sujeto debe ser
muy bien monitorizado y
remitido a un especialista.
En ambos tipos de intento
suicida
(manipulador
o
genuino) se debe hospitalizar
al paciente y si ello no es
posible (por deseos del propio
paciente o por dificultades
económicas) se deben indicar
antidepresivos
y
manejo
ambiental, donde la familia
tiene que participar como
coterapeuta hasta que haya
posibilidad de disminuir el
riesgo suicida. En todos los
casos son vitales y perentorios
el control y la psicoterapia con
un especialista.
Para todos los tipos de estupor
(salvo en algunos casos
disociativos) tienen indicación
de hospitalización debido al
riesgo suicida y el riesgo vital
por la falta de alimentación o
el
negativismo
interno,
manifestado como retención
de deposiciones, de orina o la
negativa a recibir hidratación.
Por último, pero no menos
importante, es imperativo
recordar que en psiquiatría,
debe existir una comunión
entre ambos abordajes, pues
son complementarios, ellos
son: el uso de psicofármacos y
la psicoterapia.
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Tabla 1. Factores que incrementan el riesgo de suicidio.
Edad avanzada, con una máxima incidencia de
suicidio en los 75 años para los hombres y en los
55-65 años para las mujeres.
Estado civil. Más frecuente en personas viudas,
separadas y solteras, que viven solas.
Abuso de alcohol o drogas.
Historia familiar de suicidio.
Antecedentes de enfermedad psiquiátrica con desesperanza,
anhedonia, desamparo, alucinación auditiva o fenómenos de
imposición de pensamiento y robo del pensamiento, lo cual
implica la presencia de un cuadro afectivo agudo, brote de
esquizofrenia o un trastorno delirante.
La presencia de ideas elaboradas de suicidio es factor de
mayor riesgo.
Actitud frente a la idea suicida (si existe lucha o no en contra
de la ideación suicida).
Estado afectivo predominante, ya que es más peligrosa la
desesperación que la pasividad; y la autoculpa, más que
culpar a los demás.
Intentos previos de suicidio.
Antecedentes de pérdida de un ser querido o
fracaso en una relación de pareja en el último año.
Cesantía.
Baja autoestima con sensación de fracaso.
Antecedentes de dolor crónico intratable.
Intervención quirúrgica reciente.
Enfermedad somática crónica y de mal pronóstico,
como accidente vascular encefálico, esclerosis
múltiple, sida, cáncer, etc.
El rechazo de la ayuda profesional se asocia a mayor riesgo
suicida.
Tabla 2. Efectos secundarios de los psicofármacos.
Fármaco
Antipsicóticos convencionales
Antidepresivos tricíclicos
Inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina
Inhibidores de la MAO
Litio
Carbamacepina
Valproato
Estimulantes
Efecto secundario
Sedación, hipotensión ortostática, efectos
anticolinérgicos (boca seca, visión borrosa, retención
urinaria, estreñimiento), toxicidad cardíaca,
convulsiones, extrapiramidalismo cardíaca,
convulsiones, extrapiramidalismo
Sedación, hipotensión ortostática, efectos
anticolinérgicos, toxicidad cardíaca, convulsiones
Agitación, hiperactividad neuromuscular, insomnio,
pérdida de peso, cefalea, náuseas y diarrea
Hipotensión postural, agitación, insomnio
Náuseas, vómitos, diarrea, poliuria, síndrome
nefrótico, toxicidad cardíaca, hipercalcemia, etc.
Neurológicos (sedación, ataxia, disartria, diplopía,
confusión, etc.), trastornos de la conducción
cardíaca, hepatitis, discrasias sanguíneas, dermatitis
exfoliativa, Sínd. Stevens-Jhonson
Náuseas, vómitos, diarrea, trombopenia, elevación
de transaminasas, sedación, ataxia, hepatitis, eritema
multiforme, pancreatitis
Anorexia, insomnio, cefalea, mareo, irritabilidad,
depresión, hepatotoxicidad