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Rinitis, actualización del diagnóstico y tratamiento M. Callén Blecua C.S. Bidebieta (San Sebastián) GVR de la AEPap Rinitis Trastorno sintomático de la nariz inducido por una inflamación •Infección aguda •Sinusitis •Estructural •Cuerpo extraño •FQ, Cilios inmoviles Definición ARIA 2001 • La RA es un trastorno sintomático de la nariz inducido por una inflamación mediada por IgE de las membranas que la recubren, después de la exposición a un determinado alergeno Bousquet J. JACI 2001;108 (Suppl.5):S147-334 Prevalencia actual en nuestra población de RA ISAAC. An Pediatr (Bar) 2005;62:229 • 8,5% niños 6-7a. • 16,3% en los de 13-14a. • Aumento de la mediana de 5,5 a 8,5% en los pequeños, en los últimos 7 a. Enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Infratratada e infradiagnosticada Diagnóstico RA Historia clínica compatible ? Prick test Fc riesgo IgE específica Relación expos/síntomas Inmunocap® Rapid Tratamiento Medidas preventivas Fármacos Educación Inmunoterapia Medidas preventivas House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis (Cochrane Review) Sheikh A, Hurwitz B. CD001563 •No hay evidencia de que usar fundas sea útil •Algún beneficio, de los programas completos de evitación •Estudios pequeños y mala calidad •Heterogeneos ¿Que Fármaco? Sintomáticos • Antihistamínicos H1 • Anticolinérgicos • Descongestivos Antinflamatorios • Cromonas • Corticoides nasales • ARLE Mejor beneficio/riesgo Mejor costo/beneficio Fármacos. Efectividad AH oral Rinorrea ++ AH GC Desc. ARLE Crom. nasal nasal nasal Oral nasal ++ +++ 0 ++ + Estorn. ++ ++ +++ 0 ++ + Picor ++ ++ +++ 0 ++ + Obstruc. + + +++ ++++ + + Ojos sínt. ++ ++ 0 + ++ Modificado de Van Cauwenburge P. Allergy 2000; 55: 11 + Topical nasal steroids for intermitent and persistent allergic rhinitis in children. Al Sayyad JJ.The Cochrane Library.2006. CD 003163 •3 ECC •74 niños •Evidencia insuficiente en niños. •Utilizar según experiencia clínica, y características del paciente. CN Efectos secundarios • No efectos de relevancia clínica sobre el eje HHS o el crecimiento • No atrofia mucosa en biopsias a los 5a de tto The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122 (suppl 2): 1-84. JACI 2008 BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008; 38: 19-42. Allergy rhinitis. Guidelines for Clinical Care. University of Michigan Health system. October, 2007 AH efectos secundarios Astemizol y terfenadina Toxicidad cardiaca AH 1º generación somnolencia y sedación AH 2ª Cetirizina y azelastina somnolencia The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122 (suppl 2): 1-84. JACI 2008 Inmunoterapia • ITSC mejora los síntomas y ↓ la medicación • No hay evidencia suficiente para recomendar la IT sublingual “Indicada en pacientes monosensibilizados en los que las medidas preventivas y el tratamiento farmacológico no ha sido eficaz” BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008; 38: 19-42. Allergy rhinitis. Guidelines for Clinical Care. University of Michigan Health system. October, 2007 Recomendaciones I • En nuestro medio es razonable iniciar el tratamiento de la RA frecuente o más que leve con un esteroide nasal añadiendo un AH oral en caso de persistir los síntomas • En los niños pequeños y la rinitis leve-intermitente se puede considerar los AH de 2ª generación • No hay diferencias clínicas entre los distintos AH • Elección del corticoide según la biodisponibilidad sistémica y criterios de costo/beneficio Recomendaciones II • Evitar la exposición exterior a pólenes y los animales domésticos en caso de sensibilización. • No hay evidencia que permita hacer recomendaciones frente a los ácaros • La inmunoterapia puede estar indicada en los casos graves con mala respuesta al tto con fármacos • No hay suficiente evidencia para recomendar la inmunoterapia sublingual • Investigar siempre la presencia de asma Si Historia compatible con Rinitis Alérgica y Fc riesgo •Evitar alergenos. Educar PRICK Test ó •Corticoides inhalados (Alternativa en < 4años y formas leves poco frecuentes: AH, montelukast) No mejoran los síntomas y la calidad de vida Añadir AH Dudosa IgE específica SI ¿Rinitis alérgica confirmada? No No mejora Reevaluar diagnóstico Derivar especialista Posible inmunoterapia Otras causas Considerar rinoscopia, TAC... Rinitis y asma ARIA 2001 20-40% tienen asma 30-50% de asmáticos tienen rinitis Una vía aérea una enfermedad Tratar la rinitis para prevenir el asma Inmunoterapia •Induce tolerancia inmunológica Dos ECC , niños con rinitis por polen, la inmunoterapia retrasó el comienzo del asma PAT-Study. JACI 2002; 109:251 Novembre E. JACI .2004;114:851 ¿Qué impacto tiene el tratamiento de la rinitis en el control del asma? Corticoides intranasales para el control del asma en pacientes con asma y rinitis coexistentes. No diferencias significativas Son necesarios más estudios prospectivos Taramarcaz P, Gibson PG. Cochrane Library Plus. Nº CD003570-ES. 19 de marzo de 2003