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ANSIEDAD Y DEPRESION EN
PACIENTES ONCOLÓGICOS.
UN PROBLEMA ANTIGUO CON
SOLUCIONES NUEVAS
Dr. Vicente Valentín Maganto
Oncólogo Médico
Responsable de Cuidados Paliativos
NECESIDADES GENERALES DEL
PACIENTE ONCOLOGICO
•
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•
•
Soporte en impacto de vida diaria
Soporte emocional
Atención individualizada
Participación en toma decisiones
Menor tiempo de espera
Seguimiento individualizado
Papel de terapias alternativas
Continuidad de cuidados
Hostelería adecuada
RESUMEN
Buenos cuidados profesionales
Cuidados centrados en la persona
Cuidado holistico
Espectro de trastornos Psiquiátricos
observados en el paciente con Cáncer
=
Grupo Cooperativo Oncológico Psicosocial (PSYCOG)
Factores de riesgo
ALTO ESTRÉS EMOCIONAL
• Menor nivel socioeconómico
• Antecedentes psiquiátricos
• Bajo soporte socio familiar
(conflictos conyugales)
• Pesimismo alto
• Neuroticismo alto
• Enfer. avanzada y sintomática
• Mala capacidad para resolver
problemas y elaborar duelo
BAJO ESTRÉS
• Mayor
• No
• Alto
•
•
•
•
Optimismo
Bajo
Menos
Mejor
SINTOMAS PSIQUIATRICOS
INFRADIAGNOSTICADOS E INFRATRATADOS
• La tristeza y la apatía que tienen se considera
normal.
• El paciente delante del médico oculta sus
síntomas psíquicos y refiere solo los físicos.
• Somatización, es decir el paciente expresa
síntomas físicos, por ejemplo dolor.
• Puede haber ansiedad asociada y deterioro
cognitivo.
• Variación diurna, suelen mejorar por la tarde.
EAPC, Support Care Cancer 2001;9(7):477-488
SINTOMAS PSIQUIATRICOS
¿Porqué es importante el diagnostico y tratamiento?
• Produce un sufrimiento innecesario.
•
•
•
•
Empeora otros síntomas (dolor e insomnio).
Disminuye la adherencia al tratamiento.
Produce aislamiento social y abandono.
Le incapacita para tomar decisiones importantes y
resolver asuntos pendientes.
• Aumenta las peticiones de eutanasia y el riesgo de
suicidio.
(EAPC, Support Care cancer 2001;9(7):477-488)
ANSIEDAD
Se manifiesta por una sensación de inquietud
psíquica, nerviosismo y preocupación excesiva
sobre circunstancias reales o imaginadas del
presente o del futuro inmediato, que al paciente
le resulta difícil controlar.
ANSIEDAD
ANSIEDAD
ANSIEDAD
DEPRESIÓN
DEPRESIÓN
Criterios diagnósticos de depresión
• Según el DSM-IV la característica esencial de la
depresión es:
Un periodo mínimo de dos semanas, con un
estado de ánimo deprimido o una pérdida de
interés o placer en casi todas las actividades,
durante la mayor parte del día y casi cada día.
DEPRESIÓN
Frecuencia: 20-30% en Paciente Onc. Avanzado
Factores de riesgo:
• Antecedentes psiquiátricos.
• Cáncer avanzado (páncreas).
• Discapacidad física.
• Dolor mal controlado.
• Fármacos: Corticoides, quimioterapia.....
• RT cerebral, síndrome paraneoplásico.
DEPRESIÓN
Criterios diagnósticos de depresión
• Alteración del apetito y del sueño.
• Agitación o enlentecimiento psicomotor.
• Fatiga o pérdida de energía.
• Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos e
inapropiados.
• Disminución de la capacidad para pensar o
concentrarse.
• Pensamientos recurrentes de muerte, deseo de que
llegue la muerte, ideación suicida.
DEPRESIÓN
Criterios diagnósticos de depresión
• SINDROME DE DESMORALIZACIÓN:
– Animo triste y disfórico mantenido.
– Desinterés.
– Falta de comunicación.
– Somatización: Síntomas vagos e incomodidad
excesiva.
(Kissane. Journal of palliative Care 2001;17(1):12-21
DEPRESIÓN
Criterios diagnósticos de depresión (Screening)
• Una sola pregunta:
– ¿Se siente deprimido durante el día?
– Instrumento de mayor sensibilidad, especificidad y
mayor valor predictivo positivo.
• Dos preguntas (TQSS): Durante el ultimo mes
– ¿Se ha sentido bajo de ánimo, deprimido o
desesperanzado?
– ¿Ha sentido interés o satisfacción al hacer cosas?
Chochinov, 1997
BMJ 2003;327:2164-71
Diagnostico Diferencial
ANSIEDAD
Comienzo antes de los 30 años
Síntomas críticos o permanentes
Mejoría matutina
Insomnio de conciliación
Pesadillas (sueños angustiosos)
Temor a la muerte
Proyección de futuro (incertidumbre)
Mejoran con ansiolíticos
Peor pronóstico
DEPRESIÓN
Comienzo después de los 30 años
Síntomas físicos.
Disminución de apetito, peso, libido.
Mejoría vespertina
Insomnio tardío (despertar precoz)
Sueños tristes y sombríos
Ideas (desiderativas) de muerte
Proyección al pasado
(culpa-desesperanza)
Mejoran con antidepresivos
Mejor pronóstico
DEPRESIÓN Y ANSIEDAD
• La mitad de los ansiosos tienen depresión.
• Un tercio de los depresivos tienen además
ansiedad.
• Muchos pacientes con ansiedad desarrollarán con
el tiempo una depresión.
• El tratamiento único con ansiolíticos enmascara la
depresión y con el tiempo la empeora.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
• El porcentaje de pacientes
oncológicos depresivos que
recibe tto. adecuado es muy
bajo (2%) y se inicia tarde.
• Un 10% de P.O.A. se tratan
con andidepresivos.
• El tto. se inicia en las 2
ultimas semanas de vida.
• Un 76% fallece antes de
conseguir efecto clínico.
Lloyd-Williams
Palliat Med 1999;13(3):243
SIN EMBARGO:
• El 70% de pacientes
deprimidos con tto.
adecuado responden
al mismo.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
• Inhiben la recaptación de NA y 5HT.
• Indicaciones:
– Depresión con ansiedad
– Acción sedativa: útil si hay agitación e insomnio
– Dolor crónico neuropático. Sigue siendo frecuente
su uso.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
D. Inicio (mg/día)
D. Total (mg/día)
TRYPTIZOL
amitriptilina
10
25 - 150
SINEQUAN
doxepina
12,5
25 - 150
TOFRANIL
imipramina
12,5
25 - 150
MARTIMIL
10
25 - 150
ANAFRANIL
clomipramina
10
25 - 150
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
ANTIDEPRESIVOS TRETRACICLICOS
D. Inicio (mg/día)
D. Total (mg/día)
LUDIOMIL
maprotilina
25
50 – 100
DEMOLOX
amoxapina
25
100 - 150
LANTANON
mianserina
30
30 - 90
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
Consejos clínicos sobre HETEROCÍCLICOS
• Económicos.
• Tan eficaces como los modernos.
• Vigilar efectos secundarios en: Edad avanzada,
cardiopatía, demencia, cáncer avanzado
(próstata, mucositis, y xerostomía)
• Los pacientes con M1 cerebrales son más
sensibles a los efectos anticolinérgicos.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
Consejos clínicos sobre HETEROCÍCLICOS
PRECAUCIÓN EN PACIENTES POLIMEDICADOS
• Potencian la acción sedante de otros fármacos:
opioides, ansiolíticos, neurolépticos.
• Potencian otros anticolinérgicos: fenotiazinas,
hioscina (Delirium anticolinérgico)
• Precaución en pacientes con riesgo de suicidio.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
• A igual eficacia, mayor seguridad y tolerabilidad.
• Cada ISRS requiere diferentes dosis.
• No producen efectos anticolinérgicos ni sedación
• Estudio en pacientes con cáncer avanzado con
fluoxetina/placebo: se tolera bien, mayor mejoría
con fluoxetina, mejor en depresión severa.
J Clin Oncol 2003;10:1937-1943.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
• INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
• Se pueden administrar en cardiópatas, parkinssonismo,
demencia, glaucoma.
• Algunos tienen también acción analgésica adyuvante,
aunque no tan efectiva como los tricíclicos, se ha visto
con Paroxetina y Sertralina.
• Paroxetina y Citalopram: Más ansiolíticos.
• Sertralina y Fluoxetina: Más desinhibidores.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
EFECTOS SECUNDARIOS DE ISRS
Gastrointestinales
•
•
•
•
NEUROLOGICOS
Agitación
Ansiedad, insomnio.
Inquietud, irritabilidad
Temblor, acatisia,
mioclonias, parkinsson
• Náuseas / vómitos
• Dispepsia
• Diarrea / anorexia
Vasculares
• Cefalea, sudoración
• Otros:
SIADH, disfunción sexual
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
• INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
D. Inicio (mg/día)
D. Total (mg/día)
PROZAC
fluoxeina
10
10 - 60
SEROXAT
paroxetina
10
10 - 60
DUMIROX
fluvoxamina
25
50 - 300
BESITRAM
sertralina
25
50 - 200
SEROPRAM
citalopram
20
20 - 40
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
• VENLAFAXINA
• Inhibe la recaptación de ST y NA (IRSN) =
antidepresivos tricíclicos pero de forma más
selectiva. Este es el mecanismo principal por el
cual los ATR alivian el dolor neuropático.
• Inicio de acción más rápida (1-2 semanas).
• Pocas interacciones farmacológicas
(cimetidina).
• Se une poco a las proteinas plasmaticas.
• Inhibición débil del citocromo P450.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
VENLAFAXINA
• Util en pacientes geriátricos y polimedicados, ictus y
sofocos de terapia androgénica del ca. de mama.
• Ajustar dosis en I. Renal pero no en I. Hepática.
• Pocos efectos secundarios, transitorios y tolerables
(náuseas, cefalea, insomnio, xerostomía y sudoración).
HTA con dosis < 150 mg/día en pacientes mayores. No
sedativa
• Dosis: 75 - 225 mg/día.
VANDRAL RETARD© - DOBUPAL RETARD©
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
MIRTAZAPINA (REXER©)
• Antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico
especifico (NASSA).
(Agonista 5-HT1, antagonista 5-HT2 y 5-HT3 y antagonista de Rc alfa-2 noradrenérgico)
• Inicio de acción más rápido que otros antidepresivos.
• Indicado en depresión asociada a ansiedad, insomnio y
agitación.
• Dosis: 15 - 45 mg/día.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
MIRTAZAPINA (REXER©)
• Pocas interacciones farmacológicas.
• Efectos secundarios: Sedación +++ (primera semana) y
aumento de peso y apetito. Efectos anticolinérgicos ++,
hipotensión.
• Estudio con Mirtazapina (15-30 mg) en pacientes con
cáncer y dolor, demuestra mejoría en depresión,
insomnio y ganancia de peso.
Theobad. J Pain Symptom Manege 2002; 23(5):442-447
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
DOLOR NEUROPATICO
• La Venlafaxina es el más estudiado, demostrando su
eficacia en el dolor neuropático por cáncer.
Estudio randomizado, doble ciego y cruzado.
Tasmuth, Eur J Pain 2002;6(1):17-24
• Venlafaxina y Mirtazapina se unen a receptores
opioides, y en ratas se ha visto que revierten sus
efectos analgésicos con Naloxona.
Schreiber, J Mol Neurosci 2002,
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
• Pronostico vital:
– Varios meses: ADT, ISRS, IRNS, NASSA.
– Menos de 3 semanas: MPH (Mirtazapina)
– Días: Ajustar analgesia y sedación.
• Edad.
• Si ya habían tomado un antidepresivo.
• Tipo de depresión (ansiedad, agitación, inhibición),
si existe riesgo de suicidio.
• Síntomas del paciente y efectos secundarios del
antidepresivo (dolor neuropático, boca seca, tumor)
• Interacciones farmacológicas.
Elección de un antidepresivo
• Al iniciar el tratamiento: Informar efectos secundarios,
momento de aparición de la actividad terapéutica y
necesidad de continuar el tratamiento una vez obtenida la
mejoría.
• Tasa de abandono de tto: 30% por efectos secundarios.
• Los que menos interacciones farmacológicas producen
son SERTRALINA, CITALOPRAM, VENLAFAXINA y
MIRTAZAPINA ya que inhiben poco las isoenzimas del
citocromo P450.
• La Mirtazapina y Venlafaxina además, tienen menor
unión a proteínas plasmáticas.
TODO HOMBRE ES UNA ISLA
DENTRO DE SI MISMO
MARX