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Jornadas de Actualización en Hematología
Tratamiento de soporte en el paciente
hematológico
Trastornos psiquiátricos
Blanca Boluda Pascual
Residente de 2º año de Hematología
Hospital Universitario La Fe de Valencia
11 de noviembre de 2011
1)
•
•
•
•
Trastornos psiquiátricos más frecuentes
Trastorno adaptativo
Depresión mayor
Ansiedad
Delirium
2) Soporte psicológico
• Generalidades sobre soporte psicológico en pacientes
hematológicos
• Algunos aspectos psicológicos de la familia: el duelo
Introducción
• Hasta el 50% de pacientes oncológicos pueden
presentar comorbilidad psiquiátrica
• Factores de riesgo:
• Enfermedad avanzada
• Antecedentes psiquiátricos
• Dolor mal controlado
• Coexistencia de otros factores estresantes
Introducción
• Infradiagnóstico e infratratamiento:
• Creencia que todos los pacientes terminales
deben estar ‘deprimidos’
• Ausencia de experiencia en detectar el problema
• Miedo a perturbar al paciente
• Estigma social asociado
• Desesperanza en los clínicos que puede conducir a
un excesivo distanciamiento
Trastorno adaptativo
• Malestar subjetivo acompañado de alteraciones
emocionales que interfieren con la actividad social:
aparecen en el período de adaptación a un cambio
biográfico significativo.
• Síntomas: Humor depresivo, ansiedad, preocupación,
sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas
o trastornos disociales. Pérdida de autoestima. En niños
fenómenos regresivos.
• Duración menor 6 meses tras el fin de ese evento,
aunque puede cronificarse.
Trastorno adaptativo
• Prevalencia: hasta el 20-30% de los pacientes
• La enfermedad y hospitalización son factores de estrés
precipitantes de reacciones en el paciente, porque las
vive como amenazas
• De pérdida de control en funciones básicas
• De pérdida de autonomía y rol
• De abandono y aislamiento
• De dolor, recaídas, muerte
Trastorno adaptativo
Etiología
• Además depende de otros factores:
• predisponentes (antecedentes psiquiátricos,
personalidad vulnerable, experiencias anteriores)
• mantenedores o protectores (estilos cognitivos,
sistema creencial, problemas sociales)
• coincidencia de otros precipitantes
• Necesidad de diagnóstico precoz, que puede ser
complicado: la intervención mejora calidad de vida del
paciente
Trastorno adaptativo
Personalidad
Estilos
cognitivos
Experiencia
Problemas
sociales
Estrés por la enfermedad
Estilos de afrontamiento
Respuesta psicológica a la enfermedad
Emocional
• Ira
• Ansiedad/ miedo
• Tristeza
• Culpa/ vergüenza
• Esperanza…
Conductual
• Adaptativo
- Búsqueda de apoyo
- Altruismo…
• Desadaptativo
- Incumplimiento
- Solicitar alta
- Agresividad…
Trastorno adaptativo
• Lo más frecuente es que el malestar psicológico
producido por el trastorno de adaptación se manifieste
como un cuadro de ansiedad y/o depresión
• Raramente (incluido en CIE-10): predominan la
“alteración de otras emociones” o las ”disociales”
• Ira, irritabilidad
• Conductas negativistas y desafiantes
• Conductas irresponsables con la propia
enfermedad.
Trastorno adaptativo
Tratamiento
• Qué y cuándo tratar : individualización y sentido común
→ Criterios cualitativos, cuantitativos y cronológicos
• Qué tratamiento
• “Primum non nocere”: tener presentes patología y
posibles interacciones
• En la mayor parte de las ocasiones, la ansiolisis y la
corrección del sueño con benzodiazepinas son suficientes
• Puede beneficiarse de intervenciones breves de psicoterapia,
que se enfocan en la falta de flexibilidad del paciente y en
mejorar capacidad de afrontamiento
Trastorno depresivo mayor
• Prevalencia: gran variabilidad según las series 3-38%
→ por ausencia de criterios diagnósticos unificados
• Factores de riesgo:
• Pacientes jóvenes
• Antecedentes de depresión
• Dolor incontrolado o malestar importante
• Algunos tumores sólidos
Trastorno depresivo mayor
Diagnóstico
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día. En
niños puede ser irritable
Anhedonia
Pérdida o aumento importante de peso
Insomnio o hipersomnia
Agitación o enlentecimiento psicomotores
Fatiga o astenia
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos
Disminución de la capacidad para concentrarse
Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida
recurrente o tentativa o plan específico
Trastorno depresivo mayor
Diagnóstico
• Gran dificultad
• Síntomas somáticos en relación con la propia
enfermedad o el tratamiento
→ Hipercalcemia
• Iatrogenia : prednisona, dexametasona, procarbazina,
vincristina, vinblastina, metotrexato intratecal
• Anhedonia, sentimientos de desesperanza e impotencia
son síntomas útiles
Trastorno depresivo mayor
Diagnóstico
• Gold standard: entrevista diagnóstica
• Cuestionarios (Hamilton)
• Escala analógica para el estado de ánimo: punto de
corte 5
• Cuestionarios de una sola pregunta tienen hasta
sensibilidad del 84% y especificidad del 61%
→ ¿Ha estado deprimido durante la mayor parte del
tiempo las últimas dos semanas?
Trastorno depresivo mayor
Tratamiento farmacológico
• Primer paso: alivio de los síntomas no controlados,
principalmente el dolor.
• Combinación de tratamiento farmacológico con
intervenciones no farmacológicas.
• Los antidepresivos (AD) tardan semanas en ejercer su
efecto.
Strong et al. Management of depression for people with cancer: a
randomised trial. Lancet 2008
Williams S, Dale J. The effectiveness of treatment for
depression/depressive symptoms in adults with cancer: a systematic
review. Br J Cancer 2006.
Trastorno depresivo mayor
Tratamiento farmacológico
• Selección según coexistencia de otros síntomas:
• Pacientes con agitación o insomnio: AD con mayor
poder sedante (mirtazapina, trazodona…)
• Si inhibición psicomotriz: menos sedantes como
inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina (ISRS: fluoxetina) o activadores como
bupropion
Trastorno depresivo mayor
Tratamiento farmacológico
• Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina
(ISRS): de elección
• Pocos efectos secundarios: bien tolerados
→ ausencia de arritmias, escasos efectos
anticolinérgicos, poca hipotensión ortostática
• Sertralina (inicio a 50 mg/día), Fluoxetina: menor
sedación (inicio a 10-20 mg/día)
• Pueden aumentar niveles de otros fármacos, inhiben
citocromo P450.
• Riesgo infrecuente de síndrome serotoninérgico:
precaución con tramadol y linezolid.
Trastorno depresivo mayor
Tratamiento farmacológico
• Antidepresivos tricíclicos
• Inicio a dosis bajas: 10-25 mg
• Posibles alteraciones del ritmo: ECG previo!
• Propiedades analgésicas: en dolor neuropático,
potencian opioides
• Aminas terciarias: imipramina, amitriptilina →
sedantes, estimulantes del apetito, efectos
anticolinérgicos
• Aminas secundarias: desipramina, nortriptilina →
menos sedantes y anticolinérgicos
Trastorno depresivo mayor
Tratamiento farmacológico
• Bupropion: también estimulante del SNC → útil si inhibición
psicomotriz. Disminuye umbral convulsivo!
• Duales: inhibidores de recaptación de serotonina y
noradrenalina:
• Venlafaxina: no altera citocromo P450. Aumenta PA.
Retirada gradual: ansiedad y nausea si suspensión
brusca
• Duloxetina: propiedades analgésicas, no aumenta la TA
• Mirtazapina: útil como coanalgésico y antiemético.
Sedante, estimulante del apetito
• Trazodona: ISRS en parte, sedante. Priapismo
Trastorno depresivo mayor
Tratamiento farmacológico
• Psicoestimulantes:
• Mejoran capacidad de concentración y estado de
ánimo, disnea, disminuyen apetito.
• Importantes efectos secundarios: ansiedad,
insomnio y sobre todo agitación psicomotriz
• Modafinilo, metilfenidato, dextroanfetamina
Block; Homsi; Tremblay y Breitbart; Kaufmann;
Fernandez F
Trastorno depresivo mayor
Tratamiento no farmacológico
1) Terapia cognitiva estructurada, incluyendo
resolución de problemas, centrándose en
cogniciones negativas
2) Técnicas de relajación, hipnosis…
3) Psicoterapia de soporte o existencial
Trastorno depresivo mayor
Resumen del tratamiento
1) Alivio de los síntomas asociados: dolor
2) Tratamiento farmacológico: si esperanza de vida > 2
semanas: inicio con inhibidores de la recaptación de
serotonina
→ Menores efectos secundarios
→ En ocasiones se pueden usar los efectos
secundarios de tricíclicos en nuestro beneficio
Trastorno depresivo mayor
Indicaciones de valoración por psiquiatría
• Síntomas psicóticos (ideas delirantes,
alucinaciones…) o alteraciones importantes del
comportamiento
• Dudas sobre el diagnóstico
• Antecedentes de trastorno psiquiátrico mayor
• Ideación autolítica o solicitud de muerte asistida…
• Ausencia de respuesta a antidepresivos de primera
línea
Ansiedad
Diagnóstico y clínica
• Difícil por el conjunto de síntomas tanto somáticos
como psicológicos en estos pacientes
• Clínica: insomnio, hiperactividad autonómica, taqui o
polipnea, nerviosismo, agitación psicomotriz…
• Factores psicológicos:
• Miedo al aislamiento
• Carga económica…
Ansiedad
Diagnóstico y clínica
• La ansiedad puede aparecer en contexto de
• Trastorno adaptativo
• Trastorno de pánico
• Depresión con agitación
• Trastorno de ansiedad generalizada
Ansiedad
Diagnóstico y clínica
En el contexto de enfermedad avanzada, lo más común
es que los síntomas sean secundarios a complicación,
bajo la forma de trastorno ansioso orgánico o delirium
• Hipoxia
• Sepsis
• Dolor mal controlado
• Abstinencia de fármacos como benzodiazepinas
Ansiedad
Tratamiento farmacológico
Benzodiazepinas
• Actúan sobre receptor específico, acoplado al
receptor GABA-A, que incrementa afinidad por GABA
• De elección de vida media corta: menor riesgo de
acumulación
→ Lorazepam (1mg): de elección si insuficiencia
hepática (únicamente conjugación hepática)
→ Alprazolam (más ansiolítico 0.25-2mg)
Ansiedad
Tratamiento farmacológico
Benzodiazepinas
• Pueden producirse efectos de reaparición de los
síntomas de ansiedad tras el fin del efecto: se puede
sustituir por otro fármaco de vida media más larga
→ Diazepam
→ Clonazepam: antimaniaco, coadyuvante en dolor
neuropático
Ansiedad
Tratamiento farmacológico
• Neurolépticos con mayor poder sedante: si tratamiento
insuficiente o etiología orgánica
→ quetiapina, levomepromazina
• Antihistamínicos como hidroxicina: ansiolítico, sedante,
propiedades analgésicas
• Anticomiciales como pregabalina: dolor neuropático
• Antidepresivos: ISRS, ATC eficaces en ansiedad
acompañante de depresión y en trastorno de pánico
→ escitalopram
• Buspirona: ansiolítico no benzodiazepínico
Ansiedad
Tratamiento no farmacológico
• Intervenciones
cognitivo-conductuales:
incluso
pacientes con enfermedad avanzada, a pesar de
debilidad, son candidatos, salvo si síndrome
confusional importante
• Técnicas de relajación, hipnosis
• Psicoterapia de soporte, incluyendo terapia
existencial: pueden incluir tanto al paciente como a
la familia
Delirium o síndrome confusional agudo
• Trastornos de la conciencia y atención, de la percepción,
del pensamiento, de la memoria, de la psicomotilidad, de
las emociones y del ciclo sueño-vigilia.
• De inicio brusco y curso fluctuante
• Mayor frecuencia en mayores de 60 años
• En pacientes hospitalizados con cáncer avanzado: 15-20%
→ incluso 50% en pacientes TPH: parece ser factor de
mal pronóstico para presentar mayor ansiedad y peor
calidad de vida a los 30 días
Delirium o síndrome confusional agudo
Etiología multifactorial
• DELIRIUM: Drugs, Electrolyte, Liver failure, Ischemica or
hipoxia, Renal failure, Impactation of stool, Urinary tract
infection (or others), Metastasis in brain
• Causas:
– Efecto directo de la enfermedad sobre el SNC
– Quimioterapia: metotrexato, vincristina, vinblastina,
asparraginasa, ifosfamida
– Efectos de los corticoides: labilidad emocional,
trastornos afectivos, síndrome confusional…
– Opioides
Delirium
Diagnóstico
Diagnóstico:
screening →
Mini Mental
State
Examination
(Folstein et al
1975)
Delirium
Diagnóstico
• Síntomas precoces pueden confundirse con ansiedad,
depresión
Depresión
Inicio
Conciencia,
orientación
Atención, memoria
Síntomas psicóticos
Delirium
Subagudo
Normal
Brusco
Alteradas
Déficit parcial
atencional
Baja frecuencia,
complejos
Alteradas
Alta frecuencia,
simples
Delirium o síndrome confusional agudo
Tratamiento
• En primer lugar: determinar causas y corregir
desencadenantes
• Se recomienda presencia de familia y objetos familiares,
referencias temporales, evitar aislamiento…
Delirium o síndrome confusional agudo
Tratamiento
• Neurolépticos: Haloperidol: de elección: 0.5-5 mg, cada 2
a 12h, iv, im, oral, sc
– Síntomas extrapiramidales. Si distonía, parkinsonismo:
anticolinérgicos (biperideno). Si acatisia:
betabloqueantes, BZD.
– En ese caso: quetiapina (oral) o clorpromazina
→ Hipotensión arterial
– Síndrome neuroléptico maligno: muy raro
• Se puede añadir lorazepam
Generalidades sobre soporte psicológico
• El tratamiento óptimo de la depresión es la
combinación de medidas farmacológicas con soporte
psicológico.
• Etapas del duelo o del morir: modelo de Kübler-Ross
– Negación
– Ira
– Negociación
– Depresión
– Aceptación
Generalidades sobre soporte psicológico
• Habilidades de comunicación en el soporte
emocional:
• Comunicación asertiva, evitando paternalismos
• Escucha activa: atender, resumir, clarificar
• Control emocional: implicarse sin sobreimplicarse,
empatía
Generalidades sobre soporte psicológico
Técnicas cognitivo-conductuales: herramientas en
resolución de problemas. Se suele investigar recursos
ya presentes en el paciente para utilizarlos.
Técnicas para adaptación gradual…
→ mejoría del estrés emocional, ansiedad,
depresión y comorbilidades psiquiátricas.
Aumento del control sobre la enfermedad, mejor
tolerancia del dolor
Generalidades sobre soporte psicológico
Psicoterapia de apoyo o existencial: potencia la
expresión de emociones. Escucha activa, con
intervenciones de apoyo verbal e intervenciones
esporádicas.
→ Destaca las fortalezas del individuo y apoya el uso
de técnicas de afrontamiento
→ Mejoría del estado de ánimo, capacidades de
afrontamiento, y de adaptación física y funcional
Generalidades sobre soporte psicológico
• Terapia de relajación, distracción guiada por
imágenes placenteras...
• Terapia de grupo: favorece compartir experiencias
con pacientes con similar estado de enfermedad.
→ Mejoría del estado de ánimo, afrontamiento,
ansiedad y depresión
• Terapia familiar
• Terapia de dignidad, Mindfulness, Gestalt…
Aspectos psicológicos de la familia
Duelo
• Conjunto de procesos psicológicos y psicosociales tras la
pérdida de una persona con la que el sujeto estaba
vinculado
• Etapas del duelo: inmediata, intermedia o depresiva,
retardada o de reorganización
• Clínica:
– Bajo estado de ánimo, abandono de actividades
– Sentimiento de culpa e ideas de muerte: deseo de haber
muerto en lugar de o con la persona pérdida
– Anorexia, pérdida de peso, insomnio
Aspectos psicológicos de la familia
Duelo complicado
• Es el fracaso o incapacidad para afrontar la pérdida que
impide alcanzar los niveles de bienestar emocional y de
funcionamiento previo.
• Tipos: duelo retardado o ausente, inhibido, crónico,
intensificado, enmascarado, no resuelto.
Aspectos psicológicos de la familia
Duelo complicado
• Alteraciones físicas o mentales previas. Acusado riesgo de
suicidio en alcohólicos.
• Ambivalencia afectiva con agresividad en la relación
preexistente con el difunto. Vínculos dependientes.
• Duelos repetidos.
• Mayor fragilidad en el varón.
• La muerte repentina no es un factor general que acentúe la
intensidad de los desajustes. Incluso la prolongación de la
enfermedad terminal, puede provocar con mayor facilidad un
desenlace negativo.
• Síntomas de alarma: ideas de suicidio en el primer mes,
retardo psicomotor, culpabilidad morbosa
Soporte psicológico
¿Qué se hace en el servicio?
• Psico-oncóloga
• Lo más frecuente: trastornos adaptativos y síndrome
confusional
• Entrevista de screening, con breve intervención
sobre todo como prevención
• Seguimiento a pacientes con mayores problemas
emocionales: intervenciones de psicoterapia y
cognitivas
Muchas gracias