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Consejería de Sanidad y Consumo
Consejería de Educación, Formación y Empleo
Fuensanta Robles Sanchez.
CSM. Molina
FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN Y
SEGUIMIENTO
CENTRO DE SALUD MENTAL.
Servicios de Orientación
Pediatra
Viene el niño acompañado por los padres al Centro de Salud
Mental Infanto Juvenil derivado por su pediatra de referencia, siendo el
motivo de consulta: Sospecha de TDAH, por lo que se inicia la Fase de
Valoración. Nos da la familia el informe realizado por EOEP y el
pediatra
La Valoración es realizada por un@ de los
facultativos del centro (psiquiatra o psicólogo).
HISTORIA CLINICA
Datos de filiación
• Datos personales
• Institución o profesional que remite al niño:
pediatra y el EOEP.
• Motivo principal de la consulta: sospecha
TDAH.
Motivo de Consulta. Enfermedad actual.
- ¿Qué sabe el niño de la consulta?
- Fecha de comienzo y síntomas iniciales (circunstancias
biográficas)
- Evolución
- Descripción de la sintomatología actual
- Actitud de los padres ante el problema.
- Exploraciones y tratamientos previos
- Expectativas hacia el tratamiento (padres y niño)
Antecedentes Personales
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Embarazo: infecciones, toxemia, consumo de alcohol, tabaco u otras sustancias, situación
afectiva…etc.).
Parto: duración, lugar de asistencia, maniobras especiales, sufrimiento fetal, anoxia, etc
Periodo Neonatal: estado del R. Nacido, lactancia y patrones de sueño.
Desarrollo psicomotor: logros psicomotores, deambulación.
Lateralización progresiva.
Lenguaje.
Control esfínteres.
Alimentación.
Aseo Vestido.
Sueño.
Salud de la infancia: hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, convulsiones, alergias,
infecciones respiratoria, visión, audición, hiperglucemias, alteraciones del tiroides,
tratamientos farmacológicos .etc
• Embarazo deseado y parto vaginal sin incidencias. APGAR: 9-10. Hiperemesis
gravídica. No consumo de tóxicos (tabaco, alcohol…).
• P. Neonatal: sin incidencias.
• Desarrollo psicomotor: marcha 13 meses, gateo previo.
• Lenguaje: sin incidencias
• Control esfínteres: adecuado a su edad.
• Alimentación: selectiva, no hábitos establecidos.
• Sueño: ligero insomnio de conciliación, tarda en hacerlo. Miedo oscuridad,
mamá se acuesta con él para dormir.
• Aseo-vestido: autónomo, muy lento.
• Vacunas regladas. No epilepsia. Historia de traumatismos diversos, no pérdida
conocimiento.
• Lateralidad: diestro.
Desarrollo evolutivo
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Evolución afectiva
Evolución de la autonomía personal
Convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo.
Actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.
• Carácter: nivel de actividad, distraibilidad, adaptabilidad, humor, repuesta a
situaciones y personas nuevas; estado de bienestar o de disgusto, celos, terquedad,
miedos
• Conductas: responsabilidades, idea de peligro, tendencias antisociales, rebeldía,
hurtos, fugas, temerario, hábitos tóxicos...etc.
• Juegos y relaciones interpersonales: tiempo libre, juegos, tv, videojuegos,
actividades extraescolares , amigos, capacidades de liderazgo, aislamiento , relación
con los padres, hermanos y otros familiares. Actividad habitual en un día laborable
y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones.
• Inquieto, desordenado, desorganizado, se frustra fácilmente, a veces irritable.
• Sociable, impulsivo, contesta o se enfrenta cuando le retan. No idea de
peligro. No conductas disruptivas o disociales.
• No mantiene los amigos, se pelea, payaso. No sabe jugar, o se cansa o no
sigue las reglas.
• Respeta las normas, pero hay que insistirle varias veces, a veces reticente.
• Futbol, nintendo, wii. No actividades extraescolares.
Escolaridad
• Edad de comienzo, actitud, adaptación, proceso de aprendizaje, cambios,
retrasos.
• Rendimiento escolar actual , relaciones interpersonales entre compañeros
y adultos del centro, asiste a comedor escolar ,exploraciones
psicopedagógicas realizadas.
• Nombre del tutor.
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No acudió a guardería.
Escolarización: Infantil 3 años. No ansiedad separación, muy movido.
Repitió 2º primaria. Desfase curricular.
Curso: 4º Educación Primaria
Dificultades:
Irreflexivo.
Muy activo.
No acaba las tareas, pocos detalles, limpieza, grafía.
Precisa ayuda deberes, o no hace.
Interrumpe clase.
Bajo rendimiento.
Problemas compañeros aula y recreo.
No cuida el material, pierde.
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Los padres y los deberes:
Muy lento, toda la tarde…. O muy rápido, acaba pronto y mal, es que no lee…
Todo el tiempo con él.
Para un ejercicio, dos horas….
Se cae el lápiz, lo escribe mal, tacha, se levanta, al frigo, ..… .
No anota en la agenda.
Miente, dice que no tiene deberes.
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Padre:33 años. Agricultor. Estudios primarios.
Madre:32 años. Agricultura. Estudios primarios incompletos
Hermana: 5 años . Educación Infantil
Familia extensa: abuelos maternos y tía.
No modelo autoridad,distribución roles no definida,
inconsistentes en normas.
• No antecedentes psiquiátricos de interés. “Muy parecido al
padre”…
Exploración individual
• Exploración psicopatológica :
- Cognitivamente : Atención disminuida, no valoración de la consecuencia
de los actos, dificultades de analizar y sintetizar la información, de
planificar y organizar ,imaginar el futuro ,retraso en el aprendizaje.
- Conducta-Afectividad: bajo control emocional,locus de control externo,
baja tolerancia a la frustración,irritabilidad, hiperactividad , impulsividad
,baja autoestima,dificultad de expresion emocional.
- A nivel somático: Sincinesias.
- A nivel social: dificultad de ajustes interpersonales con padres profesores
y compañeros,
• Grado de conciencia de la sintomatología presentada,
expectativas, si se relaciona con alguna situación,y que
relación tiene con los familiares, los compañeros y maestros.
• Evaluación cognitiva .
• Escalas de evaluación padres y profesores si procede.
• Exploraciones complementarias medicas
- EEG:sólo en caso de sospecha clinica de epilepsia.
- ECG, tensión arterial y frecuencia cardiaca: Si hay
antecedentes personales de enfermedades cardiacas
- Analiticas sospecha clinica(anemia,tiroideas,toxicos,metales
pesados,etc)
-vision, audicion
Diagnóstico clínico.
• Debe hacerse teniendo en cuenta, todos las evaluaciones
reseñadas anteriormente.
• Teniendo en cuenta el diagnostico diferencial , otro alternativo o
la comorbilidad con otras entidades nosológicas no
psiquiátricas.
• Es también necesario diferenciar los factores educativos o
culturales que puedan provocar conductas y actitudes que se
asemejen al TDAH.
• La exploración clínica directa.
Comorbilidad.
- Muy frecuentes: trastorno negativista desafiante, trastorno
de la conducta.
- Frecuentes: Trastornos de ansiedad: por separación, fobias,
Trastornos del desarrollo de la coordinación: hipotonía
generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina. Trastornos
específicos del aprendizaje: dislexia, disgrafia, discalculia.
- Menos frecuentes: trastornos de tics, depresión mayor y
trastorno bipolar.
Diagnóstico Diferencial
Trastornos médicos
1. Déficit sensorial
2. Déficit nutricional
3. Trastornos neurológicos
– Epilepsias
– Secuelas de infecciones o traumatismos del
SNC
– Procesos expansivos, neurodegenerativos
– Tics y síndrome de Gilles de la Tourette
4. Trastornos hormonales
5. Consumo de sustancias
6. Fármacos
7 Trastornos del sueño
8 Trastornos genéticos
Trastornos del desarrollo
1. Déficit cognitivo
2. Inteligencia superior
3. Trastorno del aprendizaje
4. Trastornos generalizados del desarrollo
Trastornos emocionales, afectivos,
conductuales
Trastornos ambientales
- Estrés mantenido, educación inadecuada
(consentidos), maltrato, abuso,
psicopatología en padres y maestros,
deficiencia sociocultural
• Buscar explicaciones alternativas ante la posibilidad de que
los problemas académicos sean debidos a una deficiente
escolarización, pobre motivación, forma de estudio
inadecuada, problemas emocionales/o diferencias
culturales y de lenguaje este caso hay que valorar la posible
influencia de estos factores sobre el desarrollo psicopatológico
del trastorno y la posibilidad de respuesta al tratamiento.
Se confirma el Diagnóstico de: TDAH
.
Se le informa a los padres y se le explica al niño.
Encuadre terapéutico
• Inicio tratamiento farmacológico: Metilfenidato de liberación
retardada: 18mgr/día. Valorar respuesta y ajuste dosis posterior
hasta 3.6mgr/día.
• Psicoeducación de los padres : Manejo de normas,pautas
educativas
• apoyo escolar si precisa
• Psicológico
• El estilo educativo de los padres, con poca consistencia en las pautas, inciden
de forma importante en el mantenimiento de las conductas impulsivas y
manipulativas, a lo que se le añade la clínica hipercinética persistente que
también contribuye a una exasperación creciente en los padres.
• Grupo psicoeducativo para padres.
• Los padres o tutores legales, firman el consentimiento
informado , para la coordinación con otros organismos
si procede.
• Se le da a la madre un informe clínico donde conste el
diagnostico y el tratamiento a realizar.
http://www.tv3.cat/videos/911639