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Consejería de Sanidad y Consumo
Consejería de Educación, Formación y Empleo
Déborah López Marco.
Psiquiatra. USMIJ.
CSM Cartagena.
FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN Y
SEGUIMIENTO
CENTRO DE SALUD MENTAL.
Servicios de Orientación
Pediatra
Viene el niño acompañado por los padres al Centro de Salud
Mental Infanto Juvenil derivado por su pediatra de referencia, siendo el
motivo de consulta: Sospecha de TDAH, por lo que se inicia la Fase de
Valoración. Nos da la familia el informe realizado por EOEP y el
pediatra
La Valoración es realizada por un@ de los
facultativos del centro (psiquiatra o psicólogo).
HISTORIA CLINICA
Datos de filiación
• Datos personales
• Institución o profesional que remite al niño:
pediatra y el EOEP.
• Motivo principal de la consulta: sospecha
TDAH.
Motivo de Consulta. Enfermedad actual.
- ¿Qué sabe el niño de la consulta?
- Fecha de comienzo y síntomas iniciales (circunstancias
biográficas)
- Evolución
- Descripción de la sintomatología actual
- Actitud de los padres ante el problema.
- Exploraciones y tratamientos previos
- Expectativas hacia el tratamiento (padres y niño)
Antecedentes Personales
• Embarazo: infecciones, toxemia, consumo de alcohol, tabaco u otras sustancias,
situación afectiva…etc.).
• Parto: duración, lugar de asistencia, maniobras especiales, sufrimiento fetal, anoxia,
etc
• Periodo Neonatal: estado del R. Nacido, lactancia y patrones de sueño.
• Desarrollo psicomotor: logros psicomotores, deambulación.
• Lateralización progresiva.
• Lenguaje.
• Control esfínteres.
• Alimentación.
• Aseo Vestido.
• Sueño.
• Salud de la infancia: hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, convulsiones,
alergias, infecciones respiratoria, visión, audición, hiperglucemias, alteraciones del
tiroides, tratamientos farmacológicos .etc
• Embarazo deseado y parto vaginal sin incidencias. APGAR: 9-10. Hiperemesis
gravídica. No consumo de tóxicos (tabaco, alcohol…).
• P. Neonatal: sin incidencias.
• Desarrollo psicomotor: marcha 13 meses, gateo previo.
• Lenguaje: sin incidencias
• Control esfínteres: adecuado a su edad.
• Alimentación: selectiva, no hábitos establecidos.
• Sueño: ligero insomnio de conciliación, tarda en hacerlo. Miedo oscuridad,
mamá se acuesta con él para dormir.
• Aseo-vestido: autónomo, muy lento.
• Vacunas regladas. No epilepsia. Historia de traumatismos diversos, no pérdida
conocimiento.
• Lateralidad: diestro.
Desarrollo evolutivo
•
•
•
•
Evolución afectiva
Evolución de la autonomía personal
Convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo.
Actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.
• Carácter: nivel de actividad, distraibilidad, adaptabilidad,
humor, repuesta a situaciones y personas nuevas; estado de
bienestar o de disgusto, celos, terquedad, miedos
• Conductas: responsabilidades, idea de peligro, tendencias
antisociales, rebeldía, hurtos, fugas, temerario, hábitos
tóxicos...etc.
• Juegos y relaciones interpersonales: tiempo libre, juegos, tv,
videojuegos, actividades extraescolares , amigos, capacidades
de liderazgo, aislamiento , relación con los padres, hermanos y
otros familiares. Actividad habitual en un día laborable y la
actividad habitual en un día festivo y en vacaciones.
• Inquieto, desordenado, desorganizado, se frustra fácilmente, a
veces irritable.
• Sociable, impulsivo, contesta o se enfrenta cuando le retan. No
idea de peligro. No conductas disruptivas o disociales.
• No mantiene los amigos, se pelea, payaso. No sabe jugar, o se
cansa o no sigue las reglas.
• Respeta las normas, pero hay que insistirle varias veces, a veces
reticente.
• Futbol, nintendo, wii. No actividades extraescolares.
Escolaridad
• Edad de comienzo, actitud, adaptación, proceso de
aprendizaje, cambios, retrasos.
• Rendimiento escolar actual , relaciones interpersonales entre
compañeros y adultos del centro, asiste a comedor escolar
,exploraciones psicopedagógicas realizadas.
• Nombre del tutor.
• No acudió a guardería.
• Escolarización: Infantil 3 años. No ansiedad separación, muy
movido.
• Repitió 2º primaria. Desfase curricular.
• Curso: 4º Educación Primaria
• Dificultades:
-
Irreflexivo.
Muy activo.
No acaba las tareas, pocos detalles, limpieza, grafía.
Precisa ayuda deberes, o no hace.
Interrumpe clase.
Bajo rendimiento.
Problemas compañeros aula y recreo.
No cuida el material, pierde.
• Los padres y los deberes:
- Muy lento, toda la tarde…. O muy rápido, acaba pronto y mal, es
que no lee…
- Todo el tiempo con él.
- Para un ejercicio, dos horas….
- Se cae el lápiz, lo escribe mal, tacha, se levanta, al frigo, ..… .
- No anota en la agenda.
- Miente, dice que no tiene deberes.
Antecedentes familiares
• Descripción de padres y hermanos.
• Dinámica familiar y modelos educativos
• Dificultades de aprendizajes, de conducta y/o atención,
hiperactividad
• Otras enfermedades psicológicas, psiquiatritas o
neurológicas
• Características sociales de la familia
• Arbolo genealógico ,si procede
•
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•
•
•
Padre:33 años. Agricultor. Estudios primarios.
Madre:32 años. Agricultura. Estudios primarios.
Hermana: 5 años . Educación Infantil
Familia extensa: abuelos maternos y tía.
No modelo autoridad, no distribución roles,
inconsistentes en normas.
• No antecedentes psiquiátricos de interés. “Muy
parecido al padre”…
Exploración individual
• Exploración psicopatológica :
- Cognitivamente : Atención disminuida ,baja autoestima, no
valoración de la consecuencia de los actos, dificultades
expresión de emociones ,de analizar y sintetizar la
información, de planificar y organizar ,imaginar el futuro
,retraso en el aprendizaje.
- Conducta-Afectividad: bajo control emocional, irritabilidad
, baja tolerancia a la frustración, hiperactividad , impulsividad
- A nivel somático: Sincinesias.
- A nivel social: dificultad de ajustes interpersonales con
padres profesores y compañeros,
• Grado de conciencia de la sintomatología presentada,
expectativas, si se relaciona con alguna situación,y
que relación tiene con los familiares, los compañeros
y maestros.
• Evaluación cognitiva si procede.
• Escalas de evaluación padres y profesores si
procede.
• Exploraciones complementarias medicas
- EEG: para descartar trazados epilépticos
- ECG, tensión arterial y frecuencia cardiaca: Si hay
antecedentes personales de enfermedades cardiacas
- Pruebas hematológicas y bioquímicas para plantear el
tratamiento farmacológico si se confirma el
diagnostico
Diagnóstico clínico.
• Debe hacerse teniendo en cuenta, todos las evaluaciones
reseñadas anteriormente.
• Teniendo en cuenta el diagnostico diferencial , otro alternativo o
la comorbilidad con otras entidades nosológicas no
psiquiátricas.
• Es también necesario diferenciar los factores educativos o
culturales que puedan provocar conductas y actitudes que se
asemejen al TDAH.
• La exploración clínica directa.
Comorbilidad.
- Muy frecuentes: trastorno negativista desafiante, trastorno de la
conducta.
- Frecuentes: Trastornos de ansiedad: por separación, fobias,
Trastornos del desarrollo de la coordinación: hipotonía
generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina. Trastornos
específicos del aprendizaje: dislexia, disgrafia, discalculia.
- Menos frecuentes: trastornos de tics, trastornos del humor,
depresión mayor y trastorno bipolar.
- Infrecuentes: trastornos del espectro autista y Retraso Mental
(CI<70).
• Comorbilidad :
-Trastornos de la conducta social
-Trastornos afectivos: depresivos, bipolar.
-Trastornos de ansiedad. TOC.
- Trastorno del aprendizaje.aprendizaje.
Diagnóstico Diferencial
Trastornos médicos
Trastornos del desarrollo
1. Déficit sensorial: visual, auditivo, que ocasiona un
trastorno del aprendizaje
2. Déficit nutricional: anemia ferropénica (mayor
irritabilidad, déficit concentración)
3. Trastornos neurológicos:
– Epilepsias (ausencias)
– Secuelas de infecciones o traumatismos del SNC
– Procesos expansivos, neurodegenerativos
– Tics y síndrome de Gilles de la Tourette
4. Trastornos tiroideos
5. Consumo de sustancias: alcoholismo fetal, Tabaco,
Pb, cannabis, anfetaminas
6. Efectos secundarios de fármacos: antiasmáticos,
antihistamínicos, corticoides, benzodiazepinas,
fenobarbital
– Trastornos del sueño (apnea, hipersomnia)
– Trastornos genéticos: cromosoma X frágil,
fenilcetonuria, síndrome de Turner
1. Déficit cognitivo
2. Inteligencia superior
3. Trastorno del aprendizaje
4. Trastornos neuro-psico-madurativos
Trastornos emocionales, afectivos,
conductuales
- Depresión, ansiedad, de conducta, disocial, estrés
postraumático
Trastornos ambientales
- Estrés mantenido, educación inadecuada
(consentidos), maltrato, abuso, psicopatología
en padres y maestros, diferencias sociocultural
Tratornos psiquiátricos:
- Trastorno disruptivos: oposicionista desafiante, trastorno
disocial.
- Trastorno del aprendizaje, lectura,..etc.
- Trastorno del humor: depresión, trastorno bipolar.
- Trastorno de ansiedad: ansiedad por separación, fobia escolar,
fobia social, trastorno por estrés postraumático.
- Trastornos de tics o Gilles de la Tourette.
- Retraso mental.
- Trastorno Generalizado del Desarrollo.
- Abuso de sustancias.
• Las patologías no psiquiátricas , pueden presentarse
bien por etiología o por comorbilidad .
- Disfunción tiroidea ,Asma, Sordera adquirida ,Fragilidad
del cromosoma X, neurofribromatosis tipo I, Síndrome de
Willian , SAOS, migraña ,epilepsia ,síndromes neurológicos,
tratamiento con fármacos antiasmáticos, antihistamínicos,
corticoides..etc
• Buscar explicaciones alternativas ante la posibilidad de que los
problemas académicos sean debidos a una deficiente escolarización, pobre
motivación, forma de estudio inadecuada, problemas emocionales/o
diferencias culturales y de lenguaje este caso hay que valorar la posible
influencia de estos factores sobre el desarrollo psicopatológico del
trastorno y la posibilidad de respuesta al tratamiento.
Se confirma el Diagnóstico de: TDAH
.
Se le informa a los padres y se le explica al niño.
Encuadre terapéutico:
• Inicio tratamiento farmacológico: Metilfenidato de liberación retardada:
18mgr/día. Valorar respuesta y ajuste dosis posterior hasta 36mgr/día.
• Orientación familiar.
• Psicoeducación de los padres.
• Recomendaciones de apoyos escolares si precisaran.
• Psicológico: - Cognitivo conductual
- Entrenamiento en habilidades sociales.
• El estilo educativo de los padres, con poca consistencia en las pautas, inciden
de forma importante en el mantenimiento de las conductas impulsivas y
manipulativas, a lo que se le añade la clínica hipercinética persistente que
también contribuye a una exasperación creciente en los padres.
• Grupo psicoeducativo para padres.
• Los padres o tutores legales, firman el
consentimiento informado , para la coordinación
con otros organismos si procede.
• Se le da a la madre un informe clínico donde
conste el diagnostico y el tratamiento a
realizar.
http://www.tv3.cat/videos/911639