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Consejería de Sanidad y Consumo
Consejería de Educación, Formación y Empleo
Eva Imbernón Pardo.
Psiquiatra. USMIJ.
CSM Molina de Segura.
Joaquín Ruiz Riquelme
Psiquiatra. USMIJ
CSM Caravaca de la Cruz
FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN Y
SEGUIMIENTO
Equipo de Orientación
Pediatra
CENTRO DE SALUD
MENTAL
Fase de valoración (psiquiatra o psicólogo)
HISTORIA CLINICA
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
Datos de filiación
Motivo de la consulta. Enfermedad actual
Enfermedad
Antecedentes personales
Carácter, conducta y relaciones interpersonales
Escolaridad
Antecedentes familiares
Exploraciones realizadas
Entrevista con el niño
Orientaciones terapéuticas
I.
•
•
Datos de filiación
Datos personales
Institución o profesional que remite al
niño: Pediatra y el EOEP
II.
Motivo de Consulta. Enfermedad
actual.
-
Motivación alegada
Fecha de comienzo y síntomas iniciales
Descripción de la sintomatología actual y actitud de
los padres ante el problema.
¿Qué hacen los padres para solucionar el problema?
¿Qué sabe el niño de la consulta?
Exploraciones y tratamientos previos
Actitud de los padres y comportamiento general
durante la entrevista
Expectativas hacia el tratamiento (padres y niño)
-
III. Enfermedad
•
Data, síntomas iniciales (circunstancias biográficas)
•
Aparición cronológica de los síntomas. Evolución
•
Estado actual (descripción de los síntomas actuales)
•
Exploraciones y tratamientos realizados previamente
a esta consulta
IV. Antecedentes Personales
•
Embarazo
•
Parto
•
Periodo Neonatal
•
Desarrollo psicomotor
•
Lenguaje
•
Control esfínteres
•
Alimentación
•
Aseo Vestido
•
Sueño
•
Salud de la infancia
• Embarazo: hiperemesis gravídica en primer trimestre, tabaco (2-3 cigarrillos
al día)
•
•
•
•
•
•
•
•
Parto: 39 semanas. Eutócico. APGAR 9/10.
P. Neonatal: sin incidencias.
Desarrollo psicomotor: marcha 12 meses, gateo previo.
Lenguaje: sin incidencias
Control esfínteres: adecuado a su edad.
Alimentación: adecuada.
Sueño: ligero insomnio de conciliación, tarda en hacerlo. Miedos.
Aseo-vestido: autónomo, muy lento.
•
Vacunas regladas. No epilepsia. Historia de traumatismos diversos, no
pérdida conocimiento.
• Lateralidad: diestro.
V.
Carácter, conducta y relaciones interpersonales
•
Carácter: triste, serio, pesimista, hablador, cariñoso, mimoso,
obediente, sumiso, tímido, impulsivo, agresivo, rabietas,
nervioso, …
•
Conductas: responsabilidades, idea de peligro, tendencias
antisociales, rebeldía, hurtos, fugas, temerario, hábitos
tóxicos...etc.
•
Juegos y relaciones interpersonales: tiempo libre, juegos,
TV, videojuegos, actividades extraescolares , amigos,
capacidades de liderazgo, aislamiento , relación con los padres,
hermanos y otros familiares
• Inquieto, desordenado, infantil, se frustra fácilmente, a veces
irritable.
• Sociable, impulsivo, contesta o se enfrenta cuando le retan.
No idea de peligro. No conductas disruptivas o disociales.
• No mantiene los amigos, se pelea, payaso. No sabe jugar, o
se cansa o no sigue las reglas.
• Respeta las normas, pero hay que insistirle varias veces, a
veces reticente.
• Fútbol, TV, videoconsola. No actividades extraescolares.
VI. Escolaridad
•
•
•
Edad de comienzo, actitud, adaptación, proceso de
aprendizaje, cambios, retrasos.
Rendimiento escolar actual , relaciones
interpersonales entre compañeros y adultos del
centro, asiste a comedor escolar, exploraciones
psicopedagógicas realizadas.
Nombre del tutor.
• No acudió a guardería.
• Escolarización: Infantil 3 años. No ansiedad separación,
muy movido.
• Repitió 2º primaria. Desfase curricular.
• Curso: 4º Educación Primaria
• Dificultades:
-
Irreflexivo, muy activo, interrumpe clase.
No acaba las tareas, pocos detalles, limpieza, grafía.
Precisa ayuda deberes, o no hace.
Bajo rendimiento.
Problemas compañeros aula y recreo.
VII. Antecedentes familiares
•
•
•
•
Descripción de padres y hermanos. Dinámica
familiar.
Enfermedades familiares: psicológicas,
psiquiátricas o neurológicas
Otras enfermedades familiares de interés
Árbol genealógico
• Padre: 33 años. Agricultor. Estudios primarios.
• Madre: 32 años. Agricultura. Estudios primarios.
Depresión hace 1 año.
• Hermana: 5 años. Educación Infantil
• Familia extensa: abuelos y tía.
• No modelo autoridad, no distribución roles,
inconsistentes en normas.
VIII. Exploraciones realizadas:
•
•
•
•
Biológicas
Neurológicas
Psicológicas
Psicopedagógicas y sociales
IX. Entrevista con el niño
Exploración psicopatológica :
- Cognitivamente : Atención disminuida, baja autoestima, no
valoración de la consecuencia de los actos, dificultades expresión
de emociones, de analizar y sintetizar la información, de planificar y
organizar, imaginar el futuro, retraso en el aprendizaje.
- Conducta-Afectividad: bajo control emocional, irritabilidad , baja
tolerancia a la frustración, hiperactividad , impulsividad
- A nivel social: dificultad de ajustes interpersonales con padres
profesores y compañeros.
• Grado de conciencia de la sintomatología presentada,
expectativas, si se relaciona con alguna situación, y que
relación tiene con los familiares, los compañeros y
maestros.
• Evaluación cognitiva si procede.
• Escalas de evaluación padres y profesores si
procede.
Exploraciones complementarias:
- EEG: para descartar trazados epilépticos
- ECG: tensión arterial y frecuencia cardiaca. Si
hay antecedentes personales de enfermedades
cardiacas
- Pruebas hematológicas y bioquímicas para
plantear el tratamiento farmacológico si se
confirma el diagnostico
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Debe hacerse teniendo en cuenta, todos las
evaluaciones reseñadas anteriormente.
• Teniendo en cuenta el diagnostico diferencial y la
comorbilidad con otras entidades nosológicas.
• Es también necesario diferenciar los factores educativos
o culturales que puedan provocar conductas y actitudes
que se asemejen al TDAH.
Diagnóstico Diferencial
Trastornos médicos
Trastornos del desarrollo
1. Déficit sensorial: visual, auditivo, que ocasiona un
trastorno del aprendizaje
2. Déficit nutricional: anemia ferropénica (mayor
irritabilidad, déficit concentración)
3. Trastornos neurológicos:
– Epilepsias (ausencias)
– Secuelas de infecciones o traumatismos del SNC
– Procesos expansivos, neurodegenerativos
– Tics y síndrome de Gilles de la Tourette
4. Trastornos tiroideos
5. Consumo de sustancias: alcoholismo fetal, Tabaco,
Pb, cannabis, anfetaminas
6. Efectos secundarios de fármacos: antiasmáticos,
antihistamínicos, corticoides, benzodiazepinas,
fenobarbital
– Trastornos del sueño (apnea, hipersomnia)
– Trastornos genéticos: cromosoma X frágil,
fenilcetonuria, síndrome de Turner
1. Déficit cognitivo
2. Inteligencia superior
3. Trastorno del aprendizaje
4. Trastornos neuro-psico-madurativos
Trastornos emocionales, afectivos,
conductuales
- Depresión, ansiedad, de conducta, disocial, estrés
postraumático
Trastornos ambientales
- Estrés mantenido, educación inadecuada
(consentidos), maltrato, abuso, psicopatología
en padres y maestros, diferencias sociocultural
Trastornos psiquiátricos:
-
Trastorno disruptivos: oposicionista desafiante, trastorno disocial.
-
Trastorno del aprendizaje: lectura,..etc.
-
Trastorno del humor: depresión, trastorno bipolar.
-
Trastorno de ansiedad: ansiedad por separación, fobia escolar, fobia
social, trastorno por estrés postraumático.
-
Trastornos de tics o Gilles de la Tourette.
-
Retraso mental.
-
Trastorno Generalizado del Desarrollo.
-
Abuso de sustancias.
Comorbilidad:
- Muy frecuentes: trastorno negativista desafiante, trastorno de la
conducta.
- Frecuentes: Trastornos de ansiedad: por separación, fobias,
Trastornos del desarrollo de la coordinación: hipotonía
generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina. Trastornos
específicos del aprendizaje: dislexia, disgrafia, discalculia.
- Menos frecuentes: trastornos de tics, trastornos del humor,
depresión mayor y trastorno bipolar.
- Infrecuentes: trastornos del espectro autista y Retraso
Mental (CI<70).
Trastorno
oposicionista desafiante
TDAH aislado
Trastorno del
ánimo
31%
40%
4%
Tics
11%
14%
34%
Dificultades escolares
Dificultades familiares
Dificultades personales
Dificultades afectivas
100%?
Trastorno de
conducta
Trastorno de ansiedad
Explicaciones alternativas:
• Deficiente escolarización
•
•
•
•
Pobre motivación
Forma de estudio inadecuada
Problemas emocionales
Diferencias culturales y de lenguaje
Se confirma el Diagnóstico de TDAH
.
Se le informa a los padres y se le explica al niño.
X.
Orientaciones
terapéuticas :
•
•
•
•
Tratamiento farmacológico
Orientación familiar.
Psicoeducación de los padres.
Psicológico:
•
•
Cognitivo conductual
Entrenamiento en habilidades
sociales.
Tratamiento farmacológico:
• Metilfenidato: Rubifen®, Concerta®,
Medikinet®
• Atomoxetina: Strattera®
LA EFICACIA Y SEGURIDAD NO SE HAN ESTABLECIDO
EN MENORES DE 6 AÑOS
• Cardiovascular: aumento de PA, aumento o
disminución refleja de FC, palpitaciones, extrasístoles,
arritmias.
• Gastrointestinal: náuseas, vómitos, estreñimiento,
dolor abdominal.
• Endocrino: efecto agudo en la hormona del
crecimiento. Recuperación en periodos de descanso.
• SNV: insomnio, anorexia, letargia, fatiga
• Dermatológico: rash.
• Movimiento: tics motores, estereotipias.
• Pesadillas, hipersensibilidad auditiva, hormigueo,
propensión a llorar.
• Disforia, irritabilidad y ansiedad.
• Empeoramiento de la conducta y efecto rebote.
• Trastornos psicóticos.
• Riesgo de abuso y dependencia adolescentes
Que puede hacer
Disminuir el nivel de actividad
• Permanecer más tiempo sentado
• Moverse menos
Incrementa la capacidad atencional
• Son más cuidadosos con los
trabajos
• Mejora la atención
• Escuchan durante más tiempo
Reduce la impulsividad
• Siguen mejor los roles
• Puede pensar antes de actuar
Reduce la reactividad emocional
• Disminuye la agresividad
Que no puede hacer
Enseñar buen comportamiento
• Eliminar hábitos
• Aprender a pensar reflexivamente
Enseñar habilidades como:
• Estrategias de estudio
• Habilidades sociales
• Seleccionar el estímulo más
relevante en cada ocasión y
prestarle atención
Enseñar a manejar los sentimientos
• Control de la rabia
• Convivir con la frustración
• Ser un niño feliz
Motivar al niño
• Hacer que ensaye nuevas
habilidades
Orientación a padres
El estilo educativo de los padres, con poca consistencia
en las pautas, inciden de forma importante en el
mantenimiento de las conductas impulsivas y
manipulativas, a lo que se le añade la clínica
hipercinética persistente que también contribuye a una
exasperación creciente en los padres.
• Establecer un orden, rutina en la vida del niño.
• Establecer límites claros en la conducta y ser congruentes
los dos padres.
• Normas claras, breves, de fácil cumplimiento.
• Valorar lo positivo del niño (“píllale haciendo algo bueno”),
evitar castigos físicos, dar explicaciones de la falta cometida
al niño.
• Dar responsabilidades adecuadas a la edad y condiciones.
• Ayudarle en las actividades escolares.
• Promover actividades en las que destaque, según sus
cualidades.
Tratamiento:
– Individualizado
– Multidisciplinar
– Intervención escolar y familiar es una parte
fundamental.
• Los padres o tutores legales, firman el
consentimiento informado , para la coordinación
con otros organismos si procede.
• Se le da a la madre un informe clínico donde
conste el diagnostico y el tratamiento a realizar.