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Esquizofrenia
Aproximación médico Legal
Dr. Pablo Alejandro Burgueño
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Jorge Selaron
1947 - 2013
Dr. Pablo Alejandro Burgueño
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Dr. Pablo Alejandro Burgueño
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DSM – 5
Espectro de la esquizofrenia
y otros trastornos psicóticos

301.22 (F21). Trastorno esquizotípico (de la personalidad)

297.1 (F22). Trastorno de delirios

298.8 (F23). Trastorno psicótico breve

295.40 (F20.81). Trastorno esquizofreniforme

295.90 (F20.9). Esquizofrenia

Trastorno esquizoafectivo 295.70 (F25.0). Tipo bipolar

Trastorno psicótico inducido por sustancias/ medicamentos 293.81 (F06.2). Con delirios

293.89 (F06.1). Catatonía asociada a otro trastorno mental

293.89 (F06.1). Trastorno catatónico debido a otra afección médica

293.89 (F06.1). Catatonía no especificada

298.8 (F28). Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno psicótico

298.9 (F29). Trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico
295.70 (F25.1). Tipo depresivo
Dr. Pablo Alejandro Burgueño
293.82 (F06.0). Con alucinaciones
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Esquizofrenia
295.90 (F20.9)
• A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de tiempo durante
un período de un mes (o menos si se trató con éxito).
• Al menos unos de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia
frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida
o abulia).
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Esquizofrenia
295.90 (F20.9)
• B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio
del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más
ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo
del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en
la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del
nivel esperado de funcionamiento interpersonal,
académico o laboral).
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Esquizofrenia
295.90 (F20.9)
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis
meses. Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas
(o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas
de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o
residuales.
Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se
pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más
síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej.,
creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales).
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Esquizofrenia
295.90 (F20.9)
D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno
depresivo o bipolar con características psicóticas porque:
1) no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de
forma concurrente con los síntomas de fase activa
2) si se han producido episodios del estado de ánimo durante los
síntomas de fase activa, han estado presentes sólo durante una mínima
parte de la duración total de los períodos activo y residual de la
enfermedad.
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Esquizofrenia
295.90 (F20.9)
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p. ej., una droga o medicamento) o a otra afección
médica.
F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo
o de un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el
diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace si los delirios
o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos
para la esquizofrenia, también están presentes durante un
mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito).
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Esquizofrenia
 Desintegración de las funciones intelectuales, afectivas y
volitivas
 que en vez de articularse en una unidad actuante, a veces se
contraponen y otras marchan independientemente de unas
de otras.
 En la esfera intelectual aparece la incoherencia del pensar,
 en la esfera afectiva, sentimientos paradojales tornan
insensible ó exaltado el fondo endotímico
 en la esfera volitiva, la inercia ó los desvíos le impiden al
enfermo desarrollar una conducta finalista.
Tomado de Cabello Vicente, Psiquiatría Forense en el derecho penal pp 312 edit Hammurabi reimp 2005
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Esquizofrenias
Características comunes
1.
Edad temprana de comienzo
2.
Tendencia hacia la cronicidad intercalada por brotes, tras los
cuales se acentúa un típico deterioro de la personalidad
(defecto)
3.
Trastornos del Yo disociantes del pensar, del sentir y del actuar,
que imprime a todos los síntomas un sello particular.
4.
Similitud de las formas terminales.
5.
Identidad de expectativas pronósticas desfavorables.
6.
Eclosión de una conducta imprevista, insólita y absurda
(homicidio, suicidio), acreedoras de un diagnóstico tardío.
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Síntomas capitales descriptos por
Kraepelin
 Falta peculiar y fundamental del sentimiento intenso de la
vida.
 Destrucción de la coherencia de la personalidad psíquica con
preponderante quebranto de la vida afectiva y volitiva.
 Desconexión del pensamiento y la afectividad
 Perdida del dominio central del impulso y de la voluntad,
sobre la deliberación consciente de un fin
 Relativa capacidad de recordar y entender
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Síntomas descriptos por Bleuler
• Síntomas fundamentales
Disgregación asociativa
Ambivalencia afectiva
Autismo
• Síntomas accesorios
Alucinaciones
Delirios
Catatonía, etc.
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Concepto de Desintegración
• El yo pierde su poder de
aglutinación de las distintas esferas
Esfera
Afectiva
Esfera
intelectual
• La afectividad no acompaña a lo
intelectual.
YO
YO
• La voluntad no responde a los
deseos.
Esfera
volitiva
• Cada componente desconoce al
otro
• Ej. de la orquesta sin director
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Concepto de despersonalización
1.
Falta de plenitud de sus propias vivencias
2.
Extrañeza de su propio yo
3.
Sensación de cambio
4.
Irrealidad de lo percibido
5.
Alteración en la capacidad de vivenciar
6.
Sensación de inoperancia ó debilidad volitiva
7.
Cambio del mundo exterior (desrealización)
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Psicopatología de las esquizofrenias
1.
Desintegración de las funciones intelectuales, afectivas y volitivas, que no
forman una unidad actuante.
2.
Se contraponen algunas y otras marchan independientemente entre sí.
3.
En la esfera intelectual aparece la incoherencia del pensar.
4.
En la esfera afectiva, sentimientos paradojales tornan insensible ó
exaltado.
5.
En la esfera volitiva, la inercia ó los desvíos le impiden al enfermo
desarrollar una conducta finalista
Dr. Pablo Alejandro Burgueño
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Goldar 1995
• El diagnóstico de la esquizofrenia depende de la
captación de un excéntrico modo de proceder, una
rara desidia, un llamativo descuido, una extraña
distracción, una imprevista manera de actuar, que
son mórbidas exageraciones de las esencias
humanas. No hacen falta delirios o alucinaciones
para este diagnóstico.
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Henricus Cornelius Rumke
• “…Es curioso que no le resulta
simple, al diagnosticador,
poder indicar exactamente
por que llega al diagnóstico
de esquizofrenia…”
Goldar-Rojas-Outes- Introducción al diagnostico de las psicosis, edit Salerno, 1994
Henricus Cornelius Rümke
1893 - 1967
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Subtipos de esquizofrenia
1. Tipo paranoide
2. Tipo desorganizado
3. Tipo catatónico
4. Tipo indiferenciado
5. Tipo residual
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Criterios primordiales para el
diagnóstico del Tipo paranoide
• Un tipo de esquizofrenia en el que se cumple:
A. Preocupación por una o más ideas delirantes
o alucinaciones auditivas frecuentes.
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Criterios primordiales para el diagnóstico
del Tipo desorganizado
•
Predominan:
(1) lenguaje desorganizado
(2) comportamiento desorganizado
(3) afectividad aplanada o inapropiada
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Criterios primordiales para el
diagnóstico de Tipo catatónico
(1) inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o
estupor
(2) actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida
por estímulos externos)
(3) negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o
mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o
mutismo
(4) peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas
extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos
estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas
(5) ecolalia o ecopraxia
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Criterios primordiales para el diagnóstico de Tipo
indiferenciado
• Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los
síntomas del Criterio A, (ideas delirantes, alucinaciones,
etc.) pero que no cumple los criterios para el tipo
paranoide, desorganizado o catatónico.
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Criterios para el diagnóstico de Tipo
residual
• Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente
desorganizado.
B. Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica
la presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas de los
enumerados en el Criterio A
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Klaus Conrad
1905 - 1961
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Fase 1: Trema
• “Fiebre de candilejas”: sentimiento de presión, agobio
o angustia que sienten los actores antes de salir a
escena, usualmente en el estreno.
• Humor delirante: sentimiento de inminencia, de “no
saber qué”
• La perplejidad es predominante
• Conductas sin sentido
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Fase 2: Apofanía
• En el dasein ó la existencia, se completa de
signos y de alusiones personales del afuera.
• Son constantes e intolerables
• El descubrimiento es por falsear la realidad
• Plenitud de los significados→ anástrofe (todo
alude al sujeto)
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Fase 3: Apocalipsis
• Destrucción del mundo interno.
• Imposición, Robo y Eco del pensamiento.
• Actividad alucinatoria florida.
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Fase 4: Consolidación
• «Giro copernicano», que constituye un intento
por parte del enfermo en favor de la
comprensión de su enfermedad, criticando su
posición de ser el centro y la referencia del
mundo, y tratando de asumir que tan sólo es
uno más, como cualquiera.
Dr. Pablo Alejandro Burgueño
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Fase 5: Estado residual
• «Defecto»: el residuo → fase en la cual el delirio
esta Encapsulado, es decir que queda un aspecto
de la realidad distorsionado pero que el paciente
admite y logra entender del propio delirio.
• Sensación subjetiva que el paciente no es el
mismo.
• Tiene una disminución de la energía vital.
• Desinterés de las actividades y deseos de la vida
normal.
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Delitología en la esquizofrenia
Comprensión y volición
• Existe ruptura estructural del YO.
• El delito esquizofrénico es un hecho desvinculado a cualquier
ordenamiento valorativo, sin relevancia ética.
• Para valorar es necesario internalizar un hecho, el esquizofrénico no lo
puede hacer, por el caos de su mundo interior.
• El desajuste entre conocimiento intelectual de matar y su alteración
afectiva, hace que el esquizofrénico sepa pero no sienta prácticamente el
disvalor del hecho consumado.
• La culpabilidad y la responsabilidad no se piensan, se sienten y el que no
siente, no valora.
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Características del delito esquizofrénico
1.
Intempestivos, inusitados, extraños
2.
Absurdos, insuficiente ó totalmente inmotivados
3.
Insensatos, brutales, crueles e inhumanos
4.
Cometidos fríamente, sin participación afectiva
5.
Contemplados como espectadores y no como autores
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Sobre un delito esquizofrénico
Robert Schumann
1810 - 1856
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Hechos
• Detención de un ciudadano de 28 años de edad
• Imputación portación ilegal de arma de guerra
• Determinación de sus facultades mentales en
base a lo normado en el art. 34 del C.P.
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Antecedentes personales
•
Poliadicción desde el inicio de la adolescencia (13 años).
•
Trastornos conductuales y de aprendizaje desde la escolaridad primaria, no habiendo
finalizado el estudio secundario.
•
Comportamiento autístico antes del primer año de vida.
•
A los 7 años presentó trastornos en la atención. Esto motivó su evaluación Psiquiatrica.
•
Enuresis hasta los 15 años
•
Atenciones psiquiátricas en el Htal Italiano, Clínica Ethika, Htal Pirovano y actualmente
en la Unidad 20 del SPF.
•
Las conductas obsesivas excesivas con respecto a su higiene personal.
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Antecedentes personales obrantes en autos
•
Agresividad hacia sus familiares, con irritabilidad y conductas extravagantes.
•
Risas aparentemente inmotivadas.
•
Cierta referencia a ideación delirante del tipo paranoide muy poco estructurada y polimorfa.
•
Referencias de alucinaciones auditivas y visuales.
•
Tratamiento exclusivo con antipsicóticos.
•
Tendencia al aislamiento desde el inicio y dificultad en las relaciones interpersonales.
•
Anomalías en la conformación de su sistema nervioso central.
•
El seguimiento clínico, desde el año 2006 hasta la fecha (dos años), advierte una evolución
tórpida, con predominio de apatía, abulia y laconismo.
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Examen psíquico
•
El Sr R es un adulto joven, de 29 años, que demuestra su edad, presentándose con una
postura indiferente y no adecuada a la circunstancia.
•
En lo que se refiere a su prosopografía, al momento del examen psíquico, presenta un
aspecto poco prolijo, vestido y aseado congruentemente con su actual destino de
alojamiento. Su actitud es activa de oposición. No emite palabra alguna, pese a todos
los intentos de abordaje llevados a cabo por los entrevistadores.
•
Responde a órdenes simples, emanadas siempre por personal de custodia, cosa que
implicaría que no se encuentra desconectado de la situación de examen a la que está
sometido.
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Examen psíquico
•
Su atención, se encuentra selectivamente dirigida, habida cuenta de la respuesta a lo
solicitado por el custodio y no a la de los entrevistadores.
•
La exploración de la memoria, es imposible de evaluar, como así tampoco la
sensopercepción. Si bien no existen francos signos de una actividad alucinatoria
padecida por el imputado, sí se observa una actitud que remite a la hipervigilancia
paranoide, con control visual constante del entorno.
•
El lenguaje oral y el pensamiento no se pueden evaluar.
•
El lenguaje mímico, ha denotado una hipomimia, del tipo del desinterés, más que del
tipo neurológico ó de efecto colateral por su actual tratamiento psicofármacológico.
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Examen psíquico
•
Su nivel intelectual no se puede investigar.
•
Su capacidad judicativa no impresiona ajustarse a la realidad.
•
En la esfera afectiva revela al inicio de las entrevistas, un marcado aplanamiento, el cual
va dando lugar a la aparición de signos de una ansiedad que se incrementa a medida
que transcurre la misma, manteniendo el mismo patrón a lo largo de todas las
entrevistas mantenidas. Dichos signos son el movimiento constante de ambos
miembros inferiores, la inquietud motora en tocarse la nariz, el cabello, etc.
•
Dicha particularidad impresiona como el prolegómeno de una conducta disruptiva de
carácter agresivo y en forma explosiva.
Dr. Pablo Alejandro Burgueño
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Examen psíquico
• En el área volitiva, la motilidad no se encuentra en orden, ya que se detectó un
movimiento de balanceo constante de atrás hacia delante (rocking).
• En una aproximación diagnóstica, se destaca la presencia de una entidad
nosológico psiquiátrica, de tipo psicótica, como ser un Trastorno
esquizofrénico. (subtipo catatónico?)
• El caudal de su agresividad se encuentra frágilmente contenido, detectándose
labilidad en este área, por lo que se puede decir que su grado de peligrosidad
se encuentra transitando por el terreno de lo manifiesto, resultando peligroso
para sí ni para terceros desde el punto de vista psiquiátrico.
Dr. Pablo Alejandro Burgueño
42
Examen psíquico
• Hemos descartado el diagnóstico de Simulación de una
enfermedad mental, por el simple hecho de la persistencia
sintomatológica en el tiempo (2 años) (factor cronológico) por el
cual no es posible sostener un cuadro de dichas características
durante un estudio tan prolongado y por diferentes profesionales
en su lugar de alojamiento, constatado en las historias clínicas
remitidas.
Dr. Pablo Alejandro Burgueño
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Conclusiones
De acuerdo a la documentación médica invocada, como de los exámenes mantenidos en
esta sede, estamos en condiciones de informar que:
•
Del examen realizado en la persona del Sr R, se ha podido determinar que, de ser
comprobados los hechos que se le imputan, han existido elementos psicopatológicos
que le han impedido comprender la ilicitud de sus actos y la dirección de sus
acciones, al momento del hecho que nos ocupa.
•
No se encuentra en condiciones de estar en juicio penal
•
Se trata de un sujeto peligroso para sí y para terceros, por lo que requiere la
continuidad de su internación psiquiátrica, como medida de seguridad.
Dr. Pablo Alejandro Burgueño
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Sábado 15 de julio de 2006 | Publicado en edición impresa
Un detenido por el crimen de
Belgrano
El sospechoso tiene 27 años y
fue apresado en Munro; llevaba
un arma similar a la que se
utilizó en tres ataques en la
Capital
La policía detuvo anoche, en Munro, a un
sospechoso, de 27 años, acusado de ser el
presunto autor de los tres ataques en serie,
ocurridos en los últimos 120 días y que
conmocionaron a los vecinos de Belgrano.
FOTO Los vecinos mantienen un altar donde fue
asesinado un estudiante, en Cabildo al 1700 Foto:
Archivo
Pablo Alejandro Burgueño
[email protected]
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http://www.cij.gov.ar/nota-6214-Suspenden-el-nuevo-juicio-oral-contra-el--Tirador-de-Belgrano-.html
Suspenden el nuevo juicio oral contra el
“Tirador de Belgrano”
Lo dispuso el Tribunal Oral en lo Criminal Nº 26 de la Capital Federal.
Consideró que existe una “incapacidad sobreviniente” que le impide a
Martín Ríos estar en juicio. Ordenó realizarle exámenes trimestrales para
evaluar la evolución de su salud
El Tribunal Oral en lo Criminal Nº 26 de la Capital Federal suspendió el trámite
de la causa en la que juzga a Martín Ríos, apodado “El tirador de Belgrano”,
como consecuencia de haber disparado con un arma de fuego en la Avenida
Cabildo, en la Ciudad de Buenos Aires, en el año 2006.
http://www.diariopopular.com.ar/dp001.php?nId=620523&src=NP
Policiales | 01/11/2011 | 12:11:00
MARTIN RIOS ESTA ALOJADO EN UN PABELLON PENITENCIARIO
PSIQUIATRICO POR EL CRIMEN DE ALFREDO MARCENAC EN 2006
Piden régimen abierto
para sindicado “tirador
serial”
…“La medida de seguridad sólo es aplicable para una persona declarada
inimputable en un juicio pero no en este caso”, explicó el abogado…
…La defensa sostiene que además de cesar la medida de seguridad, Ríos no
debe estar restringido en su libertad, ya que se venció el plazo de dos años para
que permanezca con prisión preventiva sin fallo firme…
Prof. Pablo Alejandro Burgueño
MADRID 15/04/2003 REDACCIÓN MADRID
Los jefes de la médica asesina
ignoraron su trastorno mental
La Fundación Jiménez Díaz sabía que la agresora es
esquizofrénica, pero no la vigiló
Los máximos responsables de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid sabían
que Noelia de Mingo, la médica residente que el pasado 3 de abril asesinó a
tres personas e hirió a otras seis, sufría trastornos mentales. Lo sabían, y de
hecho organizaron una reunión el 31 de marzo para hablar del perfil
psiquiátrico de Noelia, pero decidieron no hacer nada al respecto.
Pablo Alejandro Burgueño
[email protected]
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Madrid - 25/05/2009 REPORTAJE:
LOS CRÍMENES QUE
CAMBIARON MADRID
La doctora que mató en la
Concepción Noelia de Mingo está
ingresada en el Psiquiátrico
Penitenciario de Alicante
PATRICIA GOSÁLVEZ
De Mingo, trasladada a los juzgados por un guardia civil.CLAUDIO ÁLVAREZ
…Noelia de Mingo, la médica residente que en abril de
2003, presa de un brote esquizofrénico, atacó a nueve personas,
acuchillando hasta la muerte a una compañera, una paciente y un
Visitante…
Pablo Alejandro Burgueño
[email protected]
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