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LECTURA CRÍTICA
Miguel Ángel Mir Puche
Pilar Milán Fernández
Málaga, 1 de diciembre de 2010.
ESCENA CLÍNICA:

Paciente varón de 33 años, diagnosticado de TLP, sin
consumo de tóxicos actual, y numerosos intentos
autolíticos, en seguimiento exhaustivo (varias veces por
semana) en USMC, a pesar de lo cual, acude a diario al
servicio de Urgencias solicitando continuos cambios en
tratamiento farmacológico, con importante
dependencia de los servicios sanitarios y sin mejoría
sintomatológica. En su última visita demanda
información actual acerca de la utilidad real de los
psicofármacos para su t. de personalidad.
PREGUNTA P.I.C.O.
¿Son realmente eficaces los psicofármacos en
TLP? ¿Cuáles?
P : Pacientes diagnosticados de TLP
 I : Tratamiento psicofarmacológico
 C: Tratamiento con placebo
 O: Mejoría en la sintomatología

ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA
Realizamos la búsqueda a través de
TRYPDATABASE, utilizando como descriptores:
«borderline personality disorder», « drugs», «
treatment».
 Obtenemos numerosos artículos, incluidas varias
revisiones sistemáticas.
 Elegimos una de las revisiones, en base a las
principales quejas del paciente.

Journal of Personality Disorders, 23(2), 156–174, 2009
The Guilford Press
META-ANALYSES OF MOOD STABILIZERS,
ANTIDEPRESSANTS AND ANTIPSYCHOTICS
IN THE TREATMENT OF BORDERLINE
PERSONALITY DISORDER: EFFECTIVENESS
FOR DEPRESSION AND ANGER SYMPTOMS
Deanna Mercer, MD, FRCPC, Alan B. Douglass, MD, FRCPC,
and Paul S. Links, MD, FRCPC
¿ Son válidos los resultados del estudio?
A ) Criterios primarios:
A1) ¿Abordó la revisión de conjunto un problema clínico focalizado?
A2) ¿ Fueron apropiados los criterios utilizados para la inclusión de los
artículos a seleccionar?
B) Criterios secundarios:
B1)¿Es poco probable que se pasaran por alto estudios relevantes
importantes?
B2) ¿Se evaluó la validez de los estudios incluidos?
B3) ¿Fueron reproducibles las evaluaciones de los estudios?
B4) ¿Fueron similares los resultados de estudio a estudio?
¿ Son válidos los resultados del estudio?

¿Abordó la revisión de conjunto un problema
clínico focalizado?
Nuestro estudio se ocupa de la efectividad de
tres grupos farmacológicos (antidepresivos,
antipsicóticos y eutimizantes) en relación a
síntomas depresivos e irritabilidad en T.L.P.
 SI

¿ Son válidos los resultados del
estudio?

¿ Fueron apropiados los criterios utilizados
para la inclusión de los artículos a seleccionar?







Para incluir los estudios se valoró:
Artículos publicados revisados por expertos.
Diseño basado en ensayos aleatorizados, doble-ciego comparados
con placebo.
Ensayos que incluyeran hombres y mujeres
Intervenciones con eutimizantes, antidepresivos o antipsicóticos.
Muestra seleccionada por haber encontrado criterios de TLP o
estudios donde la mayoría de sujetos fueron diagnosticados de
TLP
Dos estudios en los que se incluyó a pacientes con diagnóstico
de TLP y otros trastornos de eje II y se utilizó la farmacología
para incidir sobre irritabilidad e impulsividad.
B1)¿Es poco probable que se
pasaran por alto estudios relevantes
importantes?
SI, ES POCO PROBABLE.
Se utilizaron las siguientes fuentes:
OVID Medline (desde 1966 a 2007)
 Cochrane.
 Psych Info hasta 2005.
 Las referencias de los artículos originales
y revisiones sistemáticas utilizados.


Los descriptores empleados:
BPD and randomized controlled trials
 BPD and drug therapy
 BPD and medication.

Limitaron la búsqueda a estudios en inglés.
Sin embargo… no consta que hayan
consultado con expertos en el área
para evitar no incluir estudios
relevantes o aquellos que no se han
publicado.
Sí explicitan que no tuvieron acceso a
ensayos no publicados.
B2) ¿Se evaluó la validez de los
estudios incluidos? SI.
Partimos de la base de que no existe una forma «correcta»
de evaluar la validez.
Los autores examinaron el que la asignación de pacientes
fuera aleatoria y que se incluyeran y atribuyeran
adecuadamente todos los pacientes.
En todos se optó por análisis de datos por intención de tratar.
Usaron el tamaño de efecto, que permite la comparación
entre las diferentes escalas utilizadas para cada síntoma en
los diferentes estudios.
¿ Fue aleatoria la asignación de los pacientes al
tratamiento?
Se emplearon ensayos clínicos aleatorizados, dobleciego, control con placebo.
¿En el momento de su conclusión se tuvieron en
cuenta y atribuyeron adecuadamente todos los
pacientes incluidos en el ensayo?
Pensamos que sí, puesto que esta revisión prioriza los
estudios analizados por intención de tratar.
B3) ¿Fueron reproducibles las
evaluaciones de los estudios?

Decidieron los estudios a incluir siguiendo
criterios específicos de validez. De igual modo,
emplearon las medidas mejor conocidas y
validadas dentro de cada estudio.
Dos investigadores evaluaron de modo
independiente los estudios para su inclusión,
extrajeron los datos y los clasificaron de acuerdo a la
calidad de la metodología.
Se midió la calidad de cada uno con una puntuación
del 1 al 4, de acuerdo a:
- Aleatorización ciega.
- Grupo de intervención y grupo control
comparables
- Datos por intención de tratar
- La medida de los resultados se hizo sin conocer
de qué fármaco se trataba.
Cuando los investigadores discrepaban entre sí, se
llegaba a un consenso entre todos los
investigadores.
B4) ¿Fueron similares los resultados
de estudio a estudio?
Se utilizan las «pruebas de homogeneidad».
 El cálculo del estadístico Q y de una gráfica en
embudo permite medir la validez y los sesgos.
 Un valor significativo de Q indica que la
homogeneidad de los estudios es dudosa
haciendo una comparación justa entre estudios.

Aun cuando existen amplias diferencias
entre los resultados de diferentes
estudios, una medida sumaria obtenida
de los mejores estudios disponibles
puede proporcionar la mejor estimación
del impacto del tratamiento.
En este metanálisis los resultados son
muy similares a otros dos recientes que
también se revisaron (2006).
¿Cuáles son los resultados?
¿Cuáles son los resultados globales de la
revisión de conjunto?
 ¿Cuán precisos fueron los resultados?

¿Cuáles son los resultados globales de
la revisión de conjunto?

El objetivo de este estudio era resumir los
datos de todos los ensayos aleatorizados
doble-ciego, controlados con placebo sobre los
tres grupos de fármacos en el tratamiento de
la irritabilidad y/o depresión en pacientes con
TLP.
Se manejaron 33 estudios en total.
 Se llevaron a cabo 6 metanálisis completos por
separado: uno por cada uno de los tres tipos de
fármacos para los síntomas depresivos y otro
por cada uno de los tres tipos de fármacos en
irritabilidad/ira.
 Hablan de una limitación a la hora de generalizar
los resultados , debido a que el número de
estudios de cada grupo de fármacos fue
pequeño.

Depresión
Irritabilidad/Ira
Eutimizantes
Eutimizantes
Antidepresivos
Antidepresivos
Antipsicóticos.
Antipsicóticos
Se obtiene para cada grupo de fármacos en los
dos aspectos clínicos valorados la sumarización
de los resultados de cada estudio a modo de
«tamaño de efecto».
 El tamaño de efecto es la diferencia de los
resultados entre el grupo de intervención y el
grupo control dividido por la desviación estándar.

Tamaños de efecto combinados de los 6 metanálisis.
Irritabilidad
Síntomas depresivos
Eutimizantes
-1’75
p<0’001
-0’63
p<0’001
Antidepresivos
-0’74
p<0’001
-0’37
p<0’01
Antipsicóticos
-0’59
p<0’01
-0’46
no significativo
¿Cuán precisos fueron los
resultados?

Se obtuvieron los intervalos de confianza
al 95% para los tamaños de efecto de los
estudios incluidos en cada uno de los 6
metanálisis.
Intervalos de confianza al 95% para los tamaños de efecto
combinados
Irritabilidad/ Ira.
Síntomas depresivos
Eutimizantes
Entre -2’77 y -0’74
Entre -0’99 y -0’27
Antidepresivos
Entre -1’27 y -0’21
Entre -0’69 y -0’05
Antipsicóticos
Entre -1’04 y -0’15
Entre -0’94 y 0’03
¿ME AYUDARÁN LOS RESULTADOS EN LA
ASISTENCIA A MIS PACIENTES?
¿Pueden aplicarse los resultados a la
asistencia a mis pacientes?
 ¿Se consideraron todos los resultados
clínicamente relevantes?
 ¿Compensan los beneficios los riesgos y
los costes?

¿Pueden aplicarse los resultados a la
asistencia a mis pacientes?
Creemos que sí.
 El estudio se focaliza en síntomas nucleares de nuestro paciente
 Si bien se nos indica que hay algunas limitaciones:
 Los estudios incluidos no reclutan pacientes con consumo de
tóxicos (nuestro paciente tuvo antecedente de ello, aunque no
consume actualmente) y la mayoría excluyen pacientes con
ideación suicida (nuestro paciente ha presentado varios intentos
autolíticos).
 Nos especifican también que los estudios valoraron efectos a
corto y medio plazo (no largo).
 El número de estudios de cada grupo de fármacos es pequeño (8
de eutimizantes, 7 de antidepresivos y 6 de antipsicóticos).

¿Se consideraron todos los resultados
clínicamente relevantes?
Pensamos que en los síntomas estudiados sí.
 Algunos estudios utilizados especifican que se produce
un empeoramiento con el uso del fármaco o que, el
único efecto negativo en depresión fue con uso
concomitante de DBT (terapia dialéctico-conductual)
con ISRS.
 Se explicita cuando hay tratamientos coadyuvantes y se
incluyen diferentes tipos de alternativas en los estudios
(antidepresivos con : DBT, o ingreso hospitalario, o
ningún otro tratamiento añadido…)

¿Compensan los beneficios los
riesgos y los costes?
No han considerado que exista una
necesidad clínica de determinar el balance
riesgo/beneficio
 No podemos saberlo…

RESOLUCIÓN DE LA ESCENA

Consideramos que los resultados del estudio
son válidos: aborda un problema clínico
concreto, se siguieron criterios apropiados
para incluir los artículos seleccionados tras
hacer una búsqueda adecuada, evaluar la
validez de los estudios, seleccionar las medidas
más apropiadas… y todo ello ser revisado por
dos investigadores de modo independiente o
recurriendo al consenso común en caso de
discrepancias.
Se considera la complejidad de los pacientes
con TLP y que sus síntomas cambian
rápidamente. Esto juega en contra a la hora de
llegar a una impresión clínica exacta de qué
funciona y qué no.
 Sí se afirma que el efecto de los fármacos es
claramente diferente al uso de placebo.
 Hay un menor efecto de los fármacos sobre
síntomas depresivos que sobre irritabilidad.

Hay justificación para el uso de fármacos para
disminuir los síntomas de irritabilidad y
depresión en los pacientes con TLP.
 La evidencia de eficacia es mayor para los
eutimizantes (lamotrigina y topiramato) en el
tratamiento de la irritabilidad, considerándose de
primera línea (frente a los antidepresivos
recomendados por la APA en 2001.)
 Para otros síntomas del TLP las psicoterapias
están más establecidas que la medicación.

SÍNTOMAS DE IRRITABILIDAD/IRA
Antidepresivos
• Efecto pequeño. Moderado si
los pacientes presentan altos
niveles de impulsividad.
• 4 estudios positivos para ISRS,
2 para IMAO y uno negativo
para amitriptilina
• Los estudios duraron 13
semanas como máximo
Antipsicóticos
• Efecto medio
• Aripiprazol el de mayor
efecto. Buenos resultados con
olanzapina.
• No hay ensayos controlados y
aleatorizados con quetiapina o
risperidona.
Eutimizantes
• Mayor efecto sobre la
reducción de la irritabilidad e
ira que los otros grupos.
• En lamotrigina, topiramato y
carbamazepina
• A corto plazo, en 6-10
semanas
• Dos estudios a largo plazo
con valproato tuvieron
efectos insignificantes.
NOTA: El programa empleado (StatsDirect) considera el tamaño de efecto
acumulado («d») como : pequeño (0’2-0’4), moderado (0’4-0’8) y grande (>0’8)
SÍNTOMAS DEPRESIVOS
Eutimizantes
Antipsicóticos
Antidepresivos
• Efecto moderado
• Efecto moderado
• Efecto pequeño
• Sólo 4 estudios
• No estadísticamente
significativo.
• Y no todos tenían criterios
de depresión mayor
• Es posible que aripiprazol y
olanzapina tengan un efecto
positivo.
• Sí se usaron dosis y duración
adecuados (5-12 sem.)
• Se requieren más estudios
de antipsicóticos atípicos.
• Resultados contradictorios
en 2 estudios de haloperidol
y empeoramiento a las 16
semanas.