Download ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: DERIVACIÓN AL

Insuficiència Renal
Pedro Armario
Servei de Medicina Interna
Hospital General de L’Hospitalet
L’Hospitalet de Llobregat, 18 de Enero 2010
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Aumento de la creatinina > 44,2 umol/l (0,5
mg/dl) si la basal es < 221 umol/l (2,5 mg/dl).
Mortalidad en los casos graves del 40-50%
En servicios de UCI : Mortalidad 50-70%
La
mayor
parte
de
pacientes
están
asintomáticos, y son diagnosticados por el
resultado de los análisis.
Puede ser oligúrica o no oligúrica. Sólo en pocos
casos existe anuria.
Singri et al. JAMA 2003;289:747-51
FRECUENCIA DE LAS DISTINTAS CAUSAS DE
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

PRERENAL: 35-40% en pacientes
hospitalizados y 70% en los ambulatorios.

INTRARENAL: 55-60% en pacientes
hospitalizados y 11% en ambulatorios.

POSTRENAL: 2-5% en pacientes hospitalizados
y 11% en ambulatorios.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA PRERRENAL
Hipovolemia, hemorragia, reducción del gasto
cardíaco, tercer espacio.
Hipotensión:
hepatorrenal.
Sepsis,
anestesia,
síndrome
Farmacológico: AINES, IECAS, ARA II
Vascular: Trombosis, embolia, disección.
Frecuencia: 35-40% en hospitalizados y 70% en
pacientes ambulatorios.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA INTRARRENAL
Afectación pequeños vasos: Ateroembolismo,
HTA maligna, Esclerodermia, PTT, SHU, CID
Glomerular: Glomerulonefritis, Vasculitis
Tubular: Necrosis tubular aguda:

Isquémica

Tóxica
Obstrución: Acido úrico, Ca, aciclovir, indinavir,
cadenas ligeras.
Intersticio: NIA, PNA, Infiltración linfoma o
sarcoidosis.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA POSTRENAL
Ureteral: Tumor, cálculos, fibrosis
retroperitoneal, linfadenopatía.
Cuello vesical: Tumores, próstata, cálculos,
neurogénica.
Uretral:
Estenosis,
catéteres.
tumores,
obstrucción
Frecuencia: 2-5% en hospitalizados
17% en pacientes ambulatorios
CONDUCTA ANTE UNA INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
Historia clínica
Exploración física
Análisis de sangre
Creatinina, Urea, Ionograma,hemograma
sedi
Análisis de orina
Sedimento
tira reactiva:proteinuria
Ionograma de orina
Na / U < 10-20
Na / U > 20
CONDUCTA ANTE UNA INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA. DESCARTAR UROPATÍA OBSTRUCTIVA
Historia clínica
y
Exploración física
Comité Control de Calidad
Ecografía abdominal
Obstructiva
Ta
Tamaño renal
Diferenciación
corticomedular
t
PREVENCIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA

Prevención / corrección
hipovolemia / hipotensión

Identificar los pacientes con aumento del
riesgo de FRA:
Ancianos
Insuficiencia renal crónica
Diabetes mellitus
Hepatopatía crónica

Uso de contraste yodado.
temprana
de
la
CORREGIR LA CAUSA
DESENCADENANTE
TRATAMIENTO
HIPERPOTASEMIA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO
OTROS PROBLEMAS
HIDROELECTROLÍTICOS
DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
1/ Daño renal durante > 3 meses confirmados
por biopsia renal o marcadores de daño renal,
con o sin reducción del filtrado glomerular renal
(FGR)
o
2/ FGR < 60 ml/min/1,73 m2 durante > 3 meses,
con o sin daño renal.
American Heart Association Councils on Kidney.
Circulation 2003;108:2154-69
FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO

Fórmula de Crockoft-Gault

MDRD simplificado (MDRD 4)
CLASIFICACIÓN DE LOS GRADOS DE
SEVERIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
NICE guidance. BMJ 2008;337:812-6
Grado 1
Daño real con FGe normal > 90 ml/min/1,73 m2
Grado 2
Daño renal con ligera reducción del FGe: 60-89
Grado 3
3A
3B
Grado 4
Grado 5
FGe: 45-59 ml/min/1,73 m2
FGe: 30-44 ml/min/1,73 m2
Reducción importante del FGR: 15-29
Fallo renal : FGR < 15 o diálisis
ACTUACIÓN SEGÚN LA ESTRATIFICACIÓN DE
LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Grado 1 Diagnóstico.
y
Tratamiento de la comorbilidad
Grado 2 Ralentizar la progresión y
FGR 60-89
reducir
cardiovascular
Grado 3
( A y B) Evaluar y tratar las complicaciones
FGR 30-59
Grado 4 Preparación para el tratamiento sustitutivo
Grado 5 Tratamiento sustitutivo si uremia
el
riesgo
DEFINICIÓN DE MICROALBUMINURIA
Microalbuminuria 30-300 mg /24h
Descartar falsos positivos
mg/24h
Cociente
Albuminuria/
creatinuria
Varones: 17-250 mg/ g (1,9-28 mg/mmol)
Mujeres: 25-355 mg/ g (2,8-40 mg/mmol)
Cociente A/C
ESH/ESC 2003
Varones: > 22 mg/g ( 2,5 mg/mmol)
Mujeres; > 31 mg/ g (3,5 mg/mmol)
Alteraciones en la insuficiencia renal
crónica
Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio A/B
Anemia: Normocítica y normocroma
Principal mecanismo. Déficit de EPO
Alteraciones de la nutrición
Alteraciones cardiovasculares
Osteodistrofia renal: Metabolismo P/Ca
HTA
Insuficiencia
renal
Nefroesclerosis
NEFROPATIA
VASCULAR
Enfermedad
ateroesclerótica
sistémica
Nefropatía
isquémica
Enfermedad
ateroembólica
por cristales
de colesterol
Diagnóstico diferencial entre nefroangioesclerosis
y otras enfermedades renales
Apoyan el diagnóstico de
nefroangioesclerosis
Edad > 55 años
Sexo masculino
Historia antigua de HTA
Insuficiencia renal de evolución
lenta
Proteinuria < 1,5 g/24 horas
Ausencia de microhematuria
Simetría renal
Disminución leve del tamaño renal*
Dislipemia asociada
Otras lesiones o enfermedades
cardiovasculares concomitantes
Obligan a descartar otras
enfermedades
Edad < 55 años
Historia reciente de HTA
Insuficiencia renal de evolución
rápida
Proteinuria > 1,5 g/24 horas
Microhematuria, cilindros celulares
Asimetría renal
Ausencia de lesiones o
enfermedades cardiovasculares
asociadas
HTA, hipertensión arterial. *En fases iniciales, el tamaño renal suele ser normal
Ateromatosis
aórtica
Nefropatía
isquémica
Estenosis
signiticativa de
arterial renal
Enfermedad
ateroembólica por
colesterol
Nefroesclerosis
Sospecha de enfermedad renovascular
Exploración no invasiva de imagen
Angio RNM o angio TC helicoidal
Estenosis > 50-75%
SI
Arteriografía
Angioplastia + stent
Cirugía según proceda
HTA resistente
Edema pulmonar recurrente
Insuficiencia renal progresiva
Edad <70 años
Estenosis bilateral grave
Deterioro de función renal
>35% con IECA o ARAII
NO
Tto. médico
Objetivos:
PA <140/90 mmHg
LDL colesterol <100 mg/dl
Antiagregación
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: DERIVACIÓN AL
ESPECIALISTA: Guía NICE 2008 (1)

Enfermedad renal estadio 4 y 5 ( con o sin diabetes)

Deterioro rápido de la función renal ( > 5 ml/min/1,73 m2 en 1
año o > 10 ml/min/1,73 m2 en 5 años).

Pacientes afecto ( o sospecha) de causas genéticas de
enfermedad renal crónica

Sospecha de estenosis de arteria renal

HTA que sigue mal controlada a pesar de al menos 4
antihipertensivos
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: DERIVACIÓN AL
ESPECIALISTA: Guía NICE 2008 (2)

Niveles
elevados
de
proteinura:
Cociente
albuminuria/creatinina en orina > 70 mg/mmol, equivalente
aproximadamente a 1g/24h, a menos que sea debido a la
diabtes y sea adecuadamente tratada.

Proteinuria (> 30 mg/mmol equivalente aproximadamente a
0,5g/24h) + hematuria
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: DERIVACIÓN AL
ESPECIALISTA: Guía NICE 2008 (3)

Los pacientes mayores de 70 años con insuficiencia
renal crónica estadio 3A (FGe 45-59 ml/min/1,73 m2)
que continuan estables a lo largo del tiempo es
improbable que padezcan complicaciones relacionadas
con su enfermedad renal crónica.

Se precisa más investigación para saber si se trata de
un efecto del envejecimiento y o la consecuencia del
uso del MDRD para estimar el FG
Documento de Consenso: SEN/SEMFYC
2008

Estudiar a trodo paciente con enfermedad renal crónica (ERC):FGe < 60 y o
daño renal.

En todo varón > 60 años: ec ografia renal pasra descartar patologia
obstructiva.

Pacientes con riesgo de ERC: Edad > 60 años, HTA, Diabetes, o enfermedad
CV: HaSolcviitar FGe y excreción urinaria de albumina (EUA) en orina de
primera hora cada año.

La ERC represetna un factor de reisgo vascular independiente y aditivo.
Nefrología 2008;28:273-282
Documento de Consenso: SEN/SEMFYC
2008. Objetivos terapéuticos en la ERC

Control de PA < 130/85 mmHg ( 125/75 mm Hg si el cociente
de EUA es A> 500mg/g).

Reducción de la EUA a < de 300mg/g con IECAS o ARAII

LDL < 100 mg/dl y HDL > 40 mg/dl

Control de diabetres: Hb glicosilada < 7%
Nefrología 2008;28:273-282
Documento de Consenso: SEN/SEMFYC
2008. Indicaciones de derivación

Edad > 70 años: Si ERC 1-3 estable (FGe > 30) y EUA < 500 mg/g, puede seguirse en
atención primaria, siempre que se mantenga un adecuado control de la pA y de otros
factores de riesgo.

Edad < 70 años o FGe < 45. Remitir si las EUA es > 500 mg/g o si va progresivamente en
aumento, o complicaciones de la ERC: Hb < 11 g/l (tras corregir la ferropenia) o
imposibildiad de controlar la PA y factores de reiesgo.

FGe < 45. Remisión a nefrología y seguimiento conjunto con asistencia primaria.

ERC estadios 4.5: Remitir a nefrología en todos los casos
Nefrología 2008;28:273-282
Documento de Consenso: SEN/SEMFYC
2008. Signos de Alarma

Hematuria no urológica asociada a proteinuria

Incremento de la creatinina > 1 mg/dl en menos de
1 mes.
Nefrología 2008;28:273-282