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DOCUMENTO DE
CONSENSO SOBRE LA
ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
27 NOVIEMBRE 2012
SARA VALDERRAMA SANZ
FIR-1 ÁNALISIS CLÍNICOS
HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS, ALCOY.
1)
INTRODUCCIÓN:
―
―
―
―
―
2)
ÍNDICE
SOCIEDADES QUE HAN PARTICIPADO
IMPORTANCIA DEL CONSENSO
DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
FACTORES DE RIESGO
CRIBADO
DIAGNÓSTICO:
―
―
―
3)
FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO (FGe)
EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL
CLASIFICACIÓN DE LA ERC
PROGRESIÓN
―
―
DEFINICIÓN
PREDICTORES
4)
DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA
5)
PACIENTES DE RIESGO
6)
CONCLUSIÓN
1) INTRODUCCIÓN:
- SOCIEDADES PARTICIPANTES
1) INTRODUCCIÓN:
- DEFINICIÓN DE ERC
 La ERC es un término genérico que define un conjunto
de enfermedades heterogéneas que afectan a la
estructura y función renal.
 Se define como la presencia durante al menos tres
meses de:
 Filtrado glomerular (FGe) inferior a 60 ml/min/1.73m2.
 Lesión renal (definida por la presencia de anormalidades
estructurales o funcionales del riñón que puedan provocar
potencialmente un descenso del FG).
1) INTRODUCCIÓN
- RAZONES PARA EL CONSENSO
Tabla: Estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España, 2009)
1) INTRODUCCIÓN
- RAZONES PARA EL CONSENSO
 Durante la última década, el
reconocimiento de la ERC ha llevado
a la Nefrología a centralizar un
importante problema de Salud
Pública, asociado a una mortalidad
prematura,
con
importantes
implicaciones sociales y económicas.
 Todo ello ha hecho aconsejable, no
sólo su diagnóstico y detección
precoz,
posible
por
pruebas
habituales de laboratorio, sino
también aumentar su grado de
conocimiento
y
coordinación
transversal interespecialidades y
entre distintos niveles asistenciales.
Informe de diálisis y trasplante 2011. Registro Español de Enfermos Renales
1) INTRODUCCIÓN
- FACTORES DE RIESGO
El control de estos factores
puede evitar el inicio de
daño renal, incluso puede
favorecer la regresión de la
enfermedad en fases muy
iniciales y ralentizar su
progresión cuando ya está
establecida.
1) INTRODUCCIÓN
- CRIBADO
Evaluación del FG y de la
Pacientes con:
albuminuria al menos una
vez al año. El diagnóstico no
 Hipertensión Arterial (HTA).
debe basarse en una única
 Diabetes Mellitus tipo 2.
determinación
y
siempre
debe
confirmarse
su
 Enfermedad cardiovascular establecida.
persistencia
durante
un
 Personas mayores de 60 años.
periodo superior a 3 meses.
 Obesidad (IMC>30kg/m2).
 Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o
con enfermedades renales hereditarias.
 Enfermedades obstructivas de tracto urinario.
 Tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos.
 Otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
 Antecedentes de insuficiencia renal aguda.
 Infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias.
2)



DIAGNÓSTICO
- ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe)
El FGE es la mejor herramienta para evaluar la función renal.
Varía en relación con la edad, sexo y masa corporal del
individuo.
Se calcula a partir de la depuración de sustancia endógenas,
y el aclaramiento de creatinina corregido por la superficie
corporal (1.73 m2).
El cálculo del FG a partir del aclaramiento de creatinina
(medición de la creatinina en suero y orina de 24h) presenta
una serie de inconvenientes:

Sobreestimación del FG: Creatinina procedente del
FG más la que se secreta en los túbulos renales.

Problema de la recogida de la orina de 24 horas.
2) DIAGNÓSTICO
- ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe)


ECUACIÓN A UTILIZAR PARA MÉTODOS DE CREATININA CON TRAZABILIDAD A IDMS
(ESTANDARIZADOS).
ECUACIÓN A UTILIZAR PARA MÉTODOS DE MEDIDA DE CREATININA SIN TRAZABILIDAD A
IDMS (NO ESTANDARIZADOS).
El hecho de que estas ecuaciones se hayan obtenido en individuos con cierto
grado de insuficiencia renal y que haya diferencia en los métodos de medida
de creatinina utilizados en los laboratorios, tienen como consecuencia una
mayor incertidumbre en los valores de FG elevados, con una
INFRAESTIMACIÓN sistemática del FG en valores altos. Por este motivo,
sólo se puede informar con el valor numérico exacto los valores menores de 60
ml/min/1.73m2.
2)
DIAGNÓSTICO
- ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe)
(Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration)
VENTAJAS
 Elaborada a partir de una población con valores
de FGe más elevados y métodos de creatinina
estandarizados.
 Presenta mejor exactitud que la MDRD.
 La mejora en la capacidad predictiva del FGe,
especialmente en valores de FGe entre 60 y 90
ml/min/1.73m2, así como la predicción de mortalidad
global y cardiovascular o del riesgo de presentar
ERC terminal, determinan que en un futuro próximo
CKD-EPI debería sustituir a las fórmulas anteriores.
х
INCONVENIENTES
La imprecisión en valores altos la
hace todavía poco útil para clasificar la
ERC en los estadios 1 y 2, identificar
estados de hiperfiltración y monitorizar
la pérdida de FG.
2) DIAGNÓSTICO
-

ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe)
El uso de las ecuaciones para la estimación del FG es inadecuado para una
serie de situaciones clínicas:
 Personas con peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2.
 Personas que siguen dietas especiales o con malnutrición.
 Personas con alteraciones de la masa muscular (amputaciones,
pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis).
 Edad <18 años.
 Enfermedad hepática grave, edema generalizados o ascitis.
 Mujeres durante el embarazo.
 Casos de fracaso renal agudo o de empeoramiento transitorio de la
función renal en pacientes con ERC.
 Estudio de potenciales donantes de riñón.
 Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de eliminación
renal, como , por ejemplo, aminoglicósidos y quimioterápicos.
EN TODOS ESTOS CASOS, EL ESTUDIO DE LA FUNCIÓN RENAL DEBERÍA REALIZARSE
MEDIANTE EL ACLARAMIENTO DE CREATININA, CON RECOGIDA LO MÁS PRECISA
POSIBLE DE LA ORINA DE 24 HORAS.
2)
DIAGNÓSTICO
- ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FGe)
2)
DIAGNÓSTICO
- EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL

Albuminuria

Las concentraciones elevadas de proteína o albúmina en orina son signo
de lesión renal.

La albuminuria constituye junto con el FG, la base para el diagnostico y
clasificación de la ERC.



La orina de 24 horas es el espécimen más adecuado para valorar la
proteinuria o la albuminuria, como alternativa puede usarse la primera
orina del día u orinas aleatorias.
Para eliminar variaciones, los resultados deben expresarse en relación a
la concentración de creatinina en la orina. Hay una elevada relación
entre las concentraciones del cociente proteína/creatinina y/o
albúmina/creatinina obtenidas en muestras de orina respecto a la
excreción de proteína y/o albúmina en orina de 24 horas.
La medición del cociente ALB/CRE en orina es un marcador más sensible
que la proteinuria.
2) DIAGNÓSTICO
- EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL

Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia en el sedimento urinario de hematuria y/o
leucocituria durante más de tres meses, una vez se ha
descartado la causa urológica o la infección de orina.
 Imágenes radiológicas
 Alteraciones histológicas
2)
DIAGNÓSTICO
- CLASIFICACIÓN DE LA ERC
 En el caso de FGe entre 60-89 ml/min/1,73mlm2, sin la presencia de lesión renal
(sin albuminuria/proteinuria elevada y con sedimento e imagen renal normales) se
habla de FG disminuido sin ERC (una situación frecuente en las personas mayores).
Estos pacientes no deben ser sometidos a ninguna intervención específica.
 Un FGe < 60 ml/min/1,73 m2 confirmado en un intervalo de tiempo mínimo de 3
meses, con o sin lesión renal, es siempre diagnóstico de ERC, especialmente si hay
factores de riesgo de enfermedad renal.
2)
DIAGNÓSTICO
- NUEVA CLASIFICACIÓN ERC
2)
DIAGNÓSTICO
- NUEVA CLASIFICACIÓN DE ERC
3)
PROGRESIÓN DE ERC
- DEFINICIÓN
Aunque la clasificación de la ERC en diversos estadios es un aspecto
importante para el tratamiento de los pacientes, es también de gran
importancia establecer los criterios que definen la progresión de la ERC y
los factores de riesgo que la hacen más probable.

Tasa de progresión renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73m2/año a partir de los 40 años.

Descenso del FGe > 5 ml/min/1,73m2/año o > 10 ml/min/1,73m2/año en 5 años.

Se deberá definir la progresión en base a dos vertientes:


Progresión a una categoría superior o más grave deterioro de la función
renal (estadio 1-5) o de albuminuria (<30, 30-299, >300 mg/g)
Porcentaje de cambio respecto a la situación basal (> 25% de deterioro en
el FG) o más del 50% de incremento en el cociente albúmina/creatinina.
3)
PROGRESIÓN DE ERC
- DEFINICIÓN
Aunque la clasificación de la ERC en diversos estadios es un aspecto
importante para el tratamiento de los pacientes, es también de gran
importancia establecer los criterios que definen la progresión de la
ERC y los factores de riesgo que la hacen más probable.




Para la valoración de la progresión renal se recomienda la estimación del FG
basal y la albuminuria, así como identificar aquellos factores de progresión
renal. Ello indicará la frecuencia de determinación de sucesivos controles
analíticos.
Para asegurar la exactitud de la medición de la tasa de deterioro renal, se
aconseja realizar dos medidas del FGe en un periodo no inferior a dos meses.
En pacientes con un nuevo diagnóstico de ERC (por primera vez), repetir la
estimación del FG en un periodo no inferior a tres meses para descartar
deterioro renal agudo por factores exógenos.
En pacientes con ERC conocida, se sugiere medir FGe y cociente
albúmina/creatinina anualmente si presentan bajo riesgo de progresión, y más
frecuentemente si presentan riesgo elevado de progresión.
3) PROGRESIÓN DE ERC
- FACTORES PREDICTORES

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
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Proteinuria
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus
Enfermedad cardiovascular
Tabaquismo
Obesidad
Raza negra o asiática
Tratamiento crónico con AINEs
4)
DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA
5) PACIENTES DE RIESGO


HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
El objetivo de control se aconseja en cifras inferiores a
130/80 mmHg. En pacientes con proteinuria superior a 1
g/día, se recomienda por debajo de 125/75 mmHg.
DIABETES MELLITUS:
La hemoglobina glicosilada A1c (HBA1c) es el parámetro de
referencia para valorar el control metabólico en el paciente
con ERC. Para la mayoría de los pacientes con DM de poco
tiempo de evolución debe ser de HbA1c < 7%. En pacientes
con DM de larga evolución con historia previa de mal control
glucémico debe individualizarse el objetivo control.

DISLIPEMIA:
La ERC es un equivalente coronario, siendo por lo tanto, los objetivos los mismos que
en un paciente con cardiopatía isquémica. El objetivo terapéutico en el paciente con
ERC (FG < 60 ml/min/1,73m2) es conseguir una concentración de LDL < 70 mg/dl.

ANEMIA:
La anemia es una complicación frecuente de la ERC, es normocítica y normocrómica y
está relacionada con la dismunición de la producción de eritropoyetina por las células
peritubulares.
Hay que iniciar estudio de la anemia en ERC cuando:
•
Hb < 11 g/dl en mujeres premenopáusicas.
•
Hb < 12 g/dl en hombres adultos y mujeres postmenopáusicas.
Para estudiar la anemia en ERC se debe hacer:
•
Hemograma
•
Reticulocitos
•
Parámetros de metabolismo de hierro
•
Descartar pérdidas sanguíneas intestinales.
Los objetivos que se deben conseguir son:
•
Control de hemoglonina entre 10 y 12 g/dl en adultos. Si el paciente con ERC
3B-5 se comprueba Hb < 10.5-11 g/dl debe remitirse a nefrología si el
paciente no estaba en seguimiento o adelantar la revisión.
•
SAT > 20% Y < 50%
•
Ferritina > 100 ng/ml y < 500 ng/ml (en situación pre-diálisis-, u 800 ng/ml
(diálisis)
6) CONCLUSIÓN
MUCHAS
GRACIAS