Download [PPS] Comorbilidad entre trastorno por consumo de sustancias y

COMORBILIDAD
TCS y Trastornos Mentales…
...asociación de dos trastornos con una
probabilidad mayor que la predecible al
azar.
•
•
...el doble diagnóstico
...amplía el campo de comprensión de
los trastornos mentales que operando en
forma combinada configuran diferentes
cuadros clínicos que requieren
respuestas terapéuticas diferentes pero
implementadas simultáneamente...
•
epidemiología...



Varios estudios han encontrado una asociación
diagnóstica significativamente elevada (30 a 50%)
en poblaciones psiquiátricas y de hasta el 80% en
poblaciones de toxicómanos.
Por otra parte algunos afirman que no existen
diferencias entre población de dependientes con
la población general.
Estos hallazgos tan diferentes se deben a la gran
variabilidad de metodología empleada para hacer
el diagnóstico (impresión clínica / entrevista
estructurada), momentos en que se realiza el
diagnóstico (ingreso / a los 3 meses), muestras de
pacientes...
intraeje e intereje
Trastornos por consumo de
sustancias y
Trastornos del eje I (Trast. Mental
Mayor)

Trastornos por consumo de
sustancias y
Trastornos del eje II (Trastornos de
Personalidad)

Prevalencia de
Comorbilidad
TCS y Trast. Eje I:
- índices de comorbilidad variables
entre los diferentes estudios.

TCS y Trast. Eje II:
- índices similares entre los diferentes
estudios (sobre todo con subtipos de grupo B).

Elevados índices de comorbilidad entre:

Trastornos por consumo de
sustancias
y

Trastornos severos de la
personalidad:
- Borderline
- Antisocial
Algunos datos
epidemiológicos...

1. “La mayoría de pacientes con Trastornos por Uso de
Sustancias (57%), reúnen criterios para el diagnóstico
de por lo menos un Trastorno comórbido en el eje II,
grupo B particularmente prominente (45,7%), sobre
todo Trastorno Antisocial y el Borderline (18,4%)”.
Rounsaville BJ, Kranzler H, Ball S, et al: Personality Disorders in Substance
Abusers: Relation to Substance Use. Journal of Nervous and Mental
Disease 186: 87 - 95, 1998.

2. “Cerca del 60% delos individuos con TCS presentan
un
T de P”.
Skodol AE, Oldham JM, Gallaher PE: Axis ll comorbidity of substance use
disorders among patients referesd for treatment of personality disorders.
Am. J. Psychiatry 156:5 733- 8, 1999 May.

3. “Una co-ocurrencia significativa, definida como
comorbilidad, fue observada sólo entre Trastornos de
Personalidad Borderline y TCS.
Grilo CM, Martino S, Walker ML. et al: Controlled study of psychiatric
comorbidity in psychiatrically hospitalised young adults with substance use
disorders. Am J. Psychiatry 154:9 1305- 7, 1997 September.
Algunas consideraciones
clínicas…
TCS y TdeP
1)
Dificultades diagnósticas:
Poca claridad: a pesar de esfuerzos clínicos para
aunar criterios diagnósticos (DSM por ej.), sigue
existiendo poca claridad en el diagnóstico de estos
dos trastornos (sin respuestas ni bases teóricas
definitivas).

“Poli trastornos”: presentación bajo formas clínicas
“mixtas o combinadas” - (policonsumo) - ( coexistencia
de varios trastornos de personalidad en un mismo
individuo)

Variaciones sobre una misma nota… en unidades
para TCS se minimiza el T de la P (y otros trast.
mentales) y viceversa

Algunas consideraciones
clínicas...
Actitud del paciente frente a su problemática y manejo
terapéutico:
A)
A)
B)
A)
En ambos trastornos común actitud de minimización
y/o negación y tendencia a ubicar su problema en otro
lugar ( propia droga, otra/s persona, alguna
institución, sociedad, etc.).
Aspecto de importancia por implicancias diagnósticas
(necesidad de obtener datos de terceros para
clarificar el d.), como terapéuticas (necesidad de
incluir a otros significativos en el proceso t.).
“Necesidad de aferrarse a su comportamiento
patológico” como defensa frente al sufrimiento. En el
dependiente la droga es su remedio
En este sentido, tratamiento puede ser vivido como
una amenaza de destrucción de defensas, que los
dejaría desamparados, al no sentirse lo
suficientemente “equipados” internamente para
enfrentarse con la realidad. Brindar a través del
tratamiento un “sustituto válido” y que éste pueda ser
sentido como un proceso para el crecimiento.
aspectos terapéuticos... TCS y TdeP
c)
El manejo terapéutico de estos pacientes, comporta un
dilema para el psiquiatra: sabemos que cuanto mayor es
la gravedad del trastorno, peor es el pronóstico y mayor
el requerimiento de recursos terapéuticos y mas
extenso el tiempo de tratamiento. Paralelamente la
familia y la sociedad nos exigen que en el menor tiempo
y con el menor costo posible, logremos resolver el
problema.
d)
e)
Las dificultades que comportan ambos trastornos por
separado, se exacerban cuando coexisten: el
diagnóstico se complejiza no solo por la asociación, sino
por el agregado de trastornos adicionales (ansiedad,
depresión, ideación delirante, etc.).
El pronóstico se oscurece, y exige el psiquiatra tratante
la necesidad de apelar a múltiples recursos
terapéuticos que en forma integrada den respuesta a
esta nueva entidad nosológica: DOBLE DIAGNÓSTICO.
aspectos terapéuticos...
TCS y Trast. Mental




a pesar de la frecuente asociación los pacientes que
padecen ambos trast. tienden a ser derivados de un
centro asistencial a otro. En general no se aborda su
doble trastorno de manera integral
algunos estudios indican mejores resultados cuando se
realiza abordaje combinado (cronológica y
conceptualmente)
la comorbilidad así como no se ajusta a paradigmas
típicos de presentación y de diagnóstico, tampoco a los
terapéuticos. Unidades de doble diagnóstico. Fenómeno
complejo y multicausal debe ser encarado
interdisciplinariamente.
Equipo.
tener en cuenta...

que la Toxicomanía es el encuentro de una personalidad
con un producto en una cierta coyuntura. (Ph. Jeammet)
en donde se conjugan:


vulnerabilidad de la personalidad en su doble
dimensión psicológica pero también biológica,
características biológicas ligadas al temperamento:
depresivos, ansiosos, de búsqueda de sensaciones..., o
de sensibilidades particulares a los efectos de ciertos
psicotrópicos (alcohol, drogas...)
con los efectos propios de los productos en sus
capacidades de focalizar una dependencia en función
de su poderes específicos y de la sensiblilidad
particular de un individuo a este poder.
Puntos de vista….modelos
explicativos

Modelo moral
-La persona es absolutamente responsable
- Hedonistas, placer propio, no importan los
sentimientos de los otros.
- Modelo con bases en fundamentalismo religioso adicción signo de corrupción moral. Las fallas en la
fuerza de voluntad se asocia a pecado y castigo a
través de sanción legal es planteada en general
como vía de resolución.
- Depende de la fuerza de voluntad de la persona el
salir de su situación.
• Modelo de enfermedad (AA - NA)
- En contraste con anterior este libera a la persona de la
responsabilidad. Predisposición a sust. Psicoactivas,
factores psicológicos son irrelevantes
- Estudios genéticos apoyan este modelo. Aún hijos criados
lejos de progenitores alcohólicos, riesgo incrementado
en adultez (Goodwin, Schuckit). Estudios en gemelos sugieren
también influencia genética (Kendler, Prescott) en abuso y
dependencia a alcohol.
- Estudios prospectivos (Vaillant) plantean que no se puede
predecir alcoholismo por exp. adversas en infancia o
por perfil psicológico. Único predictor: cond. Antisocial.
Depresión, ansiedad y otras manifestaciones son
consecuencia mas que causa de alcoholismo.
- Diferencias entre personas con abuso o dependencia de
alcohol y de polidrogas condicionaría diferencias en
resultados de AA y NA.
Alcoholismo… perspectiva psicodinámica





AA efectivo. Modelo enfermedad- se abordan aspectos
psicológicos y promueven cambios en estructura de
personalidad.
Grupo: protege, cuida, se internaliza y posibilita un
mejor manejo de la afectividad, el control de los
impulsos y otras funciones del yo.
No todos los alcohólicos se “enganchan”. Funciona
mejor en aquellos que aceptan idea de su falta de
control con la bebida y por eso necesitan entregarse a
un “poder superior” y sin otros trastornos psiquiátricos.
Hay pacientes que sienten vergüenza de hablar en el
grupo o no aceptan someterse a un “poder superior” por
cuestiones filosóficas
Crítica a estudios de Vaillant porque no identifica los
defectos de autoestima revelados a través de la
dificultad de autocuidarse.
… continuación



Si bien no hay rasgos específicos de pers. se observan
repetidamente defectos de estructura (autoestima,
modulación de afectos, capacidad de cuidarse) (Khantzian)
Comorbilidad con TP borderline (Kernberg, Knight, Nace)
Otros diagnósticos comórbidos a destacar: depresión y
sociopatía (Sckuckit)

25% de los suicidios se dan en alcohólicos.

Sinergia potencializadora de alcoholismo y depresión

Heterogeneidad - Recordar Multicausalidad
… continuación

Tener en cuenta que el alcoholismo ocurre en un
individuo y que puede ser la manifestación de una
compleja interacción de factores genéticos, de
estructura de pers., de influencias familiares, culturales
y otras variables ambientales.

Posibilidad de combinación de estrategias terapéuticas.

Abstinencia? Renuncia al síntoma?

Abordaje grupal
Drogas… perspectiva
psicodinámica




Estudios plantean que pacientes con policonsumo, a
diferencia de alcoholistas, mayor probabilidad de
conflictos en la infancia, mayor probabilidad de usar
drogas para automedicar síntomas psiquiátricos y
mayor probabilidad de beneficio con psicoterapia que
aborde sintomatología y patología del carácter
subyacente (Vaillant).
Estudios plantean asociación de trastornos de la
personalidad, depresión, y trastornos por consumo de
drogas (Kandel,Treece y Khantzian).
Otro estudio en abusadores de cocaína mostró que
el73% que busca tratamiento reúne a lo largo de la vida
criterios para otro trastorno psiquiátrico(trastornos de
ansiedad, antisocial, déficit atencional y trastornos
afectivos ) que preceden inicio de consumo(Rounsaville).
Trabajos psicoanalíticos iniciales: abuso de sustancias
regresión a etapa oral de desarrollo psicosexual.
Autores contemporáneos plantean que son defensivos y
adaptativos (Khantzian,Wurmser)
…continuación
Hipótesis de la automedicación (Khantzian)
Drogas alivian el sufrimiento. Correlación entre
sintomatología y elección de la droga, como una
especificidad psicofarmacológica (cocaína: alivio de la

depresión, contrarrestar hiperactividad y déficit atencional,
depresores del SNC - alcohol: alivia sentimientos de ansiedad,
aislamiento, vacío, opiáceos: atenúa sentimientos de cólera o
violencia).

También patogenia: dificultad en regular afectos,
control de impulsos y mantenimiento de autoestima.
Origen: infancia temprana, fracaso en internalización
cuidados provenientes de los padres. (Kantzian //
Kristal)
Autocuidado: capacidad psicológica relacionada a determinadas
funciones y reacciones del yo.
Protege del peligro, asegura la supervivencia, incluye la
prueba de realidad, capacidad de juicio, el control, la
angustia señal y la habilidad para aprender.

Vulnerabilidad narcisista (Dodes) - la conducta adictiva
sirve para proteger de una sensación de impotencia y
de desamparo. La rabia y humillación impulsa al
consumo como para restablecer una sensación de
poder.

Compulsión a la repetición - doloroso intento elaborativo
de un trauma.
Tratamiento

Treece y Kantzian identificaron cuatro componentes
esenciales en un programa de tratamiento
1) un sustituto para la dependencia (NA, dependencia
buena con una persona o institución religiosa)
2) tratamiento de los trastornos psiquiátricos comórbidos
3) abstinencia forzada (antagonistas, analíticas, sustitución
con otras drogas, sistemas de apoyo externos) durante
un proceso psicológico de maduración
4) promoción del crecimiento y cambio estructural de la
personalidad a través de psicoterapia
Búsqueda de temas subyacentes más que focalizar en el
abuso de drogas.

GRUPO: confrontación de la negación, ayuda a aceptar
el uso problemático
Evitar...



Caer en mito de uniformización de pacientes con TCS.
Propone que el conjunto de individuos con problema de
dependencia es homogéneo y, en consecuencia, el tipo
de abordaje terapéutico a desarrollar ha de ser similar.
Esta concepción borra las diferencias, a la persona con
su historia y subjetividad y cierra puertas a la
comprensión de las motivaciones singulares que el acto
de drogarse e incluso el tipo de droga que se elige tiene
para cada individuo en un momento determinado de su
existencia.
Se hacen necesarios aportes de diferentes disciplinas,
para que desde la investigación y el intercambio
constante comprender esta problemática y desde ahí,
es decir desde comprensión y flexibilidad puedan
utilizarse simultáneamente varios recursos
terapéuticos. (psicofarmacológicos, psicoterapéuticos,
psicosociales, ambulatorios, en régimen de internación,
etc...).
Bibliografía I
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



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