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Osakidetza
Servicio vasco de salud
MODELO PRACTICO DE
ATENCION INTEGRAL Y
SISTEMATIZADA AL PACIENTE
CRONICO EN LA CONSULTA DE
ATENCION PRIMARIA
Miren Edurne Ugarte
Cristina Domingo
Rosabea Martínez
Mª Luz Marqués
Centro de salud de Leioa
Comarca Uribe
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INTRODUCCION
UAP de GORLIZ-PLENTZIA
UAP de SOPELA
UAP de MUNGIA
UAP de ALGORTA
UAP de LAS
ARENAS
UAP de LEIOA
UAP de ASTRABUDUA
UAP de ERANDIO
UAP de TXORI-HERRI
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INTRODUCCION
10 médicos
de atención primaria
9 enfermeras
PERSONAL NO INVOLUCRADO DIRECTAMENTE
EN EL PROCESO DEL CRONICO:
1 psicóloga
1 matrona
4 pediatras
1 enfermera de pediatría
1 auxiliar de clínica
7 administrativos
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INTRODUCCION
HISTORIA DE LA GESTION POR
PROCESOS EN LA UAP de LEIOA

Unidad participante en el proyecto de diseño
del mapa de procesos de una UAP (Beca FIS
durante los años 2001-2002).

Certificación externa en diciembre de 2003.
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Mapa de Procesos de las U.A.P de Osakidetza/S.v.s.
PROCESOS DE GESTIÓN
PROCESOS
CUYA
PROPIEDAD
DEBE RECAER
EN LAS
COMARCAS
30
PLAN DE
GESTIÓN
PROCESOS APOYO COMARCA
26
PROCESO DE
GESTION DE PROCESOS
NEGOCIACIÓN
DEL CONTRATO
CON CENTROS
29
GESTION 8
SUSTITUCIONES
GESTION DE
SATISFACCION
DE CLIENTES
PLAN IFICACION
Y GESTION
DEL CENTRO
31
28
GESTION DE
RECLAMACIONES
COMUNICACIÓN
INTERNA 6
FORMACION
INTERNA 7
27
PROCESOS ASISTENCIALES
ACTIVIDAD ASISTENCIAL
ATENCIÓN EMERGENCIAS
21
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
ESPECIALIZADA
ASISTENCIA EN CONSULTA
AS. CONSULTAS AGUDOS 18
25
RECEPCIÓN
INFORMACIÓN
AS. CONSULTAS CRÓNICOS 17
22
CITACIÓN
ACTIVIDAD PREVENTIVA
16
ATENCIÓN
SOCIAL
ASISTENCIA A DOMICILIO
AS. DOMICILIO AGUDOS
CLIENTE
CON
NECESIDAD
19
CLIENTE CON
NECESIDAD
SATISFECHA
AS. DOMICILIO CRÓNICOS 20
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS24
MUESTRAS BIOLÓGICAS
23
GESTIÓN DE PRESTACIÓN Y TRÁMITES ADMINISTRATIVOS
1
ALTA DE CLIENTES
GESTIÓN DE RECETAS DE
MEDICACIÓN PROLONGADA
2
GESTIÓN DE I.T.
GESTIÓN DE VISADOS
3
5
INTERVENCIÓN COMUNITARIA
GESTIÓN DE INTERVENCIÓN COMUNITARIA
4
PROCESOS APOYO U.A.P.
GESTIÓN
DE ALMACEN
11
GESTIÓN
DE INCIDENCIAS
14
GESTIÓN
HISTORIAS
CLINICAS
GESTIÓN
RESIDUOS
15
13
GESTIÓN
BIBLIOTECA
12
ESTERILIZACION
9
FACTURACION
10
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ACTIVIDAD ORGANIZATIVA INNOVADORA
SISTEMATIZADA
ASISTENCIA AL
PACIENTE CRONICO
TALLER PRACTICO CON
MULTIPLES SITUACIONES
PROBLEMA FICTICIAS
INTEGRAL
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PROBLEMA DETECTADO
 GRAN HETEROGENEIDAD EN LOS
INDICADORES DEL PROCESO DEL
CRÓNICO
NO EQUIDAD
MERMA RESULTADOS
OFERTA PREFERENTE
 MULTIPLICIDAD DE VISITAS Y
REPETICIÓN DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
PERDIDA DE TIEMPO Y
RECURSOS
 OMISIÓN DE ACTIVIDADES
DETRIMENTO EN LA
CALIDAD DE LA
ATENCION
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PROBLEMA DETECTADO
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PROBLEMA DETECTADO
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DEBILIDADES Y AMENAZAS
 HETEROGENEIDAD EN GRADO DE DEDICACION Y FORMACION DE
LOS PROFESIONALES.
 ALTO GRADO DE EVENTUALIDAD, AUSENCIAS Y NECESIDAD DE
SUSTITUCION CON PERSONAL MENOS HABITUADO.
 ABORDAJE NO INTEGRAL DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA
(MULTIPATOLOGIA Y POLIMEDICACION DEL PACIENTE CRONICO).
 DIFICULTAD EN LA TRANSMISION DEL CONOCIMIENTO POR LA ALTA
PRESION ASISTENCIAL.
 NO FORMACION EN COMPETENCIAS.
 FALTA DE MOTIVACION Y RESISTENCIA DEL PERSONAL AL CAMBIO.
 DIFICULTAD EN COORDINACION POR LA MULTIPLICIDAD DE
CONTACTOS Y ACTIVIDADES ASISTENCIALES EN EL PACIENTE
CRONICO.
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FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES
 EXISTENCIA DE SISTEMA DE REGISTRO DE ACTIVIDADES
INFORMATIZADO CON MECANISMO RECORDATORIO (OSABIDE).
 INQUIETUD Y SOLICITUD EXPRESA DE PARTE DEL PERSONAL POR
CONOCER EL MODUS OPERANDI DEL TANDEM MEDICO-ENFERMERA
CON ALTA PUNTUACION EN INDICADORES.
 PREEXISTENCIA DE CULTURA DE CALIDAD Y MEJORA,
PRECEDENTES DE IMPLANTACION DE PROCESOS Y LARGA
TRAYECTORIA DE TRABAJO EN EQUIPO.
 INCORPORACION RECIENTE AL EQUIPO DE PROFESIONALES CON
ALTO GRADO DE MOTIVACION Y FORMACION.
 PESO IMPORTANTE DEL PACIENTE CRONICO EN LOS OBJETIVOS
GLOBALES; LA MEJORA EN DICHO PROCESO ES UNA MEDIDA EFICAZ
PARA MEJORAR LA OFERTA PREFERENTE.
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AREA DE MEJORA
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OBJETIVOS
GENERAL:
ATENCION INTEGRAL Y SISTEMATIZADA A
TRAVES DE UNA COORDINACION EFECTIVA
ENTRE MEDICO Y ENFERMERA QUE
MEJORE EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL
PACIENTE CRONICO
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OBJETIVOS
ESPECIFICOS:
 FORMACION EN COMPETENCIAS PARA EL ABORDAJE GLOBAL DEL
PACIENTE CRONICO.
 MEJORAR EL REGISTRO DE ACTIVIDADES EN LA HISTORIA
INFORMATIZADA.
 DISMINUIR LA VARIABILIDAD Y HETEREOGENEIDAD EN LA
ATENCION AL PACIENTE CRONICO.
 CONSENSUAR LAS INFORMACIONES TRANSMITIDAS AL PACIENTE.
 OPTIMIZAR LA GESTION DE LOS RECURSOS Y DEL TIEMPO.
 MEJORAR LA PUNTUACION GLOBAL DE LOS INDICADORES
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FRACASOS PREVIOS
PACIENTE AGUDO
EN CONSULTA
SI
SI
PACIENTE CRONICO
EN CONSULTA
COMPETE
AP
NO
CLT
NO
VALORACION
1
REAGUDIZACION
NO
NO
PRUEBA
DERIVACION
SEGUIMIIENTO
INTERCONSULTA
ESPECIALIZADA
CITA
RECEP CION DEL
SEGUIMIIENTO
ESPECIALIZADA
SI
PETICION DE
PRUEBAS
CITA
SI
NO
REVISION
SEGUN
PATOLOGIA
SI
BUEN
CONTROL
NO
1
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IMPLEMENTACION DEL TALLER
PATXI
Fumador de 18 cigarrillos/día
desde los 20 años de edad.
EPOC
(Bronquitis crónica)
Varón de 57 años.
Consumidor de 5 chiquitos, 2 vasos de vino
con la comida, 2 copas fines de semana
CONSUMO
EXCESIVO DE OH
HIPERCOLESTEROLEMIA
HIPERTENSION
ARTERIAL
DIABETES
HIPERPLASIA
DEPROSTATA
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IMPLEMENTACION DEL TALLER
Varón de 57 años. Fumador de 18 cigarrillos/día desde los 20
años de edad. Consumidor habitual de 5 “chiquitos” y 2 vasos de
vino con la comida más 2 copas los sábados y otras 2 los
domingos. EPOC en tratamiento con Spiriva (0-1-0), Foradil (1-0-1)
y Terbasmin a demanda. Hipercolesterolemia pura en tratamiento
con 20 mg de simvastatina. Adenoma de próstata grado I sin
tratamiento farmacológico (hace 2 años que no visita al urólogo).
Hace más de un año también que no acude a la consulta del
médico de atención primaria ni a la de enfermería. Hoy ha pedido
cita en consulta de enfermería para solicitar recetas de Terbasmin.
¿Qué debemos hacer en la consulta de enfermería? Si no da
tiempo porque es una cita corta para recetas se podría citar al
paciente para otro día. ¿Qué priorizaríamos para hacer al menos el
primer día?
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IMPLEMENTACION DEL TALLER
A los 9 nueve meses del diagnóstico de diabetes el paciente acude
a consulta de enfermería coincidiendo con la recogida de recetas y
nos encontramos con lo siguiente: ¡Lleva 4 meses sin fumar! Peso:
95,7 Kg, TA: 131/82. La HbA1c hace 3 meses era de 7%. Durante este
tiempo el médico le subió la metformina a 3 al día pero el sólo se toma
2 porque le da mucha flatulencia. ¿Qué le hacemos en esa visita?
¿Qué podemos decirle con respecto a la metformina? ¿En qué
aspectos de la educación tenemos que incidir? ¿Y qué tenemos que
organizar ya?
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IMPLEMENTACION DEL TALLER
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IMPLEMENTACION DEL TALLER
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IMPLEMENTACION DEL TALLER
RESULTADOS
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RESULTADOS
MAYO
DICIEMBRE
P. diana
Incluidos
Cumplen
FONDO
DE OJO
693
628
238
90,62
RCV
2379
2246
1063
18711 12006
CONTROL
TABACO
1977
CRIBADO
DM/COL

cumplen
(%)

P. Diana
(%)
P. diana
Incluidos
Cumplen
34,34
743
675
284
90,85
38,22
0,25
94,41
44.68
2555
2445
1150
95,69
45,01
1,36
4794
64,17
25,62
18575
13048
5360
70,24
28,86
1701
748
86,04
37,84
2237
2009
935
89,81
41,8
8176
4894
2354
59,86
28,79
8164
5344
2654
65,46
32,51
CONTROL
COL
928
853
260
91,92
28,02
1002
939
308
93,71
30,74
1,95
9,71 7,97
CONTROL
DIABETES
693
635
87
91,63
12,55
743
688
120
92,6
16,15
1,06
28,65 7,22
CONTROL
OBESIDAD
507
440
89
86,79
17,55
509
466
110
91,55
21,61
5,49
23,11 0,39
3629
66,24
20,32
17844
12977
4430
72,72
24,83
9,8
22,17 -0,08
CRIBADO
TABACO
CRIBADO
OH
17859 11829
% incluidos % cumplen

Incluidos
% incluidos % cumplen
(%)
11,3 7,22
0,73
7,4
9,47 12,63 -0,73
4,38
10,47 13,15
9,36 12,91 -0,15
CONTROL
OH
299
261
39
87,29
13,04
353
316
59
89,52
16,71
2,55
28,14 18,06
CONTROL
ASMA
674
604
53
89,61
7,86
727
664
68
91,33
9,35
1,92
18,95 7,86
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NUEVOS RETOS
 DIFUSION E IMPLEMENTACIÓN DEL TALLER DEL
CRÓNICO EN LAS OTRAS 9 UNIDADES DE ATENCIÓN
PRIMARIA DE LA COMARCA URIBE A LO LARGO DE LOS 2
PRIMEROS MESES DE 2007.
 CONSENSUAR Y HOMOGENEIZAR EL MATERIAL
INFORMATIVO Y EDUCATIVO QUE SE APORTA A LOS
PACIENTES EN LA CONSULTA MÉDICA Y DE ENFERMERÍA
(DIETAS, CONSEJOS SOBRE CUIDADOS, PREPARACIÓN PREVIA A PRUEBAS
Y ELABORAR CON TODO ELLO UN “POOL”
INCORPORABLE A NUESTRO SISTEMA INFORMÁTICO.
DIAGNÓSTICAS…)
¿POR QUÉ NO LO
HICIMOS ANTES?
ESKERRIK ASKO
ZUEN
ARRETAGATIK