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Osakidetza Servicio vasco de salud MODELO PRACTICO DE ATENCION INTEGRAL Y SISTEMATIZADA AL PACIENTE CRONICO EN LA CONSULTA DE ATENCION PRIMARIA Miren Edurne Ugarte Cristina Domingo Rosabea Martínez Mª Luz Marqués Centro de salud de Leioa Comarca Uribe Osakidetza Servicio vasco de salud INTRODUCCION UAP de GORLIZ-PLENTZIA UAP de SOPELA UAP de MUNGIA UAP de ALGORTA UAP de LAS ARENAS UAP de LEIOA UAP de ASTRABUDUA UAP de ERANDIO UAP de TXORI-HERRI Osakidetza Servicio vasco de salud INTRODUCCION 10 médicos de atención primaria 9 enfermeras PERSONAL NO INVOLUCRADO DIRECTAMENTE EN EL PROCESO DEL CRONICO: 1 psicóloga 1 matrona 4 pediatras 1 enfermera de pediatría 1 auxiliar de clínica 7 administrativos Osakidetza Servicio vasco de salud INTRODUCCION HISTORIA DE LA GESTION POR PROCESOS EN LA UAP de LEIOA Unidad participante en el proyecto de diseño del mapa de procesos de una UAP (Beca FIS durante los años 2001-2002). Certificación externa en diciembre de 2003. Osakidetza Servicio vasco de salud Mapa de Procesos de las U.A.P de Osakidetza/S.v.s. PROCESOS DE GESTIÓN PROCESOS CUYA PROPIEDAD DEBE RECAER EN LAS COMARCAS 30 PLAN DE GESTIÓN PROCESOS APOYO COMARCA 26 PROCESO DE GESTION DE PROCESOS NEGOCIACIÓN DEL CONTRATO CON CENTROS 29 GESTION 8 SUSTITUCIONES GESTION DE SATISFACCION DE CLIENTES PLAN IFICACION Y GESTION DEL CENTRO 31 28 GESTION DE RECLAMACIONES COMUNICACIÓN INTERNA 6 FORMACION INTERNA 7 27 PROCESOS ASISTENCIALES ACTIVIDAD ASISTENCIAL ATENCIÓN EMERGENCIAS 21 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESPECIALIZADA ASISTENCIA EN CONSULTA AS. CONSULTAS AGUDOS 18 25 RECEPCIÓN INFORMACIÓN AS. CONSULTAS CRÓNICOS 17 22 CITACIÓN ACTIVIDAD PREVENTIVA 16 ATENCIÓN SOCIAL ASISTENCIA A DOMICILIO AS. DOMICILIO AGUDOS CLIENTE CON NECESIDAD 19 CLIENTE CON NECESIDAD SATISFECHA AS. DOMICILIO CRÓNICOS 20 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS24 MUESTRAS BIOLÓGICAS 23 GESTIÓN DE PRESTACIÓN Y TRÁMITES ADMINISTRATIVOS 1 ALTA DE CLIENTES GESTIÓN DE RECETAS DE MEDICACIÓN PROLONGADA 2 GESTIÓN DE I.T. GESTIÓN DE VISADOS 3 5 INTERVENCIÓN COMUNITARIA GESTIÓN DE INTERVENCIÓN COMUNITARIA 4 PROCESOS APOYO U.A.P. GESTIÓN DE ALMACEN 11 GESTIÓN DE INCIDENCIAS 14 GESTIÓN HISTORIAS CLINICAS GESTIÓN RESIDUOS 15 13 GESTIÓN BIBLIOTECA 12 ESTERILIZACION 9 FACTURACION 10 Osakidetza Servicio vasco de salud ACTIVIDAD ORGANIZATIVA INNOVADORA SISTEMATIZADA ASISTENCIA AL PACIENTE CRONICO TALLER PRACTICO CON MULTIPLES SITUACIONES PROBLEMA FICTICIAS INTEGRAL Osakidetza Servicio vasco de salud PROBLEMA DETECTADO GRAN HETEROGENEIDAD EN LOS INDICADORES DEL PROCESO DEL CRÓNICO NO EQUIDAD MERMA RESULTADOS OFERTA PREFERENTE MULTIPLICIDAD DE VISITAS Y REPETICIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PERDIDA DE TIEMPO Y RECURSOS OMISIÓN DE ACTIVIDADES DETRIMENTO EN LA CALIDAD DE LA ATENCION Osakidetza Servicio vasco de salud PROBLEMA DETECTADO Osakidetza Servicio vasco de salud PROBLEMA DETECTADO Osakidetza Servicio vasco de salud DEBILIDADES Y AMENAZAS HETEROGENEIDAD EN GRADO DE DEDICACION Y FORMACION DE LOS PROFESIONALES. ALTO GRADO DE EVENTUALIDAD, AUSENCIAS Y NECESIDAD DE SUSTITUCION CON PERSONAL MENOS HABITUADO. ABORDAJE NO INTEGRAL DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA (MULTIPATOLOGIA Y POLIMEDICACION DEL PACIENTE CRONICO). DIFICULTAD EN LA TRANSMISION DEL CONOCIMIENTO POR LA ALTA PRESION ASISTENCIAL. NO FORMACION EN COMPETENCIAS. FALTA DE MOTIVACION Y RESISTENCIA DEL PERSONAL AL CAMBIO. DIFICULTAD EN COORDINACION POR LA MULTIPLICIDAD DE CONTACTOS Y ACTIVIDADES ASISTENCIALES EN EL PACIENTE CRONICO. Osakidetza Servicio vasco de salud FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES EXISTENCIA DE SISTEMA DE REGISTRO DE ACTIVIDADES INFORMATIZADO CON MECANISMO RECORDATORIO (OSABIDE). INQUIETUD Y SOLICITUD EXPRESA DE PARTE DEL PERSONAL POR CONOCER EL MODUS OPERANDI DEL TANDEM MEDICO-ENFERMERA CON ALTA PUNTUACION EN INDICADORES. PREEXISTENCIA DE CULTURA DE CALIDAD Y MEJORA, PRECEDENTES DE IMPLANTACION DE PROCESOS Y LARGA TRAYECTORIA DE TRABAJO EN EQUIPO. INCORPORACION RECIENTE AL EQUIPO DE PROFESIONALES CON ALTO GRADO DE MOTIVACION Y FORMACION. PESO IMPORTANTE DEL PACIENTE CRONICO EN LOS OBJETIVOS GLOBALES; LA MEJORA EN DICHO PROCESO ES UNA MEDIDA EFICAZ PARA MEJORAR LA OFERTA PREFERENTE. Osakidetza Servicio vasco de salud AREA DE MEJORA Osakidetza Servicio vasco de salud OBJETIVOS GENERAL: ATENCION INTEGRAL Y SISTEMATIZADA A TRAVES DE UNA COORDINACION EFECTIVA ENTRE MEDICO Y ENFERMERA QUE MEJORE EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CRONICO Osakidetza Servicio vasco de salud OBJETIVOS ESPECIFICOS: FORMACION EN COMPETENCIAS PARA EL ABORDAJE GLOBAL DEL PACIENTE CRONICO. MEJORAR EL REGISTRO DE ACTIVIDADES EN LA HISTORIA INFORMATIZADA. DISMINUIR LA VARIABILIDAD Y HETEREOGENEIDAD EN LA ATENCION AL PACIENTE CRONICO. CONSENSUAR LAS INFORMACIONES TRANSMITIDAS AL PACIENTE. OPTIMIZAR LA GESTION DE LOS RECURSOS Y DEL TIEMPO. MEJORAR LA PUNTUACION GLOBAL DE LOS INDICADORES Osakidetza Servicio vasco de salud FRACASOS PREVIOS PACIENTE AGUDO EN CONSULTA SI SI PACIENTE CRONICO EN CONSULTA COMPETE AP NO CLT NO VALORACION 1 REAGUDIZACION NO NO PRUEBA DERIVACION SEGUIMIIENTO INTERCONSULTA ESPECIALIZADA CITA RECEP CION DEL SEGUIMIIENTO ESPECIALIZADA SI PETICION DE PRUEBAS CITA SI NO REVISION SEGUN PATOLOGIA SI BUEN CONTROL NO 1 Osakidetza Servicio vasco de salud IMPLEMENTACION DEL TALLER PATXI Fumador de 18 cigarrillos/día desde los 20 años de edad. EPOC (Bronquitis crónica) Varón de 57 años. Consumidor de 5 chiquitos, 2 vasos de vino con la comida, 2 copas fines de semana CONSUMO EXCESIVO DE OH HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERTENSION ARTERIAL DIABETES HIPERPLASIA DEPROSTATA Osakidetza Servicio vasco de salud IMPLEMENTACION DEL TALLER Varón de 57 años. Fumador de 18 cigarrillos/día desde los 20 años de edad. Consumidor habitual de 5 “chiquitos” y 2 vasos de vino con la comida más 2 copas los sábados y otras 2 los domingos. EPOC en tratamiento con Spiriva (0-1-0), Foradil (1-0-1) y Terbasmin a demanda. Hipercolesterolemia pura en tratamiento con 20 mg de simvastatina. Adenoma de próstata grado I sin tratamiento farmacológico (hace 2 años que no visita al urólogo). Hace más de un año también que no acude a la consulta del médico de atención primaria ni a la de enfermería. Hoy ha pedido cita en consulta de enfermería para solicitar recetas de Terbasmin. ¿Qué debemos hacer en la consulta de enfermería? Si no da tiempo porque es una cita corta para recetas se podría citar al paciente para otro día. ¿Qué priorizaríamos para hacer al menos el primer día? ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Osakidetza Servicio vasco de salud IMPLEMENTACION DEL TALLER A los 9 nueve meses del diagnóstico de diabetes el paciente acude a consulta de enfermería coincidiendo con la recogida de recetas y nos encontramos con lo siguiente: ¡Lleva 4 meses sin fumar! Peso: 95,7 Kg, TA: 131/82. La HbA1c hace 3 meses era de 7%. Durante este tiempo el médico le subió la metformina a 3 al día pero el sólo se toma 2 porque le da mucha flatulencia. ¿Qué le hacemos en esa visita? ¿Qué podemos decirle con respecto a la metformina? ¿En qué aspectos de la educación tenemos que incidir? ¿Y qué tenemos que organizar ya? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….................... ................................................................................... Osakidetza Servicio vasco de salud IMPLEMENTACION DEL TALLER Osakidetza Servicio vasco de salud IMPLEMENTACION DEL TALLER Osakidetza Servicio vasco de salud IMPLEMENTACION DEL TALLER RESULTADOS Osakidetza Servicio vasco de salud RESULTADOS MAYO DICIEMBRE P. diana Incluidos Cumplen FONDO DE OJO 693 628 238 90,62 RCV 2379 2246 1063 18711 12006 CONTROL TABACO 1977 CRIBADO DM/COL cumplen (%) P. Diana (%) P. diana Incluidos Cumplen 34,34 743 675 284 90,85 38,22 0,25 94,41 44.68 2555 2445 1150 95,69 45,01 1,36 4794 64,17 25,62 18575 13048 5360 70,24 28,86 1701 748 86,04 37,84 2237 2009 935 89,81 41,8 8176 4894 2354 59,86 28,79 8164 5344 2654 65,46 32,51 CONTROL COL 928 853 260 91,92 28,02 1002 939 308 93,71 30,74 1,95 9,71 7,97 CONTROL DIABETES 693 635 87 91,63 12,55 743 688 120 92,6 16,15 1,06 28,65 7,22 CONTROL OBESIDAD 507 440 89 86,79 17,55 509 466 110 91,55 21,61 5,49 23,11 0,39 3629 66,24 20,32 17844 12977 4430 72,72 24,83 9,8 22,17 -0,08 CRIBADO TABACO CRIBADO OH 17859 11829 % incluidos % cumplen Incluidos % incluidos % cumplen (%) 11,3 7,22 0,73 7,4 9,47 12,63 -0,73 4,38 10,47 13,15 9,36 12,91 -0,15 CONTROL OH 299 261 39 87,29 13,04 353 316 59 89,52 16,71 2,55 28,14 18,06 CONTROL ASMA 674 604 53 89,61 7,86 727 664 68 91,33 9,35 1,92 18,95 7,86 Osakidetza Servicio vasco de salud NUEVOS RETOS DIFUSION E IMPLEMENTACIÓN DEL TALLER DEL CRÓNICO EN LAS OTRAS 9 UNIDADES DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA COMARCA URIBE A LO LARGO DE LOS 2 PRIMEROS MESES DE 2007. CONSENSUAR Y HOMOGENEIZAR EL MATERIAL INFORMATIVO Y EDUCATIVO QUE SE APORTA A LOS PACIENTES EN LA CONSULTA MÉDICA Y DE ENFERMERÍA (DIETAS, CONSEJOS SOBRE CUIDADOS, PREPARACIÓN PREVIA A PRUEBAS Y ELABORAR CON TODO ELLO UN “POOL” INCORPORABLE A NUESTRO SISTEMA INFORMÁTICO. DIAGNÓSTICAS…) ¿POR QUÉ NO LO HICIMOS ANTES? ESKERRIK ASKO ZUEN ARRETAGATIK