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El cáncer en el País Vasco:
Una intervención exhaustiva para
el reto del siglo XXI
2009-2012
El cáncer en el País Vasco:
Una intervención exhaustiva
para el reto del siglo XXI
2009 - 2012
© Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco
Departamento de Sanidad y Consumo de Sanidad y Consumo
Internet: www.Euskadi.net
Edita:
Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia
Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
Donostia-San Sebastián, 1 – 01010 Vitoria-Gasteiz
Diseño y maquetación:
Daniel Gibert - Dreams Factory, Arte Digital
Salvo indicaciones, esta obra se publica bajo una licencia Creative Commons (BY)
Mas información y licencia completa: http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/deed.es
2
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
Índice
Agradecimientos4
Preámbulo6
1. Introducción 7
2. La magnitud del Problema
10
3. El Registro del Cáncer 14
4. Abordaje del cáncer en Euskadi 17
4.1. Prevención y promoción
18
4.1.1. Habitos saludables de Salud
18
4.1.2. El tabaco como factor de riesgo
20
4.1.3. Vacunación contra el virus del papiloma humano, medida preventiva
frente al cáncer de cérvix o cuello de útero
21
4.2. Detección precoz
23
4.2.1. Programas de detección precoz de cáncer de mama (PDPCM, 1995-2012)
24
4.2.2. Programa de detección precoz de cáncer colorrectal (2009-2012)
28
4.2.3. Programa de detección precoz de cáncer de cérvix 34
4.2.4. Consejo genético en cáncer hereditario
36
4.2.5. Iniciativas que se están desarrollando en el ámbito local para la
detección precoz de determinados tipos de cáncer
37
4.3. Los circuitos prioritarios
37
4.4. Decreto de listas de espera de Oncología 38
4.5. Abordaje/ tratamiento agudo y/o planificado
39
4.6. Rehabilitación y prevención secundaria
42
4.7. Cuidados Paliativos
43
5. Innovación e investigación entorno al cáncer
47
6. Recomendaciones
49
7. Anexo
52
8. Índice de cuadros, figuras, gráficos, mapa y tablas
67
9. Referencias bibliográficas
69
3
Agradecimientos
Para la elaboración de este informe se ha contado con el apoyo de los profesionales de Osakidetza/
Servicio Vasco de Salud y del Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco).
Estos profesionales, en su condición de de responsables de los programas de detección precoz, de la
gestión de recursos y tecnologías asistenciales para el abordaje del cáncer en la CAPV, así como de
iniciativas de prevención secundaria, cuidados paliativos, investigación e innovación oncológica, han
sido una fuente fundamental de información y una valiosa guía para la elaboración de este informe1.
A todas estas personas, nuestro más sincero agradecimiento:
Patricia Arratibel Ugarte.
Directora de Aseguramiento y Contratación Sanitaria, Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko
Jaurlaritza-Gobierno Vasco, 2009-2012)
José Mª Arteagagoitia Axpe
Jefe de Vigilancia y Vacunas. Dirección de Salud Pública, Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko
Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
Rafael Bengoa Rentería
Consejero de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco, 2009-2012)
Carmen Garaizar
Directora del Instituto Vasco de Investigaciones Sanitarias (O+IKER), Fundación Vasca de Innovación e
Investigación Sanitarias (2009-2012)
Eduardo Gárate Guisasola
Director de Asistencia Sanitaria, Osakidetza/Servicio Vasco de Salud (2009-2012)
Isabel Izarzugaza Lizarraga
Registro de Cáncer de Euskadi, Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
Beatriz Nuin González
Responsable de Promoción de la Salud. Dirección de Salud Pública, Departamento de Sanidad y Consumo
(Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
Roberto Nuño Solinís
Director del Instituto Vasco de Investigaciones Sanitarias (O+BERRI), Fundación Vasca de Innovación e
Investigación Sanitarias (2009-2012)
Enrique Fernando Peiró Callizo
Jefe de Programas de Salud Pública. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud
María Luz Peña González
Jefa de Unidad Corporativa, Osakidetza/Servicio Vasco de Salud
Celina Pereda Riguera
Directora de Drogodependencias. Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno
Vasco, 2009-2012)
1. En la elaboración de este informe sobre el abordaje del cáncer en la CAPV (2009-2012) se han consultado, además, numerosas y diferentes fuentes, cuya mención ha tratado de recogerse en el
apartado final de este documento: Referencias bibliográficas.
4
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
Adelina Pérez Alonso
Responsable de programas especiales. Dirección de Asistencia Sanitaria. Osakidetza/Servicio Vasco de
Salud
María Isabel Portillo Villares
Coordinadora del programa de detección precoz de cáncer colorrectal en el País Vasco, Osakidetza/
Servicio Vasco de Salud
Pepe Quintas Díez
Subdirector de Aseguramiento y Contratación Sanitaria, Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko
Jaurlaritza-Gobierno Vasco, 2009-2012)
Garbiñe Sarriugarte Irigoien
Responsable del programa de detección precoz del cáncer de mama del País Vasco, Osakidetza/Servicio
Vasco de Salud
Cristina Santarrosa Mateo
Asesora del Gabinete del Consejero. Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno
Vasco, 2009-2012)
Jon Zuazagoitia Nubla
Sudirector de Salud Pública, Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco,
2009-2012)
Autores:
Joana Mora Amengual
Asesora de la Estrategia de la Cronicidad (Departamento de Sanidad y Consumo, Eusko JaurlaritzaGobierno Vasco, 2009-2012)
Kronikgune. Centro de Excelencia Internacional en Investigación sobre Cronicidad
Catarina Paz Camaño
Instituto Vasco de Investigaciones Sanitarias (O+BERRI).
Fundación Vasca de Innovación e Investigación Sanitarias
Alberto Ureta Triviño
Instituto Vasco de Investigaciones Sanitarias (O+BERRI).
Fundación Vasca de Innovación e Investigación Sanitarias
5
Preámbulo
Más cáncer, menor mortalidad
El cáncer es un fenómeno complejo y amplio. Uno de cada tres hombres y una de cada cinco mujeres
en Euskadi podrán padecer cáncer en algún momento de su vida.
Sin embargo el cáncer no es un enemigo invencible. Aunque crece el número de cánceres disminuye la
mortalidad gracias a las intervenciones contra el tabaco, el cribaje precoz, los avances clínicos tecnológicos
y unos profesionales cada vez mejor preparados y entregados.
Hoy en día el riesgo de fallecer de un cáncer en Euskadi es bastante menor que hace 20 años. El cáncer
a menudo se vence y, en muchos casos, el fenómeno nuevo de este siglo será aprender a vivir con él,
como una enfermedad crónica más. Con la demografía existente en nuestro país y los avances médicos
logrados es incluso probable que podamos tener varios cánceres en nuestra vida.
Ante un reto de esta magnitud y complejidad es necesario combatir el problema de forma exhaustiva.
Con ese fin la estrategia seguida estos años ha sido organizar las intervenciones en relación al continuo
de enfermedad con el fin de asegurar la utilización máxima de todas las armas posibles contra el cáncer.
Así, la foto horizontal de todas las intervenciones en contra del cáncer que se presenta en este informe,
describe cómo se ha reforzado todo ese continuo de intervenciones posibles, desde las acciones de
mejora del registro, de promoción de la salud, de detección precoz, de tecnologías e infraestructuras y
los cuidados paliativos.
De esta forma se garantizan mejor las sinergias entre todos los programas dirigidos a distintos tipos de
cáncer y se evita la dispersión de programas verticales desconectados entre sí.
Los resultados de este enfoque son patentes: la mayor cobertura del país en cribadode cáncer de colon
y de mama, la garantía de unos tiempos de diagnóstico y tratamiento, los avances espectaculares en
la lucha contra el tabaco y la modernización tecnológica y de recursos humanos. Todo ello permite
vislumbrar un futuro más prometedor.
La investigación también avanza a grandes paso y Euskadi quiere estar entre los líderes de esa
investigación.
Se ha puesto esto años un especial énfasis en la creciente relación entre el cáncer y el envejecimiento
debido al hecho que la mayor parte de los cánceres ocurren en edades avanzadas. Cuanto más sepamos
de los procesos biológicos de envejecimiento, más sabremos cómo seguir atacando el cáncer.
En consecuencia, más allá de estas intervenciones preventivas y clínicas, se ha reforzado los centros
de investigación -los Bioinstitutos- y se ha creado en 2012 el Centro Nacional de Investigación en
Envejecimiento (CNIE) cuya sede está en Donostia-San Sebastián. En todos ellos el cáncer será una
prioridad.
Todos estos avances nos permitirán ofrecer una medicina más eficaz y precisa, siendo la medicina
personalizada la meta a lograr adaptando cada tratamiento a cada paciente y a cada tumor. El País Vasco
está bien encaminado en esa dirección.
Rafael Bengoa
Consejero de Sanidad y Consumo
Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco, 2012
6
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
1
Introducción
7
El término cáncer engloba a un grupo numeroso de enfermedades que presentan un denominador
común: desarrollo de células anormales, que se dividen y crecen sin control en cualquier parte del cuerpo.
Mientras las células normales se dividen y mueren durante un período de tiempo programado, la célula
cáncerosa pierde su capacidad de morir y se divide y multiplica sin control generando masas denominadas
“tumores” o “neoplasias” que, en su expansión, invaden tejidos normales, pudiendo llegar a destruirlos
y alterar su funcionalidad.
En el momento en que estas células presentan su capacidad de división alterada, van perdiendo funciones
originales, invadiendo de forma progresiva y por distintas vías a órganos próximos, o incluso a distancia
(por vía linfática o hematógena) dando lugar a lo que se conoce por metástasis.
Existen tipologías diversas de cánceres, pero se definen básicamente por el tejido u órgano en el que se
origina la reproducción descontrolada. A la vez estos se clasifican en función del su grado de avance o
malignidad. Es decir, si se encuentra localizado o si ha invadido a otros órganos y tejidos, y también por
su naturaleza histológica: si son células diferenciadas o bien si han perdido sus características iniciales
y se encuentran en un estadio indiferenciado.
El cáncer es y la primera causa de muerte en la CAPV. De hecho, es la primera causa de muerte en
varones (37%) y el segundo motivo de fallecimiento entre mujeres (24%). Entre estas, el cáncer es
la primera causa de muerte en todos los grupos de edad hasta los 80 años, con excepción del grupo
de edad entre los 15 y los 19. Entre los hombres, los tumores son la principal causa de fallecimiento
entre los 40 y los 84 años2.
En términos de riesgo individual, uno de cada tres hombres y una de cada cinco mujeres podrán
padecer cáncer en algún momento de su vida. En la lucha contra la enfermedad los avances médicos
están consiguiendo reducir significativamente la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
De hecho, se estima que la mitad de los casos de cáncer sobrevivirán a la enfermedad más de cinco años.
A medida que disminuyen las tasas de mortalidad en general, aumentan las tasas de supervivencia
por localizaciones específicas, así como la incidencia del cáncer en la CAPV, con una media anual de
nuevos casos diagnosticados situada en 11.229 casos (período 2004–2008).
De acuerdo a cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), más del 40% de todos los cánceres
se podrían prevenir, actuando sobre los factores de riesgo o abogando por una detección precoz en
cánceres en los que se haya demostrado que la intervención es coste-efectiva. No obstante, el aumento
de algunos de los factores de riesgo, como el consumo del tabaco y la obesidad, son aspectos que pueden
incidir en el aumento de la incidencia del cáncer.
La globalización de los mercados y el ritmo de vida actual, están propiciando estilos de vida poco
saludables, asociados al aumento del consumo de alimentos elaborados ricos en grasas, azúcar y sal, en
detrimento del consumo de frutas y verduras, sumados a hábitos más sedentarios. A consecuencia de
ello, la incidencia del cáncer y otras enfermedades crónicas se encuentran en crecimiento.
En esta línea, en el año 2003, la Unión Europea definió en el Código Europeo contra el Cáncer3, algunos
aspectos a mejorar en cuanto a salud general así como referencias a la conveniencia de la promoción
de estilos de vida saludables, por su efecto positivo en la prevención de la mortalidad causada por el
cáncer. A su vez subrayó la importancia de los programas de detección precoz o cribado de determinados
cánceres que, con actuaciones tempranas, presentan mejores probabilidades de curación.
Así se definieron siete líneas de actuación:
• Promoción y protección de la salud
• Detección precoz
• Asistencia a adultos
• Asistencia a niños y adolescentes
2 AUDICANA URIARTE, C; e IZARZUGAZA, C.M. (Dir.) (2012): Mortalidad en la Comunidad Autónoma del País Vasco 2010. Departamento de Sanidad y Consumo-Osasun eta Kontsumo Saila, Eusko
Jaurlaritza-GobiernoVasco, Vitoria-Gasteiz, 159 págs.
3 Puede consultar los contenidos del Código Europeo contra el Cáncer accesibles en formato electrónico en:
http://ec.europa.eu/health-eu/doc/cáncercode_es.pdf
8
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
• Cuidados paliativos
• Calidad de vida
• Investigación
Este documento pretende recoger de una forma novedosa todas las actuaciones, recursos y
tecnologías disponibles para mejorar la intervención y abordaje del cáncer en todas las posibles
intervenciones del continuo de la enfermedad.
De este modo se reúnen todas las actuaciones que se hacen en la prevención y promoción de factores
que están directamente asociados con la aparición del cáncer, actuaciones de detección precoz y los
resultados que se están obteniendo, los recursos y tecnologías disponibles para el abordaje de este y
finalmente, reconstrucciones y prevención secundaria y las actuaciones en el final de la vida.
9
2
La Magnitud del
Problema
10
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
En el 2010, de acuerdo a los datos de análisis de mortalidad4 en la Comunidad Autónoma del País Vasco,
«Los tumores aparecen como la primera causa básica de defunción entre la población (…) con un 31%
del total de todas las muertes y con una tasa respectiva de 266 por 100.000 habitantes».
A pesar de aumentar la esperanza de vida y situarse esta entre las más elevadas del mundo, tanto para
hombres como para mujeres, los tumores se convierten en el año 2010 en el principal motivo (47%) de
pérdida de potenciales años de vida en ambos sexos en la CAPV.
En tan solo una década (2000-2010) la población vasca ha incrementado su esperanza de vida al nacer
de manera significativa, situándose en el año 2010 en 79,0 años en el caso de los hombres, y a 85,7 años,
en el caso de las mujeres, siendo esta última la cifra más elevada de todos los países de la UE-27.
Tabla 1. Esperanza de vida al nacer: evolución 2000-2010 (EUSTAT)
Hombres
Esperanza de vida al nacer (años)
2000
Francia
75,3
España
75,8
Malta
76,2
Suecia
77,4
Austria
75,2
Finlandia
74,2
Luxemburgo
74,6
Irlanda
74,0
Eslovenia
72,2
Bélgica
74,6
Alemania
75,1
Holanda
75,6
Grecia
75,5
Portugal
73,2
Reino Unido
75,5
Dinamarca
74,5
República Checa
71,7
Estonia
65,2
Polonia
69,6
Eslovaquia
89,2
Lituania
66,8
Hungría
67,5
Letonia
Rumanía
67,7
Bulgaria
68,4
Chipre
75,4
Italia
76,9
C.A. de Euskadi
76,4
Mujeres
2010
78,3
79,1
79,2
79,6
77,9
76,9
77,9
78,7
76,4
77,6
78,0
78,9
78,4
76,7
78,7
77,2
74,5
70,6
72,1
71,7
68,0
70,7
68,6
70,1
70,3
79,0
2000
83,0
82,9
80,3
82,0
81,2
81,2
81,3
79,2
79,9
81,0
81,2
80,7
80,6
80,2
80,3
79,2
78,5
76,2
78,0
77,5
77,5
76,2
74,8
75,0
80,1
82,8
83,7
2010
85,3
85,3
83,6
83,6
83,5
83,5
83,5
83,2
83,1
83,0
83,0
83,0
82,8
82,8
82,6
81,4
80,9
80,8
80,7
79,3
78,9
78,6
78,4
77,6
77,4
85,7
Fuente: EUSTAT y Eurostat. Euskadi en la UE 27
4
Datos publicados en el Informe sobre Mortalidad en la Comunidad Autónoma del País Vasco, que edita anualmente el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco y en el que
recogen informaciones sobre mortalidad de las personas residentes en la Comunidad Autónoma del País Vasco, con identificación de las principales causas de muerte, el número y tasas de
fallecimiento así como sus características.
Para ampliar esta información puede consultar el informe en formato electrónico en:
http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-20737/es/contenidos/informacion/estado_salud/es_5463/adjuntos/MORTALIDADweb_ok.pdf
11
El aumento de la esperanza de vida, la incorporación de hábitos no saludables (pautas nutricionales,
consumo de tabaco o exposición al humo del tabaco, consumo de alcohol, consumo de drogas ilegales,
inactividad física o exposición a los efectos adversos de algunos avances tecnológicos), constituyen
algunos de los factores de riesgo que favorecen el incremento de la incidencia del cáncer entre la
población de los países desarrollados, en general, y en particular entre la población de la CAPV.
De este modo, en el análisis de los datos más recientes se constatan ciertas tendencias:
Cuadro 1. Tendencias en la evolución de la incidencia, mortalidad y supervivencia del cáncer en la Comunidad
Autónoma del País Vasco
Disminución de las tasas de mortalidad por cáncer en general, tanto en hombres como en mujeres
Disminución de los tumores malignos específicos en los que disminuye la mortalidad
Discontinuidad en la tendencia de aumento del cáncer de pulmón en varones
Aumento de la incidencia del cáncer de pulmón entre las mujeres
Aumento de la incidencia del melanoma en ambos sexos
Fuente: El cáncer en el País Vasco. Incidencia, mortalidad, supervivencia y evolución temporal (Departamento de Sanidad y Consumo. Gobierno Vasco, 2010)5
No obstante, a medida que disminuyen las tasas de mortalidad en general, aumentan las tasas de
supervivencia por localizaciones específicas, así como la incidencia del cáncer en la CAPV, con una
media anual de nuevos casos diagnosticados situada en 11.229 casos (período 2002-2006). Los datos más
recientes facilitados por el Registro de Cáncer de Euskadi sobre “Número de nuevos casos incidentes”
de cáncer para el 2007 y 2008, indican un ligero ascenso en la detección de nuevos casos en la CAPV,
respecto a la media del período señalado: 11.991 nuevos casos en el 2007 y 12.436 nuevos casos en el 2008.
Respecto al comportamiento de las tasas de mortalidad por cáncer (período 2004-2008), se observa
un descenso de estas en ambos sexos, con una media anual de defunciones por tumores malignos
de 3.490 entre los hombres y de 1.962 entre las mujeres para el período señalado. Sin embargo, datos
actuales, proporcionados por el Registro de Cáncer de Euskadi y correspondientes a los años 2009 y
2010, apuntan a un ligero incremento en el número de fallecimientos por cáncer: entre hombres, con
3.640 y 3.615 fallecimientos anuales en el 2009 y 2010, respectivamente; y entre mujeres, con 2.165 y
2.169 muertes anuales en 2009 y 2010, respectivamente.
Entre los hombres, los tumores malignos de pulmón suponen el 25% de la mortalidad por cáncer. Le
siguen en frecuencia los tumores malignos de colon y próstata: los tres juntos representan el 43% de la
mortalidad por cáncer en los hombres. En las mujeres los tumores malignos que representan la mortalidad
más elevada son los de mama, seguidos de los de colon y pulmón, representando en conjunto el 34%
de la mortalidad por cáncer en mujeres.
La mortalidad por cáncer de mama ha disminuido gracias al programa de cribado que ha permitido
su diagnóstico precoz y a unos tratamientos cada vez más eficaces. Por otra parte, la reducción del
consumo de tabaco y una menor exposición laboral y ambiental a agentes cáncerígenos parece que ha
sido determinante en la reducción del cáncer de pulmón en hombres.
En la mujer, incorporada desde hace varias décadas al consumo habitual del tabaco, ha aumentado
la incidencia del cáncer de pulmón en un 164%.
La incidencia del cáncer colorrectal está aumentando, por ello, el cribado poblacional en la población
de 50 a 69 años, puesto en marcha en 2009, será determinante para diagnosticar de forma temprana
este tipo de cáncer y poder reducir su mortalidad y mejorar la supervivencia de las personas afectadas.
La supervivencia relativa a los cinco años presenta una tendencia creciente desde el principio del
Registro de Cáncer de Euskadi en ambos sexos: en los hombres (17 puntos) y en las mujeres (12 puntos).
En los últimos años, la supervivencia en los hombres se ha incrementado de 32,9% a un 50% mientras
que en las mujeres su aumento pasa del 48,1% al 60%.
5
Datos publicados en 2010 por el Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco) en el estudio El Cáncer en el País Vasco: Incidencia, mortalidad, supervivencia y
evolución temporal:
http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-publ01/es/contenidos/informacion/estado_salud/es_5463/adjuntos/cáncer.pdf
12
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
Por localizaciones6, la Supervivencia Relativa es superior al 80% en el cáncer de testículo, próstata,
enfermedad de Hodgkin, tiroides, mama y melanoma de piel.
La tasa de incidencia por grupo de edad y sexo aumenta con los años, con un comportamiento que, en
general, presenta valores superiores en los hombres en comparación con las mujeres, excepto al inicio
de la vida (0-4 años) y desde los 30 a los 49 años, edades en las que las mujeres presentan unas tasas de
incidencia de cáncer algo más elevadas, debido al cáncer de mama, principalmente.
Los datos de incidencia de cáncer en función de las principales localizaciones en tasas ajustadas a la
población europea (TEE) son:
• En los hombres las localizaciones más frecuentes son próstata (108,3), pulmón (76,6) y colon (46,3).
• En las mujeres la mama ocupa el primer lugar (84,4) y a distancia le sigue el colon (22,6) y el cuerpo
del útero (18,6).
• La razón de tasas entre los sexos expresa la diferencia de incidencia masculina y femenina. La
superioridad siempre masculina es, en ocasiones, incluso más de 15 veces mayor, como en el caso
del cáncer de laringe.
• Las localizaciones en las que las mujeres presentan una mayor incidencia son: la mama, vesícula
biliar, melanoma de piel, ojo, glándula tiroides y la agrupación de tumores de piel no melanoma y
otros no especificados.
Gráfico 1. Tasa de incidencia específica de todas las localizaciones de cáncer por grupo de edad y
sexo (CAPV) (período 2002-2006)
3.500
Tasas x 100.000
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
<1
5-9
15-19
25-29
35-39
45-49
55-59
65-69
75-79
85 y +
Grupos de edad
Mujeres
Hombres
Fuente: Incidencia 2002-2006 en el estudio El Cáncer en el País Vasco: Incidencia, mortalidad, supervivencia y evolución temporal
6
Se entiende por localización cualquier lugar anatómico en el que asienta un tumor maligno. Además, las localizaciones afectadas por tumores malignos varían en función de las diferentes
etapas de la vida y según el sexo.
13
3
Registro de Cáncer
de Euskadi
14
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
El abordaje del cáncer en la Comunidad Autónoma del País Vasco ha sido y es una de las áreas priorizadas
en materia de prestaciones del Servicio Vasco de Salud a lo largo de su historia.
Desde 1986, con la creación del Registro de Cáncer de Euskadi (Orden departamental del 6 de noviembre),
se establecieron las bases de una herramienta fundamental para proporcionar datos de incidencia
y evolución clínica de los distintos tipos de cáncer a fin de posibilitar una distribución equitativa de
recursos, la coordinación de criterios diagnósticos y terapéuticos y, sobre todo, el impulso de las medidas
de prevención, investigación y docencia.
En esta línea, el Decreto 66/2011 de 29 de marzo, del Sistema de Información sobre Cáncer de la Comunidad
Autónoma del País Vasco, da respuesta a las necesidades de regulación de la estructura de gestión y
funcionamiento de la recogida de información y generación de conocimiento sobre el cáncer en la CAPV.
El Registro de Cáncer de Euskadi nace así con la voluntad de disponer datos relacionados con el cáncer
y poder analizar y conocer la incidencia, supervivencia, prevalencia, epidemiología y tendencias de los
diferentes tipos de cáncer.
El disponer de una fuente fiable de datos es de utilidad para la vigilancia y control de este, para el fomento
de la investigación y para facilitar el análisis de la evolución clínica de los distintos tipos de cáncer, a la
vez que permite la obtención de indicadores fundamentales para la toma de decisiones.
El Registro de Cáncer de Euskadi (RCE), creado en 1986 (según Orden departamental de 6 de noviembre
de 1986, sobre creación del Registro de Cáncer de Euskadi) continúa siendo el registro de base poblacional
de mayor cobertura de España.
El Registro se nutre de la información procedente de las Organizaciones de Servicio tanto públicas como
privadas que, en algún momento, han atendido y atienden a pacientes del País Vasco.
A lo largo de los años, se han ido regulando las fuentes de información y sistematizando la recogida de
datos sobre el cáncer. En esta línea, en 1995 se constituyen los Registros Hospitalarios del Cáncer (RHC),
de modo que la Comunidad Autónoma del País Vasco dispone de registros de cáncer en los hospitales
de Txagorritxu, Santiago, Cruces, Basurto, Galdakao y Donostia, en lo que se refiere a Organizaciones
Sanitarias de Osakidetza7; y en centros concertados y otros de carácter privado con los que existe
colaboración para la obtención de información procedente de los registros hospitalarios (como en los
casos del Instituto Oncológico de Donostia-San Sebastián y la Clínica Universitaria de Navarra).
Y es que, a pesar de que la principal fuente de información del Registro del Cáncer procede de los
Registros Hospitalarios del Cáncer, desde hace años existen convenios y acuerdos con todos los hospitales
comarcales de la red de Osakidetza y otros centros fuera de ésta e incluso ajenos a la CAPV que prestan
atención a pacientes oncológicos procedentes del País Vasco.
Así, en el Registro del Cáncer de Euskadi también se cuenta con la información proporcionada por el
registro de mortalidad (Estadística de Defunciones de la Comunidad Autónoma del País Vasco) y el
Registro Nacional de Tumores Infantiles.
En el año 2005, la necesidad de unificar y sincronizar los registros procedentes de los diferentes hospitales
en la red del Sistema de Salud Vasco propició que se diesen los primeros pasos para disponer de una
base común de tumores y pacientes.
En esta línea, el Decreto 66/2011, de 29 de marzo, del Sistema de Información sobre Cáncer de la
Comunidad Autónoma del País Vasco, plantea la regulación de la estructura, funcionamiento y frecuencia
de actualización de datos de incidencia en el sistema de información existente en la CAPV. El decreto
actualiza así aspectos necesarios para avanzar en la consolidación de un sistema de información, capaz
de continuar generando el conocimiento necesario, y orientar con mayor «eficacia la prevención de
riesgos para la salud, así como la planificación y evaluación sanitaria» en el abordaje de las patologías
oncológicas.
7
Osakidetza/Servicio Vasco de Salud
8
Decreto 66/2011, de 29 de marzo, del Sistema de Información sobre Cáncer de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Accesible en formato electrónico en:
http://www.lehendakaritza.ejgv.euskadi.net/r48-bopv2/eu/bopv2/datos/2011/04/1101966e.pdf
15
Al respecto, se introduce la obligatoriedad de aportar información sobre los casos diagnosticados
en todos los centros sanitarios. De manera expresa se declara que “todos los centros sanitarios de la
Comunidad Autónoma del País Vasco, tanto públicos como privados, así como los profesionales que
diagnostiquen, traten o realicen seguimiento de pacientes de cáncer, están obligados a proporcionar
al Registro de Cáncer de Euskadi los datos y la información sobre cáncer que les sea solicitada de
conformidad con la legislación vigente en materia de protección de da tos de carácter personal y de
derecho a la intimidad”9.
Además, en relación a la frecuencia de actualización de los datos contenidos en los Registros Auxiliares
de Cáncer se regula que esta se produzca «con una diferencia máxima de un año respecto al año en
curso»10 , de modo que se transmitirán de forma obligatoria con carácter semestral al Registro de Cáncer
de Euskadi.
Figura 1. Estructura, funcionamiento y dependencia orgánica del Sistema de Información del Cáncer
de la Comunidad Autónoma del País Vasco
Departamento de Sanidad y Consumo
Comisión coordinadora del Sistema de Información del Cáncer de la CAPV
Sistema de Información del Cáncer de la CAPV
Registros Auxiliares del Cáncer
Registro del Cáncer de la CAPV
Soportes tecnológicos o físicos de los centros
sanitarios, públicos o privados
Soporte tecnológico centralizado
Fuente: Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
9
Decreto 66/2011, de 29 de marzo, del Sistema de Información sobre Cáncer de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Accesible en formato electrónico:
http://www.lehendakaritza.ejgv.euskadi.net/r48-bopv2/eu/bopv2/datos/2011/04/1101966e.pdf
10
Decreto 66/2011, de 29 de marzo, del Sistema de Información sobre Cáncer de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Accesible en formato electrónico:
http://www.lehendakaritza.ejgv.euskadi.net/r48-bopv2/eu/bopv2/datos/2011/04/1101966e.pdf
16
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
4
Abordaje del Cáncer
4.1 Prevención y promoción
4.2 Cáncer y detección precoz
4.3 Los circuitos prioritarios
4.4 Decreto de listas de espera de
Oncología
17
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
En este apartado, se presentan las diferentes actuaciones que se llevan a cabo en la Comunidad Autónoma
del País Vasco en las diferentes fases de todo el recorrido de la patología: desde la prevención, pasando
por el diagnóstico precoz, los cuidados en la fase de avance de la enfermedad y período final de la vida,
así como los mecanismos y regulaciones que se han establecido para mejorar la atención a los pacientes
con cáncer.
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
4.1 Prevención y promoción
Se ha comprobado que existen factores que inciden directamente en la aparición del cáncer (R. Doll y
R. Peto, 1981; K. Czene et al., 2002) o que fomentan el desarrollo del éste, motivos por los que, evitar su
exposición, puede hacer mejorar el pronóstico de la patología o incluso llegar a prevenir su aparición.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte que «al menos un tercio de todos los casos de
cáncer pueden prevenirse».
Entre los factores de riesgo que se relacionan con la aparición del cáncer destacan el humo de tabaco,
el sobrepeso, la obesidad, la insuficiente actividad física regular, pautas nutricionales inadecuadas, el
consumo de alcohol, por citar algunos de los factores más relevantes.
En consecuencia, el cáncer será objeto de prácticas y políticas preventivas que apoyen la adopción y
práctica de estilos de vida saludables, al tiempo que se combinan con estrategias de reducción a la
exposición a factores de riesgo porque, como recuerda la Organización Mundial de la Salud (OMS), «la
prevención constituye la estrategia a largo plazo más costo eficaz para el control del cáncer»11.
El Código Europeo Contra el Cáncer12, revisado en 2003, es una referencia para todas las estrategias del
cáncer que se diseñen ya en él se recogen las principales líneas de actuación en la prevención primaria
contra el cáncer. Las actuaciones y recomendaciones dirigidas a la población se detallan a continuación:
• «No fume; si fuma, déjelo lo antes posible. Si no puede dejar de fumar, nunca fume en presencia de
no fumadores.
• Evite la obesidad.
• Realice alguna actividad física de intensidad moderada todos los días.
• Aumente el consumo de frutas, verduras y hortalizas variadas: coma al menos 5 raciones al día. Limite
el consumo de alimentos que contienen grasas de origen animal.
• Si bebe alcohol, ya sea vino, cerveza o bebidas de alta graduación, modere el consumo a un máximo
de dos consumiciones o unidades diarias, si es hombre, o a una, si es mujer.
• Evite la exposición excesiva al sol. Es especialmente importante proteger a niños y adolescentes. Las
personas que tienen tendencia a sufrir quemaduras deben protegerse del sol durante toda la vida.»
4.1.1. Hábitos saludables de Salud
Los hábitos saludables constituyen un elemento fundamental en la prevención del cáncer, es por ello,
que el fomento de iniciativas de prevención y promoción se convierten en un pilar fundamental en el
Plan de Salud 2002-2010 como política del Departamento de Sanidad y de Osakidetza.
11
OMS (2002): Resumen de orientación programas nacionales de lucha contra el cáncer: directrices sobre política y gestión. OMS, Ginebra, 24 págs. 2ª ed. Acceso al documento en formato
electrónico: http://www.who.int/cáncer/media/en/423.pdf
12
Puede acceder a los contenidos del Código Europeo contra el Cáncer en formato electrónico: http://www.who.int/cáncer/media/en/423.pdf
18
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
Actualmente en la Comunidad Autónoma del País Vasco, además del enfoque preventivo de las políticas
de salud, y en el marco de la Estrategia de Cronicidad13, se aborda la prevención y promoción como
línea estratégica, planteamiento desde el que se han llevado a cabo iniciativas para la promoción de
actividad física como Aktibili. Plan Vasco de Actividad Física14 y adicionalmente, en el ámbito local, se
han incentivado intervenciones que nacen desde el ámbito clínico -y en colaboración con los agentes de
promoción de Salud Pública- que formulan soluciones para mejorar la calidad de la atención sanitaria,
los procesos asistenciales de sus organizaciones y su propia práctica diaria en esta línea.
Entre los Proyectos Bottom-Up o de Innovación Local15 desarrollados en 2012, con vocación de promoción
de hábitos saludables, destacamos:
• Prescribe Vida Saludable (2007-2012)
• Se trata de un proyecto diseñado desde la Unidad de Investigación de Bizkaia e implantado
en cuatro centros de Atención Primaria de la red de Osakidetza para la promoción de hábitos
saludables en tres ámbitos fundamentales: alimentación, ejercicio físico y tabaco, como factores
de riesgo implicados en la aparición de cáncer.
• La intervención consiste en realizar al paciente una encuesta, que se registra en la herramienta
informática y, entonces, se decide si es necesario intervenir en alguna o varias de las áreas
señaladas anteriormente (detección). Si el paciente acepta participar en el estudio, recibirá
un consejo breve por parte de una enfermera, momento a partir del que se procederá a un
seguimiento del grado de avance e implicación del paciente en la mejora de sus hábitos de
vida saludable en cuestión de pautas nutricionales, consumo de tabaco y práctica habitual
de ejercicio físico.
• Intervención colaborativa en el ámbito de la comunidad para la prevención y promoción del
consumo responsable de OH n municipios de la Comarca de Ezkerraldea (2012)
• El proyecto plantea la identificación e intervención breve ante el consumo de alcohol en ámbitos
de Atención Primaria en centros de la Comarca de Ezkerraldea (Bizkaia). El objetivo es trasladar a la
población el consejo sanitario sobre los efectos perjudiciales del consumo de alcohol para la salud.
• Introducción al Consejo Breve sobre Actividad Física para la población mayor en las consultas de
Atención Primaria. Programa Tipi-Tapa (2012)
• Proyecto que propone la inclusión universal del consejo sanitario breve y estandarizado en la
consulta de Atención Primaria con el fin de aumentar el nivel de actividad física de la población
mayor y disminuir las tasas de prevalencia de patologías crónicas en mayores de 64 años mediante
la prescripción y seguimiento de la realización de itinerarios saludables.
• Clínica de Obesidad y Nutrición Infantil (2012)
• Proyecto que plantea una intervención multidisciplinar orientada a la adquisición de hábitos
nutricionales y de actividad física saludables en niños con sobrepeso u obesidad, con especial
atención a su entorno familiar.
13
Acceda a los contenidos de la Estrategia de Cronicidad (2009-2012) del Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco):
* Estrategia para afrontar el reto de la Cronicidad en Euskadi (2010): http://cronicidad.blog.euskadi.net/descargas/plan/EstrategiaCronicidad.pdf
* Informe sobre la evolución de los proyectos de la estrategia de la Cronicidad (2009-2011):
http://cronicidad.blog.euskadi.net/wp-content/uploads/2010/09/informe-castellano.pdf
* Compartiendo el Avance en la Estrategia de Cronicidad. Evolución de los proyectos (2010-2012):
http://iv.congresocronicos.org/documentos/compartiendo-avance-estrategia-cronicidad.pdf
14
Puede acceder a los contenidos de Aktibili. Plan Vasco de la Actividad Física disponibles en formato electrónico:
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-cksalu02/es/contenidos/informacion/aktibili/es_aktibili/aktibili.html
15
Puede ampliar la información sobre los Proyectos Bottom-Up 2012 en el documento «Innovación local como motor de la transformación del nuevo Sistema de Salud Vasco 2009 - 2012»,
Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco).
19
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
4.1.2. El tabaco como factor de riesgo
El tabaquismo se ha revelado desde hace algún tiempo como un importante problema de salud. El
tabaco afecta gravemente a la salud, su consumo es el principal causante de más de 25 patologías graves
(enfermedades cardiovasculares, respiratorias y tumores malignos) y causa de fallecimiento de cerca de
2.600 personas en la Comunidad Autónoma del País Vasco a causa de este.
Además, el tabaquismo supone un factor de riesgo para un gran número de procesos neoplásicos,
riesgo al que se añade el complejo papel del humo en la fisiopatología del cáncer del que se disponen
evidencias suficientes sobre su potencial carcinogénico. De hecho, de los más de 4.000 componentes del
tabaco, más de 50 han sido descritos con poder carcinogénico, tanto in vitro como in vivo. Se estima que
el tabaquismo es la causa de entre un 25 y un 35% de fallecimientos por cáncer y causa de disminución
de la supervivencia. El consumo de tabaco provoca un mayor riesgo de recurrencia y está asociado a
un riesgo superior de padecer un proceso neoformativo primario en caso de pacientes fumadores, al
igual que se asocia a un deterioro significativo de la calidad de vida. El 30% de las muertes por cáncer
pueden atribuirse al tabaco con un efecto máximo en el cáncer de pulmón16.
El número de muertes evitadas o pospuestas si los pacientes abandonan el hábito tabáquico es muy
superior a los efectos logrados mediante la reducción del nivel de colesterol o a la disminución de la
presión arterial. Las personas que dejaron de fumar antes de caer enfermas consiguieron evitar la mayoría
de los riesgos de muerte.
Para hacer frente al consumo del tabaco, en el año 2010 entró en vigor la Ley 42/2010, de 30 de
diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente
al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos
del tabaco17.
Esta ley, en la línea seguida en materia de prevención y control del tabaquismo por la Unión Europea, y de
acuerdo a una estrategia marcada por la Comisión Europea orientada a ampliar la prohibición de fumar en
espacios cerrados en todos los Estados miembros en 2012, modifica la Ley 28/2005, garantizando espacios
libres de humo de tabaco y regulando la prohibición legal de fumar en espacios de uso público: lugares
accesibles al público en general o lugares de uso colectivo, con independencia de su titularidad pública
o privada, siendo considerados espacios de uso público los vehículos de transporte público o colectivo.
En el marco de la Comunidad Autónoma del País Vasco, en el Plan de Salud (2002-2010)18 se recogen
estimaciones que indican que entre los 35 y 64 años de edad el consumo de tabaco es responsable
de aproximadamente el 90% de las muertes por neoplasia pulmonar. Para el conjunto de las causas
de mortalidad, en los varones el consumo de tabaco es responsable del 28% de los fallecimientos, y en
las mujeres del 10%.
Estrategias de intervención
En el año 2009 se pone en marcha Euskadi Libre de Humo de Tabaco, programa que define el
marco para las actuaciones en materia de prevención y promoción de la Salud impulsadas desde la
Dirección de Salud Pública y Drogodependencias, en coordinación con Osakidetza, al objeto de reducir
la prevalencia del consumo de tabaco mediante la oferta de tratamientos de deshabituación desde los
servicios de Atención Primaria.
16 PINET OGUÉ, Mª Cristina (2006): «Tabaco y cáncer», Adicciones, Vol 18, supl 1.
17
Puede acceder a los contenidos disponibles en formato electrónico de la Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias
frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco en:
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-ckcmpn05/es/contenidos/informacion/ley/es_anti/adjuntos/leyAntiTabaco.pdf
18
Puede consultar el Plan de Salud 2002-2010 (Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco) en:
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-pkpubl01/es/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/r01hRedirectCont/contenidos/informacion/plan_salud_2002_2010/es_ps/adjuntos/documentoCompleto.zip
20
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
Esta iniciativa, fundamentada en la estrategia MPOWER de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se
plantea como objetivos fundamentales la formación de los profesionales de salud de Atención Primaria y
Atención Especializada para la oferta en Atención Primaria del consejo sanitario y tratamientos individuales
y grupales de deshabituación tabáquica.
Desde la puesta en marcha del programa se han formado a 887 profesionales sanitarios en
deshabituación tabáquica individual, y 332 profesionales se encuentran actualmente en formación,
constituyendo el número de profesionales formados el 60,7% del total de profesionales sanitarios.
Además, en deshabituación grupal se han formado 258 profesionales y en curso 40.
Respecto a datos del 2011, a fecha del 26 de noviembre de 2012, los tratamientos de deshabituación
tabáquica individuales se han multiplicado en un 4,5 y los grupales en un 9,519.
Resultados de la deshabituación tabáquica
En relación a la evolución del consumo de tabaco, los datos indican que en el período 2009-2012:
• El abandono del hábito tabáquico ha experimentado un incremento de un 40,5%(2009) a un
42,7% (2012).
• Se constata la reducción del porcentaje personas que consumen más de 20 cigarrillos diarios. Estas
representan sólo el 5,1% de las personas fumadoras -frente al 9,5% de 2006-. Las que fuman entre 11
y 20 cigarrillos han pasado de ser el 56,4% a representar un 35,5% de consumidores. Por el contrario,
cada vez es mayor, entre las personas fumadoras, el peso relativo de quienes fuman menos de 11
cigarrillos diarios, que han pasado de ser un 34,1% a suponer el 57,4% del conjunto de fumadores.
• En cuanto al análisis de consumo de tabaco en función del grupo de edad, destacan las personas
consumidoras de entre 15 y 24 años, en el que el porcentaje de fumadoras habituales ha decrecido
del 27,9% al 19,6% en el período 2009-2012.
Fuente: (Departamento de Sanidad y Consumo, Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
4.1.3 Vacunación contra el virus del papiloma humano, medida preventiva
frente al cáncer de cérvix o cuello de útero
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es el factor causante de lesiones genitales, por lo general benignas.
En ocasiones, si la infección persiste, alguno de los tipos de virus del papiloma humano pueden ser la
causa, entre otros, del cáncer de cuello de útero.
Anualmente, el cáncer cervical afecta a casi 500.000 mujeres en todo el mundo y se cobra aproximadamente
250.000 vidas. La incidencia del cáncer de cuello de útero20 en la Comunidad Autónoma del País Vasco
se sitúa en 92 casos de cáncer invasivo en 2009 y 227 casos de cáncer in situ.
Los análisis más recientes de mortalidad registrada en relación al cáncer de cuello de útero, indica que
esta oscila entre los 28 casos (2003), con una tasa de mortalidad ajustada a la población europea (TAE) de
un 1,91 por 100.000 habitantes; los 25 casos (2004), con una tasa de mortalidad ajustada a la población
europea (TAE) de un 1,80 por 100.000 habitantes; los 21 casos (2005) con una tasa de mortalidad ajustada
a la población europea (TAE) de un 1,33 por 100.000 habitantes; y los datos más recientes, proporcionados
por el Registro de Cáncer de Euskadi, que sitúa la mortalidad por tumor maligno de cuello de útero en
26 casos, con un tasa de mortalidad ajustada a la población europea estándar (TEE) de 1,5 por 100.000
habitantes.
La vía de transmisión del virus del papiloma humano se localiza a través de cualquier contacto sexual
entre personas. La vacuna protege frente a algunos de los tipos de virus (los más frecuentes), de modo
que su administración, efectiva si se realiza antes de que la persona sea sexualmente activa, previene
frente a la aparición de infecciones causadas por el virus del papiloma humano y de sus consecuencias
19
Puede consultar información más detallada sobre los resultados de los procesos de formación en deshabituación tabáquica destinados a profesionales sanitarios en el Anexo 1 del presente
documento.
20 Según datos aportados por el Registro de Cáncer de Euskadi (2009). Los casos registrados en 2007 fueron 92 casos, 95 en 2008 y 92 en 2009 evolución de éstos desde el año 2007.
21
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
secundarias: displasia cervical de alto grado, carcinoma cervical, lesiones displásicas vulvares de alto
grado y verrugas genitales externas relacionadas con ciertos tipos de VPH.
No obstante, a pesar de la existencia y administración de la vacuna contra el VPH, conviene destacar la
importancia de las medidas profilácticas en las relaciones sexuales, como medida fundamental en la
prevención de las infecciones de transmisión sexual y el contagio del virus del papiloma humano.
En la medida que el Virus del Papiloma Humano se transmite por contacto sexual y las infecciones se
producen, en muchos casos, entre los 2 y 5 años de haber iniciado la actividad sexual, la vacunación está
aconsejada antes del inicio de las relaciones sexuales, ya que la respuesta inmune es mayor en el grupo
entre 9 y 15 años que la observada en edades superiores. Se estima que hasta el 75% de las mujeres
pueden padecer la infección del VPH en algún momento de su vida. No obstante, la mayoría de estas
infecciones se resuelven de forma espontánea y las infecciones a edades intermedias (entre los 25 y los
40 años) muestran una persistencia que afecta entre el 3% y el 10% de mujeres. De estas, sólo las que
mantienen una infección persistente durante varios años, pueden desencadenar cáncer de cuello de útero.
Por todo ello, el Comité Asesor de Vacunas de Euskadi recomendó al Departamento de Sanidad y
Consumo, limitar la población diana objeto de vacunación a las mujeres adolescentes con edades entre
los 12 y los 13 años. En la actualidad, el programa de vacunación gratuita en la CAPV, iniciado en el
curso escolar 2007-2008, se dirige a todas las adolescentes en el primer curso de Educación Secundaria
Obligatoria (12-13 años).
Despliegue del programa de vacunación frente al Virus del Papiloma
Humano (VPH) y cobertura poblacional
El despliegue de este programa de vacunación, consistente en la administración de tres dosis a inyectar
por personal sanitario especializado, se realiza en los centros escolares y previo consentimiento informado
de los padres o tutores. Se pretende de este modo lograr la máxima cobertura poblacional en la cohorte
de niñas que constituyen la población diana: aproximadamente 10.000 niñas estudiantes de 1º de la ESO
y distribuidas en 340 centros escolares de la Comunidad Autónoma del País Vasco.
Tabla 2. Datos de cobertura vacunal frente al Virus del Papiloma Humano para el período 2007-2011
en la CAPV respecto al conjunto de la población diana (adolescentes 1º ESO)
AÑO
2008
2009
2010
2011
Cobertura vacunal Virus Papiloma Humano
93,5%
93,6%
92,5%
91,8%
Fuente: Dirección de Salud Pública. Departamento de Sanidad y Consumo, Gobierno Vasco (2012)
Desde el inicio del programa de vacunación frente al VPH, el grado de cobertura poblacional alcanzado
representa una media del 92,85% de la población diana.
La administración de la vacuna puede reducir el número de fallecimientos por causa del cáncer cervical
así como disminuir la necesidad de cuidados médicos y la realización de otras pruebas y procedimientos
diagnósticos y/o de seguimiento.
En cualquier caso, todas las mujeres, estén vacunadas o no frente al virus del papiloma humano, deberán
ser captadas por el Programa de cribado que actualmente desarrolla Osakidetza, debido a que la vacuna
no elimina la posibilidad de desarrollar la enfermedad.
22
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
4.2 Cáncer y detección precoz
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1968, y el Consejo de Europa, en 1994, publicaron una
serie de principios para el cribado como herramienta de prevención de las enfermedades crónicas no
transmisibles.
El objetivo de un cribado de cáncer es el de reducir la incidencia y/o la mortalidad en la medida en
que la detección de la enfermedad en una fase preclínica mejora la efectividad del tratamiento con
respecto a si se hubiera diagnosticado en fase clínica y, en consecuencia, en un estadio más avanzado
de la enfermedad. Es decir, la detección precoz de cáncer mediante un programa de cribado permite
incrementar las esperanzas de curación. De hecho, el «principal indicador de la eficacia del cribado es
el descenso de la mortalidad específica de la enfermedad»21.
Sin embargo, para que un cribado implique una mejora de la efectividad, debemos considerar algunos
aspectos fundamentales tales como que: la incidencia del cáncer sea relativamente elevada, conocer la
historia natural de la enfermedad con periodos de latencia detectables, que se pueda detectar en fase
preclínica, que se disponga de un tratamiento efectivo en esta fase de la enfermedad y que se garantice
una alta cobertura y participación de la población a quién va dirigido el cribado. Igualmente se debe
garantizar la calidad y accesibilidad a pruebas diagnósticas adicionales y al tratamiento y rehabilitación
en el caso de precisarse alguna de estas atenciones.
Si bien el objetivo de la detección precoz de un cáncer es fundamentalmente, reducir la mortalidad
por este motivo, las recomendaciones de un cribado poblacional han de considerar, también, que este
comporta efectos adversos diversos.
En el contexto de una población asintomática, la prevalencia de los distintos cánceres es baja y, por
consiguiente, no podemos esperar valores predictivos positivos altos. Es decir, es consustancial a los
cribados que, en parte, se produzca un alto porcentaje de falsos positivos.
Otro aspecto a considerar es la mayor relevancia que adquiere el posible sobrediagnóstico y
sobretratamiento, lo que algunos autores han descrito como un entusiasmo engañoso en relación a
los resultados de los cribados. Es decir, parte de los casos diagnosticados y tratados de forma efectiva
en el contexto de un cribado no hubieran sido detectados en el supuesto de no existir el cribado y, en
consecuencia, no hubieran modificado la mortalidad por esta causa. En parte, este fenómeno se explica
por el lenght time bias asociado a los cribados de cáncer. Esto es, en los cribados planteados como
pruebas periódicas a población asintomática hay una mayor probabilidad de diagnosticar precozmente
aquellos casos en que la evolución de la enfermedad es más lenta y que a la vez pueden presentar un
mejor pronóstico o el fallecimiento de la persona por otras causas.
El planteamiento de un cribado ha de hacerse después de la valoración de los posibles beneficios
(principalmente la reducción de la mortalidad, pero también de la morbilidad y/o secuelas de la
enfermedad) y efectos adversos, además de considerar su factibilidad. Esta última dependerá siempre
de la valoración de coste-efectividad frente a otras alternativas deben existir evidencias claras de que los
beneficios superan los posibles daños. Si no se dan estos requisitos no se debe plantear un cribado masivo.
En función de la estrategia, se puede diferenciar un cribado masivo para la población de riesgo medio
(por ejemplo, en el cáncer de mama el cribado destinado a las mujeres de 50 a 69 años), un cribado
selectivo planteado a la población de alto riesgo (por ejemplo, cribado con colonoscopia a población
con antecedentes familiares de cáncer de colon-recto) o un cribado oportunista (por ejemplo, en el
cáncer de cuello de útero, cuando se indica de forma individualizada en el contacto con el médico), si
21 Recomendación del Consejo de la Unión Europea, de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del cáncer, D.O.U.E., 16/12/2003, accesible en formato electrónico en:
http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:327:0034:0038:ES:PDF
23
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
bien hay que considerar que los cribados oportunistas en enfermedades dónde el cribado poblacional
ha demostrado ser más coste-efectivo, como en cáncer de cerviz deben ser revalorados.
En este informe, nos referimos mayoritariamente al cribado masivo en población de riesgo medio en
el contexto de los programas poblacionales. Sin embargo, hay que recordar que el cribado específico
no es una alternativa al masivo, sino que puede ser complementario, en la medida en que se conozca e
identifique la población de alto riesgo. Así, por ejemplo, es conveniente que al tiempo que se oferta un
cribado de cáncer de mama a todas la mujeres de 50 a 69 años, se disponga de una estrategia propia
para las mujeres con historia familiar relevante. De forma añadida, cuando no existe una evidencia
suficientemente robusta sobre la efectividad de un cribado masivo, es posible plantear la posibilidad
de un cribado oportunista que facilite la obtención de mejor información así como la participación del
paciente en la decisión de realizar o no el cribado, siempre con el propósito de evaluar su eficacia y
coste-efectividad a medio plazo.
Los cribados no pueden aplicarse en todas los tipos de cánceres, sino sólo en aquellos en los que existe
una evidencia clínica y que se rigen por los principios descritos por Willson y Jungner (1968), revisados
posteriormente por la Comisión de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo (2012):
• La enfermedad debe constituir un problema de salud importante
• La enfermedad debe encontrarse bien definida y con una historia natural conocida
• La enfermedad ha de presentar un período de latencia detectable
• Intervenciones de prevención primaria costo-efectivas implantadas
• Prueba de cribado:
• Simple y segura
• Válida, fiable y eficiente
• Aceptable
• Evidencia científica sobre el proceso de diagnóstico y tratamiento
• Existencia de un tratamiento más efectivo en fase PRE sintomática
• Evidencia de la eficacia de un Programa de Cribado
• Beneficio del Programa, superior a potenciales riesgos
• Población diana bien definida
• Coste equilibrado
• Programa completo aceptable
• Evaluación y calidad previstos
A continuación se detallan los programas de cribado existentes en la Comunidad Autónoma del País Vasco
junto con los resultados obtenidos. A la vez, también se describen experiencias locales que apuntan en la
misma línea de cribados y que buscan obtener resultados, para en su caso, ser objeto de incorporación
al conjunto del Sistema Sanitario Vasco.
4.2.1 Programas de detección precoz de cáncer de mama (PDPCM, 19952012)
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres de la CAPV, con una media de
1.175 diagnósticos al año (período 2002-2006), y con tasas de incidencia ajustadas a población europea,
para mismo el período, del 84,8 por 100.000.
También es el tumor con mayor mortalidad entre las mujeres de la CAPV, con une media de 295
fallecimientos al año por dicha causa para el período 2004-2008, con tasas de mortalidad ajustadas a
22 DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y CONSUMO-OSASUNETA KONTSUMO SAILA (2010): El Cáncer en el País Vasco: Incidencia, mortalidad, supervivencia y evolución temporal. Eusko JaurlaritzaGobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz, 123 págs.
24
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
población europea para el mismo período de 17,3 por 100.000, siendo la supervivencia relativa a los 5
años, del 87,4% para el período 2000-200422.
A) El Programa de Cribado Poblacional de Cáncer Mama. Características
Es el programa de salud destinado a la prevención precoz del cáncer de mayor antigüedad en la CAPV.
Desde el año 1995 el Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama (PDPCM) es ofertado por
Osakidetza, inicialmente a mujeres de entre 50 y 64. En el año 2006, el Programa de Detección Precoz
amplía su enfoque poblacional para hacerse extensivo a mujeres entre los 65 y los 69 años.
En 2011 se decide la ampliación del cribado poblacional de cáncer de mama a mujeres menores de
40 a 49 años de la CAPV, que presenten antecedentes familiares (AF) de cáncer de mama en primer
grado (madre, padre, hermana/o, hija/o). La inclusión de este grupo de mujeres es resultado del estudio
realizado por Osteba (Servicio de Evaluación Sanitaria del Departamento de Sanidad y Consumo) para
analizar la factibilidad de inclusión de este intervalo de edad (40-49 años) en la población diana del
programa de detección precoz del cáncer de mama, con el objetivo de evaluar la evidencia sobre la
eficacia del cribado mamográfico, describir los factores de riesgo de padecer cáncer de mama, así como
las diferentes clasificaciones existentes en función de dicho riesgo (en base a la revisión de la bibliografía
entonces existente).
B) Beneficios del Programa de Cribado Poblacional de Cáncer Mama
El objetivo del programa se orienta a la detección de los cánceres de mama en el estadio más precoz
posible, con el fin de disminuir la mortalidad por esta causa y aumentar la calidad de vida de las personas
afectadas, realizando un mayor número de tratamientos quirúrgicos conservadores no mutilantes.
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente, y el de mayor mortalidad entre las mujeres vascas.
Su detección temprana es un factor de gran importancia, ya que permite llevar a cabo tratamientos más
eficaces y menos agresivos, consiguiendo de esta manera, mayor calidad de vida y mayores tasas de
supervivencia. Por ello, el único motivo de exclusión para la participación en el Programa es tener un
diagnóstico de Cáncer de Mama.
El objetivo principal del Programa de Cribado Poblacional de Cáncer Mama se orienta, primero, al
logro de una alta participación en el Programa de Detección Precoz de Cáncer, para así alcanzar altas
tasas de detección de cánceres de mama y de tumores en estadios precoces, requisito necesario para
lograr reducir la mortalidad por esta causa.
C) Técnica o procedimiento utilizado en el País Vasco
El instrumento de cribado, es la realización de mamografías bilaterales (ambas mamas) en doble proyección
(craneo-caudal y oblicua-medio-lateral), siendo la periodicidad da la prueba bienal.
La población diana actual a la que se dirige el Programa de Detección Precoz de Mama de la CAPV
asciende a aproximadamente 303.000 mujeres, en toda la Comunidad Autónoma del País Vasco (38.800
en Álava, 101.000 en Gipuzkoa y 163.200 en Bizkaia).
D) Recursos del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama
Para su atención se cuenta con una Unidad de Gestión Central con tres sedes (una en cada Territorio
Histórico) en las que llevar a cabo, además de la planificación, coordinación y evaluación del Programa, la
realización de las tareas de citación y emisión de informes. Para la realización de las mamografías y otras
pruebas radiológicas complementarias (cuando sean precisas) existen actualmente nueve Unidades de
25
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
Detección (una en Álava-Araba, tres en Gipuzkoa y cinco en Bizkaia). Para la lectura diagnóstica de las
mamografías se dispone de seis Unidades de Valoración y para llevar a cabo la confirmación diagnóstica,
el tratamiento y seguimiento de las lesiones detectadas se dispone de siete Hospitales de Referencia.
Figura 2. Procedimiento diseñado para el cribado del cáncer de mama en la Comunidad Autónoma
del País Vasco
Población Diana
Mujeres de entre 50-69 años
Mujeres con antecedentes
de entre 40-49 años
Carta con invitación al programa
Carta con invitación al programa
No mamografía
Mamografía
Negativa
Positiva
Web
SI
Osarean
NO
Pruebas
complementarias
Test
Control a los 6 ó 12
meses
Hospital de
referencia
Negativa
Positiva
Positiva
Negativa
E) Resultados
Los datos acumulados desde inicio del programa en 1995 a 30 de junio de 2012 en la Comunidad
Autónoma del País Vasco son los siguientes:
• Se ha citado a un total de 1.598.950 mujeres de las cuales se han explorado al 80,71% (participación
esta, que supera los estándares tanto aceptables como deseables de las Guías Europeas de Calidad
en el Cribado Mamográfico)23. De estas, el 99.10% presentan mamografías técnicamente válidas y un
8,63% de las mujeres han sido objetivo de pruebas radiológicas complementarias.
• De las mujeres detectadas con clasificación de mamografía bajo la clasificación BIRADS con grado
3 han sido 6,38% (1,18% seguimiento a los 6 meses y un 5,20% con seguimiento a los 12 meses). En
23 N. PERRY, N.; BROEDERS, M.; DE WOLF, C.; et al. (2006): European guidelines for quality assurance in breast cáncer screening and diagnosis. Comisión Europea, Office for Official Publications of
the European Communities, Luxemburgo, 324 págs. 4ª ed. Accesible en formato electrónico:
http://ec.europa.eu/health/archive/ph_projects/2002/cáncer/fp_cáncer_2002_ext_guid_01.pdf
26
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
1,09% de los casos las mamografías han sido clasificados en categoría 4 -5 en la clasificación BIRADS
por lo que son derivadas al hospital de referencia para diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
las lesiones detectadas.
• Finalmente son diagnosticadas de cáncer 5.591 mujeres, el 4,33 por mil de las mujeres que han
pasado por el cribado de mama, de las cuales el 17,55% son cánceres in situ, el 33,93% son cánceres
invasivos menores o iguales a 10mm, y 8 de cada 10 mujeres afectadas se benefician de un tratamiento
conservador de la mama, datos éstos, que igualan o mejoran los estándares de calidad de las Guías
Europeas de Calidad en el Cribado Mamográfico)24.
• Los tiempos medios transcurridos desde la realización de la mamografía hasta la emisión de
la carta informe es de 6,47 días y el tiempo medio transcurrido hasta la realización de pruebas
complementarias es de 9,58 días.
• El tiempo medio de valoración de una mamografía hasta la cita en el hospital de referencia es de
4,48 días y el tiempo medio desde la cita en el hospital de referencia y el inicio de tratamiento es de
29,91 días.
Gráfico 2. Diagnóstico de cáncer de mama según grado de malignidad y tipo de intervención
17,55%
20,01%
33,93%
66,07%
82,45%
79,99%
Cancer in situ
Cancer invasivo =10mm
Masectomía
Cancer Invasivo
Cancer Invasivo > 10mm
Tto. conservador
Fuente: Programa de detección precoz de cáncer de mama (PDPCM). Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
Gráfico 3. Diagnóstico de cáncer de mama según grado de malignidad
30%
25%
23,81
22,15
20%
15%
17,98
17,55
10%
5%
5,72
0%
0
I
I
(≤10mm) (>10mm)
II A
II B
2,93
0,75
III A
III B
1,47
III C
0,57
IV
4,07
Desconocido
No disponible
Fuente: Programa de detección precoz de cáncer de mama (PDPCM). Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
La puesta en marcha de la ampliación del programa de cribado de cáncer de mama en mujeres con
antecedentes familiares (AF) de cáncer de mama en primer grado se realiza en el año 2011 y los datos
recogidos y analizados corresponden a fecha de 30.09.2012:
Durante los meses de mayo y julio de 2011 se llevó a cabo la fase piloto en cuatro zonas de salud con
una cobertura de 1.119 mujeres. Tras la evaluación de resultados de la fase piloto, en septiembre de 2011
se decide la extensión del programa al resto de zonas de la CAPV.
• Los resultados obtenidos a septiembre de 2012 indican que:
• Han sido invitadas para la identificación del riesgo 58.760 mujeres.
• Han sido encuestadas 41.184 mujeres (el 21% a través de herramienta web).
24
N. PERRY, N.; BROEDERS, M.; DE WOLF, C.; et al. (2006): European guidelines for quality assurance in breast cáncer screening and diagnosis. Comisión Europea, Office for Official Publications
of the European Communities, Luxemburgo, 324 págs. 4ª ed. Accesible en formato electrónico:
http://ec.europa.eu/health/archive/ph_projects/2002/cáncer/fp_cáncer_2002_ext_guid_01.pdf
27
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
• Con antecedentes familiares de primer grado se detecta un 7,56% de casos. Estos, pasan a incluirse
en el programa de cribado de cáncer de mama.
• La Tasa de detección en mujeres de 40 a 49 años con antecedentes familiares de primer grado, en
esta primera ronda del Programa, es de 7,30 por mil, siendo dicha cifra mayor que la presentada en
la primera ronda de cribado de mujeres entre > 50 años, que fue de 5,80 por mil.
En cuanto a la satisfacción de las mujeres participantes en el programa de cribado el 97,9% de las mujeres
encuestadas estaban muy o bastante satisfechas de su paso por el Programa, el 99% cree que es necesario
y el 100% respondieron que acudirían cuando fueran convocadas de nuevo.
En relación con sus expectativas, sólo el 1% dice que la asistencia fue peor de la que esperaba y el 99%
que, aunque pudieran elegir, volverían a la misma unidad.
En relación con las diferentes dimensiones del servicio, el 98% de las mujeres están satisfechas con la
organización, con el trato y con la profesionalidad, el 97% con la información y el 95% con el equipamiento.
Por último, en cuanto a la satisfacción de las mujeres participantes en el programa de cribado
y derivadas al hospital de referencia para diagnóstico, y en caso de necesidad, tratamiento y
seguimiento de su patología, en el 95,8% de los casos, las mujeres encuestadas manifiestan mucha
o bastantes satisfacción con su paso por el hospital; sólo el 2% valora la asistencia peor de lo esperada;
y el 98% repetiría elección de centro hospitalario en caso de posibilidad de elección.
En relación a la atención recibida, el 98% muestra satisfacción con el trato recibido; el 95% lo hace con la
coordinación de la atención; el 92% valora satisfactoriamente la confianza proporcionada por el médico;
y en un 91% de los casos lo hacen con la información recibida; por último, en el 86% de los casos las
mujeres participantes se encuentran satisfechas con la duración del proceso25.
4.2.2 Programa de detección precoz de cáncer colorrectal (2009-2012)
A) Antecedentes y definición del Programa de Cribado Poblacional de
Cáncer Colorrectal
El Programa de Cribado Poblacional de Cáncer Colorrectal es un programa de salud destinado a la
prevención precoz del cáncer de colon-recto y, en la actualidad continúa siendo el segundo programa
de cribado Poblacional de cáncer de mayor antigüedad en la CAPV.
En 2003 la Unión Europea recomendó a sus estados miembros la puesta en marcha de cribados
poblacionales, siendo asumido por el Sistema Nacional de Salud a partir del 200626. En 2007 un grupo
de trabajo del Consejo Asesor del Cáncer de Euskadi realizó una propuesta para la puesta en marcha
de un programa de cribado poblacional del cáncer colorrectal en la CAPV, basándose en la evidencia
disponible sobre el beneficio de realizar estrategias de detección precoz y atendiendo, además, a las
experiencias llevadas a cabo en otros ámbitos internacionales y estatales.
La implantación de este programa se fundamentó en la constatación del efecto preventivo (con detección
y eliminación de pólipos precáncerosos) y de contribución a la disminución de la mortalidad por cáncer
colorrectal entre un 16% y el 33%, demostrados los efectos que la detección en fases iniciales supone
para el logro de una supervivencia de 5 años en el >95% de los pacientes afectados.
25 Datos correspondientes a las encuesta de satisfacción de las fases hospitalaria y de cribado del Programa de detección precoz de cáncer de mama (PDPCM, 2011). Departamento de Sanidad y
Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco).
Puede acceder al contenido en formato electrónico de la encuesta de satisfacción correspondiente a la fase de cribado: http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-ckcmpn10/es/contenidos/
informacion/cáncer_mama/es_canc_mam/adjuntos/Encuesta2011FaseCribado.pdf
Puede acceder al contenido electrónico de la encuesta de satisfacción correspondiente a la fase hospitalaria:
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-ckcmpn10/es/contenidos/informacion/cáncer_mama/es_canc_mam/adjuntos/Encuesta2011FaseCribado.pdf
26 La Estrategia del Cáncer del Sistema Nacional de Salud 2006 ha sido objeto de actualización por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (a fecha de 22 de octubre de 2009].
Puede acceder a los contenidos electrónicos de ambas en:
*MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL (2006): Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo, 270 págs.
Accesible en formato electrónico: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cáncer-cardiopatia/Cáncer/opsc_est1.pdf.pdf
* MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL (2009): Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud. [Actualización aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud, el 22 de octubre de 2009]. Ministerio de Sanidad y Política Social, 170 págs.
Accesible en formato electrónico: http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ActualizacionEstrategiaCáncer.pdf
28
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
El objetivo del Programa Poblacional de Cribado del Cáncer Colorrectal es detectar y tratar de modo
precoz las lesiones premalignas y malignas en colon y recto a fin de disminuir la incidencia y la mortalidad
de cáncer colorrectal en la CAPV y mejorar así las perspectivas de tratamiento y supervivencia.
El cáncer colorrectal es una enfermedad que se origina en la pared del intestino a partir de un pólipo
intestinal y que, con el paso del tiempo, puede aumentar de forma desordenada, pudiendo extenderse
a otras partes del cuerpo. Este proceso puede tardar hasta 10 años en producirse. En la actualidad, su
incidencia en la CAPV es elevada, siendo el tumor más frecuente en ambos sexos: el segundo de mayor
incidencia en hombres, después del cáncer de pulmón; y el segundo en mujeres, después del cáncer
de mama.
Anualmente se detectan más de 1.800 casos nuevos de cáncer colorrectal, con una incidencia media
por 100.000 habitantes de 46,3 en colon y 28,4 en recto, siendo más frecuente en hombres (ratio 1,7 en
colon y 1,9 en recto). Las cifras de mortalidad del cáncer colorrectal alcanzan los 700 fallecimientos por
(con una tasa de 32,2 x 100.000 hombres y 13,1 x 1000 mujeres)27.
La tendencia en el caso de la incidencia del cáncer colorrectal es ascendente y con diferencias significativas
desde 1990. Respecto a la detección, el 60% de casos corresponde a fases avanzadas (estadios III y IV).
No obstante, la supervivencia de pacientes afectados por cáncer colorrectal se sitúa en un 50% de los
casos en los 5 años. Y la detección en fases iniciales supone una supervivencia >95% de los pacientes
afectados en 5 años.
En mayo del 2008, a propuesta del Consejo Asesor del Cáncer, el Departamento de Sanidad de Gobierno
Vasco aprobó el despliegue de un Programa de Cribado Poblacional de Cáncer Colorrectal organizado
en 3 Fases:
• Fase I (2009): El Programa se inicia con un desarrollo piloto en ocho centros de salud de tres áreas
de salud de la CAPV (Comarca Uribe-Astrabudua, Erandio, Leioa y Mungia-, Comarca Ekialde -Pasai
Antxo, Pasai San Pedro y Zarautz-, y Comarca Araba -Zaramaga-).
• Fase II (2010): El Programa de Cribado se despliega en 31 Unidades de Atención Primaria de toda la
CAPV.
• Fase III: En 2011, el Programa de Cribado se extiende a 44 unidades de Atención Primaria y se invita
en 2º ronda a la población cribada en 2009.
• En 2012 se realiza la extensión a 40 unidades de Atención Primaria y se procede al 2º control de
la población cribada en 2010.
• En 2013 se prevé la extensión del Programa de Cribado al conjunto de la población, es decir:
• Se prevé haber invitado en 1ª vuelta a todas las personas entre 50-69 años residentes en la
CAPV y lograr la invitación al 55% de las personas en 2ª vuelta (es decir, personas que en la
1ª vuelta obtuvieron una prueba de cribado con Sangre Oculta en Heces (TSOH) negativo o
no participaron).
• En esta fase de extensión del programa de cribado para la detección precoz del cáncer de
colon en la CAPV, los objetivos específicos de la intervención se orientan a:
• Alcanzar una cobertura poblacional superior al 80% en 2012 y lograr su extensión al 100%
para el año 2013.
• Conseguir una participación en 1ª vuelta de > 65%.
• Conseguir una participación en 2ª vuelta de > 70%.
• Garantizar el seguimiento de todos los casos positivos con pérdidas < 5%.
• Garantizar la realización de colonoscopias en casos positivos en menos de 30 días postvisita del médico de Atención Primaria.
• Monitorizar y minimizar las colonoscopias de repetición por mala y regular preparación
(<6%).
27 Datos proporcionados por el Registro Poblacional del Cáncer de Euskadi, Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco).
29
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
• Monitorizar y minimizar los efectos adversos del cribado (hemorragia, perforación, depresión
respiratoria y fallecimiento).
Tabla 3. Fases de extensión del Programa de Cribado Poblacional de Cáncer Colorrectal. Población
diana
FASES
Población diana seleccionada
Cobertura poblacional
Fase I
Fase II
2009
2010
2011
28.185
125.528
112.287
8 Centros de Salud
31 Centros de Salud
44 Unidades Atención Primaria
1ªvuelta
5,8%
31,4%
54,3%
Fase III
2012
146.547
40 Unidades Atención Primaria
84,2%
2013
77.453
20 Unidades AP y personas no TIS
100%
B) Técnica utilizada en el País Vasco
Procedimiento de Cribado del programa de prevención precoz de cáncer colorrectal.
Se inicia, de acuerdo a los siguientes criterios:
• Se identifican como población diana a hombres y mujeres entre 50 y 69 años (500.000 personas
estimadas).
• Se envía la prueba de cribado (Test de Sangre Oculta en Heces (TSOH)) al domicilio y la persona
entregará la prueba en su Centro de salud sin trámites burocráticos. La TSOH es una, prueba de
carácter bienal realizada mediante método inmunoquímico cuantitativo, con el objetivo de detectar
pequeñas cantidades de sangre en heces, que aparentemente no son visibles dado que los pólipos
y las lesiones cáncerosas tienden a sangrar..
• Posteriormente se realiza un análisis en los laboratorios de los hospitales públicos
• En caso de TSOH positivo, se realiza una colonoscopia completa con sedación para la confirmación
diagnóstica. La indicación proviene del médico de Atención Primaria y dicha prueba se realiza en
los hospitales públicos.
• Todo el proceso requiere de la coordinación asistencial entre Atención Primaria y Especializada.
• Se dispone de un sistema de Información centralizado e interoperativo con la base de datos de
pacientes de Osakidetza e historia clínica..
• Se realiza una gestión coordinada del Programa que cuenta con un equipo técnico constituido por
personal médico de enfermería y administrativo. Además, se cuenta con el asesoramiento del Servicio
30
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
de Informática de Organización Central y de equipos de trabajo de epidemiología, endoscopia,
anatomía patológica y atención primaria.
Figura 3. Proceso de cribado poblacional para la detección precoz del cáncer colorrectal en el País
Vasco
Selección de población diana
50-69 años
Depurado de población
Invitación y envío TSOH
Error
SI
NO
Entrega y procesado TSOH
No cribado
Negativo
Positivo
Repetir 2 años
Colonoscopia
Negativo
Positivo
Cribado 10 años
Seguimiento
Fuente: Programa de cribado de CCR en la CAPV. Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
Prueba de cribado e instrucciones de uso para participar
31
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Manejo agudo de
la enfermedad
Cuidados
Paliativos
C) Resultados:
Gráfico 4. Participación por grupos de edad y género en primera participación (2009-2011)
80,0
40,0
64,3%
235.371
61,4%
115.371
67,1%
120.000
23.890
49.389
66,5% 64,7% 65,6%
25.499
67,2%
28.510
65,3%
59.044
68,9%
30.534
28.232
65,2%
56.741
60,9%
28.509
70.197
50,0
56,3%
60,3%
34.769
60,0
69,4%
64,1%
35.458
70,0
30,0
20,0
10,0
0,0
50-54
55-59
60-64
Mujeres
65-69
Hombres
Media
Media
Fuente: Programa de cribado de CCR en la CAPV. Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
Gráfico 5. Tasa de cribado positivo por grupos de edad y género en primera participación (2009-2011)
14,0
4,8%
80.512
6,8%
151.343
9,1%
70.831
6,4%
8,9%
16.956
39.975
5,1%
21.046
4,3%
7,5%
6,2%
19.786
5,0%
22.724
3,8%
42.229
6,0
19.573
6,4%
36.975
17.189
8,5%
8,0
2,0
18.620
10,0
4,0
15.449
10,2%
32.405
11,8%
12,0
0,0
50-54
55-59
Mujeres
60-64
Hombres
65-69
Media
Media
Fuente: Programa de cribado de CCR en la CAPV. Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
Los resultados obtenidos desde 2009 -2011 en primera invitación del proceso de cribado poblacional
del programa de prevención del cáncer colorrectal, permiten destacar:
• La elevada tasa de participación, con cifras superiores a los estándares de la Guía Europea Práctica
Clínica28, fundamentalmente gracias al diseño de una actuación coordinada entre Atención Primaria
y Atención Especializada, la implicación de los profesionales de Atención Primaria y el envío de kits
por correo.
• La elevada tasa de detección de lesiones (Tabla 4).
A fecha de 28.11.2012 se han realizado más de 13.000 colonoscopias, como prueba diagnóstica
confirmatoria de existencia de lesiones premalignas o malignas (adenomas de alto riesgo, pólipos
cáncerosos y cánceres invasivos).
28 SEGNAN, N; PATRICK, J.; VON CARSA, L. (Eds.) (2010): European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cáncer Screening and Diagnosis. Publications Office of the European Union,
Luxemburgo, 386 págs. [Publicación financiada por la Comisión Europea]
32
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
Tabla 4. Datos de actividad del Programa de cribado de CCR en la CAPV a 28.11.2012
Período
Número de
participantes
16.063
72.231
63.109
56.749
56.749
38.904
Invitaciones
2009
2010
2011 (1º vuelta)
2011 (2º vuelta)
2012 (en proceso 1º vuelta)
2012 (en proceso 2º vuelta)
27.617
110.846
96.908
20.788
119.939
108.253
Adenomas de Alto
Riesgo detectados
432
1.927
1.616
1.159
1.157
388
Cánceres
detectados
61
285
223
168
168
62
*Se incluyen datos actualizados a fecha de 28.11.2012 aunque el análisis de los datos se corresponde al periodo 2009-2011
Fuente: Programa de cribado de CCR en la CAPV. Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
En cuanto a las lesiones detectadas en los casos TSOH positivo, hay que destacar que en el 48,2% de
las colonoscopias de confirmación se encontró una lesión premaligna o maligna (Adenomas de Alto
Riesgo, Pólipo Cánceroso, Cáncer Invasivo).
En los casos de cáncer invasivo (346 en 2009-2010), el 25% el tratamiento endoscópico fue el definitivo,
es decir no precisaron cirugía y/o quimio/radioterapia.
Además, el 69,7% de los cánceres detectados estaban en estadios iniciales (I-II), a diferencia de los
detectados sin cribado, en lo que sólo el 40% se encuentran en estos estadios (gráfico 5).
Los datos obtenidos hasta el momento, de acuerdo a la mayoría de los estudios de cohorte, sugieren
que el Programa de Cribado Poblacional es una estrategia acertada de anticipación del diagnóstico
de cáncer invasivo en 3,5 años y supone, además, una disminución a medio-largo plazo de la incidencia
(los adenomas de alto riesgo no evolucionarían a cáncer) y de la mortalidad (al detectar los cánceres en
estadios iniciales se aumenta la supervivencia.
Gráfico 6. Resultados de confirmación en casos TSOH positivo por colonoscopia (período 2009-2011)
1,01
6,2
43,0
64,2
15,0
34,5
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
patología digestivas
Adenoma bajo riesgo
Carcinoma infliltrante
Normal / No adenomas
Adenoma Avanzado
Fuente: Programa de cribado de CCR en la CAPV. Osakidetza - Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
D) Conclusiones del programa de cribado de cáncer de colon
• La implicación de Atención Primaria es una condición fundamental para el logro de las altas tasas
de participación y seguimiento de casos positivos, con participación activa de médicos, enfermeras,
auxiliares y administrativos de las Áreas de Atención al Cliente (AAC).
• La progresiva adaptación de los Servicios de Endoscopia a la actividad del cribado, con la puesta en
marcha de tres salas completas (Hospital de Santiago, Hospital de Txagorritxu y Hospital Universitario
33
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
Donostia), la dotación de equipamientos en cinco salas (Hospital de Cruces, Hospital de Bidasoa,
Hospital de Mendaro, Hospital de Zumarraga y Hospital de Alto Deba) y dos salas en Basurto y
Galdakao –esta última en proceso de dotación-.
• Además de la dotación en recursos materiales, las salas de endoscopias han reorganizado su
funcionamiento asistencial, incorporando a especialistas, fundamentalmente de Aparato Digestivo
y personal de enfermería.
• Participación en la Red de Programas de Cribado de Cáncer29 de forma activa para consensuar criterios
estándares de calidad desde 2009.
• Se ha contado con la Alianza para la Prevención del Cáncer Colorrectal y las asociaciones de pacientes
(AECC) para mejorar la difusión y captación de personas de la población diana.
• En el año 2011 se realizó una aproximación a las posibles desigualdades en salud del Programa de
Cribado con un grupo de trabajo del Departamento de Sanidad y Consumo. Entre los resultados
obtenidos, destacan:
• Las diferencias geográficas halladas en cuanto a la cobertura poblacional del programa de
detección precoz, debidas fundamentalmente a la disponibilidad de especialistas de Aparato
Digestivo y equipamiento de salas de endoscopia para la confirmación de todos aquellos casos
positivos (7,8%-6,9% de los participantes).
• Diferencia en la participación en el Programa en función del área de implantación30:
• Diferencias de participación en función de la ubicación geográfica: variabilidad entre centros
de salud (46,6% en La Arboleda -Bizkaia- y 73,5% en Oñati -Gipuzkoa-).
• Participación diferente en función de los grupos de edad: menor participación en grupo de
edad 50-54 años (60,3%) y participación más elevada en el grupo de edad entre 60-64 años
(con las mayores tasas de participación: 65,6%).
• Diferencia de participación en función del sexo: menor participación de hombres (61,4%)
frente a mujeres (67,1%). Sin embargo la tasa de positividad en hombres es de 9,1% frente a la
de las mujeres (4,8%). Los varones presentan una tasa de detección de cáncer superior a la de
las mujeres (58,5% en hombres vs 35,5% en mujeres).
En los gráficos 4 y 5 se pueden valorar las diferencias por edad y sexo en participación y positividad
para el período 2009-2011.
4.2.3 Programa de detección precoz de cáncer de cérvix
Actualmente, la evidencia ha demostrado la existencia de relación causal entre la persistencia de una
infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) y la aparición de cáncer de cérvix y sus lesiones iniciales.
No obstante, en la contribución al desarrollo del cáncer de cérvix intervienen otros factores endógenos y
exógenos31: inicio precoz de relaciones sexuales, promiscuidad sexual, tabaquismo, nivel socioeconómico
bajo, coinfecciones con otras infecciones de transmisión sexual, multiparidad, uso continuado de
anticonceptivos orales o estados de inmunosupresión.
La relación causal existente entre la persistencia de una infección por VPH y la aparición de cáncer de
cérvix ha conducido al despliegue de estrategias de prevención primaria que contribuyan a la disminución
de la prevalencia de las infecciones persistentes causadas por el VPH.
29 La Red de Programas de cribado de cáncer está constituida por los responsables de los programas de cribado de cáncer de las CC.AA. y su objetivo principal es el intercambio de experiencias
entre gestores de Programas Poblacionales de Detección Precoz de Cáncer. Para ampliar esta información consulte la página de la Red:
http://www.programascáncerdemama.org/index.php/cáncer-colorrectal
30 De acuerdo a datos del Departamento de Sanidad y Consumo (Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco) para el año 2010.
31 CASTELLS, Xavier; SALA, María; ASCUNCE, Nieves; SALAS, Dolores; ZUBIZARRETA, Raquel; y, CASAMITJANA, Montserrat (2006): Descripción del cribado de cáncer en España. Proyecto
DESCRIC. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña y Ministerio de Sanidad y Consumo, Barcelona, 327 págs.
30
De acuerdo a datos del Departamento de Sanidad y Consumo (Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco) para el año 2010.
31
CASTELLS, Xavier; SALA, María; ASCUNCE, Nieves; SALAS, Dolores; ZUBIZARRETA, Raquel; y, CASAMITJANA, Montserrat (2006): Descripción del cribado de cáncer en España. Proyecto
DESCRIC. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña y Ministerio de Sanidad y Consumo, Barcelona, 327 págs.
34
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
En esta línea, en la CAPV, las pruebas de cribado para la detección precoz del cáncer de cérvix o cuello
de útero se realizan atendiendo a criterios de carácter oportunista, existiendo unas recomendaciones
para toda Osakidetza que han sido revisadas y adaptadas a las nuevas evidencias.
De acuerdo a los criterios definidos en 1999 en el Documento de Consenso. Prescripción de citologías de
Cérvix en Osakidetza/Servicio Vasco de Salud y aprobados por el Consejo Asesor del Cáncer, el protocolo
para la detección de lesiones se fundamenta en la realización de citologías.
Cuadro 2. Criterios del protocolo para la detección precoz de lesiones preinvasivas de cérvix (1999)
1. Realizar despistaje de lesiones preinvasivas a través de citología de cérvix mediante test de
Papanicolau a las mujeres que son o han sido sexualmente activas. Detección oportunista al
acudir a consulta médica por cualquier causa.
2. Edad recomendada: de 25 a 59 años (ambos inclusive)
3. Tras dos citologías iniciales negativas que difieran un año, se seguirá con una periodicidad de 3
ó 5 años (en función de factores de riesgo).
4. Mujeres mayores de 60 años: Si no hay citologías previas, también serán susceptibles de ser
estudiadas.
5. Detectar factores de riesgo: Presencia de antecedentes de enfermedades de transmisión sexual
o signos citológicos previos de infección por HPV e identificación de casos de multiplicidad de
relaciones sexuales no protegidas (propias o de la pareja).
6. Establecer protocolos específicos de seguimiento en los casos individualizados: Mujeres con
enfermedad de transmisión sexual activa; presencia de condiloma; y existencia de lesiones
displásicas epiteliales o cáncer in situ.
Fuente: Documento de Consenso. Prescripción de citologías de Cérvix en Osakidetza/Servicio Vasco de Salud
La citología de Papanicolaou es una prueba en la que se recoge, observa e interpreta una muestra
de células del cérvix de diferentes ubicaciones a fin de identificar cambios inflamatorios, infecciosos
o la presencia de células anormales y neoplásicas. Como las citologías han de ser interpretadas y,
en consecuencia, se encuentran sujetas a error, existen varios sistemas de clasificación que buscan
homogeneizar su lectura. Actualmente el más usado es la clasificación de Bethesda, que permite la
clasificación de los hallazgos y la valoración sobre la adecuación de la muestra. No obstante, la sensibilidad
de la citología exfoliativa es de un 50% y su especificidad del 98% para poblaciones de baja prevalencia.
La constatación del elevado volumen de falsos negativos es elevado, consecuencia fundamentalmente
de una inadecuada recogida muestral32.
Desde hace aproximadamente 25 años, Osakidetza oferta la realización de citologías para la detección
de lesiones precáncerosas de cérvix uterino de forma oportunista. El número de citologías realizadas,
el volumen de consultas para diagnóstico y tratamiento de los casos de sospecha de lesión o seguimiento
de pacientes con factores de riesgo es muy elevado.
De acuerdo a los datos de la Encuesta de Salud del País Vasco33 (ESCAV 2007), se confirma que el cribado
oportunista ha conseguido, progresivamente, una cobertura razonablemente satisfactoria de la población.
Concretamente, en el grupo de mujeres de 20 a 64 años el número de citologías realizadas asciende a
un 82,7%. De ellas el 71,5% se había realizado una citología en los últimos 3 años, el 5,4% en los últimos
4-5 años y el 5,8% hace más de 5 años. De forma que sólo un 17,2% de las mujeres encuestadas de este
grupo de edad no habían realizado nunca una citología.
32
CASTELLS, Xavier; SALA, María; ASCUNCE, Nieves; SALAS, Dolores; ZUBIZARRETA, Raquel; y, CASAMITJANA, Montserrat (2006): Descripción del cribado de cáncer en España. Proyecto
DESCRIC. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña y Ministerio de Sanidad y Consumo, Barcelona, 327 págs.
33
PÉREZ, Yolanda; ESNAOLA, Santiago; RUIZ, Rosa; de DIEGO, Maite, ALSASORO, Elena; XALVO, Maite; BACIGALUOE, Amaia; LLANO, Josu, y MARTÍN, Unai (2007): Encuesta de Salud del País
Vasco (ESCAV). Departamento de Sanidad y Consumo, Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz, 348 págs. Accesible en formato electrónico:
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-escav/es/contenidos/informacion/encuesta_salud_publicaciones/es_escav/adjuntos/Encuesta%20salud%202007.pdf
35
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Manejo agudo de
la enfermedad
Cuidados
Paliativos
Grafico 7: Proporción (%) de mujeres que se han hecho una citología en los dos años previos
70
60
50
40
30
20
10
0
16-19
20-64
1997
≥65
2002
Total
2007
Fuente: ESCAV 2007. Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
Los programas organizados de cribado poblacional mediante la citología de Papanicolaou han demostrado
su efectividad al disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en los países donde
se han aplicado de forma masiva, por encima del 70-80% de la población, sistemática y continuada
durante años.
Por su parte, los programas oportunistas o no organizados han logrado disminuir las tasas de cáncer
de cérvix, aunque en menor medida que los organizados. Los factores que condicionan la efectividad y
eficiencia son la incidencia del tumor, la historia natural de la enfermedad, la sensibilidad de la citología
y las dificultades de captación de los grupos de mayor riesgo de cáncer de cérvix.
No obstante, el reto de mejora de las tasas de cobertura alcanzadas en relación a la actual situación
epidemiológica del cáncer de cuello de útero y la infección por VPH en la CAPV, atendiendo al importante
nivel de implantación y aceptación del actual programa oportunista de cribado, aconseja la migración
hacia un programa de cribado organizado de acuerdo a las nuevas recomendaciones europeas en
cuanto a detección de VPH y citologías adecuadas. Esto permitirá un mayor beneficio, control de su
impacto y evitar el sobrediagnóstico actual con el cribado oportunista, además de permitir, estrategias
de búsqueda activa de grupos de mayor riesgo (mujeres con inmunodepresión, portadoras de VIH,
inmigrantes procedentes de países con alta prevalencia, mujeres que ejercen la prostitución, adictas a
tóxicos por vía parenteral, mujeres presas, etc.).
4.2.4 Consejo genético en cáncer hereditario
Constituye un recurso para el diagnóstico precoz en personas posibles portadoras de mutaciones
implicadas en el desarrollo de tumores.
En los últimos años en la CAPV se están solicitando pruebas genéticas para el estudio del cáncer familiar.
Desde Junio del 2008 el Hospital de Cruces realiza estas pruebas de forma asistencial para el cáncer de
colon no polipósico y para el cáncer de mama/ovario. Además, para el diagnóstico de determinadas
neoplasias se requiere de la aportación de técnicas de biología molecular y de citogenética, especialmente
en el campo de la onco-hematología, actualmente realizadas en varios hospitales de la red de Osakidetza.
Con este objetivo, desde el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco se han financiado
en los últimos años varios proyectos de investigación, algunos de ellos específicamente relacionados
con el consejo genético como el “Consejo genético en cáncer de mama y colon”.
Actualmente, en el área de Oncología Médica se desarrollan consultas específicas de consejo genético
en cáncer, actualmente disponibles en los hospitales de Donostia, Txagorritxu y Cruces.
• Hospital Donostia
• Desde 2006 existe una consulta de consejo genético en cáncer en el servicio de Oncología Médica.
En Anatomía Patológica realizan técnicas de FISH para cáncer de mama y de estómago, linfomas y
oligodendrogliomas y gliomas, estudio de mutaciones de K-ras y EGFR por PCR-RT, inestabilidad
36
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
de microsatélites y estudio de ganglio centinela mediante la técnica de OSNA con apoyo de dos
técnicos especialistas en Anatomía Patológica.
• Hospital de Basurto
• Los servicios de Hematología y Anatomía Patológica realizan estudios de FISH y determinaciones
moleculares en cáncer.
• Hospital de Cruces
• En el servicio de Anatomía Patológica se realizan, entre sus tareas generales, estudios para cáncer
de mama (FISH para Her 2) y para HPV (captura de híbridos). Asimismo, se han incorporado
recientemente varios estudios de inmunohistoquimia, entre ellos los del cáncer de colon.
• Hospital de Txagorritxu
• En 2008 se creó en el servicio de Oncología Médica la consulta de consejo genético en cáncer
hereditario. Entonces se derivaba a un centro externo el estudio de la inestabilidad de microsatélites
para cáncer de colon no polipósico hereditario, y los genes BRCA1 y BRCA2 para cáncer de mama
hereditario. Actualmente se ha consolidado como consulta independiente de asesoramiento
genético dentro del laboratorio de genética molecular.
• El servicio de Anatomía Patológica cuenta con experiencia en HER2/neu para cáncer de mama y
de estómago y en reordenamiento de genes para la identificación de linfomas. Realiza el estudio
de mutaciones de K-ras para cáncer de colon y deriva el estudio de mutaciones para EGFR en los
cánceres de pulmón. Desde 2009 realiza el estudio molecular intraoperatorio del ganglio centinela
de cáncer de mama (OSNA). Además, desarrolla el estudio de HPV, herpesvirus y micobacterias
mediante PCR.
• Instituto Oncológico de Gipuzkoa
• El Instituto Oncológico de Gipuzkoa, es un hospital que centra su actividad asistencial de forma
exclusiva en la atención a patologías tumorales. Es un centro concertado por el Departamento de
Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco que cuenta con consulta de consejo genético para cáncer
hereditario. En el ámbito de la patología molecular en Anatomía Patológica se realizan estudios
de FISH para Her2. Asimismo se realizan estudios de reordenamientos de genes B y T, estudio de
traslocación BCL2 y detección de HPV. Se estudia mediante DGGE la presencia de inestabilidad
de microsatélites en los genes MLH1, MSH2 y MSH6, así como de mutaciones en BRCA1 y BRCA2.
4.2.5 Iniciativas que se están desarrollando en el ámbito local para la
detección precoz de determinados tipos de cáncer
Despliegue de la consulta de Tele-dermatología (2011-2012)
Se trata de un proyecto formulado en Comarca Uribe (Bizkaia) para la detección precoz y posterior
tratamiento de lesiones cutáneas en las que existe sospecha de neoplasia maligna. La iniciativa se centra
en el desarrollo del diagnóstico mediante interconsulta no presencial con documentación gráfica.
El médico de Atención Primaria obtiene imágenes de las lesiones cutáneas mediante un dispositivo
(cámara fotográfica) que son incluidas en la historia clínica del paciente y objeto de posterior valoración
en interconsulta no presencial por el dermatólogo del Hospital de Cruces, quien responde con un
diagnóstico o una propuesta de ampliación del estudio.
4.3 Los circuitos prioritarios
Las características del cáncer hacen que un abordaje precoz, rápido y coordinado de la patología mejore
su pronóstico. Esta es la razón que ha llevado a la definición de los llamados circuitos prioritarios, no de
manera exclusiva para el cáncer sino también para determinadas patologías cuya intervención rápida
resulta clave. De modo que los circuitos priorizados son el resultado de un proceso de segmentación
37
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
de los problemas de salud en forma de respuesta rápida a los pacientes en base a la gravedad de las
patologías sospechadas y a consideraciones sobre cómo la demora en su diagnóstico y tratamiento
puede comprometer su evolución y pronóstico vital o conllevar secuelas graves.
Los circuitos prioritarios complementan así a los conocidos como circuitos de atención normal, a los
circuitos de atención urgente y a los circuitos de atención preferente.
El circuito prioritario se definen como una vía rápida para la recepción de respuesta asistencial en
relación a una patología, en el que se reduce los tiempos de espera en la secuencia de actividades y
procedimientos de diagnóstico y tratamiento del paciente, desde el primer contacto motivado por
el problema clínico hasta su resolución final.
Se considera, por tanto, el proceso a lo largo de todo el ámbito asistencial, desde el primer contacto
(habitualmente en Atención Primaria), hasta su resolución clínica definitiva o cambio de estatus a una
vía ordinaria en Atención Especializada.
Circuitos prioritarios para pacientes con sospecha de alguna tumoración o
clínica sospechosa de malignidad
En lo referente a la atención de pacientes con sospecha de patología oncológica, los motivos para el
diseño de los circuitos asistenciales específicos se encuentran en la necesidad de priorizar la atención
a pacientes que presenten sospecha de alguna tumoración o clínica sospechosa de malignidad, y en el
que la demora en su diagnóstico y tratamiento puede comprometer su evolución y pronóstico vital o
conllevar secuelas graves.
Para el despliegue y funcionamiento de los circuitos asistenciales específicos y prioritarios en caso de
sospecha de tumoración o clínica sospechosa de malignidad, se disponen de guías específicas diseñadas
para la identificación de síntomas y descripción del circuito asistencial prioritario34 en el caso de sospecha
de:
• Carcinoma broncopulmonar
• Carcinoma colorrectal
• Cáncer de mama
• Cáncer de endometrio
• Cáncer de cérvix
• Cáncer de laringe
• Carcinoma de vías urinarias
4.4 Decreto de listas de espera de Oncología
Estableciendo la coherencia con las necesidades de priorización del diagnóstico del cáncer, con fecha
de 30 de octubre de 2012, a propuesta del Consejero de Sanidad y Consumo, D. Rafael Bengoa, y de
acuerdo a la Ley 8/199735, de Ordenación Sanitaria de Euskadi, fue aprobado el Decreto 230/2012, de 30
de octubre, por el que se establecen para el Sistema Sanitario Público de Euskadi los plazos máximos de
acceso a las consultas de cardiología y oncología y pruebas complementarias no urgentes.
Con este decreto se añaden a las garantías de tiempo de respuesta quirúrgica ya establecidos en el
Decreto 65/2006, de 21 de marzo, garantías de acceso a las primeras consultas de cardiología y oncología
y de ciertas pruebas complementarias diagnósticas no urgentes relacionadas con este tipo de patologías.
34
En el Anexo pueden consultarse los circuitos asistenciales prioritarios definidos en caso de sospecha de tumoración o clínica sospechosa de malignidad.
35
Acceda a los contenidos del Decreto 230/2012, de 30 de octubre, por el que se establecen para el Sistema Sanitario Público de Euskadi los plazos máximos de acceso a las consultas de
cardiología y oncología y pruebas complementarias no urgentes, disponible en formato electrónico: http://www9.euskadi.net/cgi-bin_k54/bopv_20?c&f=20121106&s=2012214
38
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
El decreto formula de este modo la conveniencia de adecuación de los tiempos de respuesta asistencial
en base a la gravedad y pronóstico de cada paciente cardiológico y oncológico en primera consulta,
tiempo que no superará los 30 días naturales a contar desde el día en que se realice la prescripción por
parte de personal facultativo de Osakidetza, responsable del proceso.
En concreto, los plazos máximos que se garantizan en este Decreto se refieren a:
• Primeras consultas de oncología y cardiología.
• Pruebas complementarias diagnósticas relacionadas con procesos cardiológicos y oncológicos:
• Pruebas de esfuerzo diagnósticas
• Pruebas diagnósticas de hemodinámica
• Mamografías diagnósticas
• Colonoscopias diagnósticas
En este marco, Osakidetza garantiza no sólo una respuesta inmediata en casos de urgencia,
independientemente de su patología y una atención sanitaria aceptable en la atención a los problemas
de salud no urgentes de las personas usuarias residentes en la Comunidad Autónoma del País Vasco que
tienen derecho a la asistencia sanitaria de cobertura pública a cargo del Sistema Sanitario de Euskadi, sino
que además, avanza en el proceso de mejora de los plazos de respuesta con la definición/articulación
de los llamados circuitos prioritarios.
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
4.5 Abordaje/ tratamiento agudo y/o planificado
El abordaje del cáncer exige un enfoque desde todos los ámbitos y niveles asistenciales. Atención
Primaria, como puerta de entrada al Sistema Sanitario, se identifica como agente clave y fundamental
para la detección temprana y en estadios iniciales del cáncer, así como para el control de recidivas o la
intervención directa en los cuidados paliativos.
Y, sin embargo, el tratamiento del cáncer exige una atención especializada y multidisciplinar en la que
intervienen gran número de profesionales y especialidades, como la oncología médica, radioterapia,
medicina nuclear, servicios diagnósticos, farmacia, psicólogos, especialistas quirúrgicos, genetistas,
epidemiólogos, investigadores, además de un gran número de otros profesionales. En consecuencia, la
atención integral de los problemas derivados de esta patología y la asistencia continuada mediante un
seguimiento adecuado, constituyen elementos fundamentales para la calidad de vida del paciente y el
soporte adecuado a los familiares y/o cuidadores.
La inmediatez de tratamiento tras la detección del cáncer determina en parte la evolución de la patología.
Para cubrir esta necesidad, tal y como se ha descrito en el apartado anterior, en la Comunidad Autónoma
del País Vasco se han establecido los circuitos priorizados además de regularse los plazos de atención
a pacientes con cáncer, bien sea para su confirmación diagnóstica o bien para inicio del tratamiento,
pretendiéndose así acelerar el abordaje de la patología y conseguir mejorar el pronóstico de esta.
La Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud propone la atención multidisciplinar como
parámetro de calidad asistencial y como eje del modelo organizativo de la atención oncológica. Es
fundamental que los pacientes diagnosticados de cáncer sean tratados en el marco de un equipo
multidisciplinar e integrado, con un profesional que actúe como referente para el paciente asumiendo un
papel de guía-tutor. Para ello, es importante la figura del especialista en Oncología Médica, protagonista
angular en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente en todas las fases de la enfermedad,
ya que será este el que intervenga como coordinador del equipo multidisciplinar e interlocutor con el
paciente, la familia y los cuidadores.
39
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
El abordaje terapéutico dependerá del tipo de cáncer, localización y de su estadio, pero se fundamenta
básicamente en tres pilares: cirugía, quimioterapia y radioterapia. Existe un cuarto pilar llamado terapia
biológica que incluiría la hormonoterapia, inmunoterapia, y nuevas dianas terapéuticas no citotóxicas
que buscan identificar las células malignas en el intento de preservar a las células sanas, de modo que
se minimicen los efectos secundarios de la quimioterapia tradicional.
Los tratamientos oncológicos se caracterizan por su agresividad y pueden cubrir diferentes objetivos:
erradicar el cáncer, detener la evolución de éste o bien paliar los efectos nocivos con el fin de mejorar
la calidad de vida del paciente. Es por ello que, en el tratamiento, la opinión del paciente adquiere un
papel relevante, requiriendo, en ocasiones, de un apoyo emocional importante para poder sobrellevar
el desarrollo de la enfermedad.
A veces, dada la incapacidad actual de la ciencia para curar los tipos de cáncer más agresivos y en estados
avanzados de evolución, es preferible renunciar al tratamiento curativo y aplicar un tratamiento paliativo
que proporcione el menor grado posible de malestar y conduzca a una muerte digna. En estos casos el
apoyo emocional cobra una importancia crucial.
El abordaje del cáncer, tal y como se ha comentado anteriormente, debe ser multidisciplinar y adaptado
a cada tipo de cáncer y estadio de este.
A continuación se recogen algunos de los avances más significativos que se han producido en el País
Vasco en términos de recursos y tecnologías punteras para un mejor abordaje oncológico, en línea
con todas aquellas medidas adoptadas para fomentar el grado de resolución así como un tratamiento
prioritario de los pacientes oncológicos.
Recursos existentes en Euskadi para el abordaje del cáncer
En el País Vasco existen cinco Unidades de Oncología Médica en la red de Osakidetza, localizadas en
los Hospitales de Cruces, Basurto, Txagorritxu y Donostia, a las que se ha sumado la Unidad de Oncología
médica -inaugurada en 2011- en el Hospital de Galdakao-Usansolo. Estas unidades ven complementadas
su actividad asistencial con la prestación de servicios oncológicos realizada por el Instituto Oncológico,
que a través de actividad concertada, presta servicios a la población de referencia.
Prácticamente, cada Unidad de Oncología Médica presta servicio a la población de su propio microsistema,
aunque determinados tipos de cáncer sólo puedan ser abordados en determinados hospitales por su
nivel de especialización.
El resto de hospitales del País Vasco realizan actividad diagnóstica y, en algunos casos, quirúrgica, mientras
el abordaje terapéutico se realiza en los hospitales mencionados anteriormente.
Mapa 1. Distribución de centros hospitalarios con Unidades de Oncología Médica
Oncología Médica
Instituto Oncológico
H. San Eloy H. Basurto
H. Donostia
H. Galdakao
H. Bidasoa
H. Mendaro
H. Zumarraga
H. Alto Deba
H. Txagorritxu
Hospitales con Unidad de Oncología Médica
H. Santiago
Hospitales sin Unidad de Oncología Médica
Clínica Privada Concertada
40
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
Fuente: Departamento de Sanidad y Consumo, y Osakidetza/Servicio Vasco de Salud (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
La atención, en la mayoría de hospitales se estructura a través de Servicios de Oncología, aunque se
destaque la Unidad de Gestión Clínica del Hospital Donostia, que engloba los servicios de oncología,
hematología oncológica y radioterapia, integrando de este modo a todos los recursos implicados en la
atención al cáncer.
Para poder dar una atención lo más coordinada posible, se han creado los Comités de Tumores que,
junto con las vías y guías clínicas, pretenden asegurar la coordinación entre niveles asistenciales y enfocar
el diagnóstico, y particularmente el tratamiento, de la forma más coordinada posible.
Existen Comités de Tumores en todos los hospitales, variando el número y el tipo de comités en cada
hospital. No obstante, tanto el Comité de tumores de colon como el de mama tienen presencia en todos
y cada uno de los hospitales.
Existen también servicios de Oncología Pediátrica, pero éstos se concentran básicamente en dos
hospitales: Hospital de Cruces y Hospital Donostia, centros que proporcionan cobertura a al conjunto de
la CAPV. Así, los pacientes de Álava y Bizkaia son atendidos en el centro hospitalario de Cruces, mientras
que los pacientes de Gipuzkoa son atendidos por el Hospital Donostia. Adicionalmente, el Hospital de
Basurto, dispone de un médico especialista en Oncología Pediátrica pero no de una unidad como tal.
Dentro de la Oncología Pediátrica, cabe destacar una iniciativa del Hospital de Cruces que ha puesto
en marcha la Unidad de Hospitalización a Domicilio Pediátrica (HaDP), con prestación de atención en el
domicilio a pacientes afectados por diversas patologías, entre las que se incluyen las oncológicas. Con
el fin de mejorar la atención especializada de los niños, este proyecto plantea la prestación de asistencia
sanitaria en el domicilio de estos, sin necesidad de ser hospitalizados. El proyecto se impulsa desde el
convencimiento de que evitar la hospitalización y ofrecer una continuidad de cuidados en el domicilio,
favorece el tratamiento y/o superación de la enfermedad en un entorno más próximo, mejorando la
calidad de vida de pacientes, familiares y la implicación de estos en el cuidado del niño.
Otro recurso con demanda creciente son las unidades de hospitalización ambulatoria u Hospitales de
Día, con presencia en cuatro hospitales de la red de Osakidetza (Txagorritxu, Cruces, Basurto y Donostia)
en la actualidad.
Tecnologías
La radioterapia constituye otro pilar fundamental en el abordaje del cáncer, ya sea como recurso para el
tratamiento curativo, bien ya sea como recurso paliativo. Se estima que entre un 50-60% de los pacientes
con cáncer son candidatos a ser sometidos a tratamientos con radioterapia. El Servicio Vasco de Salud
dispone de cuatro servicios públicos de radioterapia (en los hospitales de Txagorritxu, Cruces, Basurto
y Donostia) así como uno de carácter concertado (Instituto Oncológico).
A continuación se detallan las diferentes tecnologías disponibles en las diferentes organizaciones de
Servicio, ya sean concertadas o de la propia red de Osakidetza, para la atención del cáncer en la CAPV.
Tabla 5. Tecnologías disponibles para el abordaje del cáncer en la CAPV
Equipos/Técnicas
Radioterapia
Nº Bombas de cobalto
Nº Aceleradores lineales
Turnos aceleradores
Nº Simuladores
IMRT/IGRT
Nº Unidades de braquiterapia
Nº Unidades de TAC
PET
*1 TAC + 1 Planificador
Txagorritxu
Cruces
Basurto
Donostia
0
2
1,5
1
x
0
1
3
3
1
1*
1
2
3
2
2
x***
2**
-
2
2
1
x
1
-
** 1Iridio + 1 Semillas
*** Pendiente de abrir
Fuente: Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
41
Total
Oncológico Total CAPV
Osakidetza
2
2
9
3
12
5
1
6
x
3
1
4
1
1
2
2
1
3
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
Adicionalmente, se ha avanzado en la personalización del tratamiento en función de las características
que presenta la patología oncológica, introduciéndose el Test Multigénico para mujeres diagnosticadas
de cáncer de mama.
Este test permite personalizar el tratamiento para cada paciente, ofreciendo información que complementa
las herramientas clínicas y anatomopatológicas habituales, y evitando tratamientos de quimioterapia
innecesarios. En consecuencia, se reducen los efectos adversos de estos tratamientos y se mejora la
calidad de vida y actividad de las pacientes. De forma añadida, permite que en un número reducido de
casos se paute un tratamiento con quimioterapia a mujeres a las que las técnicas habituales no habrían
permitido identificar como candidatas.
Para evaluar la eficacia del Test Multigénico se realizó un Piloto que pretendía evaluar la tasa de cambio
de decisión terapéutica en pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales, comparando la
recomendación realizada con los datos clínicopatológicos rutinarios frente a la recomendación realizada
tras recibir el resultado del test.
Con los resultados obtenidos, que refieren a un 40,7% de cambio en la actitud terapéutica (evitación
de quimioterapia), se concluye que se ha mejorado la calidad de vida de las pacientes –afectada por
los efectos secundarios de la quimioterapia- y se ha procedido a su extensión al conjunto del Sistema
Sanitario en octubre de 2012.
Psicooncología
Otro aspecto importante a abordar desde que existe una sospecha de cáncer, incluida la fase de
diagnóstico así como durante todo el proceso patológico, es el abordaje psicológico del paciente. Esta
es la razón que explica que, con el paso del tiempo, la Psicooncología como disciplina haya adquirido
mayor importancia en la prestación de servicios asistenciales a pacientes oncológicos.
Los hospitales de la red del Sistema Vasco que disponen de Unidades de Oncología Médica (Txagorritxu,
Cruces, Basurto, Donostia y el Instituto Oncológico), cuentan con psicólogos para dar apoyo a los pacientes
diagnosticados y/o en fase de tratamiento del cáncer.
Para mejorar su atención existen experiencias, en concreto en el Hospital Donostia, que persiguen la
mejora de la atención psicológica por parte de todos los profesionales de la red. Este programa plantea
la formación de todo el personal del Instituto Donostia de Onco-Hematología en Psicooncología y la
integración de un psiquiatra de enlace con el equipo asistencial a fin de: mejorar la atención psicooncológica
a pacientes y familiares y formar al personal sanitario para la identificación de sintomatología de la esfera
psíquica. El programa se plantea con un triple objetivo: estratificar a los pacientes, determinar el tipo de
intervención más adecuada, y disminuir el síndrome de burnout entre el personal.
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
4.6 Rehabilitación y prevención secundaria
El tratamiento del cáncer en muchas ocasiones deja secuelas importantes que posteriormente deben
ser tratadas para poder mejorar la calidad de vida de estos pacientes (reconstrucción o rehabilitación) así
como establecer pautas de seguimiento y control para evitar recidivas. Con este objetivo se establecen
guías y vías clínicas donde se detallan las intervenciones a realizar en los pacientes que han superado
un proceso oncológico.
En lo que se refiere a las prestaciones disponibles para que el paciente pueda recuperar funcionalidades
deterioradas a causa de tratamientos de cáncer o incluso mejorar su calidad de vida, las más habituales
acostumbran a ser tratamientos de logopedia, foniatría, rehabilitación respiratoria, rehabilitación
osteoarticular, rehabilitación digestiva (colostomías), fundamentalmente.
42
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
En lo referente a las prestaciones orientadas a la reconstrucción, las más frecuentes son la reconstrucción
mamaria, la reconstrucción paladar, la reconstrucción de cara y la reconstrucción osteomuscular
(ortopédica).
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
4.7 Cuidados Paliativos:
Los cuidados paliativos se plantean como un recurso fundamental en el proceso de alivio del sufrimiento y
mejora de la calidad de vida de los pacientes en el período avanzado de enfermedad o al final de su vida.
En el marco de la atención a pacientes oncológicos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce
que «los cuidados paliativos son una parte esencial de la lucha contra el cáncer y pueden dispensarse de
forma relativamente sencilla y económica». La OMS ha definido la atención paliativa como un «enfoque
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con
enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio
de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos,
psicológicos y espirituales36».
En el proceso de evolución de las enfermedades oncológicas, el tratamiento asistencial de una situación
de deterioro progresivo e irreversible, que no responde a cuidados curativos, demanda recursos paliativos
para el alivio del sufrimiento y la mejora de la calidad de vida de pacientes y familiares en su período final.
La Estrategia de Salud37 (2008-2013) de la Comisión Europea menciona los cuidados paliativos como
elemento fundamental a tener en cuenta en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad
en una Europa en proceso de envejecimiento demográfico.
Desde 1990 en la Comunidad Autónoma del País Vasco se ha avanzado hacia un modelo integrador, es
decir, hacia un modelo que aspira a incorporar todos los recursos asistenciales, independientemente del
nivel en el que se encuentran ubicados. En este proceso de avance destacan la elaboración del Plan de
Cuidados Paliativos Atención a pacientes en la fase final de la vida (2006-2009) o la Guía de Recursos
Paliativos.
Actualmente, en esta línea de progreso hacia la coordinación asistencial, la CAPV ha progresado, además,
en la definición de un Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos, implementado de manera
exitosa en la red de Osakidetza en Comarca Araba, el Proyecto NECUPA, en desarrollo en el Microsistema
de Bilbao, o el programa Saiatu. Todos ellos presentan características comunes al tratarse de proyectos
centrados en el paciente y su familia, y en los que los diversos medios actúan de forma coordinada
para dar respuesta a las necesidades de paciente/familia con el recurso idóneo en el momento de dar
respuesta a una necesidad de atención paliativa específica.
En concreto, a continuación se detallan, a modo de ejemplo, dos experiencias relevantes en materia de
cuidados paliativos en la CAPV:
• En Comarca Araba se plantea un proceso asistencial integrado de cuidados paliativos para cubrir
los siguientes objetivos:
• La atención al dolor, a otros síntomas físicos y a necesidades emocionales, sociales y espirituales
y aspectos prácticos del cuidado de enfermos y familiares.
• Informar, comunicar y proporcionar apoyo emocional, de modo que se garantice al enfermo ser
escuchado, así como su participación en la toma de decisiones, la obtención de respuestas claras
y honestas, y la expresión de sus emociones
36
LE GALÉS-CAMUS, Catherine (Dra.); RESNIKOFF, Serge; SEPÚLVEDA, Cecilia (Coords.), y MILLER, Anthony (Ed.) (2007): Cuidados paliativos. (Control del cáncer: aplicación de los conocimientos;
guía de la OMS para desarrollar programas eficaces; módulo 5.). Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 50 págs.
37
COMISIÓN EUROPEA (2007): Libro Blanco. Juntos por la salud: un planteamiento estratégico para la UE (2008-2013). Accesible en formato electrónico:
http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2007:0630:FIN:ES:PDF
43
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
• Asegurar la continuidad asistencial a lo largo de su evolución, estableciéndose mecanismos de
coordinación entre todos los niveles y recursos implicados.
Para ello se plantean:
• Un programa insertado dentro del sistema sanitario y presente en todos los niveles asistenciales.
Además, en el abordaje paliativo de los casos más complejos se dispone de equipos profesionales
específicos presentes en cada uno de dichos niveles.
• El paciente y la familia son el centro de la atención. La situación de extrema fragilidad en la
que se encuentran paciente y familia requieren de una valoración integral de necesidades para
proporcionar una atención paliativa proactiva y a demanda.
• El domicilio constituye el centro fundamental de la asistencia y los distintos recursos se ponen
al servicio del paciente y su familia dando respuesta a sus necesidades con el recurso más
idóneo. Con la voluntad de cumplir con el deseo de permanecer en el domicilio la mayor parte
del proceso, es fundamental el papel de la Atención Primaria.
• Contempla la complejidad como elemento clave en la gestión de necesidades.
• Fomenta la docencia, investigación, desarrollo e innovación para la mejora asistencial.
• Una Unidad de Coordinación Asistencial es responsable de dinamizar las acciones y evidencia el
compromiso de coordinación entre niveles. La multiplicidad de necesidades de estos pacientes
y sus familias hace prioritario garantizar la atención por el recurso mejor preparado para
ello en cada momento. El carácter cambiante de estas necesidades obliga a que se establezcan
mecanismos de coordinación para el logro de una atención integral y continua. Y la coordinación
del Programa, en todos los niveles asistenciales, recae en un responsable de Atención Primaria,
ámbito en el que se fomenta la coordinación de cada caso.
• Un Grupo Gestor supervisa y monitoriza la calidad del Programa
Atención
Primaria
Equipo de Soporte AP
Seguimiento por el
equipo responsable
correspondiente,
con el apoyo de los
equipos de soporte
Reunión
Semanal
Atención
Hospitalaria
•Detección del
caso
•Codificación
•Detección y
preferencias
•Inicio tratamiento
Equipo de Soporte AH
•Valoración y
estratificación de
complejidad
•Ubicación
•Propuesta de plan de
cuidados
•Desarrollo del plan de cuidados
•Detección precoz de complicaciones
(clínicas, emocionales. sociales)
•Atención en la agonia
•Orientación en el duelo
Fuente: Cuidados Paliativos Araba. Proceso Asistencial Integrado. Resumen ejecutivo. Febrero 2012
44
Desenlace
Figura 4. Características y funciones del Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
Figura 5. Funcionamiento de la Unidad de Coordinación Asistencial en el marco del Proceso Asistencial
Integrado de Cuidados Paliativos
Grupo Gestor
Unidad
Coordinación
Asistencial
Equipos CP No
específicos
A. Primaria,
Oncología M.
Oncología RT, MaD.
Urgencias…
Equipos CP
Específicos
UCP
Fuente: Cuidados Paliativos Araba. Proceso Asistencial Integrado. Resumen ejecutivo. Febrero 2012
El programa Saiatu38, es una iniciativa piloto puesta en marcha en la CAPV en 2011 con el objetivo de
favorecer la permanencia de las personas con enfermedad avanzada o en situación terminal en su entorno
habitual, siempre y cuando la situación clínica lo permita y el paciente lo desee.
La iniciativa plantea servicios de ayuda a domicilio, en los que se combina la actuación clínica paliativa
con servicios de carácter social a fin de mejorar la atención integral de pacientes y familiares. Se propone
así una ampliación de los servicios paliativos desde la dimensión social mediante un servicio de atención
continuada que refuerza la dimensión clínica.
Para ello, Saiatu propone un modelo innovador39 cuyas principales características son:
• El paciente y su familia pasan a ocupar el centro del modelo de cuidados paliativos.
En cuanto a la investigación que se realiza en el País Vasco en el campo de la Oncología, a continuación
se recoge la información publicada en el inventario de la investigación sanitaria vasca40 (Fundación
Vasca de Innovación e Investigación Sanitarias/BIO Eusko Fundazioa, BIOEF, 2011).
En él se recoge la información de los proyectos que obtienen financiación vía BIOEF o bien vía Biodonostia,
sin contemplar la que se gestiona directamente desde las Direcciones Territoriales, Organizaciones de
Servicio de Osakidetza y de Ensayos clínicos financiados directamente por la industria. Las principales
características de estos proyectos son:
• El campo de la Oncología concentra el 9% de los proyectos (74) y el 11% de la financiación, alcanzando
la cifra de 3 millones de euros en el 2011.
• Dentro de las áreas de especialidad dentro de la investigación oncológica, destaca la genética que
concentra el 40% de la investigación en cáncer.
38 Si desea ampliar la información sobre el proyecto Saiatu, acceda al informe de resultados (tras 18 meses de actividad), disponible en formato electrónico:
http://www.etorbizi2012.net/DOCUMENTOS/Comunicaciones/ARCHIVOS%20POSTER/24-Proyecto%20Saiatu.%20Experiencia%20tras%2018%20meses%20de%20actividad.pdf
39
La iniciativa Saiatu fue presentada como experiencia innovadora el 12 de Noviembre de 2012 en Londres al objeto de conocer experiencias innovadoras en materia de cuidados paliativos para
la reflexión y el diseño de políticas en el ámbito de la Unión Europea. Si desea ampliar esta información, acceda al Informe elaborado tras la celebración de la mesa redonda: http://www.
euclidnetwork.eu/files/Report_Final.pdf
40
SABAS GARCÍA-BORREGUERO, Olatz; PÉRTIKA BURGOS, María; PASCUAL MARTÍNEZ, Nuria y GARAIZAR AXPE, Carmen (2011): Financiación externa de la investigación en los centros
sanitarios vascos. Áreas temáticas y líneas de Investigación. Informe Ejecutivo. BIOEF, Sondika, 184 págs.
45
Prevención
Primaria
Manejo temprano
de la enfermedad
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Cuidados
Paliativos
• El 28,4% se centran en investigación en tratamientos oncológicos y el 51,4% en el diagnóstico.
• En cuanto a la población diana, si se analizan los proyectos de investigación dirigidos a la mujer, se
observa que el 31,4% de éstos se concentran en la investigación del cáncer y en especial el cáncer
de mama (73%).
• Los centros que lideran la investigación en este ámbito son el Instituto Biodonostia (39%) y el Hospital
Universitario Cruces (35%).
Otras iniciativas puestas en marcha en la CAPV, son el «Plan integral para la asistencia de pacientes con
enfermedad avanzada/Terminal y cuidados paliativos» en Alto Deba y en el microsistema de Bilbao,
proyectos que se plantean idénticos objetivos y criterios similares.
46
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
5
Investigación e
innovación en torno
al cáncer
47
En cuanto a la investigación que se realiza en el País Vasco en el campo de la Oncología, a continuación
se recoge la información publicada en el inventario de la investigación sanitaria vasca (Fundación Vasca
de Innovación e Investigación Sanitarias/BIO Eusko Fundazioa, BIOEF, 2011).
En él se recoge la información de los proyectos que obtienen financiación vía BIOEF o bien vía Biodonostia,
sin contemplar la que se gestiona directamente desde las Direcciones Territoriales, Organizaciones de
Servicio de Osakidetza y de Ensayos clínicos financiados directamente por la industria. Las principales
características de estos proyectos son:acterísticas son:
• El campo de la Oncología concentra el 9% de los proyectos (74) y el 11% de la financiación, alcanzando
la cifra de 3 millones de euros en el 2011.
• Dentro de las áreas de especialidad dentro de la investigación oncológica, destaca la genética que
concentra el 40% de la investigación en cáncer.
• El 28,4% se centran en investigación en tratamientos oncológicos y el 51,4% en el diagnóstico.
• En cuanto a la población diana, si se analizan los proyectos de investigación dirigidos a la mujer, se
observa que el 31,4% de éstos se concentran en la investigación del cáncer y en especial el cáncer
de mama (73%).
• Los centros que lideran la investigación en este ámbito son el Instituto Biodonostia (39%) y el Hospital
Universitario Cruces (35%).
Además, desde 2003 se encuentra en fase de desarrollo el Banco de Tejidos, actualmente BIO-Banco
Vasco para la Investigación de la Fundación BIO, como un instrumento al servicio del Sistema Sanitario
de Euskadi para el desarrollo de la investigación avanzada en biomedicina y biotecnología, ocupándose,
entre otras tareas, de la gestión de muestras clasificadas.
El BIO-Banco Vasco funciona como una red integrada por diez nodos: siete centros sanitarios de Osakidetza
(Hospital Cruces, Hospital Basurto, Hospital Galdakao, Centro Vasco de Transfusiones y Hemoderivados
(CVTH), Hospital Donostia, Hospital Txagorritxu y Hospital Santiago), Dirección de Salud Pública, el Instituto
Oncológico de Gipuzkoa y la Policlínica Gipuzkoa. La Dirección de Salud Pública y el CVTH almacenan
muestras poblacionales mientras que el resto de nodos almacenan muestras de enfermedades. Se prevé
que en los siete centros hospitalarios radiquen los bancos de tumores. En tres de ellos se crearán bancos
de ADN y en un hospital por territorio histórico un banco de neurociencias. Los bancos estarán dotados
de laboratorios de biología molecular y de sala de cultivos y serán una herramienta para la investigación
en biomedicina. Esta participación es una oportunidad para la incorporación en los centros sanitarios
de las técnicas y equipamientos más innovadores en el campo biomédico.
48
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
6
Recomendaciones
49
El cáncer en Euskadi ha sido y sigue siendo una de las prioridades del Sistema Vasco de Salud. El conjunto
de intervenciones puestas en marcha en las diferentes fases de la enfermedad han hecho que la mortalidad
motivada por el cáncer disminuya considerablemente, lográndose detectar lesiones malignas en estadios
iniciales y, en consecuencia, consiguiendo aumentar la supervivencia de los pacientes.
A día de hoy se han puesto en marcha intervenciones en todo el continuo asistencial de la patología y se
han definido regulaciones para asegurar la prioridad en la atención en caso de sospecha de diagnóstico,
así como en disponer de los datos relacionados con el cáncer de toda la población vasca. En cualquier
caso, la atención sanitaria es un proceso dinámico y en mejora continua.
Figura 6. Esquema de fases e intervenciones del continuo asistencial del cáncer en la CAPV (2012)
Prevención
Primaria
Factores de riesgo y
prevención
Manejo temprano
de la enfermedad
Screening de colon y
mama
Tabaco (resultados en
deshabituación)
Manejo agudo de
la enfermedad
Rehabilitación
y prevención
secundaria
Mapa de recursos de
Osakidetza
Rehabilitación y
reconstrucción
Nuevas tecnologías
Prevención secundaria
(mención en función
de lo establecido en los
protocolos)
Hábitos saludables
(resultados BU)
Tto. farmacológico
(quimio y resto de tto),
quirúrgica, radiología.
Vacunación
Experiencia IDOM
Cuidados
Paliativos
“Atención del paciente en
el nivel asistencial más
adecuado fomentando
la coordinación entre
los niveles asistenciales
y con tendencia a tener
agentes en paliativos en
cada nivel asistencial”
Experiencia Araba
Virus del papiloma
Regulación listas de espera de oncología
Medicina personalizada y predictiva (oncogenética)
Circuitos priorizados
Tratamiento psicooncológico
registro del cáncer
Fuente: Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco)
Para ello se requiere seguir investigando en el afán de combatir más eficazmente la enfermedad y
conseguir así continuar aumentando la supervivencia de los pacientes diagnosticados de cáncer.
Se precisa seguir avanzando en la promoción de hábitos saludables y en combatir los factores que están
directamente asociados a la aparición del cáncer.
Esto exige dar continuidad a los programas de cribado, manteniendo los niveles de exigencia en resultados
obtenidos hasta la fecha y si cabe, mejorarlos. Y avanzar también en el programa de cribado de cáncer
de cérvix con un nuevo enfoque que se plantee el cribado organizado.
Además, es fundamental reforzar la implementación de los circuitos priorizadas para poder disminuir los
tiempos entre la sospecha y su confirmación diagnóstica, así como medir los tiempos que transcurren
entre la primera sospecha hasta su confirmación real.
Otro aspecto a considerar, reside en la conveniencia de aumentar el empoderamiento y la capacidad
de resolución de la Atención Primaria, de modo que adquiera un papel más activo en el continuo de
la enfermedad y que actúe de manera coordinada con el resto de agentes que prestan atención a los
pacientes.
50
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
En el ámbito especializado, se requiere avanzar en la implantación de un modelo de calidad asistencial
orientado a la atención del cáncer cuyo eje sea un equipo multidisciplinar de profesionales.
En el área de cuidados paliativos, existen experiencias exitosas dentro de la CAPV pero se requiere
avanzar en el despliegue de estas iniciativas de manera que se asegure el acceso equitativo en cada
Territorio Histórico.
En definitiva, recomendaciones para seguir avanzando en la mejora de la atención proporcionada
a nuestros pacientes y así ofrecer una medicina más eficaz, tanto en el diagnóstico como en el
tratamiento, y más precisa. Y seguir avanzando en todo el continuo de la enfermedad, para conseguir
que la supervivencia aumente y que la mortalidad a causa del cáncer disminuya.
51
7
Anexo. Circuitos
asistenciales
52
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
A. Pacientes con sospecha de carcinoma de
broncopulmonar (noviembre de 2010)
a. Criterios de inclusión
Pacientes que presentan los siguientes signos o síntomas:
• Hemoptisis
• Persistencia de signos o síntomas (> 3 semanas) inexplicados:
• tos
• dolor en tórax / hombro
• disnea
• pérdida de peso
• ronquera
• acropaquia digital
• ¿signos torácicos?
• hallazgos sugestivos de metástasis de tumor pulmonar primario (p.ej. cerebral, ósea, hepática o
cutánea)
• linfadenopatía cervical / supraclavicular.
• Imagen radiológica sospechosa: nódulo, masa, derrame pleural…
En caso de identificación de paciente que cumpla los criterios de sospecha de carcinoma de broncopulmonar,
se activa la respuesta asistencial definida.
b. Respuesta Asistencial
Médico de Atención Primaria
• Sospecha clínica (hemoptisis, tos, disnea…)
• Realización de una RX de Tórax PA y L con informe en 24h (sporte digital)/5 días soporte acetato)
indicando al paciente que podrían realizarle más pruebas.
• Imagen radiológica sospechosa (sin informe, como hallazgo casual)
• Solicitud de informe a radiología (teléfono?)y respuesta del informe en 24h.
• Imagen radiológica informada como sospechosa (pero no se ha tramitado TAC):
• En principio no aceptable, aunque seguramente se darán casos)
Radiología
Imagen Rx detectada o confirmada como sospechosa por Radiología.
• Positiva
• Solicitud de TAC en un plazo < 7 días por parte de Radiología con informe (accesible desde At. P.)
en el que se indica a su médico esta circunstancia y que debe facilitar el consentimiento informado.
• Negativa
• Informe para seguimiento en Atención Primaria.
Resultado TAC
• Positivo
53
• Tramitación de la solicitud de consulta en Neumología en un plazo <7 días.
• Informe del resultado confirmatorio del TAC, además de la existencia o no de datos de resecabilidad
y de la fecha de la cita con Neumología.
• Negativo
• Informe con resultado negativo y seguimiento por parte del médico de At. P.
Neumología
Si es resecable tramitación de la solicitud de PET
Es esencial confirmar los datos demográficos (especialmente el teléfono de contacto) en los diferentes
puntos del proceso.
Figura 7. Respuesta asistencial activada en caso de sospecha de carcinoma broncopulmonar
Síntomas guía
Rx Torax PA y L informada
Positivo
Imagen sospechosa
Negativo
Cita TAC
Informe de Rx
Consentimiento informado
TAC Torácico
Confirmación
diagnóstica
Cita Neumología
Informe TAC
Consulta Neumología
Tumor Resecable
PET
Fuente: Dirección de Salud Pública. Departamento de Sanidad, Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco
54
Médico de Atención Primaria
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
B. Pacientes con sospecha de carcinoma colorrectal
(noviembre de 2010)
a. Criterios de inclusión
Pacientes que presenten las siguientes situaciones:
• Pacientes mayores de 59 años con rectorragia (sangre mezclada con heces) persistente durante más
de 2 semanas
• Pacientes mayores de 49 años con rectorragia (sangre mezclada con heces) y cambio de ritmo intestinal
que persisten más de 2 semanas
• Pacientes mayores de 49 años con cambio de ritmo intestinal (heces de consistencia blanda y/o
frecuencia aumentada) durante más de 2 semanas y que presenta al menos 1 de 3 test de sangre
oculta en heces positivo.
• Pacientes de cualquier edad con masa en hemiabdomen inferior derecho cuyo origen se sospecha
sea intestinal.
• Pacientes de cualquier edad con masa en el recto (intraluminal y no pélvica).
• Varones de cualquier edad con anemia ferropénica (Hb <11g y Ferritina <101) y al menos 1 de 3 test
de sangre oculta en heces positivo.
• Mujeres de cualquier edad con amenorrea y con anemia ferropénica (Hb <11g y Ferritina <101) y al
menos 1 de 3 test de sangre oculta en heces positivo.
En caso de identificación de paciente que cumpla los criterios de sospecha de carcinoma de mama, se
activa la respuesta asistencial definida.
b. Respuesta asistencial
Solicitud de colonoscopia directa y compromiso de realizarla en un plazo inferior a 2 semanas,
procedimiento para el que se requiere el envío de antecedentes personales: tabaquismo, Diabetes,
Hipertensión arterial, anticoagulación, Tratamiento: general y más específicamente Tratamiento
Anticoagulante.
c. Estimación de plazos máximos
• Cita colonoscopia 15 días.
• Informe endoscopia en el mismo día.
• Informe de Anatomía Patológica 10 días.
• Cita para Consulta de Alta Resolución 7 días.
• Programación cirugía 7 días.
• Cirugía 7 días.
(*) No se señalan los pasos subsiguientes al diagnóstico de patología distinta al CCR (p.ej. enfermedad
inflamatoria) y/o que el paciente requiera de un seguimiento posterior (p.ej. en consulta de digestivo).
55
Figura 8. Respuesta asistencial activada en caso de sospecha de carcinoma colorrectal
Sospecha Cáncer de Colon
Cumplimiento Criterios
Solicitud, datos clínicos
Consentimiento informado
Preparación Colonoscopia
Imagen sospechosa
Colonoscopia
Negativa
Colonoscopia
Positiva
Informe provisional
Informe definitivo
Biopsia (Micro)
Cita paciente
Informe adicional
Médico Atención Primaria*
Micro
Negativa
Micro
Positiva
Médico Atención Primaria*
Consulta de alta resolución o
cirugía
Informe adicional
Diagnóstico de
extensión
Cirugía
Fuente: Dirección de Salud Pública. Departamento de Sanidad, Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco
56
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
C. Pacientes con sospecha de carcinoma de mama (febrero
de 2011)
a. Criterios de inclusión
Pacientes con sospecha de nódulo o tumoración mamaria o clínica sospechosa de malignidad.
En caso de identificación de paciente que cumpla los criterios de sospecha de carcinoma de mama, se
activa la respuesta asistencial definida.
Respuesta Asistencial
• [Día 0] Médico de At. Primaria
• Consulta con Ginecología en un plazo inferior a 7 días (¿ <15 días ?)
• [Día 7] Ginecología
• Evaluación diagnóstica
• Positiva: Solicitud de Mamografía / Ecografía / Biopsia en un plazo inferior a 7 días.
• Negativa: Informe señalando el seguimiento por Ginecología vía ordinaria o remisión al Médico
de At. Primaria
• [Día 14] Radiología
Mamografía diagnóstica / Ecografía / Biopsia punción-aspiración: Informe de resultado del diagnóstico
por imagen en un plazo inferior a 7 días.
En caso de Biopsia por punción – aspiración envío del resultado de AP a la consulta de Ginecología que
remitió a la paciente en un plazo inferior a 7 días.
• [Día 21] Ginecología
Consulta no presencial informando a la paciente sobre el resultado de la evaluación diagnóstica (clínica,
mamografía, ecografía, a. patológica) e indicando según el caso de nueva cita con Ginecología si lo precisa
o remisión a Atención Primaria. Informe por correo a su médico de Atención Primaria
Positiva: Citar telefónicamente a la paciente en Ginecología en un plazo inferior a 7 días. Informe por
correo a su médico de Atención Primaria.
Negativa: Información telefónica a la paciente indicando en su caso el seguimiento por Ginecología (con
cita, vía ordinaria) o remisión a su Médico de At. Primaria. Informe por correo a su médico de Atención
Primaria
[Día 28] Ginecología
Protocolo de estadiaje y propuesta de tratamiento.
57
Figura 9. Respuesta asistencial activada en caso de sospecha de carcinoma de mama
Nódulo mamario o signos clínicos de
sospecha de cáncer mama
7 días
Consulta ginecológica
Evaluación
diagnóstica
Negativo
Informe
7 días
Positivo
Solicitud diagnóstico por imagen
(mamografía / ECO + Punción Biopsia)
7 días
Informe
Reevaluación
clínica en consulta no
presencial
7 días
Negativo
Positivo
Informe
Información
telefónica al paciente
Cita Ginecología
Consulta Ginecología
Estadiaje…/…Tratamiento
Médico de Atención Primaria
Fuente: Dirección de Salud Pública. Departamento de Sanidad, Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco
58
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
D. Pacientes con sospecha de carcinoma de endometrio
(Febrero de 2011)
a. Criterios de inclusión
Identificación de mujer postmenopáusica con Metrorragia o mujer perimenopáusica con Menometrorragia.
En caso de identificación de mujeres que cumplan los criterios de sospecha de carcinoma de endometrio,
se activa la respuesta asistencial definida.
b. Respuesta Asistencial
Médico de At. Primaria
Consulta con Ginecología en un plazo inferior a 7 días (¿15 días?).
Ginecología
Evaluación clínica
• Impresión diagnóstica positiva: realización de Ecografía y Biopsia endometrial. Nueva cita de resultados
en un plazo inferior a 15 días. (¿10 días?).
• Impresión diagnóstica negativa: seguimiento por Ginecología (con cita, vía ordinaria) o remisión a su
Médico de Atención Primaria. Informe por correo a su médico de At. Primaria.
Ginecología
Reevaluación clínica de resultados en consulta.
• Positiva: Histeroscopia y cita con Ginecología oncológica en un plazo inferior a 7 días. Informe por
correo a su médico de Atención Primaria una vez completado el estudio y el tratamiento.
• Negativa: Seguimiento por Ginecología o remisión a su Médico de At. Primaria. Informe por correo
a su médico de Atención Primaria.
Ginecología
Protocolo de estadiaje y Tratamiento.
59
Figura 10. Respuesta asistencial activada en caso de sospecha de carcinoma de endometrio
Metrorragia postmenopáusica /
Menometrorragia perimepausica
7 días
Consulta ginecológica
Evaluación
diagnóstica
Positivo
Negativo
Informe
Biopsia endometrial
+ Ecografía
10 días
Reevaluación clínica
7 días
Positivo
Negativo
Informe
Cita Ginecología
Consulta Ginecología +
Histeroscopia
Medico de Atención Primaria /
Consulta Ginecología vía ordinaria
Consulta Ginecología
Estadiaje…/…
Fuente: Dirección de Salud Pública. Departamento de Sanidad, Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco
60
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
E. Pacientes con sospecha de carcinoma de cérvix (Febrero
de 2011)
a. Criterios de inclusión
Identificación de mujer con Metrorragia.
En caso de identificación de mujeres que cumplan los criterios de sospecha de carcinoma de cérvix, se
activa la siguiente asistencial definida.
b. Respuesta Asistencial
Médico de At. Primaria
Consulta con Ginecología en un plazo inferior a 15 días (¿7 días?)
Ginecología
Evaluación clínica.
• Impresión diagnóstica positiva: realización de Colposcopia y Biopsia de cérvix. Nueva cita de resultados
en un plazo inferior a 15 días. (¿10 días?).
• Impresión diagnóstica negativa: seguimiento por Ginecología (con cita, vía ordinaria) o remisión a su
Médico de At. Primaria. Informe por correo a su médico de Atención Primaria.
Ginecología
Reevaluación clínica de resultados en consulta.
• Positiva: Cita con Ginecología en un plazo inferior a 7 días. Informe por correo a su médico de Atención
Primaria una vez completado el estudio y el tratamiento.
• Negativa: Seguimiento por Ginecología o remisión a su Médico de At. Primaria. Informe por correo
a su médico de Atención Primaria.
Ginecología
Protocolo de estadiaje y Tratamiento.
61
Figura 11. Respuesta asistencial activada en caso de sospecha de carcinoma de cérvix
Metrorragia
<15 días
Consulta ginecológica
Evaluación
diagnóstica
Positivo
Negativo
Informe
Colposcopia
+ Biopsia de cérvix
<10 días
Reevaluación
clínica + consulta no
presencial
<7 días
Positivo
Negativo
Informe
Cita Ginecología
Consulta Ginecología
Estadiaje…/…Tratamiento
Medico de Atención Primaria
Fuente: Dirección de Salud Pública. Departamento de Sanidad, Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco
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El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
F. Pacientes con sospecha de carcinoma de laringe
a. Criterios de inclusión
Identificación de paciente con síntomas de:
• Disfonía.
• Dolor faringeo que aumenta con la deglución de alimentos. Disfagia.
• Adenopatías cervicales. Tumoración.
Y con presencia de antecedentes como:
• Varón fumador > 50 años.
• Síntomas de más de 2-3 semanas que no responde a tratamiento médico.
• Boca séptica.
En caso de identificación de paciente que cumpla los criterios de sospecha de carcinoma de mama, se
activa la respuesta asistencial definida.
b. Respuesta asistencial
a. Consulta rápida en ORL en un plazo de 15 días.
• Consulta del Ambulatorio: Disposición de Nasofibrolaringoscopio en todas las consultas
b. Consulta Externa del Hospital: en un plazo de 7 días.
• Si -lesión sospechosa - motilidad de las cuerdas vocales alterada.
• TAC en 2-3 días.
• Preoperatorio.
• Consentimiento informado.
c. Microcirugía laríngea en 7-10 días.
d. Si biopsia positiva - Cirugía Oncológica en 3 semanas.
63
Figura 12. Respuesta asistencial activada en caso de sospecha de carcinoma de laringe
15 días
Laringoscopia en
Consulta Ambulatoria
7 días
Negativo
Positivo
Consulta Hospital
TAC
Consentimiento informado
Informe
Atención Primaria
10 días
Reevaluación
clínica + consulta no
presencial
Negativo
Positivo
3 semanas
Consulta ORL ¿?
Fuente: Dirección de Salud Pública. Departamento de Sanidad, Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco
64
Medico de Atención Primaria
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
G. Pacientes con sospecha de carcinoma de vejiga (febrero
de 2011)
a. Criterios de inclusión
Identificación de paciente con Macrohematuria.
En caso de identificación de pacientes que cumplan los criterios de sospecha de carcinoma de vejiga,
se activa la siguiente respuesta asistencial:
b. Respuesta Asistencial
Médico de At. Primaria
Constatación de hematuria macroscópica y descartado que pueda tener su origen en la dieta, deporte,
medicación (abuso de analgésicos) o traumatismo y derivación a Urología con cita en un plazo inferior
a 1 semana.
Factores de riesgo: edad > 50 a., tabaquismo, exposición ocupacional a benceno y aminas, uso prolongado
de fármacos como fenacetina, ciclofosfamida, exposición Rx.
Urología
Estudio de hematuria. Pruebas diagnósticas: Ecografía, Cistoscopia, Urografía, Biopsia y TAC o Pielografía
según precise en un plazo inferior a 1 mes desde la primera visita en Urología.
• Positivo: Propuesta de Tratamiento. Informe a su médico de Atención Primaria.
• Negativo: Remisión a su médico o seguimiento en Urología. Informe a su médico de Atención Primaria.
65
Figura 13. Respuesta asistencial activada en caso de sospecha de carcinoma de vejiga
Macrohematuria
1 semana
Ecografía
Citoscopia
Urología
Informe
1 mes
Citología
(Biopsia)
TAC /
Arteriografía
Pielografía retrógrada
Ureteroscopia
Preanestesia
Médico Atención Primaria /
Urología – vía ordinaria
Intervención
Fuente: Dirección de Salud Pública. Departamento de Sanidad, Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco
66
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
8
Índice de cuadros,
figuras, gráficos,
mapa y tablas
67
Tabla 1. Esperanza de vida al nacer: evolución 2000-2010
Cuadro 1. Tendencias en la evolución de la incidencia, mortalidad y supervivencia del cáncer en la
Comunidad Autónoma del País Vasco
Gráfico 1. Tasa de incidencia específica de todas las localizaciones de cáncer por grupo de edad y
sexo (CAPV) (período 2002-2006)
Figura 1. Estructura, funcionamiento y dependencia orgánica del Sistema de Información del Cáncer
de la Comunidad Autónoma del País Vasco
Tabla 2. Datos de cobertura vacunal frente al Virus del Papiloma Humano para el período 2007-2011
en la CAPV respecto al conjunto de la población diana (adolescentes 1º ESO)
Figura 2. Procedimiento diseñado para el cribado del cáncer de mama en la Comunidad Autónoma
del País Vasco
Gráfico 2. Diagnóstico de cáncer de mama según grado de malignidad y tipo de intervención
Gráfico 3. Diagnóstico de cáncer de mama según grado de malignidad
Tabla 3. Fases de extensión del Programa de Cribado Poblacional de Cáncer Colorrectal. Población
diana
Figura 3. Proceso de cribado poblacional para la detección precoz del cáncer colorrectal en el País
Vasco
Gráfico 4. Participación por grupos de edad y género (2009-2011)
Gráfico 5. Tasa de cribado positivo por grupos de edad y género (2009-2011)
Tabla 4. Datos de actividad del Programa de cribado de CCR en la CAPV a 31.12.2011
Gráfico 6. Resultados de confirmación en casos TSOH positivo por colonoscopia (período 2009-2010)
Gráfico 7. Proporción (%) de mujeres que se han hecho una citología en los dos años previos
Mapa 1. Distribución de centros hospitalarios con Unidades de Oncología Médica
Tabla 5. Tecnologías disponibles para el abordaje del cáncer en la CAPV
Figura 4. Características y funciones del Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos
Figura 5. Funcionamiento de la Unidad de Coordinación Asistencial en el marco del Proceso Asistencial
Integrado de Cuidados Paliativos
Figura 6. Esquema de fases e intervenciones del continuo asistencial del cáncer en la CAPV (2012)
Figura 7. Respuesta asistencial activada en caso de sospecha de carcinoma broncopulmonar
Figura 8. Respuesta asistencial activada en caso de sospecha de carcinoma colorrectal
Figura 9. Respuesta asistencial activada en caso de sospecha de carcinoma de mama
Figura 10. Respuesta asistencial activada en caso de sospecha de carcinoma de endometrio
Figura 11. Respuesta asistencial activada en caso de sospecha de carcinoma de cérvix
Figura 12. Respuesta asistencial activada en caso de sospecha de carcinoma de laringe
Figura 13. Respuesta asistencial activada en caso de sospecha de carcinoma de vejiga
68
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
9
Referencias
bibliográficas
69
• ARBYN, M.; ANTTILA, A.; JORDAN. J, et al. (Eds.) (2008): European guidelines for quality assurance in
cervical cáncer screening. Office for Official Publications of the European Communities, Luxemburgo,
324 págs. 2ª ed. Accesible en formato electrónico:
http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=european%20guidelines%20cervix%20and%20mama&source=web&cd=1
&ved=0CDEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fbookshop.europa.eu%2Fen%2Feuropean-guidelines-for-quality-assurancein-cervical-cáncer-screening-pbND7007117%2Fdownloads%2FND-70-07-117-EN-C%2FND7007117ENC_002.pdf%3F
FileName%3DND7007117ENC_002.pdf%26SKU%3DND7007117ENC_PDF%26CatalogueNumber%3DND-70-07-117EN-C&ei=GHXIUIbkF8amhAeu5oCYCw&usg=AFQjCNGTvk7xD_zJU1f3w0M1m4z96oUOcg
• ARRIETA, Ana; HERNÁNDEZ, Rafael, y MELÉNDEZ, Alberto (2012): Cuidados Paliativos Araba. Proceso
Asistencial Integrado. Resumen ejecutivo, 14 págs.
• AUDICANA URIARTE, C; e IZARZUGAZA, C.M. (Dir.) (2012): Mortalidad en la Comunidad Autónoma del
País Vasco 2010. Departamento de Sanidad y Consumo-Osasun eta Kontsumo Saila, Eusko JaurlaritzaGobiernoVasco, Vitoria-Gasteiz, 159 págs. Accesible en formato electrónico en:
http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-dkcont01/es/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/
es_pub/r01hRedirectCont/contenidos/informacion/estado_salud/es_5463/adjuntos/MORTALIDADweb_ok.pdf
• CASTELLS, Xavier; SALA, María; ASCUNCE, Nieves; SALAS, Dolores; ZUBIZARRETA, Raquel; y,
CASAMITJANA, Montserrat (2006): Descripción del cribado de cáncer en España. Proyecto DESCRIC.
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña y Ministerio de Sanidad y Consumo,
Barcelona, 327 págs.
• COMISIÓN EUROPEA (2003): Código Europeo contra el Cáncer. Comisión Europea. Accesible en
formato electrónico en:
http://www.who.int/cáncer/media/en/423.pdf
• COMISIÓN EUROPEA (2007): Libro Blanco. Juntos por la salud: un planteamiento estratégico para la
UE (2008-2013). Accesible en formato electrónico:
http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/site/es/com/2007/com2007_0630es01.pdf
• CONSEJO DE LA UNIÓN EUROPEA (2003): Recomendación del Consejo de la Unión Europea, de 2 de
diciembre de 2003 sobre el cribado del cáncer [ D.O.U.E., 16.12.2003]. Accesible en formato electrónico
en:
http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:327:0034:0038:ES:PDF
• Decreto 66/2011, de 29 de marzo, del Sistema de Información sobre Cáncer de la Comunidad Autónoma
del País Vasco [B.O.P.V., miércoles 6 de abril de 2011]. Accesible en formato electrónico en:
http://www.lehendakaritza.ejgv.euskadi.net/r48-bopv2/eu/bopv2/datos/2011/04/1101966e.pdf
• Decreto 230/2012, de 30 de octubre, por el que se establecen para el Sistema Sanitario Público
de Euskadi los plazos máximos de acceso a las consultas de cardiología y oncología y pruebas
complementarias no urgentes [B.O.P.V, martes 6 de noviembre de 2012]. Accesible en formato
electrónico en:
http://www9.euskadi.net/cgi-bin_k54/bopv_20?c&f=20121106&s=2012214
• DEPARTAMENTO DE SANIDAD-OSASUN SAILA (2002): Políticas de Salud para Euskadi 2002-2010. Plan
de Salud. Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz. Accesible en formato electrónico en:
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-ckpubl02/es/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/
es_pub/r01hRedirectCont/contenidos/informacion/plan_salud_2002_2010/es_ps/indice_plan_salud.html
• DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y CONSUMO-OSASUNETA KONTSUMO SAILA (2010): El Cáncer en el
País Vasco: Incidencia, mortalidad, supervivencia y evolución temporal. Eusko Jaurlaritza-Gobierno
Vasco, Vitoria-Gasteiz, 123 págs. Accesible en formato electrónico en:
http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-publ01/es/contenidos/informacion/estado_salud/es_5463/adjuntos/
cáncer.pdf
70
El cancer en el país vasco: Una intervencion exhaustiva para el reto del siglo XXI • 2009-2012
• DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y CONSUMO-OSASUNETA KONTSUMO SAILA (2010): Estrategia para
afrontar el reto de la Cronicidad en Euskadi. Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz, 67
págs. Accesible en formato electrónico en:
http://cronicidad.blog.euskadi.net/descargas/plan/EstrategiaCronicidad.pdf
• DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y CONSUMO-OSASUNETA KONTSUMO SAILA (2012): Informe sobre
la evolución de los proyectos de la estrategia de la Cronicidad (2009-2011). Eusko JaurlaritzaGobiernoVasco, Vitoria-Gasteiz, 124págs. Accesible en formato electrónico en:
http://cronicidad.blog.euskadi.net/wp-content/uploads/2010/09/informe-castellano.pdf
• DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y CONSUMO-OSASUNETA KONTSUMO SAILA (2012): Compartiendo
el Avance en la Estrategia de Cronicidad. Evolución de los proyectos (2010-2012). Eusko JaurlaritzaGobiernoVasco, Vitoria-Gasteiz, 56 págs. Accesible en formato electrónico en:
http://iv.congresocronicos.org/documentos/compartiendo-avance-estrategia-cronicidad.pdf
• DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y CONSUMO-OSASUNETA KONTSUMO SAILA (2012): Programa de
detección precoz de cáncer de mama (PDPCM). Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko
Jaurlaritza-Gobierno Vasco). Accesible en formato electrónico:
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-ckcmpn10/es/contenidos/informacion/cáncer_mama/es_canc_mam/
programa.html
• DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y CONSUMO-OSASUNETA KONTSUMO SAILA (2012): Programa de
detección precoz de cáncer colorrectal. Departamento de Sanidad y Consumo (Eusko JaurlaritzaGobierno Vasco). Accesible en formato electrónico:
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-ckenfe10/es/contenidos/informacion/cáncer_colorrectal/es_ccr/cáncer_
colorrectal.html
• DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y CONSUMO-OSASUNETA KONTSUMO SAILA (2012): Aktibili. Plan Vasco
de la Actividad Física. Accesible en formato electrónico en:
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-cksalu02/es/contenidos/informacion/aktibili/es_aktibili/aktibili.html
• DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y CONSUMO-OSASUNETA KONTSUMO SAILA (2012): Innovación local
como motor de la transformación del nuevo Sistema de Salud Vasco 2009 - 2012. Eusko JaurlaritzaGobiernoVasco, Vitoria-Gasteiz.
• FUNDACIÓN AVEDIS DONABEDIAN (2010): Estudio de evaluación de la estrategia de cáncer de Mama,
Colorrectal y Pulmón en el País Vasco. Fundación Avedis Donabedian, 158 págs.
• Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas
sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad
de los productos del tabaco [B.O.E., 31 de diciembre de 2010]. Accesible en formato electrónico en:
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-ckcmpn05/es/contenidos/informacion/ley/es_anti/adjuntos/leyAntiTabaco.
pdf
• LE GALÉS-CAMUS, Catherine (Dra.); RESNIKOFF, Serge; SEPÚLVEDA, Cecilia (Coords.), y MILLER, Anthony
(Ed.) (2007): Cuidados paliativos.(Control del cáncer: aplicación de los conocimientos; guía de la OMS
para desarrollar programas eficaces; módulo 5.). Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 50 págs.
• MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL (2006): Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de
Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo, 270 págs. Accesible en formato electrónico:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cáncer-cardiopatia/Cáncer/opsc_est1.pdf.pdf
• MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL (2009): Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de
Salud. [Actualización aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, el 22 de
octubre de 2009]. Ministerio de Sanidad y Política Social, 170 págs. Accesible en formato electrónico:
http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ActualizacionEstrategiaCáncer.pdf
71
• N. PERRY, N.; BROEDERS, M.; DE WOLF, C.; et al. (2006): European guidelines for quality assurance
in breast cáncer screening and diagnosis. Comisión Europea, Office for Official Publications of the
European Communities, Luxemburgo, 324 págs. 4ª ed. Accesible en formato electrónico:
http://ec.europa.eu/health/archive/ph_projects/2002/cáncer/fp_cáncer_2002_ext_guid_01.pdf
• OMS (2002): Resumen de orientación programas nacionales de lucha contra el cáncer: directrices
sobre política y gestión. OMS, Ginebra, 24 págs. 2ª ed. Accesible en formato electrónico en:
http://www.who.int/cáncer/media/en/423.pdf
• PÉREZ, Yolanda; ESNAOLA, Santiago; RUIZ, Rosa; de DIEGO, Maite, ALSASORO, Elena; XALVO, Maite;
BACIGALUOE, Amaia; LLANO, Josu, y MARTÍN, Unai (2007): Encuesta de Salud del País Vasco (ESCAV).
Departamento de Sanidad y Consumo-Osasun eta Kontsumo Saila, Eusko Jaurlaritza-GobiernoVasco,
Vitoria-Gasteiz, 348 págs. Accesible en formato electrónico:
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-escav/es/contenidos/informacion/encuesta_salud_publicaciones/es_escav/
adjuntos/Encuesta%20salud%202007.pdf
• PINET OGUÉ, Mª Cristina (2006): «Tabaco y cáncer», Adicciones, Vol. 18, supl. 1.
• SABAS GARCÍA-BORREGUERO, Olatz; PÉRTIKA BURGOS, María; PASCUAL MARTÍNEZ, Nuria y GARAIZAR
AXPE, Carmen (2011): Financiación externa de la investigación en los centros sanitarios vascos. Áreas
temáticas y líneas de Investigación. Informe Ejecutivo. BIOEF, Sondika, 184 págs.
• SEGNAN, N; PATRICK, J.; VON CARSA, L. (Eds.) (2010): European Guidelines for Quality Assurance in
Colorectal Cáncer Screening and Diagnosis. Publications Office of the European Union, Luxemburgo,
386 págs. [Publicación financiada por la Comisión Europea]
• WILSON, J.M.G.; JUNGNER, G. (1968): Principles and practice of screening for disease. OMS, Ginebra.
72
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