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“Fertilidad y sexualidad en el paciente
oncológico”
Laura Vidal, MD
Hospital Clínic, Barcelona
Congreso SEOM de Cuidados Continuos en Oncología
Médica, 23-24 Octubre 2008
Palma de Mallorca
Infertilidad y cáncer
• 5% tumores se diagnostican en < 35 años.
• Aumento de los casos de pacientes afectos de cáncer en edad fértil
sin descendencia.
• La esterilidad asociada al cáncer produce un negativo impacto
psicológico y en la calidad de vida en los supervivientes de cáncer
(1,2,).
• La mayoría de supervivientes de cáncer prefieren tener hijos
biológicos aún a pesar de los riesgos de malformaciones y
problemas perinatales debido al tratamiento oncológico, y a la
ansiedad de saber que pueden dejarlos sin un progenitor.
• Los tratamientos de preservación de fertilidad ayudan
emocionalmente a hacer frente al diagnóstico y tratamiento del
cáncer (3,4).
• La preservación de la fertilidad en pacientes que necesitan de un
tratamiento oncológico es un reto para los profesionales.
1 Domar 1993; 2 Saito 2005, 3 Schover 2002, 4 Wenzel 2005
Causas de infertilidad en el paciente oncológico y
sus consecuencias
• El propio tumor
• Alteración hormonal
• Daño o disminución del número de folículos primordiales (mujeres)
y de las células madre gonadales ( hombres)
• Amenorrea, aunque la reaparición del ciclo menstrual
no es sinónimo de una función fértil normal (fallo ovárico prematuro)
• Alteración en el número, movilidad, morfología e integridad del ADN
de los espermatozoides
• Niveles elevados de FSH y LH , ecografia genital ( mujeres) y
espermiograma ( hombres)
Riesgo
• El porcentaje de infertilidad, tanto como permanente o
temporal asociada a los tratamientos antitumorales varía
y depende de diversos factores (1)
–
–
–
–
enfermedad,
tipo y dosis de quimioterapia,
dosis y localización de la radioterapia,
edad, sexo y el estado fértil antes del tratamiento
1 Madanat 2008;
Degree of Risk
Cancer Treatment
High risk (> 80%)
Hematopoietic stem cell transplantation with
cyclophosphamide/total body irradiation or
cyclophosphamide/busulfan
External beam radiation to a field that includes the ovaries
CMF, CEF, CAF x 6 cycles in women age 40 and older (adjuvant
breast cancer therapy with combinations of cyclophosphamide,
methotrexate, fluorouracil, doxorubicin, epirubicin)
Intermediate risk
( 20-80%)
CMF, CEF, CAF x 6 cycles in women age 30-39 (adjuvant breast
cancer therapy with combinations of cyclophosphamide,
methotrexate, fluorouracil, doxorubicin, epirubicin)
AC x 4 in women age 40 and older (adjuvant breast cancer therapy
with doxorubicin/cyclophosphamide)
Agents (Cumulative dose for effect)
Effects
Radiation (2.5 Gy to testis)
Chlorambucil (1.4 g/m2)
Cyclophosphamide (19 g/m2)
Procarbazine (4 g/m2)
Melphalan (140 mg/m2)
Cisplatin (500 mg/m2)
Prolonged azoospermia
BCNU (1 g/m2)
CCNU (500 mg/m2)
Azoospermia in adulthood after treatment before
puberty
Busulfan (600 mg/m2)
Ifosfamide (42 g/m2)
BCNU (300 mg/m2)
Nitrogen mustard
Actinomycin D
Azoospermia likely, but always given with other highly
sterilizing agents
Carboplatin (2 g/m2)
Prolonged azoospermia not often observed at indicated
dose
Doxorubicin (Adriamycin) (770 mg/m2)
Thiotepa (400 mg/m2)
Cytosine arabinoside (1 g/m2)
Vinblastine (50 g/m2)
Vincristine (8 g/m2)
Can be additive with above agents in causing
prolonged azoospermia, but cause only temporary
reductions in sperm count when not combined with
above agents
Amsacrine, bleomycin, dacarbazine, daunorubicin,
epirubicin, etoposide, fludarabine, fluorouracil, 6mercaptopurine, methotrexate, mitoxantrone,
Only temporary reductions in sperm count at doses
used in conventional regioments, but additive effects
are possible
Opciones para la preservación de la fertilidad en
mujeres ANTES de iniciar tratamiento
• Criopreservación
de
ovocitos/embriones
estimulación ovárica (fertilización in vitro)
•
tras
Vitrificación de embriones /ovocitos (nitrogeno líquido)
• Supresión ovárica con análogos o antagonistas de
GnRh para proteger el tejido ovárico durante
quimioterapia o radioterapia ( clinical trials)
• Ooforopexia ( si RT pélvica) o traquelectomia radical
(resección cervical con preservación del útero)
• Criopreservación de tejido ovárico y reimplantación
después del tratamiento
The Valencia Programme for Fertility Preservation.
Hospital Universitario Dr. Peset, IVI-Valencia, Valencia, Spain. [email protected]
Sanchez M, Novella-Maestre E, Teruel J, Ortiz E, Pellicer A.
INTRODUCTION: Fertility preservation needs have increased dramatically in recent
years due to a rising cancer incidence and also a significant increase in survival rates.
MATERIALS AND METHODS: We report on 200 women participating in the Valencia
Programme for Fertility Preservation, of whom 55% were breast cancer patients, 25%
Hodgkin's disease patients, and the remaining 20% suffered from other nonmalignant and
malignant diseases. Mean age was 28.2 years (11-39). Before patients were submitted to
oncological treatment, the right ovarian cortex was extracted by laparoscopy and
cryopreserved. Once the patient was free of disease, the right ovarian cortex was thawed
and implanted onto the left ovarian medulla (after extraction at the same surgical time of
left ovarian cortex). RESULTS: In 95% of cases, a piece approximately 2 x 3 cm was
obtained. The procedure did not cause any change in the cancer therapy schedule. Four
implants had been performed (all of them in women who underwent chemotherapy prior
to ovarian cortex extraction), from which two of the case achieved ovarian function
resumption, in one case a month after the implant and in the other 5.5 months after. The
remaining two implanted cases were performed 5 and 6 months prior to the writing of this
paper, respectively. CONCLUSIONS: Ovarian tissue cryopreservation is a feasible option
to preserve ovarian function and possibly fertility in adolescents and young women at risk
of developing premature ovarian failure (POF) due to chemotherapy and/or radiotherapy.
Sánchez M, Novella-Maestre E, Teruel J, Ortiz E, Pellicer A.
Opciones para la preservación de la fertilidad en
mujeres DESPUÉS de iniciar tratamiento
• Medios naturales
– 20-30% Recuperación ovulación (1,2)
– Cuando después de finalizar tratamiento?
• 2-3 años (3)
– Riesgo? (4)
• Análisis de 15,000 mujeres afectas de cáncer tratadas con QT, no
evidencia de aumento de riesgo de recurrencia por embarazo y no
aumento de incidencia de abortos/malformaciones
• Aumento en un 23% riesgo de aborto en mujeres dx cáncer < 20a y
tratadas con RT (5)
• Reproducción asistida (edad, función ovárica)
• Donación de óvulos
• Adopción
1.Muller BA et al, 2003, 2 Blakely et al, 2004; 3 Meirow et al, 2005; 4 Maltaris et al, 2008; 5 Winther 2008
Pregnancy after treatment of breast cancer--a population-based study on behalf of Danish Breast
Cancer Cooperative Group.
Department of Breast and Endocrine Surgery, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark .
Kroman N, Jensen MB, Wohlfahrt J, Eilertsen B, Danish breast Cancer Cooperative Group
BACKGROUND: Estrogen is an established growth factor in breast cancer and it has been
hypothesized that pregnancy associated estrogens may increase the risk of recurrence of breast cancer.
In 1997 we published a population-based Danish study indicating no negative prognostic effect of
pregnancy after breast cancer treatment. The present study is a ten-year update. MATERIAL AND
METHODS: Danish Breast Cancer Cooperative Group has since 1977 collected population-based data
on tumour characteristics, treatment regimes, and follow-up status on Danish women with breast cancer.
Pregnancy history was added from the Danish Civil Registration System, the National Birth Registry,
and the National Induced Abortion registry. Cox regression was used to estimate the risk ratio of dying
among women with a pregnancy after breast cancer treatment compared with women without such
experience. RESULTS: In all, 10 236 women with primary breast cancer aged 45 years or less at the
time of diagnosis were followed for 95 616 person years. Among these, 371 women experienced
pregnancy after treatment of breast cancer. In a multivariate analysis that included age at diagnosis,
stage of disease, and pregnancy history prior to diagnosis, women who had a full-term pregnancy
subsequent to breast cancer treatment were found to have a reduced risk of dying (relative risk: 0.73;
95% confidence interval: 0.54-0.99) compared with other women with breast cancer. The effect was not
significantly modified by age at diagnosis, tumour size, nodal status, or pregnancy history before
diagnosis of breast cancer. Neither spontaneous abortions nor induced abortions subsequent to breast
cancer treatment had a negative impact on prognosis. CONCLUSION: In line with our previous study,
but based on more than twice the patient material, we found no evidence that a pregnancy after
treatment of breast cancer has a negative influence the prognosis.
Opciones para la preservación de la fertilidad
en hombres ANTES de iniciar tratamiento
• Criopreservación de esperma depósito, congelado y
almacenamiento de esperma recolectado a través de la
masturbation, electroeyaculación rectal, aspirado
testicular o en la urina post-masturbación.
– inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
• Supresión testicular con análogos de la GnRh para
proteger el tejido testicular durante quimioterapia o
radioterapia
• Otros - criopreservación
reimplantación, stem cells
de
tejido
testicular
y
Recomendaciones
• Todos los pacientes afectos de cáncer en edad
reproductiva deberían ser informados sobre la
posibilidad de infertilidad debida al tratamiento*
• Temprana consulta a especialistas en
reproducción asistida y psicólogos cuando el
paciente esté interesado y la situación clínica es
apropiada.
• http://www.asco.org/guidelines/fertility
*Schover et al, 2002 Rosen et al, 2005; Fossa et al, 2005; Saito et al, 2005
Conclusiones
• El riesgo de infertilidad asociado a los tratamientos
antitumorales es variable y multifactorial.
• La esterilidad es un factor que impacta negativamente
en la calidad de vida de los pacientes.
• El riesgo de infertilidad y las opciones de preservación
deben ser discutidos por el oncólogo.
• Más y mejores opciones para la preservación de la
fertilidad.
• Equipo multidisciplinar para valorar riesgo oncológico/
técnicas de preservación.
Sexualidad
“la sexualidad es un aspecto central del ser
humano, que abarca al sexo, identidades
de género y roles, orientación sexual,
erotismo, placer, intimidad y reproducción"
Sexualidad y cáncer
• 40-100% de los pacientes con cáncer padecen de
algún tipo de disfunción sexual.
• Casi todos los tratamientos para el cáncer tienen el
potencial de alterar la función sexual.
• Las alteraciones no siempre desaparecen al término
del tratamiento antitumoral.
• Representa un factor muy importante para la calidad
de vida de estos enfermos.
• Con el tratamiento adecuado, hasta un 70% de los
pacientes pueden mejorar su función sexual.
Estudio comunicación médico/paciente
If you wanted to talk to your doctor about a sexual
problem, how concerned would you be that --- might
happen?
Your doctor would be uncomfortable
talking about the problem because it was
sexual in nature
45%
Your doctor would dismiss your concerns
and say it was just in your head
51%
There would be no medical treatment for
your problem
20%
46%
0%
Very Concerned
23%
10 20 30 40
%
%
%
%
Somewhat concerned
30%
50
%
60
%
70
%
80
%
Marwick, C Survey says patients expect little physician help on sex. JAMA 1999;281:2173-2174.
Etiología
sexualidad
Fisiológico
Efectos del cáncer
Efectos del
tratamiento
Psicológico
Distrés emocional
Miedo
Incertidumbre
Cambio de imagen
Social
Distrés emocional
en la pareja
Cambio de rol en
la pareja
Disfunción sexual en la mujer
• Quimioterapia/hormonoterapia:menstruaciones
irregulares, menopausia precoz, calor, insomio,
irritabilidad,
depresión,
sequedad
vaginal,
dispareunia, disminución de la líbido, infertilidad.
• Radioterapia/ braquiterapia : fibrosis de la pelvis,
atrofia/estenosis
vaginal,
baja
lubricación,
alteraciones
urinarias,
edema,
ulceraciones,
irritación, disminución de la elasticidad y tamaño de
la vagina.
• Cirugía: alteración de la imagen, dolor, menopausia,
cambio en el tamaño y elaticidad vagina.
Tratamiento
• Lubricantes vaginales
– Usar antes y durante el acto sexual
– Base de agua y/o vaselina
• Hidratante vaginal
– Replens: 3 veces a la semana, como minimo 3
meses.
– Tejidos finos de la vagina se hidratan y gana
elasticidad
– Uso concomitante con lubricantes antes del acto
sexual
Tratamiento ( con’t)
• Estrógenos vaginales
– Cremas: 2-3x veces por semana
• Aumenta niveles de estrogeno (primeros 3-4 m),
contraindicado en pacientes con cáncer de mama
– Anillo de silicona (Estring) : lenta administración
de estrógenos a nivel local en 3 meses.
– Pastillas (Vagifem): administradas por la noche
durante 2 semanas, después 2 veces por
semana.
• Riesgo bajo para pacientes con cáncer de mama
(aunque estudios son cortos)
Tratamiento ( con’t)
• Eros device
– Aumenta el flujo sanguineo al
clítoris y aumenta la
sensibilidad & lubricación
• Sensua & Viagel – cremas
que contienen L-arginine
(dilata los vasos
sanguineos) & mentol
aplicado al clítoris
• Viagra (estudios en mujeres)
Disfunción sexual en el hombre
• Quimioterapia/hormonoterapia: Disfunción eréctil,
disminución de la líbido, trastorno de la eyaculación,
ginecomastia, atrofia pene/testicular e infertilidad.
• Radioterapia/ braquiterapia: problemas urinarios,
impotencia,
trastornos
intestinales,
atrofia
pene/testicular.
• Cirugía: problemas urinarios, disfunción eréctil,
alteración de la imagen, dolor, eyaculación
retrógrada.
Disfunción eréctil
• Viagra (sildenafil) o similares
• Inyecciones de vasodilatador a través de la uretra
directamente en el pene (erection 1-2h).
• Anillos constrictores
• Protesis pene
• Sustitución hormonal con testosterona
(contraindicado en tumor de próstata)
El papel del oncólogo
• Conocimiento detallado de como el
diagnóstico y tratamiento del cáncer puede
afectar la función sexual
• Información a los pacientes de las posibles
alteraciones y a las parejas
• Monitorización de la función sexual antes y
durante el tratamiento
• Proveer de
guias y sugerimientos para
adaptarse a los cambios
– Conservar energía durante el acto, alternativas a la
penetración, cambios de posiciones, uso de almohadas para
aliviar el dolor postural, medicación, relajación músculos
pélvicos ( Kegel)
– Crear el ambiente propicio (relajacion, vino, velas, música)
– Sentido del humor
• Referir a los especialistas cuando sea
necesario
– Ginecólogos
– Psicólogos/psiquiatras
– Consejeros de pareja con experiencia en pacientes
diagnosticados de cáncer
Conclusiones
• Los profesionales tenemos la oportunidad de ayudar a los
supervivientes de cáncer a adaptarse a los cambios, también
sexuales, desde el momento del diagnóstico, durante el tratamiento
y el seguimiento.
• Muchos estudios sugieren que la información que reciben los
pacientes con cáncer respecto a las alteraciones sexuales que van
a sufrir es poca y hay pocas posibilidades de discusión(1,2,3).
• Modelos de entrevistas para evaluar las experiencias sexuales de
los supervivientes de cáncer (PLISSIT, ALARM, BETTER)(4)
• Desarrollo de estrategias para proteger el tejido gonadal de los
tratamientos antitumorales, para la mejora de la salud sexual,
preservación de la fertilidad y en general, la calidad de vida.
1 Benor 1998; 2 Stead 2002; 3 Lemieux 2004 4 Hordern 2008
.