Download Tratamiento integral en trastornos de conducta

Tratamiento Integral
Trastornos de conducta
Psicosocial y Farmacológico
Dra. Anna Bielsa
Paidopsiquiatría
(Servei Psiquiatría Prof. Casas)
Hospital Vall d’Hebron. UAB. BCN
Objetivo terapéutico
•Disminuir síntomas:
impulsividad,
.....Farmacológico
irritabilidad,
agresividad, ....,
• Mejorar autoestima,
• Entrenamiento en habilidades sociales,
• Elaboración de los sentimientos negativos,
• Descubrir el dolor causado a los demás.
Dr. Gutiérrez Casares
Tratamiento Psicosocial
Hay más de 230 tipos de Ttos. psicoterapéuticos,
Pocas han sido valoradas en TC,
Pocas consiguen modificar la causa o el pronóstico,
Han mostrado ser eficaces, en TC:
Entrenamiento en habilidades para problemas
(técnicas cognitivo-conductuales)
Entrenamiento en habilidades parentales
Terapia familiar
Terapia multisistémica
(escuela, familia, ocio, etc.)
Abandonos en Ttos psicológicos:
40-60% de las familias los terminan prematuramente.
 Determinan este abandono precoz, por parte de la familia :
Problemas socio-económicos,
Madres jóvenes,
Familias monoparentales,
Altas tasas de estrés en los padres,
Mala parentización (castigos excesivos, falta de control..etc. ).
 Por parte del niño:
La comorbilidad,
Las conducta antisociales o delincuencias severas, y
El funcionamiento académico pobre.
Abandonos en trat psicológico:
 Los que abandonan precozmente el tratamiento
suelen tener patologías más graves que los que
siguen.
 Hay la “impresión” de que
si
continúan mejorarán a
lo largo de él y que cuando lo abandonan es porque
han conseguido mejorías significativas.
Tto. Psicofarmacológico
Nunca debe ser el tratamiento único.
Pero puede ser el único tratamiento
que permita llevar adelante con éxito
el resto del proyecto terapéutico.
Tto Psicofarmacológico
Se usa con frecuencia
Su uso suele ser de orientación sintomática (agresividad)
No suele estar ligado a una valoración sindrómica o
etiopatogénica.
La alta comorbilidad del TDAH y de los TDM, implica que:
- los fármacos propios de estos síndromes serán de
indicación frecuente en el tratamiento de los TC.
¿Cuándo y como estaría justificada la
prescripción farmacológica?(1)
• Fracaso del trat. previo psicosocial.
• Riesgo físico del paciente y/o la familia.
• Sintomatología suficientemente intensa
y/o persistente.
• Consecuencias limitantes: Sufrimiento
personal y familiar, vida social, vida
académica, métodos terapéuticos.
• Repercusiones en el desarrollo personal.
• **
¿Cuándo……prescripción….?(2)
• Riesgos de cronificación.
• Comorbilidad importante.
• Coordinado dentro de un proyecto
terapéutico específico.
• Justificando la elección del fármaco y los
objetivos concretos del tratamiento..
• Concretando la duración y fomentando el
cumplimiento.
• Contrastando regularmente la eficacia y la
tolerancia..
La valoración de los síntomas ha de realizarse:
antes y durante el tratamiento farmacológico
• VALORACIÓN GENERAL:
– Sistemas contrastables que recojan la
impresión
• a)“subjetiva”del protagonista y su entorno, y
• b)”objetiva” del clínico.
• VALORACIÓN ESPECÍFICA:
– De cuadros concretos, con recogida
• a)”subjetiva” y b)”objetiva”.
– ESCALAS DE SÍNTOMAS
– CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS
La valoración de los síntomas ……..(2)
• ESCALAS ESPECÍFICAS:
Overt Agression Scale (Yudofsky)
SDAS –21 (European Rating Agression Group).
Escala de tipificación de los estilos agresivos
(Vitiello et al 1990).
RAAPP (Kemph et al 1993).
Escala de psicopatía para niños (Frick et al 1994)
con dos dimensiones:
1.- Comportamientos agresivos y problemáticos.
2.- Insensibilidad emocional y crueldad.
La valoración de las reacciones adversas
ha de realizarse antes y durante el tratamiento
• Escalas generales de reacciones adversas:
APDM-5, UKU.
• Escalas de reacciones adversas específicas para
cada fármaco o generales .
• En tratamientos con antipsicóticos es
imprescindible el uso de escalas de síntomas
extrapiramidales.
ESCALAS DE SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
• SUBGRUPOS ESPECÍFICOS DE ESCALAS
GENERALES: UKU, AMPD-5.
• ESCALA SAN JUAN DE SINT. EXTRAPIRAM.
Gerlach et al. 1993 , Act.P.Scand.
• A.I.M.S. (MOVIM.INVOLUNTARIOS ANORMALES)
Guy 1976, Assesment manual for psychopharmacol.
• NEUROLOGICAL RATING SCALE.
Sympson y
Angus 1970, Act.P.Scand.
• EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOM RATING SCALE
Chouinard et al. 1980, Can.J. Neurol. Scienc.
ACTIVIDAD ELÉCTRICA CEREBRAL Y
TRASTORNOS DE CONDUCTA
E.E.G. “dentro de los límites de la
normalidad”.
- 1. NO descarta el factor
etiológico orgánico.
E.E.G. Con anomalías focales o
generalizadas.
- 1. NO confirma la etiología
orgánica.
-
2. Permite la prescripción de
fármacos “desestabilizadores”.
-
2. Limita la prescripción de
fármacos “desestabilizadores”.
-
3. NO descarta la prescripción
de Anticonvulsivantes.
-
3. NO justifica la prescripción de
Anticonvulsivantes.
NO hay suficientes datos de
Mapping EEG en los trastornos
de conducta .
El EEG ambulatorio puede asociar la
coincidencia de las alteraciones de
conducta y bioeléctricas.
INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
• La vida media farmacocinética puede no
corresponderse con la actividad sobre los receptores.
• A menor selectividad de un fármaco mayor es la
probabilidad de interacción farmacodinámica.
– Un fármaco con acción selectiva no tiene por qué ser
también de acción exclusiva.
• La potencia de acción es una variable independiente de
la selectividad..
• TODOS los antipsicóticos son muy poco selectivos.
Trastornos de conducta:
Psicofármacos vs eficaces
•
•
•
•
•
Estimulantes: Metilfenidato
Antidepresivos: Tricíclicos , ISRS, ISRSN, ISRN, etc.
Antipsicóticos: Clásicos , Atípicos (nueva generación)
Estabilizadores: Litio, Carbamacepina, Valproato
Ansiolíticos: Benzodiacepinas, Buspirona,
Antihistamínicos .
• Anticonvulsivantes: Fenitoina, Fenobarbital,
Etosuccinamida, Lamotrigina, Gabapentina,
Oxcarbazepina.
• Betabloqueantes. Propanolol
• Agonistas Alfa-adrenergicos: Clonidina
Medicación & Eutimizantes
Carbonato de Litio,
Clonazepan,
Gabapentina,
Lamotrigina,
Oxcarbazepina,
Topiramato,
Valproato
Litio
• Eficaz en:
– el control de la agresividad en episodios recurrentes sin
relación con acontecimientos externos,
– o con variación del estado de ánimo, (personalidad tipo
límite)
• Los estudios comparativos con neurolépticos encuentran la
misma eficacia que el Haloperidol
– (Campbell 1991, Vetro 1985 y los resultados superior al placebo en estudios
controlados Campbell 1997).
• La dosificación de carbonato de litio es individualizada para
obtener valores de litemia entre 0,6 y 1,2 mEq/l
• Su uso requiere seguimiento de protocolos previos y de
mantenimiento.
A excepción del litio, que es eficaz:
- tanto como antimaníaco,
- como en la prevención de las recaídas
del trast. bipolar,
El resto de fármacos con cierta eficacia son los
Anticonvulsivantes.
- gracias a su perfil Antikindling.
No todos los Anticonvulsivantes son eficaces
en la manía o en la depresión.
– La primidona, la fenitoina y el Fenobarbital
carecen de ninguna acción en este
aspecto
• Carbamacepina:
– eficacia aparente en conductas agresivas
impulsivas, no premeditadas, realizadas en
solitario.
• Los resultados muy buenos o buenos en estudios
abiertos (200 casos)
– varían entre el 40 y el 60%.
• Kuhn-Gebhart 1976, Puente 1976, Ohtahara
1978, Kafantaris 1992.
• Un estudio doble ciego no encontró resultados
significativos.
• Cueva et al. 1996.
**
• Dosis entre 100 y 800 mg /día,
– depende del peso,
– conviene alcanzar niveles plasmáticos próximos a 6
mcg /ml.
• Requiere revisar periódicamente:
– El estado hematológico, bioquímico y el nivel
plasmático.
Carbamacepina
• La carbamazepina es un
anticonvulsivante eficaz en:
– crisis parciales complejas
– trastornos afectivos
• Su capacidad de mejorar la conducta esta
relacionada
– con su eficacidad clínica en el trast.
bipolar, (reducción de la fase maníaca)
• Origen del concepto de kindling
(encendido).
Carbamacepina
• Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo
carbamilo en posición 5, (fracción indispensable
para su acción química.
– Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos triclícicos, como si
fuera un derivado de la imipramina.
• Tan sólo un 70-80% del total se aprovecha.
• La concentración plasmática óptima a las 4-6
horas
– Puede retrasarse hasta 24 horas si la dosis es alta.
• No hay una relación directa entre dosis plasmática
y dosis administrada.
Fenómeno Kindling
(Goddar 1969),
• Consiste en:
– sensibilización subcortical por estímulos eléctricos
intermitentes
– que no llegan a producir crisis
– pero a nivel límbico aumentan la duración y extensión
de las descargas críticas y de las postdescargas.
• Las descargas se extienden a estructuras límbicas
profundas y
– dan convulsiones y alt. conductuales diferentes tanto
afectivas como psicóticas.
• Según Neppe en los trastornos afectivos
– el sistema límbico se vería sometido a un fenómeno de
kindling que tendria una cierta autonomía y ciclicidad. .
Carbamacepina
• Aplicaciones clínicas de la carbamazepina.• Se usa en los Trastornos afectivos:
– Desde hace más de treinta años se aplica a los
trastornos afectivos bipolares.
• Puede sustituir al litio
– Para tratar la manía, y
– En la profilaxis de las recurrencias bipolares, ..
• En las depresiones refractarias, en combinación con
antidepresivos
• En el transtorno límite de la personalidad y
• En la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas
Oxacarbazepina: Mecanismo de acción
• El sistema de acción del Trileptal* es en
gran parte desconocido
• La electrofisiología indica que bloquea la
sensibilidad de los canales del sodio,
– estabilizando la hiperexcitabilidad de la membrana
neuronal e
– inhibiendo la propagación de los impulsos
sinápticos
• Aumenta la conductividad del potasio y
– modula la excitabilidad de los canales de calcio.
• No hay interacciones significativas con otros
neurotransmisores demostradas.
Oxcarbazepina
• ¿Para qué condiciones o enfermedades se
prescribe este medicamento?
– La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas crisis
comiciales.
• Es un medicamento anticomicial reconocido.
– Sus indicaciones son semejantes a la
Carbamacepina:
• En conductas agresivas impulsivas, no premeditadas,
realizadas en solitario
• En los trastornos de la conducta, sobre todo, los
relacionados con la impulsividad
Oxcarbazepina: efecto en el SNC
• El Trileptal* se ha asociado a:
– Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de
concentración, problemas el habla,
– Somnolencia o fatiga
– Déficit de coordinación, ataxia, alteración de la
marcha
• En monoterapia controlada con 2400mg/día
ningún paciente interrumpió por estos
problemas el tratamiento
• En otro grupo con dosis de 300 y 2400, solo
el 1.1% de los pacientes de 2400
interrumpieron tratamiento por estos
problemas
Gabapentina
• Diversos estudios sugieren propiedades:
– ansiolíticas,
– analgésicas,
– así como una acción terapéutica en el
control de la agresividad
– y los trastornos de la conducta,
– sobre todo, aquellos relacionados con
la impulsividad.
• Aunque se trata de un fármaco aprobado
inicialmente como anticonvulsivante,
Gabapentina
• Su indicación en psiquiatría
– esta ligada a su efecto Antikindling,
• su ubicación terapéutica
– estaría relacionada con los llamados
"estabilizadores del humor",
– un grupo de nuevos fármacos que unen
a su potencial anticonvulsivante,
– una acción de reducción en las
conductas relacionadas con la
impulsividad.
efectos secundarios
• No son frecuentes, pero puede presentar:
– somnolencia (sueño)
– cefalea (dolor de cabeza)
– fatiga
– visión borrosa
– temblores
– ansiedad
– movimientos inusuales de los ojos
Lamotrigina
La Lamotrigina es un antiepiléptico,
- eficaz en las crisis generalizadas y parciales.
Su interés psiquiátrico está en relación
- con su efecto “Antikindling”
- al igual que el valproato o la carbamazepina
- su indicación en la manía, la depr. bipolar o la
profilaxis de la ciclación.
Su tolerancia es sensiblemente mayor que
la del valproato o la Carbamacepina
- interfieren con el metabolismo de los folatos que
puede dar carencias en ácido fólico que obligan a
tratamientos sustitutivos.
Lamotrigina
Sabemos que Lamictal*:
**revierte los síntomas disociativos y
psicóticos (incluyendo distorsiones perceptivas)
inducidas por la ketamina (que actúa en el mismo
receptor de la fenciclidina (PCP), y
**Protege del riesgo de depresión tras su
utilización aguda o continua
**todo lo cual abunda en que el camino de la
neuroprotección es posible
Lamotrigina
• Es un buen complemento de los
antidepresivos.
– Su combinación con antidepresivos forma
parte del protocolo terapéutico de las
depresiones resistentes,
– está indicada en los brotes maniacos,
– Parece ser más eficaz como preventivo de las
recurrencias depresivas en el trastorno bipolar
que no de las maniacas.
• Su indicación terapéutica alternativa al litio en los bipolares
tipo 2 aun no ha sido avalada
Lamotrigina: efectos secundarios
• No son frecuentes, pero se puede presentar:
– somnolencia (sueño)
– malestar estomacal, vómitos, diarrea
– cambios en el equilibrio
– pérdida del sentido del sabor y del apetito
– Cefalea, irritabilidad, insomnio
• Es de urgencia si aparece:
– enrojecimiento de la piel, (rash cutáneo)
– Hay que saber que un 1/1000 con
Lamotrigina pueden presentar un
Stevens- Johnson, si las reacciones de
rash son muy intensas obligan a
suspender el tratamiento
– inflamación
Topiramato
• Amplio espectro de eficacia anticomicial
– (similar a valproato y carbamacepina)
• Reducción de peso
– (acción en diversos parámetros metabólicos)
• Menor riesgo de efectos secundarios
• Acción sobre conductas de impulsividadagresividad (Ros)
• Trast de personalidad
• Trast del estado de animo
Topiramato
Ros, Justo, García. UAB. 2003
• A dosis de 200-300 mg se aprecio en 60
pacientes mejoría significativa en relación a
la visita basal y entre otros síntomas en:
– Impulsividad
– Sociabilidad
– Agresión indirecta
– Agresión verbal
– Irritabilidad
– Recelo
Evolución de la escala de
impulsividad de Barrat
Topiramato
80
70
total E B.
60
50
Significativos en relación a basal:
40
***
**** * ***
30
20
conducta sin
planificar
impulsividad motora
impulsividad
cognitiva
10
0
basal
1 mes
3 mes
6 mes
Risperidona
• Es el más utilizado entre los APBs
– falta experiencia a largo plazo en infancia y
adolescencia.
• Requiere un uso muy controlado en duración,
respuesta y reacciones adversas.
– No hay estudios con placebo.
• Podría sustituir con ventaja a los APCs en el
tratamiento de los pacientes con retraso mental y
trastornos de conducta.
Risperidona
• La dosis en menores de 12 años no debería
sobrepasar 3 mg /día, ni los 6 mg /día en los de más
edad..
– La sedación observada con dosis crecientes
desde 0,5 mg es escasa.
• Por el momento requiere el mismo seguimiento que
los APCs. Y estudios de la función cognitiva.
• Resultados favorables con OLANZAPINA en
jóvenes de 15 – 22 años con agresividad en
trastorno límite de personalidad (n 11) (Gordo et al
1998)
Planificación Terapéutica e
Intervenciones Psicosociales
en los Trastornos Disociales
CONDICIONES DE BASE
antes de INICIAR EL TRATAMIENTO.
• Visión diagnóstica precisa y extensa
– (subtipo, edad de inicio, grado de severidad, duración,
síntomas principales -cualificados y cuantificados a ser
posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad
psicosocial -CIE-10 MIA (ej’s:1-5)).
• Controlar comorbilidades (abuso de sustancias).
• Objetivos terapéuticos realistas
– (grado de colaboración previsible del paciente, padres e
instituciones).
• Planificación de lo previsible en el tratamiento:
– Orientaciones generales, formas de actuación con el
paciente o con los padres y con las instituciones.
• Cuales Momentos de evaluación del proceso
terapéutico y métodos a utilizar.
Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento
(1)
Las metas influyen en la conducta de
cuatro maneras:
1) Focalizan la atención.
2) Ayudan a movilizar el esfuerzo.
3) Contribuyen a mantenerlo.
4) Facilitan el aprendizaje.
¿Existe un tratamiento efectivo?
• Las últimas investigaciones establecen
4 líneas de intervención para un
tratamiento efectivo del trastorno:
– Entrenamiento parental
– Programas sociales con entrenamiento en
solución de problemas (cognitivos)
– Programas escolares y de iguales
– Programas comunitarios
Tto
• Reorientación de:
– los procesos de interacción padres-hijo o
– entre la familia (intrafamiliares)
– que inadvertidamente desarrollan y mantienen la
conducta agresiva o antisocial
• Es bastante efectivo
• El problema es que los padres suelen
presentar alt. psicopatológicas
– Abuso de sustancias, problemas de pareja,
disfunción familiar, alteraciones de personalidad,
etc.…
Tto
• El cambio de:
– cogniciones (comprensión de los problemas) y
– afecto (reacciones emocionales)
– implica un cambio en la adaptación conductual
• Son niños con un déficit en la capacidad:
–
–
–
–
de solucionar sus problemas,
percepciones,
autoestima, y
capacidad de implicarse en algo
• Los niños agresivos suelen interpretar
– la intención en las acciones de los demas como hostiles y
– tienen una pobre relación social
– con sus compañeros, profesores y padres
Tto
• Tienen un repertorio verbal y conductual
muy limitado
– Sus reacciones perturban los afectos o situaciones
relacionales
– Recurren a la violencia como expresión de
impotencia en la comunicación de sentimientos
• La aproximación cognitivo-conductual
– intenta aumentar y corregir esta capacidad verbal y
conductual
– para ayudarles a modificar las conductas agresivas
e impulsivas
• Son terapias útiles
– (se desconoce su eficacia a largo plazo)
Tto
• Atienden la aparición y desarrollo de
conductas disociales
– en relación con sus compañeros y en la escuela
• Los factores parentales
– son importantes en el desarrollo de los TC en la
edad preescolar
• Mientras que
– la escuela y el grupo de compañeros e iguales son
importantes en la primaria y secundaria
Tto
• Un 40% de los niños rechazados por sus
compañeros
– son agresivos y tienen un alto riesgo para presentar
conducta antisocial en la adolescencia
• Esta técnica se basa en el desarrollo de
conductas prosociales
– Dirigidas a reducir la conducta agresiva
– Incrementar las relaciones con los compañeros y
profesores
– Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial
• Existen evidencias de la efectividad a corto
plazo de esta intervención
– Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo
(atención Quebecq)
Tto
• Pretende aumentar la habilidad en la
comunidad para
– promover una determinada conducta prosocial y
– reducir la antisocial y delincuente
– a través de cambios en el sistema
• Muchas son prometedoras, combinan diversos
factores:
– Manejo de los casos agresivos comunitarios
– Terapia familiar intensiva
– Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir la
criminalidad
• Este tipo de terapias tienen un buen resultado a
largo plazo en los adolescentes
Metas terapéuticas y propuesta de
entrenamiento (1a)
“El conocimiento puede
cambiar los afectos”
Spinoza.
Las metas tienen un componente de
enfrentamiento a la adversidad
(inhibir el impulso de satisfacción inmediata y
diferir la recompensa).
La idea de un control interno permite:
convertir la pasividad en actividad,
establecer metas y tareas para conseguirlas,
y crear nuevos hábitos de comportamiento.
Metas terapéuticas y propuesta de
entrenamiento (2a)
Las metas sólo son útiles si cumplen varias condiciones
1) Expresarse en conductas mensurables.
2) Son difíciles pero realistas.
3) Están diferenciadas en plazos cortos y largos.
4) De referencia propia y no ajena (comparación con uno
mismo y no con el primo Jordi).
5) Ser positivas, no negativas (hacer algo, no prohibir su
contrario).
6) Identificar estrategias para conseguirlas (mediante
directrices no coercitivas).
7) Mantener un registro de metas obtenidas.
8) Informar de si se están alcanzando o no las metas.
Intervención con los padres (1)
• Describir con franqueza el pronóstico previsible
a largo plazo sin tratamiento,
– incluida la farmacoterapia.
• Estructurar las actividades y los horarios del
paciente, incluidas las de grupo
– (deportes, scouts, ludoteca....)
– y promover directrices eficaces para su control por los
padres.
• Promover su comunicación clara, directa y
específica con el paciente;
– eliminar intervenciones difusas, negativas o
descalificadoras.
– Ensayarlas con ellos.
Intervención con los padres (1a)
• Tiempos de conversación no contaminada,
– interesándose por sus actividades lúdicas,
acontecimientos y aficiones.
• Fomentar el reconocimiento positivo y las
recompensas adecuadas
– para las conductas deseables.
• Cambiar las críticas
– (telegráficas, coordinadas entre los padres, en
sándwich, evitar recurrencias).
Intervención con los padres (1b)
• Promover la rutina diaria de tiempo en común
– (juego, tiempo libre, proyectos, aficiones).
• Resaltar la necesidad de discutir respetando opiniones,
comprendiendo sentimientos
– y teniendo en cuenta propuestas,
– pero con firmeza en la decisión de los padres.
• Modelar las formas de darle órdenes:
– concretas, repitiendo solo una vez y señalando la consecuencia
(realista, proporcional e inmediata) si no cumple.
• Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo y
consistencia entre los padres
– (1ª persona del plural).
• Solicitar resúmenes de conflictos
– (situación, sentimiento, señalamiento, resultado y consecuencias)
para tratar en las sesiones.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. (1)
Revisión de Rutter et al (1999):
Los tratamientos más eficaces son los orientados
a mejorar, con metas concretas, la capacidad de crianza
de los padres
y la resolución de problemas de los pacientes.
Ambas técnicas asociadas ofrecen mejores resultados que
cualquiera de las dos por separado en población clínica de 7 a
13 años (Kadzin et al 1992).
No se aprecian diferencias de eficacia entre ambas técnicas por
separado, en niños de 10 - 14 años. (Dishion et al 1992).
El seguimiento del tratamiento depende mucho de las
características psicosociales de los padres.
Intervención Multimodal:
Proyecto Seattle para el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992)
Objetivos:
Fomentar los estilos de comportamiento que promueven la
familia y el colegio:
Afecto: Sentimientos positivos hacia familia e
iguales.
Compromiso: Pertenecer al grupo familiar o
académico.
Creencia: Asumir el ideario de esos grupos.
Intervención:
Niños: resolución de conflictos sociales y cognitivos.
Padres: Mejora de la comunicación con los hijos y de la
capacidad de afrontar sus disconductas.
Profesores: mejorar sus técnicas de manejo de la clase.
Procedimientos de refuerzo y señalamiento positivo
Intervención Multimodal (1a)
Metodología:
Grupos experimental y de control en los colegios.
Distribución aleatoria de los alumnos.
Resultados:
Con tratamiento multimodal se aprecia:
*mayor vinculación social,
*mejora de la comunicación intrafamiliar y
*mejor control de las directrices,
*al compararlos con los colegios control.
*No se aprecian diferencias en las tasas de
comportamientos relacionados con la delincuencia.
Intervención Multimodal (1b):
Centrado en zonas de alto índice de
delincuencia
y sus colegios, para niños desde los 6 años.
Duración de seis años continuados.
Selección clínica de niños de mayor riesgo,
con grupo control de los niños en riesgo
inferior.
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Logros académicos,
Habilidad social,
Relaciones con iguales,
Relación colegio-familia,
Conducta escolar, y
Estilo de crianza
Intervención Multimodal (1c):
Métodos:
*Intervenciones familiares regulares en casa y
en grupos,
*intervenciones escolares,
*habilidades sociales y de resolución de
problemas,
*grupos de iguales.
Resultados:
Favorables y alentadores a falta de análisis de
resultados globales y de costos.
(Dodge 1997, Grinberg y CPPRG 1997, Lochman et al 1997)