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EFECTOS SECUNDARIOS DE LA
MEDICACIÓN
INMUNOSUPRESORA
Dra. Artamendi Larrañaga
Servicio Nefrología Hospital San Pedro
Reacción adversa
medicamentosa (RAM)
OMS, Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la
administración de un fármaco utilizado con fines
diagnósticos, terapéuticos o prevención
INCIDENCIA:
– CONSULTAS PRIMARIA 1- 3%
– INGRESOS HOSPITALARIOS 3-11%
– PACIENTES HOSPITALIZADOS: 15% presenta RAM
“La eficacia terapéutica de un fármaco está
inevitablemente ligada a su capacidad de
producir eventos adversos”
Recuerdo histórico
La Inmunosupresión y la Historia
del Trasplante siguen un curso
paralelo
• Principios siglo XX (Carrel y Voronov) avances
quirúrgicos.
• Desarrollo de la Inmunología (respuesta del
sistema inmune, mecanismos de tolerancia,
descubrimiento de los sistemas ABO y HLA).
• 1954, primer Tx renal con éxito entre gemelos
idénticos (Boston, USA).
• 1978, Descubrimiento Ciclosporina.
• Tres etapas
Factores asociados con riesgo de pérdida
del trasplante renal
FALTA DE CUMPLIMIENTO
DEL TRATAMIENTO
ESCASA
INMUNOSUPRESIÓN
Inmunosupresor (IS)
• Fármaco que deprime la respuesta Inmune
• Mejora la supervivencia del Trasplante a
corto y a medio plazo
• No hay Consenso sobre cual es el mejor
régimen inmunosupresor a utilizar
• Valorar eficacia y potencial toxicidad
• Individualizar el tratamiento
Protocolos IS
• COMBINACIÓN DE VARIOS
INMUNOSUPRESORES
• OBJETIVOS:
 INMUNOSUPRESIÓN MÁS POTENTE
(Inhibir diferentes mecanismos)
 MINIMIZAR EFECTOS ADVERSOS
• Aparición de tumores
• Infecciones oportunistas
• Riesgo cardiovascular
Inmunosupresión según el momento del Trasplante
Terapia Inducción
• IS más potente
• Evitar la aparición
de rechazo
Terapia Mantenimiento
• Mejorar calidad vida
• Controlar y evitar
efectos no deseados
a largo plazo
Tratamiento Rechazo
Inmunosupresión según el momento del Trasplante
 Sueros policlonales antilinfocitarios
 Anticuerpos monoclonales anti CD 25
Efectos adversos
 Alteraciones hematológicas (defensas, anemia..)
 Riesgo de Infecciones
 Reacciones alérgicas
Inmunosupresión según el momento del Trasplante
 Prednisona (DACORTIN)
 Azatioprina (IMUREL)
Micofenolato mofetil
(CELLCEPT)
Micofenolato sodio
(MYFORTIC)
 Ciclosporina (SANDIMUN)
Tacrolimus (PROGRAF /
ADVAGRAF)
 Sirolimus (RAPAMUNE)
Everolimus (CERTICAN)
Individualización del tratamiento
• Según tipo de Trasplante
– Tipo de órgano trasplantado
– Trasplantes combinados
– Tiempo transcurrido desde el Trasplante
• Según aspectos relacionados con:
– DONANTE
• Cadáver o Vivo
• Subóptimos
– RECEPTOR
• Comorbilidad asociada
• Trasplantes previos
• Causa de pérdida de trasplante previo
Receptor
Hipertensión arterial
Cardiopatía,
arritmias
Tumores
Aterosclerosis
Trasplantes
previos
Sobrepeso/obesidad
Tabaco
Diabetes
Inmunosupresores según mecanismo acción
 Corticosteroides (PREDNISONA)
• Indicados tanto en prevención como en
tratamiento de rechazo del trasplante.
• Se utilizan siempre en combinación con
otros fármacos.
• Efectos adversos frecuentes
- Tendencia actual:
- Minimizar dosis
- Protocolos libres de esteroides
- Bajo riesgo inmunológico
- Buena identidad HLA...
 Corticosteroides PREDNISONA, DACORTIN
 Corticosteroides PREDNISONA, DACORTIN
– Inmediatos o a corto plazo (“estéticos” y neuropsicológicos)
 Hirsutismo
 Acné
 “Cara de luna
llena” o facies
cushingoide
 Estrías cutáneas
 Retraso en
cicatrización
 Insomnio,
labilidad
emocional
 Corticosteroides PREDNISONA, DACORTIN
– A largo plazo
 Aumento susceptibilidad a infecciones
 Hueso: Osteonecrosis aséptica, osteoporosis
 Riesgo Cardiovascular








Obesidad
Hiperglucemia
Hipertensión arterial
Dislipemia
Digestivos: úlcera péptica
Miopatía, atrofia cutánea
Arterioesclerosis
Cataratas
Inmunosupresores según mecanismo acción
 Azatioprina (IMUREL)
 Asociada a Ciclosporina y esteroides eficaz en
la prevención del rechazo
 No tiene efecto sobre el rechazo establecido
 Micofenolato mofetil (CELLCEPT)
 Micofenolato sodio (MYFORTIC)
 Desarrollo en los años 90
 Combinación (Ciclosporina o Tacrolimus)
consigue reducir la incidencia de rechazo
agudo
Inmunosupresores según mecanismo acción
 Azatioprina (IMUREL)
 HEMATOLÓGICOS
 Neutropenia
 Trombopenia
 Anemia
 DIGESTIVOS
 Náuseas
 Vómitos
 Dolor de estómago
 Hepatotoxicidad
 CUTÁNEOS
 Tumores piel
Inmunosupresores según mecanismo acción
 Micofenolato mofetil (CELLCEPT)
Micofenolato sodio (MYFORTIC)
 DIGESTIVOS
 Diarrea
 Náuseas
 Vómitos
 Dolor de estómago
 HEMATOLÓGICOS
 Neutropenia
 Trombopenia
 Anemia
 INFECCIONES OPORTUNISTAS
Inmunosupresores según mecanismo acción
 Ciclosporina (SANDIMUN)
 Tacrolimus (PROGRAF /ADVAGRAF)
 Fármacos en los que se basa actualmente
el tratamiento inmunosupresor
 Estrecho perfil de seguridad
 Monitorizar niveles
Efectos adversos:
Nefrotoxicidad
Cardiovascular (Hipertensión, diabetes, lípidos)
 Ciclosporina (SANDIMUN)
 Ciclosporina (SANDIMUN NEORAL)
– Inmediatos o a corto plazo (“estéticos”)
• Hipertricosis
• Hipertrofia Gingival
• Temblor
 Ciclosporina (SANDIMUN)
– A largo plazo
 Nefrotoxicidad ***
 Toxicidad Aguda
 Toxicidad Crónica
 Hepatotoxicidad
 Metabólicos (Riesgo Cardiovascular)




Hiperglicemia
Hipertensión **
Dislipemia **
Hiperuricemia, gota
 Neurológicos
 Tacrolimus (PROGRAF /ADVAGRAF)
– Inmediatos o a corto plazo (“estéticos”)
• Caida del pelo
(Alopecia)
• Temblor
 Tacrolimus (PROGRAF /ADVAGRAF)
– A largo plazo
 Nefrotoxicidad ***
 Toxicidad Aguda
 Toxicidad Crónica
 Metabólicos (Riesgo Cardiovascular)




Hiperglucemia **
Hipertensión
Dislipemia
Hiperuricemia, gota
 Neurológicos **
Efectos adversos superponibles
SANDIMUN
PROGRAF
ADVAGRAF
Inmunosupresión según mecanismo de acción
 Sirolimus (RAPAMUNE)
Everolimus (CERTICAN)
 Diferencias en vida media
 Rapamune (Sirolimus): 60 h (1 toma al día)
 Certican (Everolimus): 22 h (1 toma cada 12 h)
 No nefrotóxicos
 De elección si hay proceso neoplásico
 Sirolimus (RAPAMUNE)
 Everolimus (CERTICAN)
• Edemas en extremidades
• Retraso cicatrización
• Alteración Colesterol, Triglicéridos
• Toxicidad médula ósea
 Anemia
 Trombopenia
 Leucopenia
• Renal: Proteinuria
COMPLICACIONES TARDÍAS EN EL TR
• ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
– HIPERTENSIÓN ARTERIAL
– DISLIPEMIA
– DIABETES MELLITUS
• MAYOR RIESGO DE INFECCIONES
• MAYOR RIESGO TUMORES
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
EFECTOS DEL TTO INMUNOSUPRESOR SOBRE LOS
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Campistol JM. Riesgo cardiovascular en el paciente trasplantado renal. Nefrología 22 (suppl 4): 7-11, 2002
RIESGO CARDIOVASCULAR
 El mal control de HTA, favorece la
disfunción progresiva del injerto
 Dislipemia > 50%
 La DM u otros estados prediabéticos
son frecuentes (30%)
Impacto negativo sobre Supervivencia
del trasplante y del paciente
 Se debe individualizar IS
 Tratamiento global
MAYOR RIESGO DE INFECCIONES
• MAYOR RIESGO DE INFECCIONES
Cronología de las Infecciones tras el Trasplante
•
•
Rubin RH, Wolfson JS, Cosimi AB, Tolkoff-Rubin NE. Infection in the renal transplant recipient. Am J Med.
1981;70:405-11.
Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant recipients. N Engl J Med. 1998;338:1741-51
MEDIDAS ANTE RIESGO INFECCCIONES
• ANTES DEL TRASPLANTE (LISTA DE ESPERA):
– VACUNACIÓN (Inmunidad Activa)
– ESTADO SEROLÓGICO (presencia de Ac frente a infecciones)
Inmunidad pasiva
– PRUEBA TUBERCULINA (MANTOUX) y profilaxis si es
necesario.
• EN FASE QUIRÚRGICA:
– PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
• POSTERIOR AL TRASPLANTE:
– FASE INICIAL: CULTIVOS
– SIEMPRE QUE EXISTA CLÍNICA
– MONITORIZACIÓN INFECCIONES (VIRUS):
DETERMINACIÓN SANGRE
– PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES MÁS HABITUALES
Ayats-Ardite J, Evaluación de las enfermedades inmfecciosas en el candidato a un trasplante de órgano sólido.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002;20:448-61
NEFROPATÍA VIRUS BK O POLIOMAVIRUS
• Primoinfección en infancia (oral, respiratoria)
• Formas latentes en ces y tejidos. Tropismo por
sistema genito-urinario
• Sujetos sanos > 80% tienen AC/poliomavirus
• Sujeto Inmunodeprimido: Reactivación
• Nefritis Intersticial o Nefropatía BK
– Simula NTA o RA
– Presentación tardía (11-13 meses)
– Causa frecuente pérdida injerto
MAYOR RIESGO TUMORES
• La exposición crónica a tratamiento
Inmunosupresor aumenta x 3-5 veces
el riesgo de desarrollar neoplasias de
novo
• La mortalidad por cáncer después del
trasplante 9-12%
Características de Neoplasias
• Edad de aparición más precoz
• Mayor agresividad clínica
• El riesgo aumenta con el tiempo de
evolución del trasplante
Estrategias
• PREVENCIÓN: identificar factores de riesgo
• DIAGNÓSTICO PRECOZ
• INMUNOSUPRESIÓN
 REDUCIR INMUNOSUPRESIÓN
 MODIFICAR PAUTA INMUNOSUPRESIÓN
• Evitar uso ACN
Ciclosporina / Prograf, Advagraf
• Introducir
Rapamune/ Certican
• TERAPIA ANTITUMORAL ESPECÍFICA
INMUNOSUPRESIÓN
EFICAZ
RECHAZO
INFECCION
Conclusiones
• Los grandes avances en Inmunosupresión han permitido
reducir la tasa de rechazo y mejorar la supervivencia del
trasplante.
• Los fármacos inmunosupresores no están exentos de
efectos adversos a medio y largo plazo.
• La inmunosupresión es diferente según la etapa del
trasplante.
• Individualizar estos tratamientos atendiendo a las
características del trasplante, del donante y del paciente.
• En la etapa actual, hay un especial interés por controlar los
efectos perjudiciales que aparecen a largo plazo con el
tratamiento inmunosupresor en el paciente trasplantado.
• La “inmunosupresión ideal” tendrá como objetivo evitar el
rechazo con la dosis mínima necesaria, disminuyendo al
máximo los efectos adversos.
• Conseguir equilibrio entre la respuesta inmune del paciente y
el riesgo de sobreinmunosupresión.
Gracias