Download fiebre de origen desconocido

FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO
UNA APROXIMACIÓN AL MANEJO
DIAGNÓSTICO
25 DE MARZO 2010
IVAN GARMENDIA
RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y
COMUNITARIA. HOSPITAL COMARCAL
DEL BIDASOA.
Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia

Temperatura corporal normal
– Oral/Rectal 37, 5 +/- 0,5 ºC
– Cutánea
36, 5 +/- 0,5 ºC
variable, oscilante, ritmo circadiano
Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia

Fiebre
– Temperatura corporal > 38 º C
– Reajuste al alza del equilibrio térmico en el
centro termorregulador (hipotálamo anterior)
– Mediada por pirógenos
 Exógenos: bacterias, virus, hongos, protozoos,
tumores, fármacos…
 Endógenos: IL-1, TNF, INF…
Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia

Hipertermia
– Elevación de la temperatura corporal por encima de
sus valores normales
– Responde a una superación de la capacidad de
pérdida de calor del organismo sin cambios en el
equilibrio del centro termorregulador
 Por aumento en la produccion: hipertermia por ejercicio,
tirotoxicosis, drogas, estatus epiléptico…
 Por disminución de la perdida: golpe de calor clásico,
dificultad a la sudoración por enfermedades sistémicas…
FOD: Definición y clasificación

Petersdorf & Beeson (1961)
– Temperatura rectal >38’3 ºC
– Medida en varias ocasiones
– Duración > 3 semanas
– Permanece sin diagnóstico tras 1 semana de
investigación
FOD: Definición y clasificación
FOD CLÁSICA
FIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONES
 EVOLUCIÓN > 3 SEMANAS
 SIN DIAGNÓSTICO TRAS ESTUDIO DE 3 DIAS HOSPITALIZADO O 3 VISITAS

EXTRAHOSPITALARIAS O UNA SEMANA DE ESTUDIO INTELIGENTE Y CRUENTO
FOD EN VIH
FIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONES
 EVOLUCIÓN > 4 SEMANAS EN ESTUDIO AMBULATORIO O > 3 DIAS
HOSPITALIZADO
 INFECCION COMPROBADA POR VIH
 SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACION QUE INCLUYEN
2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS

FOD: Definición y clasificación
FOD NOSOCOMIAL
FIEBRE > 38,3 ºC EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UNIDAD DE AGUDOS
 AUSENCIA DE INFECCION O INCUBACIÓN AL INGRESO HOSPITALARIO
 SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN QUE
INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS

FOD EN NEUTROPÉNICOS
FIEBRE > 38,3 ºC EN VARIAS OCASIONES
 < 500 NEUTROFILOS/ MM3 O RIESGO DE DISMINUCIÓN EN 24-48 HORAS
 SIN DIAGNÓSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN QUE
INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIÓN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS

FOD: Definición y clasificación
FOD CLASICA…
-
FIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONES
DURACIÓN DE AL MENOS 3 SEMANAS
NO PRODUCIDA POR ENFERMEDADES
AUTOLIMITADOS NI LETALES
AUSENCIA DE FOCO FEBRIL CLARAMENTE
DEFINIDO
NORMALIDAD DE TEST DIAGNÓSTICOS
RUTINARIOS
ETIOLOGÍA DE LA FOD

INFECCIOSA ( 30 – 40 %)

NEOPLASICA ( 20 – 30 %)

INFLAMATORIA ( 10 – 20 %)
(VASCULITIS-CONECTIVOPATÍAS)

MISCELÁNEA ( 15 – 20 %)
AÑOS 80
SIN
DIAGNÓSTICO
17%
INFECCIONES
30%
MISCELÁNEA
12%
INFLAMATORIAS
26%
NEOPLASIAS
15%
AÑOS 90
INFECCIONES
24%
SIN DIAGNÓSTICO
32%
NEOPLASIAS
14%
MISCELÁNEA
7%
INFLAMATORIAS
23%
Etiología de la FOD: Infecciones bacterianas

Infecciones bacterianas:
– Infecciones
– Infecciones
– Infecciones
– Infecciones
– Infecciones
– Infecciones
– Infecciones
piógenas circunscritas
intravasculares
bacterianas generalizadas
por micobacterias
por rickettsias
por mycoplasma
por chlamydia
Etiología de la FOD: Infecciones víricas

Infecciones Víricas
–
–
–
–
–
–
–
–
Epstein Barr Virus (EBV)
Citomegalovirus (CMV)
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
Virus Coxsackie del grupo B
Virus Dengue
Virus Hepatitis A,B,C,D y E
Parvovirus B19
Virus del Herpes Humano 6
Etiología de la FOD: Infecciones micóticas

Infecciones micóticas
– Candida
– Criptococo
– Aspergillus
– Pneumocystis
– Otros: mucor, histoplasma,esporotrix…
Etiología de la FOD: Infecciones parasitarias

Infecciones parasitarias
– Amebiasis/Absceso amebiano
– Paludismo
– Leishmaniasis
– Toxoplasmosis
– Otros: estrongiloides,triquinosis…
Etiología de FOD: Neoplasias

Neoplasias hematológicas
– Linfomas Hodgkin y No Hodgkin
– Leucemias
– Sindromes MieloDisplásicos (SMD)
– Mieloma Múltiple
– Histiocitosis maligna
Etiología de FOD: Neoplasias

Neoplasias de órgano sólido
– Carcinoma de células renales
– Adenocarcinoma de pulmón
– Adenocarcinoma de mama
– Carcinoma de colon
– Carcinoma de páncreas
– Hepatocarcinoma
– Carcinoma de vesícula biliar
– Otros
Etiología de FOD: Neoplasias

Neoplasias metastásicas

Neoplasias benignas
– Mixoma auricular
– Angiomiolipoma
Etiología de FOD: Inflamatorias

Vasculitis
– Panarteritis Nodosa (PAN)
– Arteritis de la temporal
– Granulomatosis de Wegener
– Crioglobulinemia mixta
– Arteritis de Takayasu
Etiología de FOD: Inflamatorias

Enfermedades del Tejido Conectivo
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Lupus Eritematoso Sistémico
Artritis Reumatoide
Fiebre Reumática
Enfermedad de Still del adulto
Artritis reactiva
Polimialgia reumática
Enfermedad de Behcet
Eritema Nodoso
Vasculitis por hipersensibilidad
Eritema multiforme
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Etiología de la FOD: Miscelánea
–
–
–
–
Fiebre medicamentosa
Fiebre Facticia
TVP, Tromboflebitis,TEP
Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Enfermedad de
Whipple
– Endocrinopatías
–
–
–
–
Tiroiditis subaguda de De Quervain
Insuficiencia suprarrenal
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
– Enfermedades Granulomatosas
– Hepatitis granulomatosa
– Sarcoidosis
– Enfermedades hereditarias
– Fiebre mediterránea familiar
– Hiper Ig D
– Fiebre periódica
CAUSAS INFRECUENTES DE
FOD

INFECCIOSAS
–
–
–
–
–
–
–
–
Enfermedad de Whipple
Hepatitis crónica activa
Infección por fasciola
Artritis gonocócica
Encefalitis herpética
Kala Azar
Enfermedad de Kikuchi
Localizaciones atípicas: prostatitis, piometra, pielonefritis, absceso
dentario, discitis, epididimitis…
Causas infrecuentes de FOD

HEMATOLÓGICAS
–
–
–
–
–

Mielofibrosis
Anemia hemolítica
Agammaglobulinemia
Linfomatosis intravascular
Leucemias aleucémicas o preleucémicas
CUTÁNEAS
– Eritema nodoso
– Eritema exudativo multiforme
– Paniculitis

HEPATOPATÍAS Y APARATO DIGESTIVO
–
–
–
–
Hepatitis alcoholica
Cirrosis hepática
Divertículos de colon
Colelitiasis
Causas infrecuentes de FOD

NEOPLÁSICAS
– Sarcomas
– Melanoma

MISCELANEA
–
–
–
–
–

Enfermedad de Behcet
Sindrome de fatiga crónica
Fiebre por tóxicos inhalados ( metales y polimeros)
Sindrome neuroléptico maligno
Hematomas retroperitoneales
INFLAMATORIAS
–
–
–
–
–
–
Vasculitis por hipersensibilidad
Sindrome antifosfolípido
Angeitis alérgicas granulomatosas
Panaortitis
Sindrome de Reiter
Espondiloartropatías
Pese al amplio espectro de posibilidades
etiológicas, lo más habitual en la FOD es
encontrar presentaciones atípicas de
enfermedades comunes.
FIEBRE MEDICAMENTOSA
Ocurre como consecuencia de la
administración de un medicamento.
Periodo de latencia 1 a 3 semanas
 Desaparece con la retirada del fármaco
implicado. Respuesta a las 72-96 horas, a
veces hasta semanas.
 No existe otra causa evidente tras examen
exhaustivo

Fiebre Medicamentosa

Mecanismos de produccion de la fiebre
–
–
–
–
–

Reacciones de hipersensibilidad
Alteración de la termorregulación
Relación con la administración
Relacion con el efecto
Reacciones idiosincráticas
Diagnóstico de exclusión
– Se confirma con ensayo terapéutico, suspendiendo la
medicación o sustituyendola por otra
AGENTES FRECUENTEMENTE IMPLICADOS EN LA
FIEBRE MEDICAMENTOSA
Antiarrítmicos
Antibióticos (sulfonamidas, penicilinas, nitrofurantoína,
antipalúdicos)
Antiepilépticos (barbitúricos y fenitoína)
Antihipertensivos (hidralazina y metildopa)
Antihistamínicos (antiH1 y antiH2)
Anti Inflamatorios No Esteroideos - AINE
Antitiroideos
Yodo
¿ESTAMOS ANTE UNA FOD?
Historia clínica
 Exploración fisica. Es fundamental verificar la
existencia de la fiebre por personal cualificado.
 Pruebas complementarias

– hemograma completo con examen al MO de frotis.
– bioquimica con pruebas de función hepática y
bilirrubina
– 3 hemocultivos
– sistemático de orina
– urocultivos
– serología de hepatitis
– Pruebas de imagen: Rx torax
APROXIMACIÓN AL
DIAGNÓSTICO DE FIEBRE DE
ORIGEN DESCONOCIDO
HISTORIA CLÍNICA
 EXPLORACIÓN FÍSICA
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

– Imprescindibles o de primera línea.
– De segunda o tercera linea. Estas se irán
orientando en base a los hallazgos obtenidos
de la primera bateria de pruebas.
HISTORIA CLÍNICA

Historia actual
– Duración y patrón de la fiebre
– Síntomas acompañantes (foco)

Anamnesis por aparatos
– Sintomas inespecíficos: A,A,A
– Sintomas osteoarticulares y musculares
– Sintomas cutáneos
– Habito deposicional y productos patológicos
Historia clínica

Enfermedades previas
– Susceptibles de reactivarse: neoplasias, TBC,
Cirrosis, Enfermedad Inflamatoria Intestinal…
– Que predisponen a padecer una infección:
VIH, DM, neoplasias,
dispositivos/procedimientos invasivos,
cardiopatía estructural, anomalías de vías
urinarias
Historia clínica

Factores de riesgo
– Infeccioso: ADVP, practicas sexuales, viajes,
animales, alimentos…
– Neoplásico: alcohol, tabaco, drogas,
exposiciones ocupacionales…

Componente hereditario
Historia clínica
Una historia clínica detallada, cuidadosa, y frecuentemente
repetida y reconsiderada
nos marcará un camino a seguir
individual para cada paciente
evitará la realización pruebas complementarias de forma
innecesaria.
Suele ser un error
asumir que la información adquirida en anteriores
entrevistas es suficiente.
EXPLORACIÓN FÍSICA

Palpación
– Areas ganglionares
– Celda tiroidea
– Arteria temporal
– Abdomen

Auscultacion
– Ruidos, soplos, roces

Inspección
– Lesiones cutáneas
Importante:
verificar la
existencia de la
fiebre por
personal
cualificado
EXPLORACIÓN FÍSICA

Otras exploraciones
– Tacto rectal
– Exploración ginecológica
– Fondo de ojo
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física debe ser exhaustiva, repetida y diaria.
Atención a :
- soplos y roces cardíacos
- artritis
- exantemas
- fluctuación o defensa abdominal
- adenopatías
- datos de focalidad o deficits neurológicos
Incluirá toda la superficie corporal sin obviar
cavidades mucosas, conjuntivas, uñas, región perineal
y escroto.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DE PRIMERA LINEA

Laboratorio
–
–
–
–
–
–
–
–
Hemograma, extensión de sangre periférica
Sistemático de orina
Bioquímica, incluyendo perfil hepático,
LDH
PCR, VSG
Proteinograma
Estudio de coagulación
Anticuerpos antinucleares (ANA), Factor Reumatoide
(FR)
– Metabolismo de Fe: ferritina, transferrina, IST
– Vit B12
– CPK y enzimas musculares
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Microbiología
–
–
–
–
Hemocultivos
Urocultivos
Coprocultivos y parásitos en heces
Micobacterias: mantoux, baciloscopia y cultivo de
micobacterias en esputo y orina.
– Serología:
 Bacterias: Brucella, Salmonella, Lues, Coxiella burnetti (fiebre
Q) y otras Rickettsiosis, Chlamidia, Legionella,
 Virus: CMV, EBV (Ac. Heterófilos), Virus de Hepatitis, VIH
(anticuerpos, RNA, PCR),
 Protozoos: Leishmania ,Toxoplasma, Amebiasis.
– Otros: gota gruesa, colecciones líquidas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Pruebas de imagen
– Rx torax
– Ecografía abdominal / TAC abdominal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DE SEGUNDA LINEA

Microbiología
– Cultivos con periodo de incubación prolongado

Laboratorio
– ECA
– Ac anti DNA, Ac anti ENA, ANCA, Criolobulinas,
Complemento
– Determinación de hormonas tiroideas y TSH

Exploraciones por aparatos
– Ginecológica
– ORL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEA

Pruebas de imagen
–
–
–
–
Eco doppler de miembros inferiores
Ecografía pélvica
Ecocardiografía
Rx de senos paranasales, Rx de articulaciones
sacroilíacas,
– Ortopantomografía dental
– Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DE TERCERA LINEA


Punción lumbar
Estudios por aparatos
– Respiratorio
 Broncoscopia con lavado broncoalveolar
– Digestivo
 Enema baritado del colon
 Tránsito intestinal
 Endoscopia digestiva alta y colonoscopia
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEA

Estudios anatomo patológicos
–
–
–
–
–
–

Biopsia
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Biopsia
hepática
de cresta ilíaca
bilateral de arterias temporales
de ganglios linfáticos
muscular
cutánea
Pruebas de imagen
–
–
–
–
TAC craneal
RMN craneal/torácica/abdominal
Imágenes por radioisótopos
Arteriografía renal y mesentérica
Recomendaciones basadas en la
evidencia
TAC abdominal
 Imágenes de medicina nuclear obtenidas
con Tc 99
 Criterios de Duke
 Biopsia hepática
 Biopsia de arteria temporal
 ECO doppler de miembros inferiores

Recomendaciones basadas en la evidencia
No se recomienda el cultivo de biopsias de
MO
 No hay evidencia de la utilidad de las
siguientes pruebas ( ni a favor ni en
contra)

– VSG, PCR
– Ecocardiograma
– RMN
– Dímero D
– Radiografía: serie ósea
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA FOD
Evaluación inicial
Suspender
medicamentos
Persiste la
fiebre > 72 h
Fiebre
medicamentosa
Pruebas de imagen
Gammagrafia Tc
99
TAC abdominal
Biopsia
confirmación
Foco
Ausencia de foco tras
pruebas de imagen
¿sospecha de
encodarditis?
Iniciar HBPM
Criterios de
Duke
Doppler MMII
Biopsia
de arteria
temporal
Edad > 50 años
Persistencia de
fiebre
Seguimiento
Deterioro clínico
FOD sin
diagnostico
biopsias
laparoscopias
TRATAMIENTO EMPÍRICO Y
SEGUIMIENTO

En general, el tratamiento empírico tiene
escasa o nula utilidad ante un caso de
FOD

Existen excepciones muy concretas a esta
norma general. Valorar edad, estado
general…
Tratamiento empírico y seguimiento

Efectos deletereos del tratamiento
empírico
– Corticoides
 Enmascaramiento de la fiebre, con la consecuente
diseminación del proceso infeccioso.
 Evitar su uso antes de descartar toda causa
infecciosa.
 Emplear en caso de enfermedad inflamatoria
debilitante y peligrosa
– Antibióticos
 Disminución del rendimiento diagnóstico de
hemocultivos y cultivos de biopsias
 Atenuación ( no curación ) de la gravedad de un
posible proceso infeccioso
Tratamiento empírico y seguimiento

Indicaciones de tratamiento empírico
– Con corticoides
 Sospecha de arteritis de la temporal con pérdida
de visión
– Con antibióticos
 Inestabilidad de signos vitales
 Neutropenia
 Cirrosis
 Asplenia
 Fármacos inmunosupresores
 Factor de riesgo infeccioso
 Mantoux +, sospecha de TBC miliar o diseminada
 Criterios de endocarditis por gérmenes de cultivo
negativo
Tratamiento empírico y seguimiento
Las FOD que se prolongan durante largo
tiempo ( > 6 meses ) son de buen
pronóstico, sobre todo en ausencia de
pérdida de peso u otros signos de
patología grave subyacente
 No hay evidencia que recomiende
prolongar la hospitalización de pacientes
que se encuentran clínicamente estables y
cuyo proceso diagnóstico haya finalizado
sin llegar a conclusiones

Conclusiones
La FOD responde a 3 categorías
etiológicas fundamentales: infecciones,
neoplasias, enfermedades inflamatorias.
 La incidencia de cada una de ellas varía en
función del tipo de población a estudio
 Se han producido cambios importantes en
la distribución de las etiologías debido en
gran medida a los avances en estudios
diagnósticos

Conclusiones
Los aspectos más importantes del proceso
diagnóstico siguen siendo la historia clínica
y la exploración física, cuidadosas y
seriadas.
 El proceso diagnóstico puede ser
infructuoso en un amplio porcentaje ( 3050 %)
 La mayoría de los adultos que
permanecen sin diagnóstico tiene buen
pronóstico

Conclusiones

Paciencia, compasión, ecuanimidad y
flexibilidad intelectual son atributos
indispensables para que el médico se
enfrente con éxito a la FOD
Bibliografía
-Fiebre de Origen Incierto. Medicine 2002; 8(72): 3881-3886
-Hospital 12 de Octubre.Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica.Fiebre de
Origen Desconocido.Transtornos de la regulación de la temperatura.
-Fisterra.Guias Clínicas.Fiebre.
- Harrison Medicine on line. Mc Graw Hill. Fiebre de Origen Desconocido.
- e-medicine. Fever of Unknown Origin
- Up to Date. Approach to the adult with Fever of Unknown Origin.Etiologies of
Fever of Unknown origin in adults.
- Merck’s Manual on line. Biology of infectious diseases. Fever of Unknown Origin.
- A prospective multicenter study on Fever of Unknown Origin: the yield of a
structured diagnostic protocol. Medicine. (Baltimore) 2007; 86:26
-A comprehensive evidence-based approach to Fever of Unfnown Origin. Mourad O,
Palda V, Detsky AS. Arch Intern Med. 2003; 163: 545-551