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Elementos clave en el desarrollo inicial de un programa
de Insuficiencia Cardiaca multidisciplinar
Planificación de una unidad
de Insuficiencia Cardiaca
Teresa Pérez Sanz
Programa de IC
Servicio de Cardiología
Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid
Barcelona, 17 de septiembre de 2010
Programa de IC
Comienzos…
El programa de IC comenzó en el HURH
en Enero de 2009.
Pasos previos:
•
La asistencia de un médico y una enfermera al primer curso del proyecto
Ítera en abril de 2008.
•
La presentación al director médico y al gerente del hospital en junio de
2008 del plan funcional para la creación de la unidad de IC.
•
La elaboración de los criterios de inclusión de pacientes así como del plan
de la consulta para el seguimiento y la actividad a desarrollar.
•
Además contamos con el apoyo económico de la Consejería de Sanidad de
la junta de Castilla y León a través de 2 proyectos para la creación de la
Unidad de IC (GES 673/VA09/08 y GRS 307/B/08).
Plan funcional
para la creación
de una unidad de IC
OBJETIVOS
Objetivo fundamental:
Conseguir un seguimiento post-alta ambulatorio
suficiente para evitar reingresos.
Objetivos generales y estratégicos:
•
•
•
•
•
Desarrollar programas de educación, seguimiento y tratamiento de los
pacientes con IC.
Aumentar el conocimiento de la enfermedad, y el cumplimiento del
tratamiento prescrito y de la dieta.
Mejorar el tratamiento farmacológico recibido por los pacientes.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes con IC.
Disminuir los ingresos y las visitas a urgencias.
OBJETIVOS
Objetivos específicos:
1. Objetivos asistenciales:
•
Racionalizar al máximo la intervención sobre los enfermos con IC para optimizar los
recursos económicos (terapias farmacológicas y no fermacológicas, herramientas
diagnósticas, ingresos hospitalarios, etc).
•
Homogeneizar el manejo terapéutico y diagnóstico de los pacientes con IC.
•
Mejorar la calidad asistencial y socio-sanitaria de la comunidad y la satisfacción
de los usuarios.
•
Poner al alcance de un mayor número de pacientes con IC el beneficio del manejo
por parte de una unidad especializada en IC.
•
Dar respuesta asistencial adecuada basada en un enfoque integral del paciente con
IC.
•
Desarrollar un archivo informático de recogida de datos de todos los paciente de la
CIC que permita una gestión más eficiente de la información con finalidad asistencial
y de investigación.
OBJETIVOS
Objetivos específicos:
2. Objetivos académicos:
•
Formar a médicos residentes en todos los aspectos del síndrome de la IC.
•
Contribuir a la formación del personal de enfermería en los cuidados propios del paciente con IC.
•
Contribuir a la formación del propio paciente y de sus familiares en los aspectos fundamentales
de la IC.
•
Desarrollar programas formativos específicos en la atención al paciente con IC.
•
Elaborar material informativo dirigido a los pacientes y a sus familiares para mejorar el
conocimiento de la enfermedad y poder alcanzar los objetivos asistenciales expuestos
previamente.
3. Objetivos en el ámbito de la investigación:
•
Coordinación con las líneas de investigación del Instituto de Biología y Genética Molecular
(IBGM) de la Universidad de Valladolid.
•
Participación activa en ensayos multicéntricos en el ámbito de la IC.
•
Recogida prospectiva en una base de datos de toda la información clínica de los pacientes con el
fin de hacer una evaluación de los resultados en términos de morbi-mortalidad. Con ello también
se pretende optimizar los protocolos asistenciales y disponer de todos los datos clínicos
necesarios para diseñar líneas concretas de investigación futuras.
Elementos recomendados para
los programas de atención a la IC
1. Confirmar el diagnóstico.
2. Optimizar el tratamiento médico según las guías.
3. Identificar y manejar las comorbilidades de los pacientes de manera efectiva.
4. Realizar un seguimiento estrecho y personalizado para la identificación
precoz de las descompensaciones.
5. Facilitar el acceso rápido y directo de los pacientes a los profesionales del
programa de IC.
6. Potenciar la educación de pacientes y familiares en el conocimiento de la
enfermedad y en el autocuidado.
7. Mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
8. Disminuir los ingresos hospitalarios.
9. Disminuir los costes derivados de la enfermedad.
10. Potenciar los cuidados paliativos para garantizar la ausencia de sufrimiento
en los estadios finales de la enfermedad.
Health care professionals in a heart failure team. Jaarsma T. Eur J Heart Fail 2005; 7: 343-9.
NECESIDADES FÍSICAS
Área de trabajo básica:
•
Una consulta externa: donde se realizarán las visitas de seguimiento del médico y de la
enfermera, con todos los elementos necesarios para llevarla a cabo (aparato ECG, camilla para
exploraciones, ordenador en red para acceder a la Hª clínica, consulta de datos analíticos, ...).
•
Una sala de espera en el punto de acceso a la UIC, para pacientes y familiares.
Otros espacios recomendados:
•
Un despacho de trabajo para el personal de la UIC donde se realizarán las sesiones
conjuntas con enfermería y el resto de médicos de la Sección, las sesiones clínicas, el
mantenimiento y actualización del archivo informático de recogida de datos, la elaboración de los
protocolos y del material educativo, … También podría utilizarse como despacho para la
información educativa a los pacientes y familiares .
•
Hospital de día: espacio físico dentro de la unidad de hospitalización. Debe estar dotado de
monitor de TA, FC y Sat. O2, ECG, material para extracción de analítica y administración de
tratamientos, stock de medicamentos de uso más frecuente, tlf con línea externa, material
educativo y cuestionaros necesarios para la evaluación de los pacientes.
•
La Sala de Exploraciones Complementarias, utilizada de forma puntual, donde se
realizarán las pruebas que se consideren oportunas para caracterizar mejor el cuadro clínico del
paciente (Ecocardiograma, test de los 6 minutos,…).
NECESIDADES DE PERSONAL
1. Cardiólogo:
•
•
Abordaje de alto nivel desde el p. v. cardiológico, aplicando las recomendaciones de las
guías de práctica clínica.
Primera evaluación clínica, junto a la enfermera especializada, para valorar las
necesidades individuales de cada paciente y elaborar con ello un programa de
seguimiento especializado.
•
Coordinar la labor de todo el personal participante en el programa de IC.
2. Enfermera (pieza clave en el funcionamiento de estas unidades):
•
Entrenada en el manejo de la IC.
•
Realiza intervenciones educativas, evalúa mediante visitas presenciales o telefónicas el
correcto cumplimiento terapéutico, supervisa el programa de seguimiento, titula fármacos,
valora analíticas, evalúa la calidad de vida del paciente y registra la actividad realizada.
3. Otros profesionales:
(Ámbito aistencial de apoyo)
Médico internista
Equipo de rehabilitación cardiaca
Psicólogo
Trabajadora social
Nutricionista
Fermacéutico
Equipo de cuidados paliativos
Plan de la consulta:
seguimiento y actividad a desarrollar
Plan de la consulta:
seguimiento y actividad a desarrollar
Plan de la consulta:
seguimiento y actividad a desarrollar
Plan de la consulta:
seguimiento y actividad a desarrollar
Cronograma
10 días
Consulta de
Insuficiencia
cardica
Primera
consulta tras
el alta.
Situación
clínica y
exploración.
Test sobre
cumplimiento
terapéutico,
escala de
Barber
(situación de
riesgo) y
escala de Zarit
(cuidador
competente) si
el paciente es
dependiente.
Titulación de
fármacos.
Entrega de
material escrito.
Guía de IC,
libreta de
control y hoja
de
tratamiento.
Atención
Primaria
15 días
1 mes
45 días
Valoración
funcional
Resultado de
analítica (*) y
ECG.
Escala de
autocuidado.
Titulación de
fármacos.
Resolución
de dudas.
Entrega de
material
escrito (dieta
baja en sal y
tríptico de
ejercicios)
*solicitud de
nueva
analítica si
hubiera
alguna
alteración.
NOTA:
durante el
primer mes el
paciente
habrá asistido
a una charla
sobre
educación y
autocuidado.
Entrega del
informe de
alta.
Petición de
ECG y
analítica
general con
perfil renal.
Anamnesis
según hoja
de registro.
Refuerzo de
los
contenidos de
la charla de
educación
impartida en
Atención
Especializada
Anamnesis
según hoja
de registro.
2 meses
3 meses
Situación
clínica y
exploració.
Test de
calidad de
vida
modificado.
Titulación
de
fármacos.
Resolución
de dudas.
Información
sobre el
tratamiento,
explicación de
autoajuste
de
diuréticos
y fármacos
que debe
evitar.
Rellenar
hoja de
cumplimiento de
objetivos
educativos
*solicitud
de nueva
analítica de
control.
Situación
clínica y
exploración.Re
sultado de
analítica.
Escalas de
calidad de
vida, nivel de
autocuidado y
adherencia al
tratamiento.
Titulación de
fármacos.
Resolución de
dudas.
Rellenar hoja
de
cumplimiento
de objetivos
educativos.
4-5 meses
6 meses
9 meses
Situación
clínica y
exploración
Resultado de
analítica (*) y
ECG.
Ajuste de
tratamiento
si precisa.
Resolución
de dudas.
Rellenar
hoja de
cumplimiento de
objetivos
educativos
y hoja de
conocimiento de la
enfermedad
como
refuerzo.
*solicitud de
nueva
analítica si
hubiera
alguna
alteración.
Anamnesis
según hoja
de
registro.
Petición de
ECG y
analítica
general con
perfil renal.
1 año
13
meses
Situación
clínica y
exploración.
Resultado
de
analítica.
Ajuste de
tratamien
-to si
precisa.
Resolución de
dudas.
Rellenar
hoja de
cumplimiento
de
objetivos
educativos.
ALTA.
Anamnesis
según hoja
de
registro.
Control
tras el
alta.
Herramienta de trabajo: Base de Datos
Selección de los candidatos: Criterios de inclusión de pacientes
1. Ingreso por IC (síntomas y signos típicos y BNP > 400 pg/ml).
2. FE < 45%.
3. Que la IC no dependa directamente de una causa corregible con
cirugía o revascularización, y no sea secundaria a una enfermedad
extracardiaca.
4. Edad < 75 años o autonomía preservada/soporte social adecuado
que permita un seguimiento clínico reglado.
5. Ausencia de comorbilidad que limite significativamente la esperanza
de vida.
Indicar en el informe de alta:
 Revisión en consulta de Insuficiencia Cardiaca en 10 días.
Circuitos asistenciales básicos
A. PRIMARIA
– Seguimiento próximo
– Detección precoz de
descompensaciones
– Supervisar cumplimiento
terapéutico y
adherencia a la dieta
– Realización de analíticas
de seguimiento
– Vacunación antigripal y
autoneumocócica
Conexión directa
con la CIC
Inicio del protocolo
de IC con
A. Primaria
CONSULTA DE IC
– Optimización del tto médico/ajuste
según la situación del pte.
– Educación
– Fomentar medidas de autocontrol
– Indicación de tratamientos
avanzados (TRC,…)
– Apoyo psicológico
– Completar el estudio
– Reevaluación precoz en caso de
descompensación
– Resolver dudas del paciente
A. HOSPITALARIA
IC grave, refractaria al tto vo, si enfermedad
grave asociada o isquemia miocárdica de
nueva aparición, arritmia grave o síncope,
realización de prueba diagnósticas o
terapéuticas específicas.
En resumen…
¿Cuál es la “dosis óptima” en los programa de IC?
Los resultados de distintos estudios han puesto de manifiesto que un
mismo modelo no se ajusta a las necesidades de todos los pacientes o a
todos los sistemas de salud.
Effect of moderate or intensive disease management program on outcome in patients with heart
failure: Coordinating Study Evaluating Outcomes of Advising and Counseling in Heart Failure
(COACH). Jaarsma T, Wal, M.H. Van Der, et al. Arch Intern Med. 2008;168(3):316-324.
Por lo tanto, cada profesional debería investigar qué modelo encaja
mejor en su medio y cual es el diseño óptimo que, bajo esas
circunstancias, responda de forma más efectiva al manejo del
paciente con IC.