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DEPRESIÓN
Etiopatogenia, Clínica y Manejo
Juliana Gómez.
Depresión
Síndrome generado por una disfunción
cerebral cuyo núcleo es el apagamiento
persistente del ánimo, acompañado de
otros síntomas psicológicos, cognitivos,
psicofisiológicos y somáticos, de curso
generalmente recurrente y de buen
pronóstico si existe un diagnóstico y
tratamiento adecuados.
Etiopatogenia
Vulnerabilidad
 Genética
 Neuroanatómicos
 Neurofisiológicos
 Neuroquímicos
 Neuroendocrinos
 Neuroinmunológicos
 Psicosociales
 Personalidad
Estrés
 Acontecimientos
vitales
 Factores estresantes
crónicos
 Socioculturales
 Biológicos
Aspectos neurobiológicos
Neurotrasmisores
Alteraciones endocrinas
Eje HHA
Eje HHT







Aumento de la secreción de
CRF
Aumento de la secreción de
ACTH.
Aumento de niveles basales
de cortisol.
Alteraciones en receptores de
glucocorticoides.
Test de dexametasona
alterado.
Hipercortisolemia genera
disfunción de sistemas NE y
SE.
Relacionado con
neurotoxicidad.

Alteración de ritmos
circadianos de secreción de
hormona tiroidea.

Concentraciones aumentadas
en líquido cefalorraquídeo de
factor liberador de hormona
tiroidea (TRH).

Alteración del test de TSH al
TRH
Sistema inmune






Se ha demostrado interacción recíproca entre
sistema inmune y SNC.
El estrés puede aumentar o inhibir la respuesta
inmune.
Las alteraciones inducidas por depresión varían
de acuerdo con la severidad y tipo de trastorno.
Citokinas parecen estar implicadas en varios
tipos de depresión.
Citokinas: síntomas somáticos de la depresión.
Interleukinas y citokina pueden conllevar a
disminución de serotonina.
Normal
Depresión
Antidepresivos
Glucocorticoides
5HT and NE
BDNF
BDNF
Glucocorticoides
Crecimiento y supervivencia
normal
Atrofia/Muerte
Neuronal
Incremento de
crecimiento y supervivencia
DEPRESIÓN
Y
Biológicos y Ambientales
NEURODEGENERACIÓN
Factores Genéticos,
Factores psicosociales
Factores psicosociales
Se consideran más como desencadenantes
y/o perpetuadores.
Acontecimientos vitales
 Muerte de los padres
 Factores estresantes crónicos
 Personalidad obsesiva
 Interpretación de los eventos vitales

Interacción ambiente
neurobiología







Modelos animales de estrés
Estrés agudo vs estrés crónico
Desesperanza aprendida
Niveles de cortisol aumentado (Toxicidad)
Experiencias traumáticas tempranas
A mayor vulnerabilidad se necesita menos estrés
ambiental
Mayor herencia produce cuadros más severos y
tempranos.
Epidemiología
Epidemiología
 Entre el 20% y 30% de los pacientes en
atención primaria presentan síntomas
depresivos.1
 La incidencia de la depresión en mujeres es dos
veces más que en hombres.2
 El costo económico en E.E.U.U. se estima
cercano a 44 billones por año.3,4
 La depresión puede ser para muchos pacientes
una enfermedad de por vida.5
1. Zung WK, et al. J Fam Practice. 1993;37:337-344.
2. Kessler R. J Affect Disord. 1993;29:85-96.
3. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:405-418.
4. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.
5. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care, Vol 2. US Dept. of Health and Human Services;1993.
Epidemiología
Prevalencia de vida por género, en porcentajes
América Del Sur
Hombres
Mujeres
Perú (Lima)
6.1
13.5
Puerto Rico
3.5
5.5
Brasil (Porto Alegre)
5.9
14.5
Chile (Concepción)
5.5
15.4
Colombia
17
19
Canadá
5.9
11.4
E.E.U.U.
12.7
21.3
México
7.1
13.5
América del Norte
Costos de la enfermedad
Costo anual en los E. U. $43.7 billones de dólares
$23.8
Billones
reducción en
productividad
(55%)
Greenberg, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.
$12.4 Billones
en tratamiento
directo
(28%)
$7.5 Billones en
Conducta suicida
(17%)
Días laborables perdidos por año
45
40
37
35
30
37
40
32
26
27
Diabetes
H.T.A.
25
20
15
10
5
0
Otros
trastornos
mentales
Dolor bajo de T. cardiovasc. T. Depresivo
espalda
Adaptado de Conti DJ and Burton WN, J Occup Med, 1994;36(9):983-988
Enfermedades crónicas y
depresión

Principalmente en enfermedades
neurológicas,endocrinas y HIV.

Transtornos psiquiátricos como ansiedad, demencia,
esquizofrenia se complican con depresión.

No es simplemente una “reacción” a la enfermedad de
base.
Prevalencia de Depresión en
enfermedades crónicas
Población general
5,8%
Enfermos crónicos
9,4%
Hospitalizados
33,0%
Ancianos hosp.
36,0%
Cancer externos
33,0%
Cancer Hosp.
42,0%
Enf. Cerebro V.
47,0%
Infarto Miocardio
45,0%
Enf. Parkinson
39,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Aspectos clínicos De la
Depresión
Juliana Gómez
Docente
Departamento de Psiquiatría
Universidad de Antioquia
Tristeza

Es el descenso del estado del ánimo

Respuesta a sucesos negativos

Desaparece con el suceso

Tiene una función adaptativa
Síntomas y Signos
Falta de energía
Culpa y
Minusvalía
Pensamientos
Suicidas
Cambios
en el
Sueño
Dificultad
para
Concentrarse
Depresión
Ánimo
Deprimido
Cambios en el
Peso
Falta de interés
APA, 1994, DSM-IV.
Fatiga
Criterios temporales
Depresión mayor

Duración mínima de síntomas:
2 semanas.

Deben ser persistentes.

La mayor parte del tiempo.

La mayor parte de los días.
Síntomas emocionales

Tristeza patológica.

Anhedonia.

Irritabilidad.

Ansiedad (no es criterio diagnóstico).

Aplanamiento afectivo
Alteraciones somáticas
Alteraciones del sueño.
 Alteraciones del apetito.
 Alteraciones de la energía física y la
motilidad.
 Otros:dolores inespecíficos, alteraciones
gastrointestinales, menstruales.
 Disminución del deseo sexual.
 Depresión enmascarada.

Alteraciones cognitivas

De las funciones cognitivas:
– Fallas en atención y memoria.
– Dificultad para planear y tomar decisiones.

Del contenido:
– Ideas de culpa, minusvalía, pesimismo, de muerte y de
suicidio.
– Pueden llegar a ser delirantes.
Criterio de interferencia con
el funcionamiento

La sintomatología debe causar interferencia
con la vida normal.

Interferencia con relaciones
interpersonales/sociales.

Interferencia con funcionamiento
laboral/académico.

Interferencia con salud general.
Diagnóstico diferencial
Criterios de exclusión
La sintomatología no debe ser mejor
explicada por:
a) Duelo
b) Trastorno de adaptación
c) Enfermedad de otros sistemas
d) Otra enfermedad psiquiátrica
e) Consumo de drogas/medicamentos
Duelo Vs Depresión


Reacción natural y universal provocada por la
muerte de un ser querido.
Duelo patológico
–
–
–
–
–
–
–
Más de dos meses con síntomas depresivos
Culpa exagerada e inapropiada
Ideas de muerte
Ideas de inutilidad mórbida
Enlentecimiento motor
Alucinaciones frecuentes
Deterioro marcado
Duelo Patológico
Factores De Riesgo
Forma de la muerte del ser querido
 Edad
 Cuidadores y relaciones de dependencia
 Desapariciones
 Mecanismos de defensa inadecuados
 Vulnerabilidad genética

Trastornos Adaptativos

Conjunto de síntomas que se presentan en
un sujeto normal, frente a una
circunstancia estresante y que conduce a
disfunción o malestar.
– Los síntomas no se explican por otra
condición mental
– Relación temporal entre la causa y los
síntomas
– Reacciones de adapatción depresivas,
ansiosas, mixtas y con trastorno de la
conducta.
Clasificación de la depresión
Tipos De Depresión

Mayor: Más de 2 semanas presencia de 5 síntomas

Menor: No cumple criterios temporales ó de número de síntomas

Unipolar: Solo episodios depresivos

Bipolar: Presencia de manías e hipomanías

Primaria: No explicada por otra enfermedad médica o por fármacos

Secundaria: Explicada por otra enfermedad ó por fármacos
Otros subtipos de
depresión mayor

Depresión atípica: Hipersomnia, anergia,
hiperfagia, alta sensibilidad interpersonal. Peor
por las tardes.
 Depresión melancólica: Insomnio terminal,
retardo psicomotor, anhedonia intensa. Peor por
las mañanas

Depresión psicótica: Se acompaña de ideas
delirantes y/o alucinaciones.
Otros Tipos
Distimia: Más leve pero más crónica. más
de 2 años de duración de los síntomas.
 Postparto: diferente al “Blues”. Historia
previa.
 Reactiva: asociada a un evento vital
 Síndrome disfórico premestrual:
Cuadros depresivos periódicos 4 a 5 días
antes del ciclo menstrual. Disforia,
cambios en el apetito y en el sueño.

Curso Y Evolución De La
Depresión
Curso y desenlace depresión
mayor

Un episodio tiende a durar 4 a 9 meses.

Tiende a ser un trastorno recurrente.

Cada episodio aumenta las probabilidades de sufrir un
nuevo episodio.

Incluso cuando desaparece la sintomatología, pueden
persistir disfunciones o complicaciones.

Existen tipos y subtipos que con más frecuencia tienen
curso recurrente o crónico:
– Bipolares, psicóticos, ancianos, enfermedades
crónicas, abuso drogas, etc.
Respuesta
Cualquier grado de mejoría de la
sintomatología.
 Puede ser espontánea o resultado del
tratamiento.
 La respuesta puede ser total o parcial.
 No toda respuesta implica retorno al estado
previo.

Remisión
Desaparición total de la sintomatología y
retorno a funcionalidad previa.
 6 a 12 semanas.
 Pacientes con episodios severos, bipolares,
psicóticos o con comorbilidad pueden
tardar más en alcanzar este estado.
 No significa curación.

Recaída

Retorno de la sintomatología luego de un
período de remisión.

Usualmente entre el 1 y 4 mes.

Principal causa: abandono precoz del
tratamiento.
Recurrencia

Nuevo episodio.

Luego de un 1er episodio: 50% riesgo.

Luego de un 2o episodio: 70% riesgo.

Luego de un 3er episodio: 85% riesgo.
Residualidad

Persistencia de uno o varios síntomas, pero sin
criterios para depresión.

Equivalente al término respuesta parcial.

Puede ser un síntoma con severidad moderada a
severa o varios de manera atenuada.

Es uno de los principales predictores de
recurrencia/recaída.
Resistencia
Falta de respuesta a 2 o más tratamientos
antidepresivos adecuados.
 Usualmente es pseudoresistencia: Paciente
no responde por falta de dosis adecuada o
por tiempo de espera inadecuado.
 Aproximadamente 15% de los pacientes.

Tratamiento
Tratamiento Integral
 Psicoeducación
 Farmacológico
 Psicoterapéutico
Metas del Tratamiento
Tratamiento
Reducir/eliminar
Signos y Síntomas
Reducir las recaidas/
riesgo de recurrencias
Adaptado del Programa Educativo en Trastornos Depresivos de la WPA/PTD
Restaurar
Papel/
Funciones
Dificultades

Subestimada y no diagnosticada
– Menos de la mitad de los pacientes son
explícitamente reconocidos como enfermos
depresivos1

Tratada inadecuadamente
– Solamente cerca de la mitad de los enfermos
depresivos recibe alguna forma de tratamiento para su
enfermedad2
– Solamente cerca de un 1/4 de los pacientes recibe una
dosis adecuada de antidepresivo3
1. AHCPR Guidelines. Depression in Primary Care. Vol 1, US Department of Health and Human Services; 1993.
2. Lepine C, et al. Intl Clin Psychopharm. 1997;12:19-29.
3. Katon W, et al. Medical Care. 1992;39(1):67-76.
Tratamiento adecuado




Aproximadamente la mitad de quienes lo
padecen nunca acude a un servicio médico.
De aquellos que acuden a un servicio general de
salud, solo se diagnostica a la mitad.
De los que son diagnosticados, la mitad no recibe
el tratamiento.
De aquellos que son tratados, la mitad no recibe
medicación antidepresiva.
Sartorius, N: Global impact of depression. W.P.A. XI World Congress.
Tratamiento Integral

Terapias farmacológicas: ponen el cerebro
del lado del paciente.

Terapias psicosociales: ponen la
experiencia y el medio ambiente del lado
del paciente.
Manejo farmacológico
Principales tipos de
antidepresivos






Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS).
Tricíclicos (ADT).
Inhibidores selectivos de recaptación de norepinefrina
(ISRNA).
Acción dual.
Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO).
Otros.
ISRS

Considerados de primera elección para el
médico no psiquiatra.

Fácil dosificación.

Bien tolerados.

Seguros.

Sin mayores contraindicaciones.
ISRS
Dosis terapéutica:
 Paroxetina:20mg/d. Rango 20-40mg/d.
 Fluoxetina: 20 mg/d. Rango 20-80mg/d.
 Sertralina: 50mg/d. Rango 50-200mg/d.
 Fluvoxamina: 100mg/d. Rango 100-200mg/d.
 Citalopram: 20mg/d. Rango 20-40mg/d.
ISRS
Efectos adversos más frecuentes:
 Gastrointentinales: náusea, vómito,
diarrea, disminución del apetito.
 Cefalea.
 Insomnio.
 Ansiedad/agitación.
 Disfunción sexual.
ISRS
Contraindicaciones:

Utilización conjunta con IMAO.

Tener cuidado con interacciones
medicamentosas de algunos ISRS (i.e
fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina).
ADT

Amitriptilina.

Imipramina.

Butriptilina.

Clomipramina.

Trimipramina.
ADT
Dosis: entre 75 a 250mg/d.
 Efectos adversos: cardiovasculares,
anticolinérgicos, aumento de peso,
somnolencia.
 Contraindicaciones: enfermedad
cardiovascular, prostatismo, glaucoma.
 Tienden a ser muy letales en sobredosis.

Otros

Trazodone: dosis antidepresiva 200mg.
Como hipnótico 50-100mg.

Reboxetina: dosis 4mg cada 12/h.

Venlafaxina: 75mg a 225mg/d

Bupropion: 150 mg a 300 mg/d
TECAR

Procedimiento altamente seguro y efectivo.

De elección para emergencias:
– Riesgo suicida severo, catatonia, estupor,
psicosis, compromiso estado general.

Embarazo.

Resistencia.
Fases del Tratamiento

Aguda: Lograr la remisión (4-12 sem)

Continuación: Prevenir recaídas (4-9 meses)

Mantenimiento: Prevenir recurrencias (1-2
años)
Kupfer DJ, et al. Arch Gen Psychiatry, 1992:49:769-773.
Claves para el exito del
tratamiento

Escogencia del tratamiento
– Historia familiar
– Pérfil de los trastornos secundarios
Dosis terapéuticas
 Duración del ensayo terapéutico
 Mantenimiento

Intervenciones
Psicosociales
Intervenciones
psicosociales

Psicoeducación

Psicoterapia

Terapias de grupo

Terapias de pareja

Terapia de familia
Psicoeducación

Explicar el diagnóstico de manera clara.

Desculpabilizar.

Educación al paciente y familiares.

Advertir sobre latencia de comienzo de acción de
medicamentos.

Advertir sobre tiempo mínimo de duración de
tratamiento.

Advertir sobre posibles efectos adversos.
Cuándo remitir?

Dudas sobre diagnóstico.

Falta de respuesta.

Riesgo suicida.

Antecedentes de episodios severos previos.

Psicosis.

Compromiso del estado general por la depresión.
Evaluación de riesgo
suicida

Intensidad de la idea.

Frecuencia de la idea.

Grado de planeación.

Letalidad del método.

Factores de riesgo:
– Personas solas, alcohólicos, antecedentes personales de
intento, antecedentes familiares de suicidio, armas en casa.
Conclusiones
Jusitficación del tratamiento
Normal
Depresión
Antidepresivos
Glucocorticoides
5HT and NE
BDNF
BDNF
Glucocorticoides
Crecimiento y supervivencia
normal
Atrofia/Muerte
Neuronal
Incremento de
crecimiento y supervivencia
DEPRESIÓN
Y
Biológicos y Ambientales
NEURODEGENERACIÓN
Factores Genéticos,
El manejo en el primer nivel
es posible. Lo más importante
es saber cuando remitir
Algunas
recomendaciones





Esperar la acción del medicamento.
Recordar que los pensamientos negativos son
resultado de la depresión y no reflejan
estrictamente la realidad.
Tener paciencia con efectos adversos: suelen
revertir con el tiempo.
No a la hiperexigencia.
Mantener contacto y diálogo con su médico.