Download 06. Exposición Médica - RPoP
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Medicina Nuclear PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MEDICINA NUCLEAR Parte 6. Exposición Médica Protección del Paciente IAEA International Atomic Energy Agency Objetivo Familiarizarse con los requisitos detallados en las BSS relativos a la exposición médica en medicina nuclear: responsabilidades, justificación, optimización, niveles orientativos, restricción de dosis, exposición accidental y registros médicos. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 2 Contenido • • • • • • • Introducción Responsabilidades Justificación Optimización de exámenes Niveles orientativos de actividad Restricción de dosis Exámenes de niños, mujeres embarazadas y mujeres en periodo de lactancia • Registros • Reglas locales IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 3 OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Medicina Nuclear Parte 6: Exposición Médica Protección del Paciente Módulo 6.1 Introducción IAEA International Atomic Energy Agency Exposición medica – definición “Exposición sufrida por los pacientes en el curso de su propio diagnóstico o tratamiento médico o dental; exposición sufrida en forma consciente por personas que no estén expuestas profesionalmente mientras ayudan voluntariamente a procurar alivio y bienestar a pacientes; asimismo, la sufrida por voluntarios en el curso de un programa de investigación biomédica que implique su exposición.” IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 5 IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 6 IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 7 ¿Protección de qué? • Exámenes y tratamientos innecesarios (justificación) • Exposición innecesaria (optimización) • Exámenes inadecuados, que pueden derivar en diagnósticos incorrectos e incompletos (optimización) IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 8 Sr. Sharp, entiendo que 2 rastreos óseos y un estudio cardíaco que me han realizado, me dieron 22 mSv siendo que 20 mSv es la dosis segura. Quiero presentar una demanda legal contra el médico. ¿Qué le parece? IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 9 Exposición Médica versus Exposición Ocupacional IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 10 Mi médico residente acumuló 12 mSv en su último informe de dosimetría, ella llevaba el dosímetro cuando estaba realizando su estudio de bario. Ella quiere dejar de trabajar con radiación??? IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 11 Exposición Médica versus Exposición Ocupacional IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 12 Mientras cuidaba a su cónyuge, el señor Joseph recibió una dosis de 2 mSv. Como miembro del público no puede recibir una dosis mayor que 1 mSv, él no podrá recibir más dosis por radiación este año??????? IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 13 Exposición médica (BSS) • Responsabilidades • Justificación de las exposiciones médicas • Optimización de la protección relativa a las • • • • • exposiciones médicas Niveles orientativos Restricciones de dosis Actividad máxima en pacientes sometidos a terapia, al ser dados de alta de un hospital Investigación de exposiciones médicas accidentales Registros IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 14 OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Medicina Nuclear Part 6. Exposición Médica Protección del Paciente Módulo 6.2 Responsabilidades IAEA International Atomic Energy Agency Responsabilidades (BSS) II.1. Los titulares registrados y/o licenciados deberán cuidar de que: (a) no se administre a ningún paciente una exposición médica con fines diagnósticos o terapéuticos a no ser que prescriba tal exposición u médico facultado; (b) se asigne a los médicos facultados, como misión y obligación primordial, la de velar por la protección y seguridad total de los pacientes al prescribir, y mientras administren, una exposición médica; (c) se disponga del personal médico y paramédico necesario, constituido por profesionales de la salud o personas que hayan recibido capacitación apropiada para el desempeño adecuado de las tareas que tengan asignadas en la realización del procedimiento diagnóstico o terapéutico que prescriba el médico facultado; IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 16 Responsabilidades (BSS) cont. ………………………………. (d) en las aplicaciones terapéuticas de la radiación (incluida la teleterapia y la braquiterapia), el cumplimiento de los requisitos de calibración, dosimetría y garantía de calidad prescriptos por las Normas se confíe a un experto cualificado en física radioterápica, o se efectúe bajo su supervisión; (e) se restrinja, conforme a lo indicado en la Adenda II, la exposición sufrida a sabiendas por personas mientras prestan voluntariamente asistencia (no comprendida en sus ocupaciones) para el cuidado, alivio o bienestar de los pacientes sometidos a diagnóstico o tratamiento médicos; (f) los criterios de capacitación sean especificados por la autoridad reguladora o estén sujetos a su aprobación, según proceda, en consulta con los órganos profesionales competentes. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 17 Responsabilidades (BSS) cont. II.2. En las aplicaciones diagnósticas de la radiación, los titulares registrados y/o licenciados deberían velar por que los requisitos sobre formación de imágenes y garantía de calidad prescritos por las Normas se satisfagan con el asesoramiento de un experto cualificado en física de radiodiagnóstico o en física de medicina nuclear, según proceda. II.3. Los médicos facultados deberán informar rápidamente al titular registrado y/o licenciado sobre toda deficiencia o necesidad relacionadas con el cumplimiento de las Normas en lo que respecta a la protección y seguridad de los pacientes, y deberán adoptar todas las medidas que sean apropiadas para garantizar dicha protección y seguridad. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 18 IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 19 Factores que afectan la exposición médica Solicitud Examen o tratamiento Investigación biomédica Identificación del paciente e información Administración de radiofármacos Niño? Lactancia Materna? Embarazo? Preparación segura de radiofármacos y actividad prescritos. Restricciòn de dosis Examen Control de calidad periódico del equipamiento Uso correcto del equipo Tratamiento Restricción de dosis de los acompañantes y visitantes Exposición médica accidental ¿Quién es responsable? IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 20 Estructura de responsabilidad Titular de Licencia / Administrac. Hospital Optimización de la exposición médica a través de la organización y los recursos Departamento de Medicina Nuclear Médico de referencia Justificación de la exposición médica Optimización de la exposición médica a través de un personal correctamente educado con responsabilidades cuidadosamente definidas • Especialistas Medicina Nuclear • Expertos calificados • Tecnólogos Medicina Nuclear • Enfermeras • Ingenieros • Radiofarmacéuticos IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 21 Médico de referencia Prescribe y justifica los procedimientos de diagnóstico y terapia por escrito en cooperación con el especialista en medicina nuclear IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 22 Responsable administrativo • Nombra el personal necesario y asegura que los • • • • • individuos tengan el suficiente conocimiento para cumplir sus tareas Establece un programa de protección radiológica y brinda los recursos necesarios Asigna responsabilidades claras al personal Designa a un Oficial de Protección Radiológica Establece el programa de garantía de calidad correspondiente Apoya la educación y entrenamiento del personal IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 23 Personal del departamento de medicina nuclear Individuos con posiciones clave, i.e., con responsabilidades de protección y seguridad y los que podrían afectar sustancialmente a la protección y la seguridad en virtud de las tareas que comprenden la utilización o manipulación de fuentes, o equipos que podrían dar lugar a una exposición accidental deberían tener pruebas documentadas de su educación y entrenamiento. El objetivo es asegurar que sólo personal calificado ocupe esos puestos. En medicina nuclear, esas personas son: • Médicos especialistas en medicina nuclear • Expertos calificados en física de la medicina nuclear (físicos médicos) • Otros profesionales de la salud en medicina nuclear (radio farmacéuticos, técnicos en medicina nuclear, enfermeras,...) • Oficial de Protección Radiológica IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 24 Autorización personal Para obtener la autorización personal, el personal de medicina nuclear debería cumplir los siguientes requisitos: • Título universitario o equivalente referido a la profesión extendido por autoridades educativas competentes según los requisitos del país; • Acreditación para ejercer la profesión certificado por autoridades competentes o Instituciones según se requiera en el país; • Curso en protección radiológica del cual los contenidos, la metodología y la institución educativa estén reconocidos por la autoridad reguladora. Este curso puede estar integrado en el currículo de su educación profesional; y • Entrenamiento en el trabajo supervisado por profesionales con autorización de la autoridad reguladora. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 25 Especialista en Medicina Nuclear • Asegurar la protección y seguridad de los pacientes; • Brindar consultas y evaluaciones clínicas de los • • • • • pacientes; Asegurar que la exposición de los pacientes será la mínima requerida para alcanzar el objetivo buscado; Tener en cuenta información relevante de exámenes anteriores para evitar exámenes innecesarios; Tener en cuenta los niveles orientativos relevantes para la exposición médica; Determinar la prescripción de la dosis para terapia en consulta con el físico médico; y Proporcionar evaluación de todo incidente y accidente radiológico del punto de vista médico. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 26 Físico Médico • Participar en la continua revisión de los recursos para • • • • • • • prácticas de medicina nuclear (incluido el presupuesto, el equipamiento, y la dotación de personal), operaciones, y las políticas y procedimientos; Desarrollar los requisitos y especificaciones para la compra de equipo adecuado asegurando la seguridad radiológica; Planear conjuntamente con el médico especialista en MN, las instalaciones para la práctica de medicina nuclear; llevar a cabo las pruebas de aceptación; Establecer los procedimientos de cálculo de dosis en terapia de medicina nuclear; Establecer e implementar procedimientos de garantía de calidad en medicina nuclear; Supervisar el mantenimiento de los equipos; Investigar y evaluar incidentes y accidentes. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 27 Técnico en Medicina Nuclear • Identificación del paciente; • Información del paciente; • Información a las personas acompañantes y el personal de • • • • • • • • • • enfermería de un paciente luego de ser sometido a un examen de medicina nuclear o terapia; Verificar que la paciente no está embarazada; Asegurarse que a una madre en período de lactancia se dé información sobre la suspensión de la lactancia; Hacer el cálculo de la actividad administrada a un niño de acuerdo con las normas locales; Verificar el radiofármaco administrado y su actividad; Realizar periódicamente el control de calidad del calibrador de dosis y otros equipos relevantes; Realizar periódicamente vigilancia radiológica del lugar de trabajo; Manejo correcto de los equipos y accesorios de seguridad; Informar al médico en Medicina Nuclear en el caso de errores de administración; Participar en la educación y la formación de personal nuevo; Informar al RPO en caso de accidente o incidente. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 28 OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Medicina Nuclear Parte 6. Exposición Médica Protección del Paciente Módulo 6.3 Justificación IAEA International Atomic Energy Agency Justificación (BSS) “II.4. Las exposiciones médicas se deberían justificar poniendo en la balanza, por una parte, los beneficios de tipo diagnóstico o terapéutico que produzcan y, por otra, el detrimento radiológico que pudieran causar, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos de otras técnicas utilizables que no impliquen exposición médica II.5. En la justificación de cada tipo de examen diagnóstico por radiografía, fluoroscopia o medicina nuclear, se tendrán en cuenta las directrices pertinentes, tales como las establece la OMS.” IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 30 Justificación Aunque la medicina nuclear es una herramienta de diagnóstico justificado, la justificación deberá aplicarse caso por caso. Esto es responsabilidad del médico de referencia en cooperación con el especialista en medicina nuclear y demás especialistas en diagnóstico por imagen, teniendo en cuenta las guías relevantes. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 31 Justificación (BSS) “II.6. Todo examen radiológico con fines ocupacionales, profesionales, legales o de seguro de salud, que se efectúe con independencia de indicaciones clínicas, se estima injustificado a no ser que se espere que proporcione información útil sobre la salud del individuo examinado, o que quienes lo pidan justifiquen, en consulta con órganos profesionales competentes, ese tipo específico de examen.” IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 32 Justificación (BSS) II.8. La exposición de seres humanos con fines de investigación médica se estima injustificada a no ser que: (a) esté en conformidad con las disposiciones de la Declaración de Helsinki y se ajuste a las directrices elaboradas para la aplicación de ésta por el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) y la OMS , (b) se supedite al asesoramiento de un comité de examen ético (o de cualquier otro órgano institucional al que las autoridades nacionales hayan confiado funciones análogas) y a los reglamentos nacionales y locales aplicables. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 33 OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Medicina Nuclear Parte 6. Exposición Médica Protección del Paciente Módulo 6.4 Optimización de exámenes IAEA International Atomic Energy Agency Optimización de la exposición médica en medicina nuclear BSS II.17. En el caso de la medicina nuclear, los titulares registrados y /o licenciados deberán cuidar de que: (a) los médicos facultados que prescriban o realicen las aplicaciones de radionucleidos con fines diagnósticos: (i) velen por que la exposición de los pacientes sea la mínima necesaria para conseguir el objetivo de diagnóstico perseguido; (ii) tengan en cuenta la información pertinente resultante de exámenes anteriores para evitar exámenes adicionales innecesarios; (iii) tengan en cuenta los niveles orientativos para la exposición médica pertinentes; IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 35 Optimización de examenes del paciente Objetivo diagnóstico Exposición médica IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 36 Optimización (BSS II.17 cont.) (b) el médico facultado, el técnico radiólogo u otro personal de obtención de imágenes, según el caso, se esfuerce para conseguir la mínima exposición de los pacientes compatibles con una calidad aceptable de las imágenes mediante: (i) la selección apropiada del mejor radiofármaco disponible y de su actividad, observando los requisitos especiales para los niños y para los pacientes que presenten daño de determinada función orgánica; IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 37 Optimización de la exposición médica Radionucleidos Biocinética Pacientes Actividad administrada Dosis efectiva Calidad de los equipos, etc. Riesgo por radiación Calidad de imagen IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 38 Radiofármacos Considerando que, según las Normas BSS, las actividades que se enumeran a continuación también requieren autorización, las autoridades reguladoras pueden solicitar que el licenciatario de una práctica de medicina nuclear, para contratar cualquiera de los siguientes servicios, deba recurrir sólo a las empresas autorizadas por la Autoridad Reguladora: • • • • Producción, importación, distribución, venta o transferencia de fuentes radiactivas Vigilancia radiológica individual La instalación y el mantenimiento de equipos de medicina nuclear Disposición de fuentes radiactivas ¡Use sólo radiofármacos de un fabricante autorizado! IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 39 Radiofármacos Si más de un radiofármaco puede ser usado para un procedimiento, debería tenerse en consideración las propiedades físicas, químicas y biológicas. Ejemplo: Leucocitos marcados con In-111 0.36 mSv/MBq 20 MBq 7.2 mSv T1/2 = 2.8 días Tc-99m 0.011 mSv/MBq 200 MBq 2.2 mSv T1/2 = 6 horas IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 40 Radiofármacos Tl-201 25 mSv Tc-99m 8 mSv IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 41 Optimización de la calidad de imagen La calidad de la imagen depende de: • • Actividad administrada Factores técnicos – – – – – – • Equipamiento usado Protocolo de adquisición Proceso y evaluación de imagen Ruido Resolución espacial Dispersión Factores del paciente – – – – Tamaño Edad Enfermedad Movimiento IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 42 Optimización de la actividad administrada En general, las dosis deberían mantenerse tan bajas como sea razonablemente alcanzable pero lo suficientemente altas como para obtener la información de diagnóstico deseada. Esto significa que las exposiciones por encima de la dosis máxima clínicamente aceptable debe ser evitada, así como las dosis por debajo de las dosis mínimas clínicamente aceptables. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 43 Optimización de la actividad administrada Valores de la información de diagnostico Hay un umbral debajo del cual no se puede esperar obtener información útil Por encima de este umbral la calidad del diagnóstico aumenta con la actividad administrada Una vez que se ha alcanzado un nivel aceptable incrementar aún más la actividad no va a mejorar el resultado. Actividad administrada (ICRP 52) IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 44 Actividad administrada a niños ¡La optimización es necesaria! Actividad administrada (MBq) 120 100 80 60 40 20 0 0 4 8 12 16 20 24 Edad (años) Actividad administrada a los niños referida a un estudio con DMSA en hospitales suecos IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 45 Pacientes con deficiencias de funcionamiento de órgano ... tenga en cuenta los requerimientos especiales para pacientes con deficiencias de funcionamiento de órgano… Dosis en riñon (mGy) Funcionamiento del Riñon (100 MBq Tc99m-DTPA) 50 40 30 20 10 0 1 Funcionamiento normal 2 3 Salida parcialmente obstruida 4 Salida totalmente obstruida IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 46 Optimización (BSS II.17 cont.) (ii) El uso de métodos para bloquear la absorción por órganos que no sean objeto de estudio y para acelerar la excreción cuando proceda; • Agentes bloqueadores para tiroides • Hidratación y vaciado frecuente de la vejiga • Laxantes • ¿Sonda para vaciar la vejiga? • Colecistocinina (comida grasa) para el vaciado de la vesícula biliar IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 47 99mTc-MAG3, dos tiempos diferentes primera evacuación, niños de 7 años Entre inyección y primer evacuación Órgano Ratio 2h / 30 min. 30 min (mGy/MBq) 2 horas (mGy/MBq) Pared de la vejiga 0.07 0.15 2.1 Pared de la vesícula biliar 0.099 0.01 1.0 Riñones 0.0078 0.0081 1.0 Hígado 0.0018 0.002 1.1 Médula ósea 0.0018 0.0022 1.2 Ovarios 0.005 0.0086 1.7 Testículos 0.0045 0.0082 1.8 0.0062 0.011 1.8 Dosis efectiva (mSv/MBq) Eleonor Vestergren IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 48 Optimización (BSS II.17 cont.) (iii) Métodos apropiados de adquisición y tratamiento de imágenes; Equipos usados: • Cámaras de cabeza simple/doble • Colimador utilizado IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 49 Protocolos de adquisición Estático? Tomográfico? Dinámico? IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 50 Protocolo de adquisición Imagen estática Imagen dinámica Imagen tomográfica • Tamaño de la matriz • Número de cuentas • Proyecciones, zoom • Tamaño de la matriz • Tiempo/imagen • No. de imágenes/grupo • 180° o 360° • Tamaño de la matriz • Número de ángulos • Tiempo/ángulo IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 51 Procesamiento de imagen y evaluación • • Estático • • • Dinámico • • • • Tomográfico • • • Suavizado Filtrado de imágenes Cuantificación Programa de aplicaciones Regiones de interés (ROI) Curvas de actividad - tiempo Programa de aplicación Corrección de la atenuación Método de reconstrucción Filtrado de imágenes Cortes mostrados Programa de aplicación IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 52 Ruido • Las variaciones aleatorias en el número de cuentas (N) en un píxel, o en un punto en una curva de actividad-tiempo – Absorciones reales pueden no ser vistas – Absorciones falsas pueden ocurrir – Incertidumbre en los valores cuantitativos • Menos ruido requiere mayor actividad administrada o mayor tiempo de adquisición • Ruido 100 N DS % IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 53 Ruido 1,000,000 cuentas 100,000 cuentas IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 54 Fantoma, diferente número de cuentas 50 k 250 k 1000 k IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 55 Gammagrafía tiroidea, diferentes tiempos de adquisición 1 min 2 min 4 min 8 min IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 56 El nivel de ruido versus el nivel de actividad para un adulto, CBF 9 8 7 CV (%) 6 5 4 3 2 1 0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 Actividad (MBq) Eleonor Vestergren IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 57 Resolución espacial • Describe cómo es reproducida una fuente puntual – Los pequeños detalles no son vistos – Las captaciones parecen ser menores • La resolución espacial se puede mejorar cambiando por un colimador con una mayor resolución, pero: – menor sensibilidad requiere más actividad administrada para adquisición o mayor tiempo de adquisición IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 58 Adquisición de imágenes apropiada Cerca 15 cm Ajuste incorrecto de la ventana de energía IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 59 Factores del paciente Tamaño Edad & enfermedad • • • • Aumento de dispersión Resolución espacial Biodistribución del radiofármaco Artefactos de movimiento IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 60 Calidad de la imagen Movimiento del paciente Movimiento Corregido IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 61 Personal y procedimientos • Personal correctamente entrenado con acceso a manuales y otra documentación • Programa de control de calidad • Mantenimiento regular de los equipos IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 62 OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Medicina Nuclear Parte 6. Exposición Médica Protección del Paciente Módulo 6.5 Niveles orientativos de actividad IAEA International Atomic Energy Agency Niveles orientativos (BSS) 2.27. Deberán establecerse niveles orientativos para la exposición médica, para uso de los médicos facultados. Los niveles orientativos se conciben como niveles que: (a) sean una indicación razonable de las dosis en el caso de pacientes de tamaño corporal medio; (b) sean establecidos por órganos profesionales competentes en consulta con la autoridad reguladora, ateniéndose a los requisitos detallados del Apéndice II y a los niveles orientativos indicados en la Adenda III; (c) ofrezcan orientación sobre lo que puede conseguirse con una buena práctica actual y no sobre lo que debería considerarse un resultado óptimo; (d) se apliquen con flexibilidad para permitir exposiciones mayores si éstas son indicadas por un razonable criterio clínico; (e) se revisen conforme progresen la tecnología y las técnicas. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 64 Niveles orientativos II.24. Los titulares registrados y/o licenciados deberían velar por que los niveles orientativos aplicables a la exposición médica se determinen conforme a lo prescripto por las Normas, se revisen teniendo en cuenta los adelantos de la tecnología, y sean utilizados como orientación por los facultativos médicos, a fin de que: (a) (b) (c) se adopten las medidas correctoras que sean necesarias, si las dosis o las actividades se sitúan considerablemente por debajo de los niveles orientativos y las exposiciones no proporcionan información diagnóstica útil ni reportan a los pacientes el beneficio médico esperado; se considere la conveniencia de efectuar exámenes, si las dosis o las actividades exceden de los niveles orientativos, como aporte para garantizar la protección optimizada de los pacientes y mantener los niveles apropiados de buena práctica; en el caso de la radiología diagnóstica, incluidos los exámenes de CT, y en el caso de los exámenes de medicina nuclear, los niveles orientativos se deriven de los datos resultantes de investigaciones sobre calidad realizadas en gran escala, que incluyan las dosis de entrada en superficie y las dimensiones de la sección transversal de los haces producidos por cada una de las instalaciones, así como las actividades de los radiofármacos administrados a los pacientes, al realizar los exámenes más frecuentes en radiología diagnóstica y medicina nuclear , respectivamente. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 65 Niveles orientativos II.25. De no existir investigaciones en gran escala, el comportamiento del equipo de radiografía diagnóstica, fluoroscopia y medicina nuclear se debería evaluar por comparación con los niveles orientativos especificados en los Cuadros III-I a III-V de la Adenda III. Estos niveles no se deberían considerar como una orientación que asegure resultados óptimos en todos los casos, pues son sólo adecuados para los pacientes adultos típicos y, por consiguiente, al aplicar los valores en la práctica, debería tenerse en cuenta el tamaño corporal y la edad. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 66 Niveles orientativos de actividad Radionucleido Forma química Nivel orientativo (MBq) Dosis efectiva (mSv) Ósea Tc-99m Fosfonato 600 4.8 Cerebral Tc-99m Pertecnectato 500 2.7 CBF Tc-99m HMPAO 500 5.5 Tiroides Tc-99m Pertecnectato 200 2.6 Tiroides I-123 Yoduro 20 3.4 Paratiroides Tl-201 Cloruro 80 18 Perfusión pulmón Tc-99m MAA 100 1.2 Ventilación pulmón Tc-99m Aerosol 80 0.6 Ventilación pulmón Kr-81m Gas 6000 0.2 Ventilación pulmón Xe-133 Gas 400 0.4 Hígado & bazo Tc-99m Coloide 80 0.6 Miocárdica Tl-201 Cloruro 100 23 Miocárdica Tc-99m Isonitriles 600 4.2 Renal estática Tc-99m DMSA 160 2.5 Renal dinámica Tc-99m DTPA 350 2.2 Renal dinámica I-123 Hippuran 20 0.3 Tumores Ga-67 Citrato 300 36 Tumores I-123 MIBG 400 7.2 Tumores I-131 MIBG 20 4 Examen IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 67 Niveles orientativos Como establecerlos 1. Eliminación de valores atípicos 2. Estado de la práctica (buenas prácticas) 3. Estado del arte (prácticas óptimas) IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 68 Distribución de actividades administradas Distribuciones log - normal Número de pacientes Optimizada? Nivel orientativo Actividad IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 69 Gammagrafía ósea Actividad, MBq 900 Max 800 700 Niveles orientativos OIEA 600 500 400 ¿Optimizada? 300 200 Media y rango de media (Sweden, 1995) 100 0 1 0 IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 70 OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Medicina Nuclear Parte 6. Exposición Médica Protección del Paciente Módulo 6.6 Restricciones de dosis IAEA International Atomic Energy Agency Restricciones de dosis (BSS II.26.) II.26. El Comité de Etica, u otro órgano institucional al que las autoridades nacionales hayan confiado funciones en la materia, deberá especificar las restricciones de dosis que hayan de aplicarse, atendiendo a las circunstancias de cada caso, para optimizar la protección de las personas expuestas con fines de investigación médica, si dicha exposición médica no produce beneficio directo a la persona expuesta. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 72 Investigación biomedica ICRP y OMS categorización del riesgo Nivel de riesgo Categoría de riesgo: Detrimento total Rango de dosis efectiva (adultos), mSv Nivel anticipado de beneficio para la sociedad * Trivial Menos que intermedio Moderado I I.A. I. III ~ 10-6 o menor ~ 10-5 ~ 10-4 ~ 10-3 o mayor < 0.1 0.1 - 1 1 - 10 > 10 * Menor Intermedio a moderado Sustancial A ser mantenido debajo del umbral determinista excepto para experimentos terapéuticos. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 73 Investigación en pacientes embarazadas La investigación con radiación que involucre pacientes embarazadas debe ser desalentada. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 74 Restricciones de dosis (BSS II.27.) II.27. Los titulares registrados y/o licenciados deberán restringir a un nivel que no rebase el especificado en el párrafo II-9 de la Adenda II, toda dosis sufrida a sabiendas por personas mientras prestan voluntariamente asistencia (no comprendida en sus ocupaciones) para el cuidado, alivio o bienestar de los pacientes sometidos a diagnóstico o tratamiento médicos, así como toda dosis a los visitantes de pacientes que hayan recibido radionucleidos en cantidades con fines terapéuticos, o que estén siendo tratados con fuentes de braquiterapia. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 75 Limitación de dosis para las personas que presten asistencia o visiten a pacientes (BSS Adenda II.9) …La dosis de estas personas auxiliadoras o visitantes de pacientes deberá restringirse de modo que sea improbable que reciban más de 5 mSv durante el período abarcado por el examen diagnóstico o el tratamiento de cada paciente. Análogamente, la dosis a los niños que visiten a pacientes que han ingerido sustancias radiactivas debería restringirse a menos de 1 mSv. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 76 Pacientes de medicina nuclear con una familiar embarazada en la casa Para la mayoría de los procedimientos de diagnóstico de medicina nuclear, la dosis total a 0.5 metros del paciente oscila entre 0.02-0.25 mGy y a 1 metro del paciente la dosis es de 0.05-0.10 mGy. Esto no plantea ningún riesgo significativo para los miembros de la familia que estén embarazadas. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 77 OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Medicina Nuclear Parte 6. Exposición Médica Protección del Paciente Módulo 6.7 Exámenes de niños, mujeres embarazadas y mujeres en período de lactancia IAEA International Atomic Energy Agency IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 79 RIESGO EN TODA LA VIDA (%/Sv) Riesgos por radiación 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95 EDAD AL MOMENTO DE LA EXPOSICIóN IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 80 Optimización (BSS II.17 Cont.) …………………………………. (e) solo se proceda a administrar radionucleidos con fines diagnósticos a los niños si existe una poderosa indicación clínica, y se vele por que la cantidad de actividad administrada se reduzca con arreglo al peso corporal, a la superficie corporal o a otros criterios apropiados. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 81 Actividad a los niños La cantidad de actividad administrada a un adulto puede ser reducida en el caso de los niños por uno de los siguientes métodos: • Peso del cuerpo/70 kg • Superficie del cuerpo/1.73 m2 • Altura/174 cm IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 82 Fracción de la actividad de adultos Fracción de actividad del adulto 1,2 1,0 0,8 0,6 BW Peso Alt. H Sup. BSA 0,4 0,2 0,0 0 4 8 12 Edad (años) 16 20 24 IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 83 Asociación Europea de Medicina Nuclear (AEMN) Fracción de actividad del adulto 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 10 20 30 40 50 60 Peso del cuerpo (kg) IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 84 Tener en cuenta requerimientos especiales para niños Deberían estar disponibles las normas locales para actividades administradas a los niños. Las recomendaciones de las organizaciones internacionales de profesionales deberían cumplirse. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 85 Embarazo IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 86 Ejemplo de uso justificado de CT en una mujer embarazada que tuvo un accidente automovilístico Costillas Cráneo fetal Sangre fuera del útero Dosis en feto 20 mGy IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 87 3 minutos de examen con CT y luego fueron llevados a la sala de operaciones. Ella y el niño sobrevivieron. Sangre libre Riñón arrancado de aorta (sin contraste) Laceración esplénica IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 88 Introducción • Miles de mujeres embarazadas son expuestas a radiaciones ionizantes cada año • La falta de conocimiento es responsable de la gran ansiedad y probablemente innecesaria interrupción del embarazo • Para la mayoría de los pacientes, la exposición a la radiación es médicamente apropiada y los riesgos por radiación son mínimos IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 89 Introducción (cont.) • En algunas circunstancias, la exposición es inapropiada y el feto puede estar a mayor riesgo. • La dosis prenatal de la mayoría de los procedimientos de diagnóstico correctamente realizados no presenta un aumento medible del riesgo de muerte prenatal, malformaciones o deficiencia mental. • Las dosis más altas como las de procedimientos terapéuticos pueden provocar daño fetal significativo. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 90 Un ejemplo de disparate de los medios IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 91 BSS II.17 ……………………………………. (c) se evite, a no ser que haya poderosas indicaciones clínicas, la administración de radionucleidos con fines diagnósticos o radioterápicos a las mujeres embarazadas o que posiblemente estén embarazadas; IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 92 Análisis de la situación • Número de mujeres expuestas cada semana sin saber que están embarazadas: exposición a la radiación inadvertida del conceptus. • Exposiciones planificadas: – pacientes que necesitan exámenes de medicina nuclear o incluso radioterapia durante el embarazo. • Exposición accidental durante el embarazo. • Exposiciones ocupacionales durante el embarazo. • Exposición de mujeres con capacidad reproductiva. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 93 ¿Cuán sensible es el ”conceptus” temprano? Umbral de dosis efectos deterministas 100 - 200mSv Retardo mental 40 % /Sv Cáncer y leucemia antes de los 10 años 2 % /Sv 15 % /Sv Efectos hereditarios 1 % /Sv IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 94 La irradiación del feto puede provenir de • Transferencia por placenta – Distribución de la actividad en órganos fetales No hay muchos datos disponibles I-131 como yoduro /Tc-99m pertecnectato • Radiación externa por actividad presente en los órganos y tejidos de la madre – Radiofármacos eliminados por los riñones IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 95 Dosis absorbida por el feto Actividad Dosis en feto (MBq) (mSv) Examen Oseo (Tc-99m) 600 4 Cerebro (CBF) 500 4 Pulmón (99mTc-MAA) 160 0.4 Riñones (MAG3) 100 2 Tumor o absceso (Ga-67 citrate) 300 28 Corazón (99mTc-MIBI) 300 5 Corazón (Tl-201) 100 10 Tiroides (Tc-99m) 100 1 Tiroides (I-131) 100 7 4 0.02 Aclaramiento renal (51Cr-EDTA) (Los datos de Russell, Stabin, et al, Dosis absorbida de radiación en el embrión/feto por radiofármacos, 1997. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 96 Dosis absorbida por el feto 0,3 I-131 iodide Tc-99m-MAG3 mGy/MBq 0,2 0,1 0,0 Temprano Early 33Meses months 66Meses months 99Meses months Mes de embarazo Los datos de Russell, Stabin, et al., Dosis absorbida de radiación en el embrión/feto por radiofármacos, 1997. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 97 Riesgo de cáncer en la infancia debido a la realización de procedimientos diagnósticos en medicina nuclear de la madre • El riesgo de un embrión o un feto a partir de la absorción de 1 mSv de dosis de radiación - un mayor riesgo de desarrollar cáncer infantil, de 6 en 100,000 (3 de los cuales podrían ser mortales) • Riesgo natural de complicaciones en el embarazo o anomalías de nacimiento es de aproximadamente 4,000 en 100,000. • Riesgo natural de incidencia del cáncer en la niñez 150 en 100,000 • Dosis fetal por los procedimientos de diagnóstico de MN - máx. decenas de mSv (Ga-67, I-131) IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 98 Prevención de exposición inadvertida durante el embarazo Cuando una mujer en edad reproductiva se presenta para solicitar un examen, preguntar: • ¿Es probable que esté embarazada? ¿Tiene un atraso del período? • Esto debería ser registrado correctamente en el formulario • ¿Mujeres menores de 16? Dependiendo de la respuesta anterior • No hay posibilidad de embarazo • Proceder al examen IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 99 SI TU PIENSAS QUE PODRIAS ESTAR EMBARAZADA, NOTIFICALO AL PERSONAL ANTES DEL TRATAMIENTO IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 102 Antes que el examen sea realizado • Muchos pacientes asumen incorrectamente que la irradiación por un examen de medicina nuclear se inicia cuando comienza la toma de imágenes de la cámara gamma. • Por lo tanto, antes de la administración de radiofármacos, es necesario considerar como embarazada a cualquier mujer en edad reproductiva que se presenta a un examen de medicina nuclear si el período menstrual tiene un retraso o pérdida, a menos que: – Haya información acerca de la imposibilidad del embarazo (por ejemplo, la histerectomía o ligadura de trompas) – Si el ciclo menstrual es irregular, y no se administra un radiofármaco con tecnecio o terapéutico. Se puede pedir antes de proceder, una prueba de embarazo. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 103 Consentimiento con información y comprensión • Las pacientes embarazadas tienen el derecho de saber la magnitud y el tipo de los potenciales efectos por radiación que pueden resultar de la exposición del útero. • La comunicación debería transmitir el nivel de riesgo. La comunicación verbal puede ser adecuada para procedimientos de dosis bajas. • Si las dosis fetales son por encima de 1 mGy, usualmente se brinda una explicación más detallada. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 104 Si el examen a una mujer embarazada se considera necesario • • • • Elección del radiofármaco ¿Es posible reducir la actividad administrada? ¿Tiempos de adquisición prolongados? Para radiofármacos eliminados por los riñones: – La vejiga urinaria parcialmente llena en el momento de la administración – Hidratación y evacuación frecuente IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 105 Durante el examen La administración de pequeñas actividades y tiempos de imágenes largos puede reducir la dosis absorbida por el feto. Esto es factible si el paciente no está demasiado enfermo y puede permanecer quieto. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 106 Durante el examen La secuencia de los exámenes puede ser ajustada para reducir la dosis por radiación. • Ej. La gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión ordenado a una paciente embarazada para descartar una embolia pulmonar. • Muchos laboratorios primero realizarían el estudio por ventilación y luego la perfusión. • En el caso específico de sospecha de embolia pulmonar, la perfusión se puede realizar en primer lugar, y si es normal, el estudio de ventilación no es necesario en absoluto. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 107 Durante el examen (cont.) • Habrá mucha menos dosis fetal con Xenon-133 • Si se hace el estudio de ventilación usando aerosol 99mTc-DTPA, este será absorbido y excretado a través de los riñones, y mientras está en la vejiga, contribuirá para la dosis fetal IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 108 Reducción de dosis después de completado el procedimiento ¿Puede la dosis ser reducida luego que el procedimiento se ha realizado? • Si, acelerando la evacuación, la dosis en la vejiga • No es posible en radiología y RT IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 109 Interrupción del embarazo • La interrupción del embarazo cuando las dosis fetales son menores a 100 mGy no está justificado por el riesgo radiológico • Cuando la dosis fetal es mayor a 100 mGy, puede producirse daño fetal, la magnitud y el tipo es función de la dosis y la etapa del embarazo • En estos casos, las decisiones deberían basarse en las circunstancias individuales IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 110 Quedar embarazada después de la radiación • El ICRP ha recomendado que una mujer no quede embarazada hasta que la dosis potencial en el feto debida a los radionucleidos remanentes sea inferior a 1 mGy. • Esto no es una consideración usual, excepto para los radiofármacos etiquetados con Fe-59 (para estudios de metabolismo) o Se-75 (para imágenes suprarrenales). • Como resultado de la larga vida media de estos radionucleidos y sus largos tiempos de residencia en el cuerpo, se recomienda que debe evitarse el embarazo por 6 y 12 meses respectivamente. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 111 IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 112 Madres en época de lactancia (Mary Cassatt, 1891) IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 113 Optimización (BSS II.17 cont.) ………………………………………… (c) se evite, a no ser que haya poderosas indicaciones clínicas, la administración de radionucleidos con fines diagnósticos o terapéuticos a las mujeres embarazadas o que posiblemente estén embarazadas; (d) se recomiende a las madres en período de lactancia la interrupción del amamantamiento hasta que el radiofármaco ya no sea secretado en una cantidad que cause al lactante una dosis efectiva inaceptable. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 114 La irradiación de los niños amamantados resulta de: • Actividad en la leche • Radiación externa desde la madre • Posible contaminación (Mary Cassatt, 1891) IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 115 Recomendaciones para el cese de la lactancia materna Radiofármaco 99mTc-DTPA Tc-99m Tc-99m pertechnetate Tc-99m DISIDA Tc-99m glucoheptonate 99mTc-HAM 99mTc-MIBI 99mTc-MDP Tc-99m PYP Tc-99m RBC’s in vivo labelling Tc-99m RBC’s in vitro labelling Tc-99m sulphur colloid 99mTc-DTPA aerosol TC-99m WBC’s 99mTc-MAG3 Actividad administrada (MBq) 740 148 185 300 740 300 1110 740 740 740 740 444 37 185 370 ¿Cancelar? no si si no no no no no no si no no no si no Consejo 12 hr 4 hr 12 hr 48 hr IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 116 Recomendaciones para el cese de la lactancia materna (cont.) Radiofármaco Ga-67 citrate I-131 Nal 51Cr-EDTA 111In-WBC’s 123I-Nal 123I-OIH 123I-MIBG 123I-OIH 123I-OIH Tl-201 Xe-133 gas Actividad administrada (MBq) 185 5550 1.85 20 15 74 370 0.37 11.1 111 ¿Cancelar? Consejo si si no no si no si no no si no cese cese cese 48 hr 96 hr IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 117 SI USTED ESTA AMAMANTANDO POR FAVOR NOTIFIQUELO AL PERSONAL IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 118 OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Medicina Nuclear Parte 6. Exposición Médica Protección del Paciente Módulo 6.8 Registros IAEA International Atomic Energy Agency Registros (BSS) II.31. Los titulares registrados y/o licenciados deberán mantener y hacer accesibles, según se requiera, durante el período que especifique la autoridad reguladora, los siguientes registros: …………………………………….. (b) en el caso de la medicina nuclear, los tipos de radiofármacos administrados y sus actividades; ……………………………………………….. (d) en el caso de la investigación médica, la exposición de los voluntarios. II.32. Los titulares registrados y/o licenciados deberán mantener y hacer accesibles, según se requiera, los resultados de las calibraciones y las comprobaciones periódicas de los parámetros significativos, físicos y clínicos, seleccionados en los tratamientos IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 120 Calibración de las fuentes BSS (II.19 d) II.19. Los titulares registrados y/o licenciados deberán velar por que: ……………………………………… (d) las fuentes no selladas para procedimientos de medicina nuclear se calibren en función de la actividad del radiofármaco a administrar, determinándose y registrándose la actividad en el momento de la administración; IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 121 Documentación II.20. Los titulares registrados y/o licenciados deberán velar por que se determine y se documenten los siguientes puntos: …………………………………….. (d) en caso de diagnóstico o tratamiento con fuentes no selladas, las dosis absorbidas representativas a los pacientes. órgano blanco órgano fuente IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 122 Registros y documentación exposición medica • • • • • • Radiofármacos administrados y actividad (cada paciente) Vía de administración (cada paciente) Informes de investigación de accidentes e incidentes Dosis absorbidas por los pacientes Certificado de calibración (activímetros) Control de calidad del equipamiento (cámara gamma & activímetros) • Trabajos de mantenimiento y reparación • Auditorias y revisiones del programa de seguridad radiológica • Entrenamiento brindado: – Inicial – Refresco (periódico) IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 123 OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Medicina Nuclear Parte 6. Exposición Médica Protección del Paciente Módulo 6.9 Reglas locales IAEA International Atomic Energy Agency Reglas locales - exposición médica • • • • • • • • • • • • Actividad para adultos en exámenes de medicina nuclear Actividad para niños en exámenes de medicina nuclear Normas para mujeres embarazadas Normas para mujeres en época de lactancia Preparación y administración de radiofármacos Manual de procedimientos, activímetros Identificación e información del paciente Administración de radiofármacos Manual de procedimientos, exámenes con cámara gamma Procedimientos en caso de errores de administración Procedimientos en caso de accidente Registros/ Documentos IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 125 Reglas locales Departamento de Medicina Nuclear Manual de Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE Actividad para adultos Niños & jovenes Mujeres embarazadas Mujeres en lactancia Radiofármacos Medición de la actividad Administración fallida Exámen Manual de procedimientos Identificación del paciente IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 126 ¿Preguntas? IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 127 Discusión • ¿ Se debe aumentar la actividad en pacientes de edad avanzada y en pacientes con dolor para reducir el tiempo de examen? • ¿Se debe aumentar la actividad a todos los pacientes con el fin de acelerar su pasaje? • ¿ Se debe aumentar la actividad para pacientes pediátricos con el fin de evitar la sedación y/o anestesia? • ¿ Se debe incrementar la actividad en los pacientes con cáncer que de todas formas van a recibir radioterapia? IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 128 Discusión Un paciente fue enviado a realizarse un rastreo óseo. Es evidente a partir de la lectura de la información sobre la solicitud de este examen que este es equivocado para obtener el diagnóstico correcto. El examen se realiza de todos modos. ¿Quién es el responsable de esta exposición injustificada? IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 129 Discusión Discutir cómo manejar el problema cuando es necesario examinar o tratar a una mujer que está embarazada. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 130 Donde obtener más información • Otras sesiones – Parte 7. Optimización de la protección en exámenes de medicina nuclear – Parte 8. Optimización de la protección en terapia de medicina nuclear – Parte 11. Exposición potencial y exposición medica accidental • Más lecturas – OIEA Normas Básicas de Seguridad – OIEA Guía de seguridad sobre protección radiológica para exposiciones médicas – OIEA Modelos de regulación de seguridad radiológica en medicina nuclear. (en preparación) – OMS Manual de protección radiológica en hospitales y practicas generales. Volumen 4: Medicina Nuclear – ICRP publicación 84 • Sesiones prácticas – Simulación de una inspección IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 131 Reglas locales 1 Departamento de Medicina Nuclear Manual de Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE ADULTOS Radiofármaco Examen Gammagrafía ósea GG Tiroides GG Renal dinámica Actividad (MBq) 99mTc-MDP 400 Tc-99m pertecnectato 100 99mTc-MAG3 75 Nota: Para los exámenes que no figuran en la tabla consultar al especialista de medicina nuclear IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 132 Reglas locales 2 Departamento de Medicina Nuclear Manual de Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE NIÑOS & JOVENES Radiofármaco Examen Gammagrafía ósea GG Tiroides GG Renal dinámica Actividad (MBq) Edad 0-14 Edad 15-18 BW × 3 BW × 6 Tc-99m pertecnectato BW × 0.5 BW × 1 99mTc-MAG3 BW × 0.5 BW × 1 99mTc-MDP Nota: Para los exámenes que no figuran en la tabla consultar al especialista de medicina nuclear. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 133 Reglas locales 3 Departamento de Medicina Nuclear Manual de Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE MUJERES EMBARAZADAS • Si una paciente está embarazada o cree que podría estarlo, el médico responsable deberá siempre tomar la decisión de si el examen se llevará a cabo o bien si se aplazará hasta después del parto o la segunda mitad del embarazo, considerando cuidadosamente el uso de otros métodos de diagnóstico. • Si hay incertidumbre sobre el embarazo, ya sea porque se sabe que el período está atrasado o por otras razones, la mujer será tratada como embarazada hasta que se demuestre lo contrario. • La actividad administrada deberá ser en proporción al peso corporal, utilizando el 70% de la actividad correspondiente a los adultos normales para el examen. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 134 Reglas locales 4 Departamento de Medicina Nuclear Manual de Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE MUJERES EN ÉPOCA DE LACTANCIA No suspender la lactancia materna para los siguientes radiofármacos: 51Cr-EDTA, 99mTc-DMSA, 99mTc-DTPA, 99mTc-MDP, Tc-99m glycoheptonate, 99mTc-HMPAO, 99mTc-MIBI, Tc-99m coloides, 99mTc-MAG3 (<100MBq), El cloruro de Tl-201 (<80MBq) y In-111 leucocitos (<20MBq). Para otros radiofármacos, véase el anexo. tabla Para los radiofármacos que no aparecen en la lista, consulte al especialista en medicina nuclear. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 135 Reglas locales 4:1 Departamento de Medicina Nuclear Manual de Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE MUJERES EN ÉPOCA DE LACTANCIA Cancelación de la lactancia materna Radiofármacos Tc-99m pertecnectato Consejo 4h 99mTc-MAA 12h Tl-201 cloruro 96h Ga-67 citrato cese ……… ….. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 136 Reglas locales 5 Departamento de Medicina Nuclear Manual de Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE Radiofármacos Preparación Dispensa Inyección IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 137 Reglas locales 5:1 Departamento de Medicina Nuclear Manual de Protección Radiológica PROTECCION DEL PACIENTE PREPARACIÓN DE RADIOFÁRMACOS Nombre: Composición: DPD (CIS bio) 13 mg 3,3-diphosphono-1,2-propanedicarboxylic acid, tetrasodium salt (DPD) 0.23 mg tin(II)oxide Uso: Centellografía ósea Preparación: Utilice un frasco transparente blindado. Coloque el vial en el kit de blindaje. Suministrar 5 ml pertechnetate (3000 MBq) en una jeringa blindada. Añadir la solución al vial que contiene el kit congelado. Eliminar un volumen igual de gas para igualar la presión. Agitar el frasco suavemente durante 10 s. Guarde la preparación durante 5 min. Quitar temporalmente el frasco del blindaje y medir la actividad. Utilice un fórceps cuando se desplaza el frasco. Ponga una etiqueta en el blindaje. La etiqueta deberá contener: Nombre del radiofármaco, la actividad y la concentración de actividad, así como la fecha y la hora. Comprobar la etiqueta del frasco, es el correcto radiofármaco? Registrar la preparación y firmar. La preparación se puede utilizar para 5 exámenes de pacientes dentro de las 6 h de tiempo de preparación. Almacenamiento: Kit en heladera Radiofármaco en el contenedor blindado y protegido de la luz IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 138 Reglas locales 5:2 Departamento de Medicina Nuclear Manual de Protección Radiológica PROTECCION DEL PACIENTE SUMINISTRO DE RADIOFÁRMACOS 1. Consulte la etiqueta del frasco blindado. ¿Es el radiofármaco? 2. Calcule el volumen a suministrar para la concentración de actividad corregida por decaimiento y según la actividad solicitada para el examen. 3. Extraiga el volumen calculado usando una jeringa blindada. 4. Quite temporalmente el blindaje de la jeringa y mida la actividad. 5. Escriba una etiqueta y póngala en la jeringa blindada. La etiqueta deberá contener el nombre del paciente y número de identificación, radiofármaco, la actividad, la fecha y la hora. La etiqueta deberá ser firmada. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 139 Reglas locales 5:3 Departamento de Medicina Nuclear Manual de Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE INYECCIÓN DE RADIOFÁRMACOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Preguntar al paciente el nombre, fecha de nacimiento y número de documento. A las pacientes mujeres preguntar si está embarazada. A las pacientes mujeres preguntar si esta dando de mamar a un niño. Si es necesario, informar al paciente acerca de restricciones de acuerdo con las normas locales Leer la petición Controlar la etiqueta de la jeringa blindada. ¿Es correcto el radiofármaco y la actividad solicitada para el examen? Inyectar de acuerdo con las normas locales para inyecciones intravenosas Deben ser registrados el radiofármaco y la actividad inyectada. IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 140 Reglas locales 6 Departamento de Medicina Nuclear Manual de Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE MEDICIÓN DE ACTIVIDAD La actividad del radiofármaco siempre se medirá después de la preparación, y antes y después de la inyección 1. 2. 3. 4. 5. 6. Seleccione el isótopo Compruebe la lectura de fondo y haga un ajuste de fondo Ponga la jeringa o el vial en el soporte utilizando una pinza Ponga el soporte en la cámara Lea la actividad Quite el soporte y ponga la jeringa o vial de regreso en el blindaje IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 141 Reglas locales 7 Departamento de Medicina Nuclear Manual de Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE ADMINISTRACIÓN FALLIDA Los siguientes casos son definidos como administración fallida: Administración al paciente equivocado, administración del radiofármaco equivocado, administración de la actividad equivocada (> 15% de la actividad en la terapia prescrita y >75% en los exámenes de diagnóstico) y vía de administración equivocada. En caso de administración fallida: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Informe al especialista en medicina nuclear Informe al paciente y al médico de referencia Informe al físico médico (teléfono ……), quien deberá calcular e informar la dosis del paciente El responsable técnico deberá escribir un informe sobre el evento y tratar de explicar las causas El especialista en medicina nuclear remitirá el informe al Jefe del Departamento, que decidirá si el evento será informado a las autoridades Todos los miembros del personal deberán ser informados IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 142 Reglas locales 8 Departamento de Medicina Nuclear Manual de Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE Nombre del estudio: Preparación del paciente: Radiofármaco: Forma de administración: Actividad: Comienzo de medición: Tipo de exámen: Vistas: Velocidad de escaneo: Colimador: Configuración ventana: Posición del paciente: Presentación de los resultados: GG Ósea Evacuar la vejiga 99mTc-MDP Inyección intravenosa 400 MBq 3h post inyección Cuerpo completo AP, PA 10 cm/min LEHR 140+/-20% keV boca arriba Imagenes en BN en film IAEA Parte 6. Exposición médica - Protección del paciente 143