Download Experiencias en la elaboración de vías clínicas de

PERSPECTIVAS DE FUTURO
EN EL TRATAMIENTO DE LOS
TRASTORNOS BIPOLARES
CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA
PROGRAMA INFORMED DESCENTRALITZAT
HOSPITAL UNIVERSITARI SON DURETA
Antoni Benabarre
Programa de Trastorns Bipolars
Institut Clínic de Neurociències
Hospital Clínic de Barcelona
Programa de Trastornos
Bipolares
ASISTENCIA, DOCENCIA, INVESTIGACIÓN,
GESTIÓN
Clínica
Neurobiología
Terapéutica
Subtipos
Suicidio
Genética
Neuromoduladores
Neuropsicología
Neuroimagen
Comorbilidad
Comorbidity
Farmacología
Ensayos
clínicos
Estudios
abiertos
Psicoeducación
Terapia
grupo
Terapia
familiar
Trastorno Bipolar
 Incidencia del 1.5% al 2% de la población adulta
 4ª causa de discapacidad neuropsiquiátrica en todo el mundo
 Clínica y genéticamente heterogénea
 La mayoría de pacientes inicialmente mal diagnosticados
 Aproximadamente del 10% al 15% de los pacientes con Trastorno
Bipolar no tratados llevan a cabo el suicidio
Pini S et al. Eur Neuropsychopharmacol. In press.
Glick ID. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004;6:27-33.
World Health Organization. 2001.
NIMH. Bipolar Disorder Research. 2000.
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. 2000.
Trastorno Bipolar: una enfermedad crónica
 El riesgo de recurrencia en 5 años se aproxima al 73% a pesar de
la farmacoterapia convencional
 Los deficits en las funciones psicosociales persisten durante
años después de un episodio inicial
 El 59% de los pacientes muestran alteraciones funcionales 4.5
años después de la hospitalización
 Una mala función psicosocial predice un menor tiempo de
recurrencia
Gitlin MJ et al. Am J Psychiatry. 1995;152:1635-1640.
Coryell W et al. Am J Psychiatry. 1993;150:720-727.
Goldberg JF et al. Am J Psychiatry. 1995;152:379-384.
Bauwens F et al. Depress Anxiety. 1998;8:50-57.
10 causas principales de años vividos con discapacidad
(AVD) — Mundialmente, año 2000
Estimado — Personas de 15 a 44 años
Ranking
Enfermedad o Lesión
1
Depresión Unipolar
2
Abuso de alcohol
3
Esquizofrenia
4
Anemia ferropénica
5
Trastorno Bipolar
6
Pérdida auditiva en adultos
7
VIH/SIDA
8
Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica
9
Osteoartritis
10
Condiciones neuropsiquiátricas resaltadas.
World Health Organization, 2001.
Accidentes de tráfico
Circuitos cerebrales de la regulación del estado
de ánimo
MDm
MDm Mediodorsal Nucleus of the Thalamus
Midline
Thalamus
OMPFC Orbital/Medial Pre-Frontal Cortex
OMPFC
MV Medullary Velum
PB Parabrachial Nucleus
PAG Periaqueductal Gray
Brain Stem
PAG
PB
MV
Ca
Acc
Hippocampus
P
CE
M
PAC
PaS
Striatum
VP
Hippocampus
CA1 CA1 Field
CA3 CA3 Field
DG Dentate Gyrus
PaS Parasubiculum
PrS Presubiculum
S Subiculum
Acc Nucleus Accumbens
Ca Caudate
P Putamen
VP Ventral Pallidum
AB Accessory Basal Nucleus
B Basal Nucleus
L Lateral Nucleus
CE Central Amygdaloid Nucleus
M Medial Amygdaloid Nucleus
PAC Periamygadaloid Nucleus
CA3
PrS
DG
S
CA1
Amygdala
Sheline YI. Biol Psychiatry. 2000;48(8):791-800.
Amygdala
Anomalías estructurales: Resonancia Magnética
Benabarre et al, Psychother Psychosom, 2002; 71: 180-189.
Volumen de Amígdala Izquierda
Corregido
Volumen de la amígdala por Resonancia
Magnética
4.0
Volumen de Amígdala Izquierda
P=.04
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
Controles
Brambilla P, et al. Biol Psychiatry. 2001;49(8):540.
Bipolares
Lesiones Hiperintensas en Resonancia Magnética (T2)
Altshuler LL, et al. Am J Psychiatry. 1995;152(8):1139-1144.
Dupont RM, et al. Biol Psychiatry. 1995;38(7):482-486.
SPECT de perfusión con TC99mHMPAO en la depresión Bipolar
Benabarre et al, J Psychiatry Res (Neuroimag) 2004 Dec 30;132(3):285-289.
Activación cerebral en la depresión
Drevets WC. Biol Psychiatry. 2000;48(8):813-829.
RESULTADOS
Cohortes del estudio y evaluaciones
realizadas
Casos
Controles
Total
Evaluación SPECT sólo
13
3
16
Evaluación Neuropsicológica
sólo
4
1
5
Ambas evaluaciones
26
2
28
Total evaluaciones SPECT (*)
39
5
44
Total evaluaciones
neuropsicológicas
30
3
33
Total
43
6
49
(*) Detalle de total evaluaciones Spect
Casos
SPECT fase depresiva
16
SPECT fase hipomaníaca - maníaca
19
SPECT fase eutímica
4
Pte. en fase depresiva
Hipoperfusión
- frontal ant I
- cíngulo post I
- cerebelo I
Hiperperfusión
- cerebelo D
Asimetría
- Cerebelo
- Cíngulo post I
Diferencias entre
ambos
hemicerebelos
respecto a sujetos
control.
Benabarre et al., Aust NZ J Psychiatry 2005;39:227-34
Pte. en fase hipomaniaca
Asimetría
- Cíngulo ant
Diferencias entre
ambos
hemicerebelos
respecto a sujetos
control.
Benabarre et al., Aust NZ J Psychiatry 2005;39:227-34
Pte. en fase maniaca
Hipoperfusión:
-cíngulo ant I
-cíngulo post I
Hiperperfusión:
- Temp Ant D
- Cíngulo post
D
Asimetría:
- cíngulo ant
- estriado
Alt. perfusión
del
Cuerpo
estriado
Benabarre et al., Aust NZ J Psychiatry 2005;39:227-34
Paciente en
fase eutímica
Sin
alteraciones
significativas en
las regiones de
interés
Benabarre et al., Aust NZ J Psychiatry 2005;39:227-34
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
BIPOLARES:
presente y futuro
El tratamiento de la manía aguda y de
mantenimiento
PREMISAS BÁSICAS
– La edad del paciente.
– Los potenciales efectos de una eventual recaída.
– La conciencia de enfermedad.
– La gravedad del episodio previo.
– Los potenciales efectos adversos.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
El carbonato de litio
 Constituye la principal arma para el
tratamiento de mantenimiento de la
enfermedad.
 Se ha demostrado muy eficaz para el
tratamiento de la manía, y útil en la
prevención y tratamiento de la depresión.
 Importante en la prevención del suicidio.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: El carbonato de
litio
 Finalidad de la determinación de los niveles
plasmáticos de litio: reducir los riesgos de
toxicidad, asegurarnos estar en dosis
terapéuticas y comprobar el cumplimiento.
 Las cifras de mortalidad de los pacientes no
cumplidores son muy superiores a las de los
cumplidores.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
El carbonato de litio
 Efectos adversos del litio:
– Temblor.
– Síndrome polidipsia-poliuria.
– Posibilidad de hipotiroidismo subclinico y
otras alteraciones tiroideas.
– Aumento de peso.
– Toxicidad renal.
– Riesgo teratogénico.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
El carbonato de litio
 El tratamiento con litio, controlando la litemia
es seguro y eficaz.
 Situaciones de riesgo para la intoxicación:
– DIETA SIN SAL.
– Sudoración muy importante.
– Uso de diuréticos (como
antihipertensivos). Se debe preferir por los
bloqueantes de los receptores de la
angiotensina II.
UNIDADES DE PLENUR VENDIDAS
(1970-2000)
Millares de unidades
300
250
200
150
100
50
0
70
75
80
85
90
95
0
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
El valproato

Cada vez hay más evidencias de la eficacia
de este fármaco. Sobre todo en formas
clínicas mixtas, con ciclación rápida o con
comorbilidad con el abuso de sustancias.

También se determinan sus niveles
plasmáticos.

Efectos adversos: somnolencia, nauseas, vómitos,
molestias intestinales, temblores, alteraciones enzimas
hepáticos, trombocitopénia, adelgazamiento de los cabellos.
Litio vs. Valproato vs. Placebo en la Manía aguda
Placebo
28
Divalproato
Puntuación
26
Litio
24
22
20
*
18
*
*
*
16
Basal
5
10
15
21
Días
*p<0.05 vs placebo
Bowden et al, 1994
Respuesta terapéutica en función del número de
episodios previos
Placebo (n=63)
Mejoría en síntomas
maníacos de la SADS
10
Litio (n=29)
Divalproato (n=62)
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Número de episodios previos
Swann AC et al. Am J Psychiatry 1999;156:1264–6
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
CON VALPROATO, LITIO O PLACEBO (1 AÑO)
%
39
40
35
33
30
25
22
20
17
23
24
18
15
10
10
6
5
0
Depresión
Valproato
Manía
Depresión o manía
Litio
Placebo
Bowden et al, Arch Gen Psychiatry 2000
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
La carbamacepina

Existen estudios que avalan su efectividad en el
mantenimiento del trastorno bipolar.

Muy buena experiencia con la combinación del
carbonato de litio y la carbamacepina.


También se determinan sus niveles plasmáticos.
Efectos adversos: leucopenia, somnolencia, diplopia, temblor,
aumento de peso, alteración de los enzimas hepáticos, hiponatrémia,
Sd. Stevens-Johnson,
Respuesta Diferencial al litio y la
carbamacepina
Nonclassical
BP I, no mood-incongruent
delusions/comorbidity
BP II, BP NOS, mood-incongruent
delusions, comorbidity
Patients Remaining Well (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Classical
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Lithium
Carbamazepine
n=67
P<0.006
0
6
12
18
Months
24
30
Carbamazepine
Lithium
n=104
P<0.08
0
6
12
18
24
Months
BP I=bipolar I disorder; BP II=bipolar II disorder; BP NOS=bipolar disorder not otherwise specified.
Greil et al. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:455-460.
30
NUEVOS EUTIMIZANTES
– ANTIEPILEPTICOS
 Lamotrigina
 Gabapentina
 Topiramato
 Tiagabina
 Oxcarbacepina
 Levetiracetam
 Pregabalina
 Retigabina
GABAPENTINA
CH2
H 2N
H 2N
CH2
CH2
COOH
COOH
Ácido g-aminobutírico (GABA)
Gabapentina
• Aminoácido
• Estructuralmente relacionado con el GABA
Gabapentina vs. placebo añadidos a litio en la
manía
Puntuaciones en la YMRS
Gabapenti
Placebo
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
6
8
10
Semanas
Pande et al, 1999
Gabapentina como tratamiento coadyuvante
en T. Bipolar resistente
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
*
LOCF p<0.05
CGI manía
CGI depresión
Dosis media: 1310 mg/d
Día 1
Semana 12
Vieta et al, Eur Psychiatry 2000
Gabapentina en bipolares con mala
respuesta a otros estabilizadores
Porcentaje de pacientes
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ansiedad
Irritabilidad
Mejor
Sueño
Estabilidad SociabilidadConcentración
Igual
Peor
Vieta et al, Eur Psychiatry 2000
Gabapentin in the prophylactic add-on
treatment of bipolar disorder
One-year, double-blind, randomized, placebo-controlled trial
Improvement in CGI-BP-M for BD
2,5
2
P=0,004
1,5
1
0,5
0
Gabapentin
N=13
Placebo
N=12
Vieta et al, J Clin
Psychiatry, 2006
TOPIRAMATO
CH2OSO2NH2
sulfamato de 2,3:4,5-bis-0(1-metiletilideno)-b-D-fructopiranosa