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V Encuentro Nacional de Profesionales
de Enfermería en Trasplante
Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
SÓLIDOS
Luis F. Arias, M.D., Ph.D.
Patología, Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Biopsia del injerto
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• Indicación clínica: Disfunción
• Protocolo: Seguimiento
Investigación
• Lesiones focales (masas, quistes)
Biopsia del injerto
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Disfunción
•
•
•
•
•
Complicaciones quirúrgicas
Obstrucción (riñón – hígado - páncreas)
Infecciones
Toxicidad por medicamentos (riñón)
Recidiva de enfermedad del órgano
• Rechazo
Procesamiento de la biopsia
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• Fijación: Formol
Excepto:
- Estudio por congelación
- Inmunofluorescencia
- Microscopía electrónica
Procesamiento de la biopsia
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Inmunofluorescencia
- Enviar en fresco
- En solución salina
- Gasa empapada s. salina y sobre papel filtro
- Enviar rápidamente;
- si no: refrigerar (máximo 6 horas)
Procesamiento de la biopsia
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Estudio convencional:
- Hematoxilina-eosina
Al menos 5 horas (usualmente al día siguiente)
- Coloraciones especiales
(riñón, hígado)
Un días más
Microscopía electrónica
Varios días. Poco usada en trasplante.
Biopsia del injerto
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¿Para qué?
• Disfunción por muchas causas
• Distintas causas igual clínica
• En muchas sólo la visualización directa
microscópica del tejido permite el Dx.
• Principal razón: Diagnóstico preciso
Biopsia del injerto
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¿Otra utilidad?
• 1. Determinar pronóstico (severidad del
daño – daño crónico)
• 2. Detectar alteraciones adicionales al
diagnóstico principal
• 3. Evolución de las lesiones (Biopsias
Posteriores)
• Aprender más del trasplante (investigación
en cada centro, mejores tratamientos…)
Rechazo
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De acuerdo a la presentación clínica:
•
•
•
•
Hiperagudo (inmediatamente)
Agudo acelerado (primera semana)
Agudo (cualquier momento)
Crónico (evoluciona en tiempo largo)
Rechazo
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Reacción inmune contra antígenos
HLA y otros antígenos celulares en:
• Células endoteliales: todos los órganos
• Células epiteliales: Riñón, hígado,
páncreas, pulmón, intestino, otros
• Células estromales: Corazón (otros)
Rechazo
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De acuerdo al mecanismo
• Rechazo celular (mediado por células T)
• Rechazo humoral (mediado por anticuerpos)
• Combinación de mecanismos
Rechazo hiperagudo
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Anticuerpos preexistentes
Es inmediato post-trasplante
Casi inexistente en la actualidad
Daño endotelial severo con alteración de
la microvasculatura:
- Microangiopatía trombótica - Cambios
isquémicos severos - No función
• Tratamiento: Explante
•
•
•
•
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Rechazo agudo
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Células infiltrantes
•
•
•
•
•
Linfocitos
Macrófagos
Granulocitos
Células plasmáticas
Células NK
Rechazo agudo
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• Lesión vascular
- Arteritis (más fácil de detectar en riñón)
- Venulitis
• Infiltración intersticial
• Lesión epitelial o de células estromales
Rechazo agudo
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Graduación
1. Severidad del infiltrado linfocitario
2. Severidad del daño epitelial (miocítico
en corazón)
• Presencia o no de lesión vascular y
severidad de ésta
En general: leve, moderado, severo
(grado 1, 2, 3)
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Rechazo agudo
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Si hay rechazo arterial, es más
severo y suele requerir tratamiento
más agresivo
Rechazo Crónico
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• Daño inmune del órgano con lesiones
irreversibles
• Más frecuentemente (o mejor conocido)
mediado por células
• También existe daño crónico por
anticuerpos (>renal)
• Graduación de acuerdo a fibrosis, pérdida
epitelial y fibrosis intimal arterial
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Rechazo crónico: pulmón
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Rechazo crónico: páncreas
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Rechazo crónico: intestino
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Rechazo mediado por anticuerpos
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• Más estudiado en riñón
• Más reconocido el hiperagudo y el agudo
• Existe también crónico
Rechazo mediado por anticuerpos
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Criterios:
• Disfunción del órgano
• Cambios morfológicos
• Demostrar depósitos de anticuerpos o de
vía clásica del complemento (C1 ó C4)
• Demostrar Anticuerpos anti-donante
Rechazo mediado por anticuerpos
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Cambios morfológicos:
•
•
•
•
•
•
Células inflamatorias en capilares (Capilaritis)
Microangiopatía trombótica
Necrosis sin infiltrado linfocitario
Abundantes polimorfos
Otros de acuerdo al órgano
Casos sin cambios morfológicos evidentes
Rechazo mediado por anticuerpos
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C4d:
• Fracción del complemento
• Suele indicar activación por la vía clásica
(por anticuerpos)
• Es más duradero en el tejido
• Hay un buen método para detectarlo en
el laboratorio
C4d en hígado
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Baumgartner WA et al. Heart and Lung Transplantation. 2002
C4d en corazón
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Arias LF, et al. Transplant Proceedings, 2010;42:1793-6
Rechazo mediado por anticuerpos
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C4d ¿Qué indica?:
• Casi siempre activación del complemento
• Sugiere rechazo por Anticuerpos.
• Ayuda a confirmar sospecha de rechazo
humoral
• Demostrada utilidad en seguimiento de
biopsias renales.
Rechazo mediado por anticuerpos
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C4d, Problemas:
• A veces positivo y no rechazo
• En corazón no utilidad en biopsias de
seguimiento
Arias LF, et al. C4d immunostaining in surveillance endomyocardial
biopsies from well-functioning heart allografts . Transplantation
Proceedings, 2010;42:1793-6
• En hígado y otros órganos pocos estudios
Rechazo mediado por anticuerpos
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Si hay activación del complemento (C4d)
y anticuerpos anti-donante, pero no
alteraciones morfológicas ni disfunción:
Acomodación (o adaptación) (??)
Rechazo mediado por anticuerpos
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C4d, Problemas:
• Costos.
Arias LF, Arteta AA, Giraldo RD.
Renal allograft rejection: difficulties in biopsy diagnosis in lowincome countries.
Am J Transplantation 2007; 7 (12): 2835.
Otros diagnósticos
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Infecciones
• Virus (citomegalovirus, poliomavirus,
otros)
• Hongos (Histoplasma, Criptococo,
Aspergillus, Cándida)
• Micobacterias (TBC, atípicas)
Neoplasias
• (piel, PTLD, Kaposi, cervix, otros)
Otros diagnósticos
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Toxicidad
• Principalmente renal
Recidiva enfermedad del órgano
•
•
•
•
Hígado (hepatitis)
Corazón (enfermedad coronaria, Chagas)
Pulmón (inusual)
Riñón (Glomerulopatías)
Otros diagnósticos
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Efecto Quilty
Otros diagnósticos
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Efecto Quilty
• Etiología no conocida
• Posible sitio de reconocimiento
antigénico
• No clara asociación con rechazo
• No implicaciones en pronóstico o
tratamiento
Cano LC, et al. Quilty effect areas are frequently
associated with endocardial C4d deposition. J. Heart
Lung Transplantation 2008; 27:775-9
Otros diagnósticos
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Efecto Quilty
Cano LC, et al. Quilty effect areas are frequently associated with endocardial
C4d deposition. J. Heart Lung Transplantation 2008; 27:775-9
Biopsia del donante
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• Pretrasplante : para decidir si trasplantar
o no (estudio por congelación)
• Intraoperatoria: para conocer histología
de base (corazón)
Biopsia del donante
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• Recomendable en todos los casos de
donante “subóptimo”
(“no ideal”, “limítrofe”, “marginal”)
• Lesiones focales: nódulos, áreas
hemorrágicas o con aspecto anormal
Biopsia del donante
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En corazón
• suele hacerse por protocolo.
• Cuestionada su utilidad en los últimos
años
• Medellín: Entre 200 trasplantes con
biopsia del donante: Ninguna anormal
• ¿Utilidad?
Conclusiones
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• Diferente enfoque diagnóstico y terapéutico
si se hace biopsia por disfunción o por
protocolo
• Si hay disfunción el diagnóstico más
frecuente es rechazo, pero hay otros
diagnósticos importantes
• El estudio histopatológico además de hacer
diagnóstico gradúa lesiones y orienta
pronóstico
Conclusiones
Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
• El rechazo humoral es cada vez más
reconocido y acompaña muchos casos de
rechazo celular
• Muy importante la prontitud del diagnóstico
• En un futuro cercano más pruebas
moleculares
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www.kidneypathology.com