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TERAPIA
COGNITIVA DE
LA DEPRESIÓN:
Utilidad y Límites
Amparo Belloch Fuster
“Treatment of Depression by Maimonides (1138-1204): Rabbi, Physician,
and Philosopher”. Gesundheit et al. Am J Psychiat, 2008
Guía de Perplejos
PRIMERAS EVIDENCIAS ….
DeRubeis et al., Cogn Ther Res, 1990 Evans
et al .,Arch Gen Psychiat, 1992 Hollon et al.,
Arch Gen Psychiat, 1992
Suicidios e intentos de suicidio
(N=1002)
30
25
Nº
20
Rush et al. 1977 (N=45)
Beck et al., 1985 (N=40)
Hollon et al., 1992 (N=107)
DeRubeis et al., 2005 (N=240)
Jacobson et al., 1996 (N=150)
Dimidjian et al., 2005 (N=250)
CPT3 in progress (N=170)
Plac (n=110)
MED
Comb (n=195)
TCC/AC (n=320)
15
10
5
0
Suicidios
Intentos
Ingresos
% DE PACIENTES QUE RESPONDEN AL
TRATAMIENTO (HRSD < 12) (N= 240)
60
50
40
Placebo
Med
TC
30
20
10
0
8 Semanas
16 Semanas
DeRubeis et al., Arch Gen Psychiat 2005
% Respuesta a las 16 semanas (BDI)
Subgrupo de Muy Graves
0,60
MED (N=57)
TC (N=25)
48%
0,50
51%
AC(N=25)
%
0,40
37%
36%
36%
28%
0,30
28%
0,20
7% 8% 8%
0,10
8%
4%
0%
2%
0%
0,00
0-10
11-20
21-30
BDI
Coffman et al., J Cons & Clin Psychol, 2007
31-63
Missing
Mantenimiento de la Mejoría (N=88)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
MED+PLAC
MED + MED
Hollon et al., Arch Gen Psychiat, 2005
TCC + 3
16 Meta-análisis eficacia TCC
Análisis η TCC vs. otras
1
2
=
3
MUCHOS ESTUDIOS DE RESULTADO
POCOS SOBRE PROCESOS DE CAMBIO
FACTORES COMUNES
Operan sobre contenidos accesibles a la
consciencia
 Terapias de “hacer”: necesidad de repetir y
poner en práctica lo aprendido en sesión
 Implicación activa del paciente
 Componente psico-educativo
 Incremento de la sensación de autoeficacia y auto-control
Contacto continuado paciente-terapeuta
 Alianza terapéutica: el MEJOR predictor
de éxito
Solo el 50% de los pacientes que terminan el
tratamiento mejoran clínicamente
La mejoría persiste 2 años máximo
Énfasis en arquitectura del modelo
(esquemas, PANs, sesgos) y olvido de sus
interrelaciones
Necesidad de actualización del modelo:
demasiado centrado en la forma (cómo se
piensa) con olvido de los contenidos (sobre
qué se piensa: SIGNIFICADOS)
“Intentar alterar el estilo de procesamiento sin
abordar los significados (los contenidos) aumenta
el riesgo de reavivar el fuego de la depresión….”
“El contenido de las cogniciones depresivas es el
material específico que genera (…) la
vulnerabilidad a la depresión, interactúa con las
pérdidas, los fracasos, o los estresores, y termina
por impulsar las tendencias auto-derrotistas: NO
ES SIMPLEMENTE EL PRODUCTO FINAL”
1. Diferencias categoriales entre depresión
clínica, subclínica, y normalidad
2. La depresión puede y debe diagnosticarese
sobre la base de los síntomas. No es necesario
apelar a factores etiológicos y/o patogénicos
3. Es un trastorno distinto del resto (EJE I)
4. No guarda relación con la personalidad ni con
Eje II
Tratamientos basados en la
evidencia: ¿cuánta evidencia?
50% de los pacientes responden al tratamiento
(disminución de síntomas a niveles subclínicos)
Pocos datos que relacionen la eficacia de los
tratamientos con procedimientos específicos
Muchos más datos que indican factores
comunes (empatía, calidad de la relación
terapéutica, alianza terapéutica, etc.)
Eficacia a largo plazo: Solo 5 ensayos clínicos
aleatorizados con seguimientos de 12 a 18
meses
63% de recaídas
SEGUIMIENTOS MÁS PROLONGADOS
POR QUÉ NO SIEMPRE FUNCIONA IGUAL :
- PACIENTES QUE NO RESPONDEN
- PACIENTES QUE NO COMPLETAN
- DROPOUTS
¿SON ÚTILES LOS ESTUDIOS COMPARATIVOS CON LISTA DE ESPERA O
PLACEBO (AUMENTO FICTICIO TE)?
 PACIENTES “REALES” (NO “ESCOGIDOS”): COMORBILIDAD
ANALIZAR PROCESOS DE CAMBIO Y NO SOLO RESULTADOS (CAMBIO
EN SINTOMAS)
PAPEL DEL TERAPEUTA (Y DEL ENTRENAMIENTO)
 VINCULAR LA INVESTIGACIÓN PSICOPATOLÓGICA CON LA
PSICOTERAPIA
- HA CAMBIADO EL MODELO PSICOPATOLÓGICO COGNITIVO DE LA
DEPRESIÓN, PERO EL ENFOQUE PSICOTERAPÉUTICO SIGUE SIENDO
EL MISMO
EXPERIENCIAS
NEGATIVAS
DURANTE EL
DESARROLLO
ACTITUDES
DISFUNCIONALES
(ESQUEMAS):
VULNERABILIDAD
COGNITIVA
SESGOS
COGNITIVOS
DURADEROS:
DEPRESIÓN
ACTIVACIÓN POR
EVENTOS
ESTRESANTES
ES NECESARIO UN CAMBIO DE PARADIGMA
LA TENTACIÓN ESTA AHÍ MISMO: NUEVOS
REDUCCIONISMOS BIOLOGISTAS
LA DEPRESIÓN NO ES UN TRASTORNO SIMPLE
…………….TAMPOCO ES UN SIMPLE TRASTORNO
Ciencia de lo no lineal
Ciencia de la complejidad
Interacción con el medio
Dinámica no lineal: no proporcionalidad
entre efectos y causas
El todo es más que la suma de las partes
Ciencia de lo no lineal
Ciencia de la complejidad
 Teoría del caos
 Geometría fractal
 Autómatas celulares
 Computación emergente
 Análisis de redes
Lo real es relacional
Pierre Bourdieu
1930-2002
La suma de las soluciones a un problema, es también una solución
[email protected]
16 Estudios (1979-2003), 780 pacientes:
241 en AC, 367 Otras, 172 controles
Análisis de la eficacia del componente AC
aislado o en combinación con TCC
• Pocos estudios válidos
• N escasos (8 – 57)
• Pacientes “de la comunidad” en 10 estudios
(solo 6 estudios con D clínica)
• Variabilidad de tratamiento (individual,
grupo)
• Variabilidad edad (jóvenes estudiantes,
adultos, demencias…)
• Grupo control casi siempre lista de espera
(favorece TE grandes)
• Seguimientos escasos (solo 2 estudios con
g.control)
• Metodológicamente muy discutibles TODOS
SÍNTOMAS
DEPRESIÓN
EMOCIONES,
COGNICIONES, Y
CONDUCTAS
DISFUNCIONALES
CAMBIO EN COGNICIONES,
EMOCIONES Y CONDUCTAS
CAMBIO EN SÍNTOMAS
Estresores vitales
independientes
Estrés vital fatídico
FACTORES GENÉTICOS
Temperamento
PERSONALIDAD
ESQUEMAS
COGNITIVOS
TRASTORNO
MENTAL
ESQUEMAS
AFECTIVOS
FACTORES AMBIENTALES
Relaciones
disfuncionales
Estresores tempranos
Estilos de crianza
Características demográficas
(edad, género)
Luyten et al., Clin Psychol
Rev, 2006
Características clínicas
(episodios anteriores, etc..)
1. COGNITIVA (Beck): 15-20 ss. (M=12)
2. CONDUCTUAL:
1. Actividades AgradablesLewinsohn (12 ss.)
2. Habilidades sociales (12 ss.)
3. Grupo: CAD (Curso
Afrontamiento Depresión) (12
ss.)
4. Solución de Problemas (8-12 ss.)
3. INTERPERSONAL (16 ss.)
4. SISTÉMICA
5. DINÁMICA BREVE
1
2
3
LEVE
2004
PSICOTERAPIA BREVE (Cognitiva-Beck, Solución Problemas)
MODERADA
PSICOTERAPIA AMPLIA (Cognitiva-Beck, Solución Problemas)
¿No mejoría ?
Añadir ISRS
GRAVE Y CRÓNICA
PSICOTERAPIA + ISRS