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“Teoría y terapia cognitiva” (Sacco y Beck)
1961: Investigación de Beck sobre los contenidos de los sueños de pacientes
depresivos, donde encuentra que éstos giran en torno de la deprivación, frustración,
desprecio, exclusión o castigo. A estos contenidos sumó las comunicaciones verbales y
asociaciones de los mismos pacientes, por lo cual concluyó la teoría de la tríada
cognitiva, según la cual las personas con depresión tienen una visión negativa de sí
mismos, el mundo y el futuro, y las distorsiones están impregnadas de temas de
pérdida
Teoría cognitiva de la depresión:
 Componente esencial: visión disfuncional negativa→ Tríada cognitiva. Los síntomas
de la depresión - afectivos, conductuales, somáticos y motivacionales) son una
consecuencia directa de esta disposición negativa
 Modelo Diátesis-estrés para la depresión reactiva
Esquemas →
dan lugar a errores sistemáticos inferencias arbitrarias,
abstracción selectiva,
- Globales
sobregeneralización,
magnificación,
minimización,
personalización, rígidos pensamiento
negativos
dicotómico)
- Modelados por experiencias tempranas→latentes en la infancia
Situación actual: se presenta el estresor específico o factor desencadenante
DEPRESIÓN: sesgo negativo de interpretación de los hechos
- Dan lugar a la vulnerabilidad específica: en la depresión se postulan 2 sistemas de
creencias que en presencia de un estresor determinado van a resultar en una
depresión reactiva:
Sociotropía: valora mucho las relaciones interpersonales estrechas, destacando el
hecho de ser amado, y la aceptación por los demás.
Autonomía: refleja el gran valor que se da a la independencia personal, el logro y la
libertad de elección.

Supuestos teóricos de la terapia:
1) el afecto y la conducta de la persona esta determinado por la forma en que
percibe el mundo. Esto implica la presencia de esquemas inadaptados que
regulan de forma patógena la elaboración de la información.
2) las cogniciones pueden ser auto monitoreadas y comunicadas por el paciente
3) la modificación en las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y la
conducta

Supuestos técnicos:
1) Empirismo colaborativo: alianza terapeuta-paciente, según la cual ambos
trabajan en equipo tomando los pensamientos como hipótesis y testeando su
razonabilidad. Para que esto sea posible es necesario el acuerdo respecto del os
objetivos, respecto de las tareas específicas y el desarrollo de una unión
interpersonal compuesta por sentimientos positivos recíprocos.
2) Diálogo Socrático: guiando el razonamiento a partir de preguntas, con e
objetivo de generar una visión crítica de los pensamientos disfuncionales y la
toma de distancia respecto de ellos.
3) Descubrimiento guiado: se implementan técnicas comportamentales para
identificar los PD y ponerlos a prueba, para luego reemplazarlos por otros más
adaptativos.
1

Enfoque directivo, estructurado y psicoeducacional cuyo objetivo es
aumentar la confianza del paciente en sí mismo), de breve duración - entre 15 y 25
sesiones de 1 hora semanal

Pasos sucesivos del tratamiento:
- Antes de comenzar con ellos es necesario establecer un diagnóstico que
permita determinar la naturaleza del trastorno y la elegibilidad del paciente para la
terapia cognitiva. A esto debe sumarse la administración de una serie de instrumentos
de evaluación capaces de estimar confiablemente la severidad del cuadro y sus
características específicas. Si el paciente es elegible para terapia cognitiva, se busca su
consentimiento informado para dar inicio al tratamiento. Esto supone un paso
psicoeducativo, en el que se le explica al paciente tanto las características del
tratamiento como los elementos básicos de la teoría cognitiva sobre el trastorno que lo
aqueja.
Es necesaria además una adecuada conceptualización del caso, donde se recaba
información acerca de los PA, creencias y síntomas del paciente para formular un plan
terapéutico adecuado a sus necesidades. Por tal se entiende el conjunto de hipótesis
acerca del origen y naturaleza del problema que aqueja al paciente. Allí se incluyen las
experiencias infantiles relevantes, las dificultades primarias y secundarias que presenta
el paciente, la identificación de las creencias nucleares o esquemas y de los patrones
de comportamiento del paciente, los espesores a los que se ve sometido y los factores
biológicos en juego.
Pasos del tratamiento propiamente dicho:
1) identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales: se
involucra al paciente - empirismo colaborativo) activamente en la identificación
de los mismos a través de diferentes técnicas, entre las cuales se encuentra el
registro diario de PAD.
2) Reconocimiento de la relación entre pensamientos, emociones y conductas: se
actúa en base al paradigma de normalización, según el cual se le dice al
paciente que cualquier persona que tuviera sus pensamientos se sentiría y
actuaría de modo similar. Así la conexión P-E-C se presenta como un principio
general aplicable a toda persona y en cualquier situación.
3) Evaluar la razonabilidad de los PA: terapeuta y paciente testean la hipótesis de
que los PA son ilógicos, inconsistentes con los hechos o autodestructivos,
puesto que no le reportan ventaja. Éste paso es central en esta terapia, ya que
apunta a desarrollar en el paciente un modelo de procesamiento racional de los
pensamientos. Se cuestiona la evidencia que apoya el pensamiento, se buscan
formas alternativas de interpretarlo, se intenta modificar la atribución de los
mismos y se enseña el hecho de que todos podemos toparnos con eventos
negativos, a lo cual se puede sobrevivir.
4) Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más
razonables: en función de la evidencia disponible y la lógica
5) Identificar y monitorear los supuestos disfuncionales implícitos: esto se realiza
a través del análisis de los PA, que generalmente rondan en derredor de 1 o 2
temas que reflejan estos supuestos - ej de técnica: prevención de respuesta:
se dice al paciente que actúe de modo contrario a lo que dicta su supuesto
implícito)

Eficacia de la terapia cognitiva basada en investigaciones: ésta ha
demostrado ser un tratamiento eficaz para la depresión unipolar, ya que fue superior
en comparación con la ausencia de tratamiento y tratamientos psi. alternativos.
Además, mostró ser tan eficaz como la farmacoterapia, aunque es superior en cuanto
a la prevención de recaídas. En cuanto a otro tipo de trastornos, ésta tiene el liderazgo
2
en lo que respecta a trastornos de ansiedad y pánico, y además es la que más ha
demostrado su eficacia y se ha sometido a controles de validación de resultados.
Evolución de la terapia cognitivo comportamental (CTB) – (Rachman)
1ro Comportametal – 2° Cognitiva – 3° cogitivo-comportamental
1950 – 1970: La tp comportamental surgió en forma independiente pero paralela en
el Reino Unido y EEUU. Se concentraba en los trastornos neuróticos en adultos y
derivaba fundamentalmente de las ideas de Pavlov, Watson y Hull. Contribuyentes:
Wolpe (británico) en investigación de laboratorio a través de la inducción experimental,
basados en teorías hipotético-deductivas. Eysenck (británico): estructura teórica y
racional.
A partir de Skinner (EEUU)se redefinió el concepto de trastorno psiq y de
comportamiento normal pasó a ser una problemática de comportamiento puro y
simple  Solución: aplicar un programa correctivo de condicionamiento operante.
Los psi norteamericano eran skinnereanos.
Los psi británicos no fueron asociados a ninguna teoría específica  críticos
Skinner. Consideraban muchos trastornos psiquiátricos / psicológicos producto
aprendizajes deficientes sin descartar factores genéticos, al igual que
norteamericanos. Condicionamiento traumático  responsables de los trastornos
ansiedad.
de
de
los
de
Estudios de neurosis experimentales de Pavlov (ruso)y otros aportaron la base para el
estudio de las neurosis humanas. Se demostró que muchos animales eran vulnerables
al comportamiento neurótico y que cierta técnicas de condicionamiento podían producir
ese comportamiento neurótico.
La demostración de Watson y Rayner demostró que es posible condicionar el miedo
humano.
Wolpe, basado en Masserman, llegó a
miedo inducido o el comportamiento
estímulo que provocó ese miedo,
intervalos, se manera tal de inhibir su
la conclusión de que el mejor modo de aplacar al
anoramal era someter nuevamente al animal al
en forma gradual mientras es alimentado a
miedodesensibilización sistemática.
Wolpe traslado el experimento de laboratorio a la clínica y formuló la teoría de la
inhibición recíproca reemplazó las exposiciones directas al miedo por imágenes y el
alimento por relajación  demostró que ante exposiciones repetidas a la imagen de
miedo seguidas por la relajación, se podía inhibir permanentemente el miedo  NO
OFRECE EXPLICACIONES ABARCATIVAS DE LOS EFECTOS TERAPÉUTICOS DEL
TRASTOSNO DE ANSIEDAD.
3
Mowrer  “Paradoja neurótica”: modelo 2 etapas: a) de miedo 2) de modo de evitarlo.
La evitación persiste porque es exitosa al menos en el corto plazo  explica el origen y
el mantenimiento de un comportamiento evitativo inspirando a los comportamentales.
Eysenck (comport) critica las afirmaciones de los psicoterapeutas interpretativos,
cuestionó las bases teóricas de la terapia psicodinámica y de dio valor a la teoría
constructiva, rechazó la teoría de las neurosis porque son provocadas por conflictos
sexuales. Afirma que el comportamiento perturbado constituye el problema en sí
mismo y su solución es el desaprendizaje.
Critican al psa: carecían de fundamento empírico, afirmaciones
infundadas de los analistas, y lo consideraron como fuera del ámbito
científico por sus condiciones de imposibilidad de rebatimiento.
(influencia de Popper).
Mediados de los ’70: Desarrollo de la tp cognitiva en EEUU, Ppales influyentes: Beck
y Ellis: la mayoría de los trastornos derivan de cogniciones erróneas y/o de un
procesamiento cognitivo erróneo cuya solución son las acciones correctivas y
recomiendan la incorporación de ejercicios comportamentales para obtener info nueva
y correctiva. Diferían de los comportamentales porque éstos consideraban que el
cambio de comportamientos era la esencia misma de la terapia. En tanto los cognitivos
apuntan a corregir la interpretación, apelan a un cambio cognitivo.
Beck y Ellis: el afecto y el comportamiento se ven determinados por la forma en la que
se estructura el mundo. Las técnicas terapéuticas se desarrollaron para identificar,
evaluar la realidad y corregir conceptualizaciones distorsionadas, así como creencias
disfuncionales.
Beck: tratamiento para la depresión: las personas afectadas presentan un
procesamiento de la info y un razonamiento distorsionado y responden a esquemas
autoderrotistas “triada cognitiva”: experimentan desesperanza respecto de ellos
mismos, el mundo y su futuro  objetivo del terapeuta identificar, corregir y mejorar
(lo mismo de siempre)
Los procedimientos terapéuticos son sumamente estructurados y de tiempo limitado.
Teasdale: critica a la tp cognitiva:
-
No es mejor que otras tp., por ejemplo tiene los mismos efectos que los
psicofármacos.
-
Los logros no son persisitentes
-
Muchos ptes no pueden establecer asociación entre emoción y pensamientos
negativos.
-
El argumento racional es ineficaz para modificar las emociones.
4
Tesdale y Beck: propusieron la existencia de 9 tipos de info, cada uno representa un
aspecto diferente de la experiencia.
Fines del ’80: Fusión de ambas tp cognitivo-comportamental desarrollo exitoso de
un tratamiento para trastornos de pánico. La tp cognitiva suministra contenido a la tp
comportamental. Antes de la incorporación de las ideas cognitivas, las obsesiones se
consideraban y definían como pensamientos indeseables y su contenido carecía de
interés. La tp cognitiva les dio bola para poder profundizar en ellos y llegar a la
verdadera naturaleza de las obsesiones. Tb tiene un poder más explicativo y profundo.
Grandes avances en comprensión y tratamiento de los trast de pánico, TOC e
hipocondría, trast de ansiedad.
Actualmente muy avanzada en Europa y Norteamérica.
La CTB es la forma de tp psi más avanzada en la actualidad.
Cáp. I “Origen y desarrollo del cognitivismo clínico” - Cáp. IV “Eficacia,
objetivos y métodos de la terapia cognitiva” - Semerari
CAPITULO I
El cognitivismo clínico no es un ámbito
expansión y diferenciación. Beck fue
cognitiva” (TC) El enfoque de Ellis y Beck
según algunos autores. El término
constructivista.
homogéneo se halla todavía en proceso de
quien acuñó el término de “psicoterapia
es definido como “aproximación racionalista”
racionalista se usa como antítesis de
Origen de la TC estándar: se desarrolló a partir de terapias comportamentales al
trasladar al ámbito clínico el cambio vivido entre los '60 y los '70. Es importante
considerar el trabajo de Ellis y Beck, como una reacción a la crisis de la teoría clínica
psa q también vivieron muchos jóvenes y analistas norteamericanos. ¿En qué consistía
esa crisis? En la relación problemática q se percibía entre los 2 niveles de la teoría
psa. Una de las exigencias más importantes puede expresarse com la fórmula
siguiente: renovar la teoría y la praxis clínica a partir de lo q se piensa y siente
concretamente el paciente.
La solución de Ellis y Beck
La realidad clínica es una construcción reciproca entre terapeuta y paciente. Para
alcanzar la experiencia contrata de un paciente, un terapeuta necesita una teoría y un
método con los que ordenar y estableces grados de importancia en el conjunto
desorganizado de datos que el paciente trasmite.
Beck u Ellis, consideraban que para resolver esta situación se necesitaba indagar
sistemáticamente en las representaciones concientes o preconciente que preceden,
acompañan o siguen a un estado emocional problemático.
Estas representaciones concientes permiten comprender, con un mínimo de inferencia,
las razones de muchos sufrimientos emocionales y su duración. Beck llamo a estas
representaciones “pensamientos automáticos”, y los consideró como modo de
acceder a las experiencias emocionales del paciente al margen de las interpretaciones
teóricas convencionales.
5
Beck empezó a instruir a los pacientes en prestar atención a los pensamientos q
precedían y acompañaban a la vivencia emocional. Estos pensamientos parecían surgir
automáticamente en la mente de los pacientes, y:

Se presentan en la mente de modo automático, sin la experiencia
subjetiva de un esfuerzo de reflexión y en la forma breve y telegráfica

Poseen para quien los produce una característica obvia de admisibilidad
sin distancia crítica. El sujeto cree que puede captar, gracias a ellos, el mundo
tal cual es, sin la impresión de que se trata de valoraciones subjetivas

Expresan un modo constante y característicos de atribuir significado a
los acontecimientos
Estas recurrencias temáticas indican la existencia de reglas de inferencia y de
estructuras de significado estables que engloban a los procesos de pensamiento y la
actividad imaginativa. Dichas estructuras hacen referencia a modelos cognitivos o
esquemas cognitivos. Por medio de estos, podemos considerar, diferenciar y codificar
la info. Constituyen la base para explicar indistintamente que 2 personas
conceptualicen la misma situación de forma diferente.
El concepto de Esquema es la base de las diferencias psicológicas entre las
personas, así como de las semejanzas de la persona consigo misma.
Según la aproximación estándar: un esquema se considera disfuncional por
diferentes motivos: porque distorsiona la realidad, provoca sufrimiento, es
hipervalente, conduce a interpretaciones q tienden a prevalecer y q se diferencias
mínimamente de los hechos.
Según Beck, lo que impide corregir las convicciones generadas por los esquemas
disfuncionales son los errores sistemáticos de procedimiento en los procesos de
valoración y de juicio que generalmente realizan los pacientes.
En TC de la depresión, los errores son:
1.
Deducción arbitraria: se extrae una conclusión determinada sin tener
pruebas q la sustenten o cuando la prueba es contraria a la conclusión .
2.
Abstracción selectiva: enfocar en un detalle extrapolado de su
contexto e ignorar los aspectos mas evidentes de la situación,
conceptualizando toda la experiencia en función de ese fragmento.
3.
Generalización excesiva: extraer una regla gral o una conclusión
partiendo de uno o mas episodios aislados y en aplicar dicho concepto a otras
situaciones relacionadas o no.
4.
Ampliación o disminución: errores al valorar el significado o la
importancia de un suceso
5.
Personalización: tendencia a relacionar consigo mismo los sucesos
externos cuando no existen elementos q puedan justificar esta asociación
6.
Pensamiento absolutista, dicotómico: tendencia a colocar todas las
experiencias en 2 categorías opuestas: perfecto o defectuoso, inmaculado o
sucio, etc. Al describirse, el paciente elige la categoría mas negativa.
6
Características de la TC estándar:
Beck elaboro un modelo de intervención clínica activo, breve, focal y de fácil
reproducción Las tesis fundamentales que sustentan este modelo son:
(1) presencia de un conjunto de esquemas o modelos cognitivos inadaptados q
regulan de forma patógena la elaboración de la info. Es posible trazar un perfil
cognitivo diferente para los principales síndromes psiquiátricos. Por lo tanto, la
intervención se dirige a corregir los modelos inadaptados propios del desorden
presentado de los errores de procedimiento que los mantienen.
(2) estos modelos se expresan por medio de los pensamientos automáticos y la
imaginación conciente. La TC estándar obliga a una actitud introspectiva y dirigida al
insight (proceso de tener conciencia de los significados personales, organiza las
experiencias correspondientes a sí mismo y al mundo)
(3) los esquemas se expresan en forma de convicciones y creencias, se someten al
análisis lógico y la verificación empírica. Parte de una distanciación crítica y apunta
hacia una modificación de las tesis inadaptadas, que conlleva a su vez, una corrección
en el procesamiento de la info.
Principios técnicos de la TC estándar:
la aproximación estándar ha creado diferentes técnicas tanto de tipo cognitivo como
de tipo comportamental para favorecer el proceso de concientización, el
distanciamiento crítico y el cambio de los esquemas disfuncionales del paciente.
Estas técnicas se pueden atribuir a 3 principios fundamentales:
I - empirismo colaborativo y alianza terapéutica: es indispensable q el paciente
se comprometa verdaderamente en la aplicación de las técnicas previstas. La eficacia
de la TC depende del grado de congruencia q se establezca entre las expectativas del
paciente relativas a los objetivos terapéuticos y las del terapeuta. La relación
terapéutica y los procesos cognitivos implicados constituyen el elemento principal de
la curación. Para el enfoque estándar, el énfasis de la relación se aplica en función de
la posibilidad de desarrollo de las técnicas.
II - uso sistemático del diálogo socrático: intervenciones q el terapeuta tienen
forma de pregunta. Intenta perseguir los objetivos esenciales, la identificación de los
pensamientos automáticos y de los esquemas subyacentes, la toma de distancia
crítica y la valoración de las posibles alternativas. Las intervenciones interpretativas o
de reestructuración cognitiva dirigidas a la toma de distancia crítica adquieren la
forma de preguntas o de hipótesis. Las ventajas de la técnica para q el diálogo pueda
llevarse a cabo, el terapeuta está obligado a plantear al paciente preguntas claras y de
fácil comprensión. Debe usar, el lenguaje del paciente y evitar una terminología
especializada. Se mantiene la obligación de probar las convicciones inadaptadas. El
objetivo no es convencer al paciente de algo, sino desarrollar una capacidad crítica
respecto al carácter avasallador de los propios esquemas disfuncionales. Si se usa de
forma generalizada puede resultar contraproducente.
III - descubrimiento guiado: representa en cierto modo “el alma” de la TC
estándar. Se comienza en la primera sesión y se modifica adaptándose a las
exigencias. Se invita al paciente a apunte cuales son las emociones principales
relacionadas con la experiencia problemática. Estos informes permiten comprender los
7
problemas secundarios provocados por la experiencia problemática primaria. El
terapeuta debe ayudar al paciente a fijar la atención en los pensamientos automáticos
q preceden y acompañan a la emoción Por medio del análisis de estos informes, el
terapeuta el paciente ponen de manifiesto los esquemas y los modelos implicados en
el sufrimiento emocional.
CAPITULO IV
Factores terapéuticos específicos y genéricos: la TC es una terapia eficaz. Una
psicoterapia es un proceso complejo en el q intervienen factores múltiples.
El proceso de psicoterapia depende del desarrollo de las investigaciones sobre los
resultados, así como los factores terapéuticos y el proceso. Esta cuestión nos conduce
a una de las polémicas más confusas en el campo de la psicoterapia: la relativa a la
importancia de los factores específicos o genéricos para determinar los resultados de
los tratamientos. La confusión se debe a que la dicotomía específico-genérico se usa
con dos significados
1) El primer sgdo se utiliza como sinónimo de la contraposición entre: “técnica
frente a relación”. Los factores específicos formarían parte del conjunto de
técnicas q cada escuela pone a disposición de sus partidarios, mientras los
genéricos serían sobre todo inherentes a la cualidad de la relación q se
establece entre terapeuta y paciente.
2)
El segundo modo de entender la dicotomía: La dicotomía se entendería como
particular frente a gral, o singular frente a universal. Cada psicoterapia
utilizaría los mismos ppios terapéuticos (factores genéricos) y expondría la
actuación concreta de estos ppios a través de diferentes modalidades técnicas
(factores específicos)
Objetivos específicos y métodos de la TC
La tensión entre los objetivos previstos por la teoría y los impuestos por las exigencias
clínicas concretas es lo q hace q se estructure una técnica terapéutica definida.
El cambio de los esquemas disfuncionales: la regularidad en la conducta de una
persona es traducible a un set acabado de esquemas y modelos cognitivos. Un
objetivo fundamental de la terapia sea alcanzar una modificación de los esquemas
implicados mayoritariamente en el desorden.
El primer paso es identificar e informar al paciente de la naturaleza de estos
esquemas. Para modificar los esquemas disfuncionales dispone de 2 instrumentos
técnicos: el diálogo socrático y el descubrimiento guiado.
La integración de la experiencia: la TC estándar representa un método creado con el
objetivo específico de reducir la intensidad del sufrimiento emocional. Esta técnica
tienen 2 puntos cardinales: la atención focalizada en las actitudes no verbales
expresivo-motoras y en los estados internos de respuesta del terapeuta, y la
intervención explicita dirigida a ayudar al paciente a reconocer la naturaleza de la
emoción presente en ese momento.
El objetivo estratégico es conseguir q el paciente alcance una sensación gral de
integración de la experiencia en la q exista coherencia entre pensamientos, emociones
y tendencias a la acción. Se busca el control cognitivo de estas experiencias.
8
Complejidad cognitiva y dinámica evolutiva del sistema cognitivo (enfoque
constructivista): el objetivo es favorecer el funcionamiento hacia niveles de
complejidad creciente que el sujeto pueda utilizar para afrontar crisis y dilemas
existenciales.
Las funciones cognitivas (enfoque funcional): se puede buscar una mejora de las
funciones básicas o una mejora de las funciones de orden superior.
EL ESTADO DE LA CUESTION EN LA TEORÍA Y LA TERAPIA COGNITIVA (ClarkBeck)
Esquemas: son estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la
experiencia anterior, más o menos permanentes, que guían la búsqueda, codificación,
organización, almacenaje y recuperación de la info.
Modos: son suborganizaciones cognitivos/afectivo/conductuales más amplias en las
que se eslabonan los esquemas
Enfoque cognitivo: fuerte rr entre teoría, investigación y práctica. Nuestra habilidad
para procesar la info para formar representaciones mentales de uno mismo y de su
entorno es central para la adaptación y la supervivencia del ser humano. Las
estructuras de asignación de significados (esquemas) se elaboran mediante
interacciones repetidas con el medio y estructuras preexistentes (protoesquemas).El
trastorno psi se caracteriza por esquemas idiosincráticos desadaptativos que dominan
el sistema de procesamiento de info cuando son activados por determinadas
circunstancias. Estos esquemas desadaptativos tienden a ser rígidos, impermeables,
sobreinclusivos y concretos.
En psicopatología , los modos y los esquemas desadaptativos dominan el sistema de
procesamiento de la info produciendo distorsiones cognitivas (por ej: inferencia
arbitraria) y pensamientos negativos automáticos.
El tratamiento incluye la modificación de estructuras de dar significado mediante la
desactivación de modos primarios y de sus esquemas disfuncionales, y de la activación
de modos constructivos más racionales
Hipótesis con referencia a la depresión:
1) Descriptivas: describen la disfunción
a. De la negatividad: incremento de pensamientos autorreferidos negativos
absolutos y gralizados, sobre uno, el futuro y el mundo.
b. De la exclusividad: La depresión se asocia a una disminución del
pensamiento autorreferido positivo o constructivo, resultado de la
desactivación de esquemas positivos
9
c. Del procesamiento selectivo: La depresión se caracteriza por un
procesamiento selectivo, sesgado, de la información autorreferente
negativa que es relevante para nuestros intereses actuales.
d. De la primacía: Esas cogniciones negativas y ese procesamiento sesgado
de la información influirá de forma crítica en los síntomas conductuales,
afectivos, somáticos y motivacionales de la depresión. Los síntomas
cognitivos son un rasgo integral de la experiencia depresiva, y que un
cambio en el pensamiento producirá una reducción en los síntomas “no
cognitivos” de la depresión.
e. De la especificidad del contenido: Cada trastorno psicológico tiene un
perfil cognitivo distinto que es petente a nivel de esquemas, de
procesamiento sesgado y de pensamientos negativos automáticos. El
contenido de pensamiento en la depresión incluirá temas tales como la
pérdida y el fracaso personal, mientras que en la ansiedad el tema
principal hará referencia a amenazas físicas o psicológicas., a peligro y
vulnerabilidad personal.
f. De la universaliad: Ese pensamiento negativo autorreferente y el
procesamiento sesgado de la información es patente en todos los
estados depresivos, con independencia de su gravedad.
g. De la gravedad: El alcance del pensamiento negativo autorreferente y el
procesamiento sesgado está relacionado con la gravedad del estado
psicológico.
h. Del esquema: en la depresión, el procesamiento de la información esta
dirigido por esquemas disfuncionales que son rígidos, impermeables,
simplistas y condicionales.
i.
Del procesamiento primario: El procesamiento sesgado de la información
asociado a perturbaciones psicológicas tiende a ser automático y menos
accesible al control de la conciencia porque a mayor parte del mismo
ocurre de forma preconciente bajo la dirección de un modo primario.
2) Causales: Se hace referencia a los factores causales implicados en la etiología y
mantenimiento de trastorno psicológico.
a. De la consistencia: Las diferencias individuales estables y relativamente
duraderas se evidencian en el contenido del procesamiento de la
información autorreferente. Dos suborganizaciones o dimensiones
cognitivo- personales: la sociotropía y la autonomía han sido definidas
en la depresión.
o
Sociotropía: valora mucho las relaciones interpersonales estrechas,
destacando el hecho de ser amado, y la aceptación por los demás.
10
o
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Autonomía: refleja el general valor que se da a la independencia
personal, el logro y la libertad de elección.
De la congruencia: Los individuos procesarán selectiva y sesgadamente
la información autorreferente que sea congruente con su dimensión
cognitiva de personalidad.
i. Sociotrópicos: tienen un sesgo selectivo para la información
interpersonal.
ii. Autónomos: exhiben un sesgo para la información relacionada con
la independencia.
De la autoevaluación: La información congruente con nuestro propio
modo cognitivo de personalidad tendrá un fuerte impacto sobre las
autoevaluaciones que la información que es incongruente o irrelevante
para la dimensión dominante de personalidad.
De la relación: Cualquier dimensión cognitiva de personalidad se asocia
con un estilo característico interpersonal que determinará nuestras
relaciones con los demás. Los individuos sociotrópicos exhibirán un estilo
de apego ansioso, mientras que una persona autónoma exhibirá soledad
e indiferencia ante los demás.
De afrontamiento diferencial: los individuos tendrán mayor dificultad en
afrontar acontecimientos negativos personalmente significativos y
congruentes
que
acontecimientos
negativos
personalmente
incongruentes.
i. Sociotrópicos serán menos eficaces afrontando estresares
negativos interpersonales significativos.
ii. Autónomos: serán menos eficaces afrontando acontecimientos
que amenacen su sensación de dominio e independencia.
De la diátsesis cognitiva-estrés: Los individuos son más susceptibles a la
depresión cuando se enfrentan con acontecimientos estresantes
negativos, personalmente significativos, congruentes c sus dimensiones
cognitivas de personalidad dominante.
 Sociotrópico es más factible que se deprima cuando
experimentan un acontecimiento en el que perciben una pérdida
de recursos sociales.
 Autónoma tiene mayor probabilidad de deprimirse en respuesta a
acontecimientos percibidos como derrota o pérdida de la
independencia o control personal.
De la especificidad de los síntomas: La manifestación de síntomas en la
depresión no endógena estará influida por nuestros modos cognitivos de
personalidad. Para los sociotrópicos
los síntomas predominantes
incluirán emocionalidad elevada y privación. Mientras que los síntomas
como autocrítica, hostilidad y abandono serán más evidentes en
individuos depresivos autónomos.
Del tratamiento diferencial: La respuesta al tratamiento de la depresión
se verá influida por nuestras dimensiones dominantes cognitivas de
personalidad. Los individuos sociotrópicos serán más reactivos a una
intervención terapéutica de ayuda. Mientras que los individuos
autónomos responderán más a un acercamiento terapéutico de
resolución de problemas.
El estado de la cuestión de la terapia cognitiva
11
La tp cognitiva es una terapia estructurada, con límite de tiempo y orientada al
problema que pretende aliviar el malestar psi mediante la modificación de los
esquemas disfuncionales y del procesamiento de la información.
Las formas ppales de intervención en la tp cog son la persuasión verbal y la
comprobación empírica de hipótesis.
La conceptualización cognitiva - Judith Beck
La conceptualización cognitiva del caso provee al terapeuta el marco necesario para
comprender al paciente. Al iniciar el abordaje de un caso, el terapeuta se plantea las
siguientes preguntas, q permite planificar una terapia eficaz y eficiente:
•
¿Cuál es el diagnóstico del paciente?
•
¿Cuáles son sus problemas actuales, cómo se desarrollaron y cómo persisten
en este momento?
•
¿Qué pensamientos y creencias disfuncionales se asocian c/ los problemas?
¿Qué reacciones se asocian c/ estos pensamientos?
El terapeuta establece una hipótesis acerca del modo como el paciente llegó a
desarrollar su trastorno psicológico particular:
¿Qué aprendizajes
•
problemas actuales?
•
y
experiencias
tempranas
contribuyen
a
sus
¿Cuáles son sus creencias subyacentes y pensamientos?
¿Cómo ha sobrellevado sus creencias disfuncionales? ¿Qué mecanismo
cognitivo, afectivo y conductuales ha puesto en práctica para afrontar sus
creencias disfuncionales? ¿Cómo se veía y se ve a si mismo y a los demás?
¿Cómo percibe y percibió el mundo personal y el futuro?
•
¿Qué factores de tensión contribuyeron a sus problemas psicológicos o
•
interfirieron c/ su capacidad para resolverlos?
Es importante q el terapeuta se ubique en el lugar del paciente para q pueda así
desarrollar empatía respecto de la situación q está atravesando, comprender cómo se
siente y percibir el mundo a través de sus ojos. Las hipótesis q se va haciendo el
terapeuta pueden ir modificándose en el transcurso del tratamiento, junto con el
paciente. Empirismo colaborativo.
Modelo Cognitivo
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Hipótesis central: las percepciones de los eventos influyen sobre las
emociones y los comportamientos de las personas. Los sentimientos no están
determinados por las situaciones mismas sino más bien por el modo como la persona
interpretan esas situaciones. Los sentimientos de las personas están asociados con su
forma de pensar.
Elementos q influyen en la percepción de la situación:
Pensamientos Automáticos
No surgen de una deliberación o un razonamiento, sino que parecen brotar de
manera automática y suelen ser veloces y breves. Son aceptados como ciertos, sin ser
sometidos a ninguna clase de crítica. Expresan el modo constante de atribuir sgdos. a
los acontecimientos.
Es posible q la persona no sea demasiado conciente de estos pensamientos y q sólo
tome conciencia de la emoción que surge de ellos. Son específicos para cada situación
y se considera q constituyen el nivel más superficial de la cognición.
Cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexión racional, las
emociones suelen modificarse.
Creencias
A partir de la infancia, las personas desarrollan ciertas creencias acerca de la propia
persona, los demás y el mundo.
Creencias Centrales: ideas fundamentales y profundas q no se suelen expresar, ni
siquiera ante uno mismo. Son consideradas por la persona como verdaderas
absolutas. Constituyen el nivel más esencial de la creencia. Son globales, rígidas y se
generalizan en exceso.
Estas creencias inciden en una clase intermedia de creencias que consisten en:
Creencias Intermedias: actitudes, reglas y presunciones, a menudo no expresadas.
Influyen en la forma de ver la situación y esa visión a su vez influye en el modo como
se piensa, siente y se comporta.
Desde las 1eras etapas del desarrollo, el individuo trata de comprender su entorno.
Necesita organizar sus experiencias de una manera coherente para lograr la
adaptación. Sus interacciones con el mundo y con los demás lo llevaran a ciertos
aprendizajes que conforman sus creencias.
Las creencias disfuncionales pueden ser “desaprendidas” y en su lugar se pueden
aprende otras creencias más funcionales basadas en la realidad.
Curso habitual de la terapia cognitiva:

Inicio: énfasis en los pensamientos automáticos (+ cercanos a la cc.)
El terapeuta le enseña a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos
para lograr un alivio de los síntomas.

Luego se centra en las creencias y pensamientos q subyacen en las ideas
disfuncionales.

13
Las creencias intermedias y centrales q resultan relevantes son evaluadas de
distintas maneras y más tarde, son modificadas para lograr un cambio en las
conclusiones q saca el paciente a partir de sus percepciones de los hechos.

Esta modificación más profunda de creencias fundamentales disminuye las
posibilidades de recaídas.

Relaciones entre conducta y los pensamientos automáticos:
Creencia central
Creencia Intermedia
Situación  Pensamientos automáticos
 Emoción
En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona
influyen sobre sus percepciones, y esto se expresa por medio de
pensamientos automáticos específicos para esa situación.
Los pensamientos automáticos también influyen en la conducta y a menudo
llevan a respuestas fisiológicas.
Ej.
14
CREENCIA CENTRAL
Soy incompetente
CREENCIA INTERMEDIA
Si no comprendo algo a la
perfección, soy tonto
SITUACIÓN
Lectura de un libro
REACCIÓN
PENSAM . AUTOMÁTICOS
Es demasiado difícil, nunca lo
comprenderé
EMOCIONAL
Malestar
COMPORTAMIENTO
Cerrar el libro
FISIOLÓGICA
Pesadez en el estómago
Trastornos de ansiedad: La perspectiva cognitiva (Keegan)
El paradigma cognitivo en la década de los ’60: centro de interés hacia fenómenos
(atención, memoria, resolución de problemas y otros)
En el campo de la psicopatología comenzaron a gestarse diferentes teorías que
enfocaban los fenómenos mórbidos como alteraciones en la cognición, concebida bajo
el modelo del procesamiento de la info.
Estos procesos históricos son conocidos como Revolución cognitiva.
La premisa central de las teorías cognitivas es que diversos trastornos psicopatológicos
pueden ser considerados como alteraciones idiosincráticas y características de la
cognición. Se llama cognición a los procesos de recolección, procesamiento y
recuperación de la información por medio de los cuales aprehendemos y construimos la
realidad en la que estamos inmersos.
15
La génesis del paradigma cognitivo suele atribuírsele al agotamiento del enfoque
conductual y a las serias anomalías detectadas en el intento de Skinner por dar una
explicación conductista del lenguaje.
Hoy existen al menos 20 modelos diferentes de terapia cognitiva entre los cuales
existen divergencias teóricas y terapéuticas significativas.
Características fundamentales del modelo cognitivo:
1) Especificación de un modelo clínico simple que pone a la cognición como centro
del trastorno.
2) La investigación experimental del modelo.
3) Un minucioso relevamiento de los factores que impiden el cambio cognitivo en
ausencia de tratamiento.
4) La cuidadosa elección de procedimientos terapéuticos que apuntar a actuar
específicamente sobre los factores que impiden el cambio cognitivo.
5) La realización de estudios controlados destinados a evaluar la eficacia de la
terapia implementada.
Conceptos fundamentales de la teoría cognitiva
El interés central de Beck a inicios de los ’60 era corroborar las hipótesis psa mediante
estudios empíricos que satisficieran los rigores metodológicos de la psi experimental.
La apelación fue metodológica y además tomó conceptos centrales como el concepto
de esquema.
El concepto de esquema en la teoría de Bartlett sostiene que el ser humano desarrolla
esquemas que sin estructuras relativamente estables que permiten el procesamiento
de los estímulos así como el recupero de los registros dejados por esos estímulos. L
memoria deja de ser un proceso de recuperación de representaciones quiescentes para
ser un proceso activo de evocación determinado por el esquema; además, la memoria
muestra una selectividad que apunta a establecer una congruencia entre el contenido
ideativo y la actitud o contenido emocional que lo acompaña.
Piaget, desarrolló una psi de la inteligencia en la que apela al concepto de esquema
considerándolo como una pieza clave de la construcción del mundo y de las estructuras
intelectuales solidarias. El esquema se construye sobre un fondo biológico provisto por
los reflejos.
Beck sostiene que en el desarrollo normal de todo ser humano, deben constituirse
esquemas por medio de los cuales procesamos e interpretamos las situaciones que nos
toca vivir. Estos esquemas se construyen en la infancia y concluyen hacia fines de la
adolescencia.
16
Es decir, que ciertas circunstancias vitales pueden determinar la constitución de
esquemas que, al ser evocados en años posteriores, conduzca a interpretaciones
idiosincráticas de una determinada situación o clase de situaciones, generando
pensamientos que conducen a emociones y luego a conductas que identificamos como
patológicas.
Esta idea reconoce dos claras fuentes:
1) Teoría de los dos tiempos de Freud y el carácter infantil del síntoma neurótico.
2) Estadios que identificó Piaget en la construcción de la inteligencia.
Beck enuncia una teoría cognitiva de la depresión según la cual este trastorno
resultaría de la activación de esquemas disfuncionales generados en la infancia,
gatillados por una circunstancia específica en la adolescencia o la adultez y la
activación de los esquemas disfuncionales depresogénicos se manifestaría en la
aparición de ciertas características que mostrarían una alteración prototípica del
procesamiento de la info en la persona deprimida: la abstracción selectiva, la
minimización de lo positivo y la maximización de lo negativo, el pensamiento
catastrófico, la opción todo o nada, la generalización exagerada, la inferencia
arbitraria.
Para Beck no es el ánimo decaído el centro del síndrome depresivo, sino que esto sería
el efecto de la activación del esquema depresogénico  al activarse el pensamiento se
rigidiza y adquiera las características idiosincráticas descriptas surgen los
pensamientos automáticos negativos determinan la aparición de la emoción
característica de la depresión: estado de ánimo decaído.
Es un axioma básico de la teoría cognitiva sostener que la emoción sigue al
pensamiento y que ambos se cristalizan posteriormente en comportamientos
 de este modo, pensamiento, emoción y comportamiento están ligados en
esa secuencia y modificando el pensamiento es posible lograr un cambio en el
estado de ánimo y en el comportamiento.
Paradigma de normalización del pte: consiste en comunicarle al pte que cualquier
persona que tuviese esos pensamientos tendría que sentirse profundamente
desanimado, pesimista, desalentado o bien amenazado, preocupado y presa de gran
excitación. Esto apunta a enfatizar que esos pensamientos pueden haber sido
funcionales o bien serlo hoy en otras situaciones. Una situación disfuncional es aquella
que tiene lugar en ausencia de peligro.
Características generales de la terapia cognitiva
Pasos básicos del tratamiento cognitivo:
17
1) Debe establecerse un dg que permita determinar la naturaleza del trastorno y la
elegibilidad del pte para la terapia cognitiva. A esto debe sumarse la
administración de una serie de instrumentos de evaluación, confiables para
establecer la severidad del cuadro y sus características específicas.
2) Se busca su consentimiento para dar inicio al tratamiento, lo que supone un
paso psicoeducativo en el que se le explica al pte las características y los
elementos básicos de la teoría cognitiva sobre el trastorno que lo aqueja.
3) El terapeuta debe realizar una conceptualización del caso: conjunto de hipótesis
acerca del origen y naturaleza del problema. Se incluyen las experiencias
infantiles relevantes, las dificultades primarias y secundarias que presenta, la
identificación de las creencias nucleares o esquemas y de los patrones de
comportamiento del pte, los estresores a los que se ve sometido y los factores
biológicos en juego.
La relación con el pte en terapia cognitiva se denomina “empirismo colaborativo”
Pte y terapeuta toman el rol de “científicos” que buscan confirmar o
desconfirmar hipótesis, lo cual apunta a fomentar en el pte el abandono de
cogniciones rígidas y a desarrollar la capacidad de evaluar el valor de realidad
de su creencia.
Pasos propiamente dichos (en esto el texto es medio confuso)
1) Centrar la atención del pe en la identificación y monitoreo de los pensamientos
automáticos o imágenes disfuncionales  es esencialmente una tarea durante
los intervalos entre sesiones.
2) Buscar que el pte pueda reconocer la relación entre pensamiento, emoción y
conducta consecuente  se explica brevemente en el paso psicoeducativo.
3) Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos.
4) El pte debe lograr producir interpretaciones alternativas a las propuestas por los
pensamientos automáticos.
5) Relevamiento de postulados subyacentes e identificación y modificación de las
creencias nucleares.
El tratamiento sólo puede considerarse exitoso si la reestructuración
cognitiva alcanza a los cimientos del trastorno, es decir, a los esquemas
idiosincráticos disfuncionales.
La teoría cognitiva de la ansiedad
18
La idea central del modelo beckiano de la emoción es afirmar que las emociones son
experimentadas como resultado del modo en que una situación es interpretada o
valorada.
Es la significación de los hechos lo que gatilla las emociones más que los
hechos mismos.
La apreciación de los hechos dependerá tanto del contexto en el que tiene lugar el
hecho como de las experiencias pasadas de la persona y el estado de ánimo de esa
persona al momento de enfrentar el hecho en cuestión.
La terapia cognitiva apunta a que el pte reconozca que hay múltiples
interpretaciones posibles de un mismo hecho, y el tratamiento apunta a que
el pte pueda valorar los méritos e incongruencias de cada interpretación
posible.
La gente que padece ansiedad cree estar expuesta a una amenaza física o social. El
que la amenaza esté objetivamente presente o no es irrelevante para la experiencia de
la ansiedad. Lo esencial es la interpretación.
Es obvio que si bien todos estamos expuestos a padecer ansiedad (y es crucial para
nuestra supervivencia), no todos quedamos atrapados en interpretaciones que
conducen a la reiteración de niveles invalidantes de ansiedad.
Hay 2 clases de factores que intervienen para dar lugar a interpretaciones
ansiógenas idiosincráticas:
♪ Los que llevan a que determinadas personas experimenten niveles
mayores de ansiedad: La teoría cognitiva de la depresión postuló que debían
existir experiencias infantiles que determinasen la constitución de esquemas
que hicieran que una persona fuese posteriormente más vulnerable a
interpretaciones depresógenas de ciertas situaciones. Beck afirmó que estas
experiencias pudieron haber conducido a esas personas a sostener ciertas
creencias que los llevasen a exagerar la peligrosidad de ciertas situaciones.
♪ Los que determinan el mantenimiento de niveles elevados de ansiedad:
este sentido, aquí interviene la particular apreciación de la amenaza en sí.
tiende a pensar que el modelo cognitivo sostiene que la gente que sufre
ansiedad tiende a sobrestimar la probabilidad de que una amenaza
materialice. La probabilidad de amenaza percibida por la persona que sufre
ansiedad interactúa con la significación que esa persona asigna al peligro
cuestión.
en
Se
de
se
de
en
19
Ambos factores: percepción de la probabilidad y significación atribuida
actúan de manera sinérigica. Es decir, se potencian conjuntamente más
que separadamente.
La ansiedad tb varía en función de:
Æ La capacidad que la persona cree tener para afrontar y sobrellevar el
peligro si éste llegara a materializarse.
Æ Factores ajenos a la persona, que podrían cumplir funciones de
“rescate”, por ej. la presencia de personas dispuestas a ayudarlo.
Todo se resume en la siguiente fórmula:
Probabilidad percibida de amenaza x Costo percibido ó grado de espanto
Ansiedad =
__________________________________________________________
Capacidad percibida de lidiar con el peligro x Factores de “rescate” percibidos
El mantenimiento del pensamiento negativo y la ansiedad responde a 3 factores:
1) La atención selectiva: quienes se creen en peligro tienen una mayor
sensibilidad a estímulos congruentes con el peligro percibido. Ej: arañas y mirar
los rincones del techo de una habitación.
2) Cambio fisiológico: se hace evidente en la ansiedad. Clark planteó por
ejemplo, que si la fuente de peligro es asociada con sensaciones corporales,
esto da lugar a una elevación de la percepción de peligro, lo que genera una
espiral que lleva al ataque de pánico
3) Los cambios en el comportamiento: se manifiestan en la aparición de
conductas evitativas del peligro percibido. La persona que sufre de ansiedad,
cree que ha evitado el resultado temido porque justo a tiempo puso en práctica
una conducta evitativa o de refugio ante el peligro. El problema radica en que la
persona no aprender a desconfirmar la percepción de peligro errónea.
Hay 3 tipos de conducta evitativa:
a) Las que procuran evitar situaciones en las que el pte cree que podría sufrir
un ataque de pánico.
b) El escapar de una situación cuando comienza a tener un ataque de pánico
c) Las que llevan a prevenir la ocurrencia de la catástrofe tan temida.
Beck diferencia entre terapia comportamental y cognitiva.
Apunta al cambio de la conducta.
Apela
a
modificación de la
técnicas
conducta
de
pero
20
como medio para la modificación de la
cognición.
En definitiva, la terapia cognitiva apunta a desarrollar un pensamiento alternativo,
centrado en las evidencias que la situación produce, para que el pte pueda
eventualmente desconfirmar la percepción errónea del peligro. El objetivo no es lograr
el control de la emoción, sino poner a prueba las creencias que determinan esa
emoción.
Las conductas evitativas pueden aumentar los síntomas: se hacen mas frecuentes
durante el tiempo en que nos proponemos evitarlas  característico de los TOC.
Teoría y terapia cognitivas del trastorno de angustia
La gente que sufre de crisis de angustia tiene tendencia perdurable a interpretar
ciertas emociones corporales de modo catastrófico. La distorsión determina que estas
sensaciones sean consideradas mucho más peligrosas de lo que en realidad son.
Los ataques pueden ser precedidos por una elevación de la ansiedad o pueden
aparecer de la nada, de acuerdo con el relato del pte. En este último caso, no pueden
distinguir las sensaciones que disparan el ataque.
Las investigaciones señalan que la memoria de las personas que sufren depresión
exalta el recuerdo de hechos negativos, en tanto que las que sufren de pánico
muestran una memoria exaltada para el recuerdo de palabras amenazantes.
Las técnicas cognitivas empleadas son la revisión de un ataque de pánico reciente para
poder extraer el modelo del círculo vicioso y así identificar y cuestionar las
interpretaciones distorsivas sustituyéndolas por interpretaciones más realistas y lograr
una reestructuración de imágenes; se recurre tb a tareas entre sesiones.
Las técnicas comportamentales incluyen la inducción de situaciones temidas destinada
a mostrar al pte cuál es la verdadera causa de los síntomas; la suspensión de las
conductas que pretenden garantizar la seguridad del pte para poder desconfirmar.
Protocolo de tratamiento de Clark sólo para ptes que sufren de trastorno de ansiedad
puro:
1) Identificar los temores catastróficos ligados a las sensaciones.
2) Inducir las sensaciones para probar el círculo vicioso, someter a prueba a los
temores catastróficos e identificar las interpretaciones alternativas no
catastróficas para esas mismas sensaciones.
3) Recurrir a experimentos comportamentales para corroborar cuál interpretación
es la que mejor explica la ocurrencia de las sensaciones.
4) Realizar experimentos comportamentales destinados a la suspensión de las
conductas evitativas para poder desconfirmar.
21
Terapia cognitiva de la fobia social
Los ptes que presentan de la fobia social generalizada suelen presentar comorbilidad
con el trastorno de la presonalidad por evitación.
El núcleo d la fobia social es el temor de ver los defectos propios expuestos ante los
demás. Tienden a evaluarse de forma más negativa de lo que harían los demás. Como
consecuencia se quedan helados, realizan conductas evitativas de situaciones sociales
 pierden la posibilidad de someter a juicio la validez de sus creencias.
El tratamiento cognitivo debería centrarse en las percepciones iniciales en sí
mismos y de las situaciones sociales que les toca vivir, y en el modo en que
característicamente tienden a centrarse en los aspectos más amenazantes.
El tratamiento individual se muestra tan eficaz como el grupal.
Las estrategias centrales:
1) Registro de pensamientos automáticos e imágenes temidas para identificar
la situación temida.
2) Enseñar técnicas de relajación, de afrontamiento como el role playing.
3) Lograr la descentración de pte, ya que los ptes tienden a centrar su atención
en su propio desempeño. Se promueve a que se ubique como observador en
lugar de como observado.
Terapia cognitiva de la ansiedad generalizada
El tratamiento apunta otra vez a la identificación de pensamientos ansiógenos y se le
puede decir que complete un registro de pensamientos, donde debe establecer la
naturaleza de la situación, el estado de ánimo que la acompañó y la intensidad, los
pensamientos automáticos e imágenes que aparecieron poco antes del inicio y la
evidencia a favor y en contra de esos pensamientos.
Terapia cognitiva y medicación en los trastornos de ansiedad
Beck sugirió que la terapia cognitiva era indicada cuando se había intentado con al
menos 2 antidepresivos a dosis y plazos adecuados, con escasos o nulos resultados.
En contra:
Los medicamentos ansiolóticos tienen efecto muy poco tiempo, por lo cual el
pte los toma cuando se enfrenta a una situación ansiógena  pierde su
capacidad de afrontarlo.
Algunos ansiolíticos generan tolerancia, con lo cual es frecuente el aumento de
dosis.
22
El riesgo de la medicación.
La medicación puede funcionar como una medida de seguridad más.
A favor:
No impide la conducción de tratamientos combinados y la medicación hasta
puede ser la condición de posibilidad de tratamiento psicoterapéutico.
Es indispensable evaluar las creencias del pte respecto de la medicación y actuar
interdisciplinariamente con el profesional que lo medicó.
La conceptualización del caso - Lievendag
Variados motivos de consulta del paciente:
 Buscar alivio para síntomas.
 Buscar orientación para adaptarse a recientes cambios o crisis vitales que
los han desestabilizado.
 Resolver problemas puntuales que les preocupa, o mejorar desempeño en
algún área específica de la vida.
 Aquellos que padezcan enfermedades físicas y que se suponga que puedan
tener un origen o componente de naturaleza psicológica.
Cualquiera sea el motivo, la persona acude con la expectativa de que podamos
contribuir a que disminuya su sufrimiento e incapacidad, y a que aumente su bienestar
o satisfacción.
El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y generar hipótesis, que a su
vez, conducen a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la información
que considera necesaria para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del
caso, en base a los cuales sugerirá una propuesta de tratamiento.
Este proceso se lleva a cabo durante las primeras entrevistas de evaluación, que
resultan cruciales ya que según los datos que se recogen y según cómo se ordenan y
se priorizarán dichos datos, se arriba determinada comprensión de lo que le ocurre al
paciente, y consecuentemente, a proponer determinado tratamiento, cuyas
características derivarán de aquella comprensión particular.
1. Las entrevistas de evaluación. El objetivo de las entrevistas de evaluación,
consiste en recabar información relevante, en pos de arribar a una formulación
diagnóstica y a una conceptualización del caso. El estilo del entrevistador deberá ser
ante todo respetuoso de la persona que lo consulta y de su relato, ofreciendo un
ámbito adecuado y una escucha atenta, porque la persona que consulta es siempre
23
alguien que está padeciendo. Al entrevistado también debe ser empático, dado que es
imprescindible que la persona crea que el terapeuta es confiable y capaz de
comprender lo que le ocurre y cómo se siente. Se entiende la empatía como una
actitud de escucha concreta que clarifica y amplía la experiencia del paciente y el
significado que le otorga a dicha experiencia.
El modelo cognitivo comportamental sugiere que el entrevistador debe ser activo y
directivo porque: en primer lugar, la persona que consulta está solicitando una guía
para poder lograr un cambio. En segundo término para ser empático es necesaria una
genuina comprensión de la problemática y de las emociones del paciente, que sólo se
alcanza en forma segura preguntando en forma abierta y directa. Y finalmente, porque
la persona se enfrenta a diario con las imágenes, los pensamientos y las situaciones
por las que le preguntamos.
En terapia cognitiva también se propicia que el consultante tome un rol activo y
exprese todo que eso que piensa que se relaciona con la problemática por la que
consulta, se le propone desde un comienzo un trabajo en equipo, colaborativo, entre
terapéutica y paciente. Dado que para lograr que alguien colabore activamente en una
tarea es esencial que comprenda y comparta los medios y los fines, se dedica tiempo y
esfuerzo a que el paciente comprenda en qué consiste la evaluación. También se
alienta al paciente a que manifieste sus dudas y expectativas acerca de la terapia el
terapeuta. Se sabe que el vínculo terapéutico y las expectativas de ser ayudado tienen
una gran influencia en los resultados de las psicoterapias.
Respecto del contenido de la info que ha de recabarse y de cuáles preguntas formular,
en general
dependen del motivo de consulta, la edad, el momento vital del
consultante, del contexto y del objetivo de la entrevista.
Tener en consideración:

Conviene indagar acerca de las diferentes áreas de la vida del sujeto. (en
familia, pareja, hábitos, etc.) Con el fin de tener un panorama más amplio de
cómo es la vida de este individuo, más allá del problema por el que consulta.

Indagar sobre aspectos y experiencias que suelen ser evitados.(Depresiónsuicidio, violencia-abuso, etc.)

Pedir precisiones acerca de quejas o problemas que se enuncian de forma
general o vaga. (“Me siento vacío”,”necesito un cable a tierra”)

Recoger información de distintas fuentes, varían según edad del sujeto y la
disponibilidad del entorno. ( si la consulta es por un niño deberá incluirse a sus
padres, maestros u otros que tengan un rol de cuidado del niño)

Las preguntas que se formulen deben apuntar a recoger datos que aclaren y
complementen la información necesaria para ratificar, rectificar, desechar o
enriquecer las hipótesis que han de incluirse en la formulación diagnóstica y en
la conceptualización del caso.
2. Formulación de hipótesis. Para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización
del caso, el terapeuta debe trasladar la información nomotética de base empírica, a su
aplicación ideográfica, en la práctica clínica. Esto implica la formulación de hipótesis
que expliquen la presencia de los síntomas por los que el paciente ha consultado y que
24
postulen que ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios que beneficien
al paciente y a su entorno. Para eso, el terapeuta debe poseer una base teórica amplia
y sólida. Las hipótesis se construyen siempre de un modo subjetivo y aún cuando nos
propongamos conservar una actitud más científica y objetiva, nunca estamos exentos
de la influencia de algunos sesgos que pueden influir en nuestro proceso de
razonamiento.
Algunas estrategias heurísticas que pueden afectar el proceso razonamiento:

Juicio de disponibilidad, se considera que algo es frecuente sí se nos aparece
con facilidad en nuestra mente.

Juicio de representatividad, se considera que dos eventos están relacionados sí
se los percibe como similares.

Anclaje, las decisiones finales se basan más en las impresiones iniciales que en
la información que posteriormente se va recogiendo.

Atención selectiva hacia ciertos tipos de datos, la teoría o la experiencia previa
los puede llevar a priorizar determinada información por sobre otra, y no
siempre esa selección estará basada en una comprensión más cabal del
paciente que nos ocupa.

Sesgo confirmatorio de hipótesis, se tiende a destacar la información que
coincide con las hipótesis del terapeuta mientras que se resta importancia a
datos que las contradicen.

Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones, el terapeuta
considera que su punto de vista es objetivo y correcto, en lugar de tomar sus
propias observaciones como hipótesis que deben ser puestas a prueba, y las
establece como verdades inamovibles.
Cuatro principios para contrarrestar los posibles sesgos o errores en la construcción de
hipótesis:
1. Cantidad, siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una
de ellas nos asegura una mayor probabilidad de hallar una opción que resulte
eficaz.
2. Aplazamiento del juicio, suspender la valoración de las opciones que se
generan, hasta tanto se cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar.
3. Principio de estrategias-tácticas, generar hipótesis
estrategias generales como tácticas específicas.
que
incluyan
tanto
4. Perspectiva holística, sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y
sistémica.
También hay que estar atentos a:
- Revisar el proceso que produjo la formulación de hipótesis, para eso pueden ser de
utilidad las siguientes fuentes: las supervisiones, ateneos, y las discusiones con
colegas acerca de casos clínicos
- Escuchar atentamente la opinión del paciente han relación con las hipótesis
formuladas
25
- La efectividad o no de las intervenciones propuestas constituirá un factor
fundamental que nos señalará si las hipótesis planteadas fueron acordes a lo que éste
paciente en cuestión padecía y requería. Por lo tanto, es de suma importancia ir
evaluando sistemáticamente la evolución del paciente a lo largo del tratamiento.
3. El diagnóstico. Con el fin de recoger la información relevante para formular una
hipótesis diagnóstica, se debe interrogar a cerca de:

La sintomatología y particularmente sobre la presencia de síntomas que suelen
asociarse o acompañar a aquellos que la persona revela estar padeciendo.

Síntomas cuya presencia o ausencia permiten hacer un diagnóstico diferencial.

La historia psiquiátrica o síntomas padecidos en etapas anteriores, y sí se ha
consultado previamente a profesionales de la salud mental, si ha recibido
diagnósticos o tratamientos, en tal caso, en qué consistieron y que resultados
obtuvo.

Antecedentes familiares, puede guiar el diagnóstico diferencial y observar si hay
vulnerabilidad ante cierto trastorno..
Para la realización del diagnóstico los manuales permiten cierta flexibilidad, a partir de
la experiencia y del juicio clínico. Los manuales advierten sobre diferencias etáreas y
culturales. A través de los criterios polítéticos, los subtipos dentro de cada categoría y
el grado de intensidad o de gravedad, permiten determinar una manifestación
heterogénea de cada trastorno y síndrome. También la presencia de trastornos
comórbidos hace que varíe la presentación sintomática y la respuesta al tratamiento.
4. Conceptualización o formulación del caso. La conceptualización o formulación
del caso consiste en una explicación, basada en determinada teoría, acerca de los
problemas que aquejan a un paciente en particular. Es una teoría ideográfica acerca de
un paciente determinado, que se basa en una teoría general o nomotética. Es un
conjunto de hipótesis, delineadas por una teoría de la personalidad u orientación de
psicoterapia particular, respecto de las variables que operan como causas, detonadores
o factores que mantienen los problemas emocionales, psicológicos y conductuales de
un individuo. Abarcan quejas y síntomas así como un mecanismo organizativo para
que el terapeuta comprenda cómo se manifiestan dichas quejas, como coexisten los
diversos síntomas, cuáles son los estímulos ambientales e interpersonales que
desencadenan estos problemas y porque persisten los síntomas. La formulación del
caso tiene tres objetivos:

Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente

Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas
dificultades.

Diseñar objetivos y metas de tratamiento.
Los objetivos del tratamiento pueden corresponder a metas finales, que serían
aquellos logros a conseguir al final del tratamiento, o metas instrumentales, que
serían objetivos que, de lograrse, incidirían sobre otros factores, facilitando el camino
hacia el logro de las metas finales. Lo que buscamos al hacer la formulación de
un caso será que tenga utilidad clínica.
26
Necesidad de utilizar la conceptualización como guía para planificar el tratamiento
-
Porque si bien los terapeutas que intervinieron en los estudios, que
demostraron que los tratamientos protocolizada para ciertos trastornos son
eficaces para un gran porcentaje de pacientes, no desarrollaron una
formulación de cada caso forma explícita, han debido hacer una formulación
tácita, seleccionando ciertos aspectos individuales sobre los que aplicaron los
protocolos.
-
Frente a la presencia de comorbilidad, la formulación del caso representa un
modelo valioso para la planificación del tratamiento.
-
La formulación del caso suele reformar la concreción de las tareas entre
sesiones, estudios demostraron que las tareas entre sesiones estaban asociadas
a mejorar resultados en los tratamientos.
-
La formulación del caso es especialmente útil cuando el tratamiento que se está
ofreciendo se estanca o cuando no arroja los resultados esperados.
Teoría y terapia cognitivo conductual de los trastornos alimentarios
(Guillermina Rutsztein)
El interés de la investigación clínica en el área de los trastornos alimentarios surge
como una necesidad de dar respuesta a las dificultades que presentan actualmente un
amplio sector de la población: las mujeres jóvenes que viven en la cultura occidental.
Los trastornos de alimentación se caracterizan por la presencia de
alteraciones importantes en las conductas relacionadas con la ingesta de
alimentos, acompañados por un gran temor a engordar y una excesiva
preocupación de la imagen corporal, la comida y el peso. Se trata de
enfermedades multideterminadas en las que los factores psicológicos,
biológicos y socioculturales se encuentran en un punto de máximo
entrecruzamiento.
Los trastornos alimentarios suelen presentarse en la pubertad, la
adolescencia o en el inicio de la edad adulta, si bien en los últimos años se ha
observado que se presentan cada vez en edades más tempranas y perduran hasta
edades cada vez más avanzadas.
Afecta principalmente a la población femenina.
Síntomas típicos de la anorexia nerviosa (AN): la disminución del apetito y la
consiguiente pérdida de peso, que no se acompañaban de los síntomas típicos de la
consunción que eran fiebre y tos.
En la segunda mitad del siglo XX vuelven a destacarse las teorías psicológicas. Estas
nuevas conceptualizaciones surgen en un principio desde las contribuciones del modelo
psicoanalítico y del modelo sistémico, que consideraron a la AN como una respuesta
patológica a la crisis adolescente. El rechazo a la alimentación es entendido como una
expresión de la lucha de la adolescente por la autonomía, la individualización, y la
sexualidad.
27
Terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa (CBT-BN)
Las distorsiones cognitivas con respecto a la imagen corporal y el peso son
características propias tanto de la AN como de la BN. Estas distorsiones
cognitivas constituyen el “núcleo psicopatológico” de los trastornos
alimentarios.
Los pacientes con BN suelen presentar un peso normal o sobrepeso, por lo
tanto la recuperación del peso no es aquí un tema central, tal como sí lo es
para los pacientes que presentan AN. De todos modos, los pacientes con BN
requieren el establecimiento de un patrón regular de comidas para no presentar
atracones. Los pacientes con AN o BN tienden a valorarse ellos mismos en gran parte,
o exclusivamente, en función de la imagen corporal y el peso, porque la apariencia, y
más especialmente el peso, parecen ser más controlables que otros aspectos de la
vida.
El trastorno persiste largamente. Las otras características pueden ser
entendidas como secundarias: hacer dieta, preocuparse por las propiedades
de los alimentos, provocarse vómitos, abusar de laxantes o diuréticos,
presentar baja autoestima, perfeccionismo o un modo dicotómico de pensar.
El atracón sería el único componente de las características de este trastorno
que cuesta pensarlo como una expresión directa de la excesiva preocupación
por la imagen corporal y el peso. El atracón se encuentra presente en todos los
pacientes con BN por su propia definición y en un subgrupo que presenta AN.
La terapia cognitivo-conductual para la BN se basa en un modelo que enfatiza el rol de
los aspectos cognitivos y también conductuales en el mantenimiento del trastorno. Se
trata de un tratamiento ambulatorio, de tiempo limitado, estructurado,
orientado hacia el problema y centrado principalmente en el presente y en el
futuro.
La terapia cognitivo-conductual para la BN es altamente beneficiosa ya que genera
la disminución de la frecuencia de la ingesta compulsiva; disminución que además de
mantiene a largo plazo
La terapia interpersonal es un tratamiento focalizado diseñado para la
depresión. Que también fue probado como tratamiento para la BN.
Se compararon los resultados obtenidos por ambas terapias para la BN.
A la terapia cognitivo-conductual se la considera como el tratamiento psicoterapéutico
de elección para el tratamiento de la BN debido a su más rápido efecto para producir
cambio clínico en los pacientes.
La experiencia clínica sugiere que la terapia interpersonal opera mejorando el
funcionamiento interpersonal y por lo tanto la valoración de sí mismo.
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En algunas situaciones el tratamiento cognitivo-conductual no es recomendable cuando
hay presencia de un trastorno psicótico, una depresión severa con riesgo de suicidio o
abuso de sustancias.
La internación debe ser indicada como último recurso y por un período corto.
Se sugiere cuando el paciente presenta depresión severa, riesgo suicida, etc.
En el tratamiento de trastornos alimentarios es de gran importancia para el
resultado la existencia de una buena relación terapeuta-paciente puesto se
trata de pacientes que a menudo se sienten avergonzados por su conducta y son
muy sensibles a muestras de desaprobación.
El tratamiento de la BN con la terapia cognitivo-conductual es un tratamiento
aditivo donde cada procedimiento se agrega al anterior con un orden establecido.
El primer objetivo del tratamiento es reestablecer un patrón alimentario regular y
reducir la insatisfacción con la imagen corporal. Se utiliza una combinación de técnicas
cognitivas y conductuales con el fin de producir, en un principio, un cambio en los
pacientes con respecto a la alimentación, para más adelante ocuparse de las actitudes
hacia la imagen y el peso y finalmente intervenir sobre distorsiones cognitivas tales
como el pensamiento dicotómico, el perfeccionismo y la baja autoestima.
El tratamiento consta de 3 etapas:

En la primera etapa, se presenta la perspectiva cognitiva del
mantenimiento de la BN y se utilizan técnicas conductuales y
psicoeducacionales con el fin de romper el ciclo dieta-atracón-purga y
reemplazarlo progresivamente por un patrón alimentario regular.

Sólo intervenir sobre los atracones y/o las purgas, posiblemente resulte en un
efecto temporario ya que los factores que los mantienen aún continúan
operando. El tratamiento debe centrarse tanto en la conducta como en los
pensamientos y las emociones.

Desde la primera sesión el paciente debe registrar todo: lo que come, el
momento del día en que lo hace, si se trata del almuerzo, de la cena, etc; si se
provocó el vómito o utilizó laxantes; y también los sentimientos y pensamientos
asociados con la situación de la ingesta de alimentos o líquidos. Este registro
ofrece al terapeuta un panorama sobre la problemática alimentaria y al paciente
una mayor claridad sobre la relación de los atracones con las situaciones
específicas disparadoras.

Se trabaja con el paciente la importancia de realizar tres comidas más
dos colaciones planificadas por día con períodos no mayores a 3 horas
entre cada una. Generalmente al comienzo los pacientes se resisten a esta
intervención por su gran temor a engordar.
29


En la segunda etapa del tratamiento el modelo enfatiza aún más en la
necesidad de establecer hábitos alimentarios regulares. Una vez logrados
los cambios en el patrón alimentario, se enfocará el tratamiento en qué
comen y cuánto.

Se identifican los “alimentos prohibidos”.Luego se les pide a los pacientes que
incorporen progresivamente a su alimentación aquellos “alimentos prohibidos”.

Se intervienen aquellas circunstancias que el paciente se fue acostumbrando a
evitar, como las salidas sociales donde la situación de la comida está presente.

Se le explica al paciente la relación entre pensamiento-emociónconducta, remarcando el lugar que ocupa el pensamiento en la
producción de las emociones para que comprenda que no es la
situación la que provoca el malestar sino la interpretación que se hace
de ella. Para que el cambio cognitivo ocurra el paciente debe aprender
a identificar todos aquellos pensamientos distorsionados que presente
con respecto a la comida, el peso y su imagen.

El terapeuta debe centrarse en la identificación de los pensamientos
que están determinados por creencias disfuncionales como la necesidad
de ser queridos por todos o la obligación de hacer las cosas perfectas. La
necesidad de estar delgados está en la línea de ser queridos por todos.
La tercera y última etapa se centra en consolidar el progreso y en
asegurar que los cambios se mantengan en el futuro, con el fin de prevenir
las recaídas.

Es importante que el paciente tenga expectativas realistas con respecto al
futuro. Debe saber que es posible el volver a tener un atracón.

Se intenta que el paciente pueda elaborar un plan que lo ayude a
abordar cualquier dificultad futura.
Con respecto a los cambios obtenidos mediante el tratamiento cognitivo-conductual de
la BN, los estudios muestran que se mantienen considerablemente a través del tiempo.
El paciente con AN no presenta conciencia de enfermedad. Presenta un intenso
temor a engordar a pesar de estar con un muy bajo peso, acompañado de una
distorsión de su imagen corporal.
Terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos alimentarios
Actualmente se distinguen dos tipos específicos de trastornos de la conducta
alimentaría: AN y BN, junto con una categoría diagnóstica residual que son los
llamados “trastornos alimentarios no identificados”. La clínica da cuenta que una
de las características más llamativas resulta ser la migración del diagnóstico. Así, hasta
el 50% de los pacientes con AN desarrollan síntomas bulímicos y un pequeño
30
porcentaje de pacientes que inicialmente presentaban BN desarrollan síntomas
anoréxicos. Aunque resulta importante aclarar que el trastorno por atracón no
comparte esta característica migratoria, propia de los demás trastornos alimentarios.
Se propone considerar a los trastornos alimentarios en una categoría diagnóstica
simple y no como trastornos separados, resaltando las similitudes más que las
diferencias.
Según Hsu, todos los trastornos alimentarios comparten dos aspectos
centrales: la excesiva preocupación por el peso y la idea sobrevalorada de
adelgazar.TERMINE ESTE TEXTO ETERNO!!!!
TE AMO MI REINA!!!
Terapia cognitivo- comportamental: Teoría y Práctica. (Keegan – Holas)
La evolución de TCC se pude dividir en 4 etapas:
1) El surgimiento de la terapia comportamental de manera independiente en
EE.UU., Sudáfrica y Reino Unido en el periodo 1950-1970 (la primera ola de
TCC).
2) El comienzo de la TC, que tuvo lugar en los EE.UU. alrededor de los años 60,70
(la segunda ola).
3) Su posterior desarrollo y fusión con la terapia comportamental en terapia
cognitivo-comportamental, que alcanza gran vigor en los años 80 y continúa
produciendo grandes logros clínicos.
4) La tercera ola, durante los últimos 10, 15 años, con el énfasis puesto en la
modificación de la función de las cogniciones, en lugar de la modificación de su
contenido.
El surgimiento de la terapia comportamental
La terapia cognitivo-comportamental se desarrollo a partir de de la terapia
comportamental tradicional. (TC), que fue considerada como la primera generación de
psicoterapia validada empíricamente. Los principales contribuyentes en el inicio de la
TC fueron Joseph Wolpe en Sudáfrica, quien formulo la teoría de la inhibición
reciproca, e introdujo posteriormente el tratamiento para la reducción del miedo,
denominado desensibilización sistemática para las fobias y ansiedad. Hans Eysenck
en el Reino Unido, por su parte, proporciono la base y el fundamento teórico para la
TC, y fue famoso por la dura crítica realizada al psicoanálisis. En 1952, sostuvo en una
publicación que el PSA no era amas efectivo que la ausencia de tratamiento. Rechazo
la teoría de que la neurosis era provocada por conflictos ex, y que sus síntomas eran la
defensa ante el malestar que de otra manera seria imposible de sobrellevar. En
cambio, el conjeturo que si uno se deshace de los síntomas se puede liberar de las
neurosis.
Bandura desarrollo varias ideas: la teoría del aprendizaje social y los conceptos de
expectativa de refuerzo, autoeficacia y eficacia de resultado, modelado, etc. Uno de
31
sus logros fue demostrar que el refuerzo percibido reforzaba más que el refuerzo real
que no era percibido como reforzador.
Meinchembaum descubrió que cuando las personas se hablan a sí mismas, este auto
dialogo funciona como un control significativo de la conducta.
La distinción ppal. Entre las terapias cognitivas y las comportamentales consiste en
que las primeras incorporan una perspectiva mediacional en la comprensión de las
perturbaciones emocionales.
Aunque el abordaje comportamental todavía era una perspectiva dominante en aquella
época, hubo un creciente reconocimiento de de que el modelo de comportamiento
estimulo-respuesta no era lo suficientemente amplio como para explicar todo el
comportamiento humano.
El surgimiento de la terapia cognitiva
Surge a partir de Aaron Beck, quien al analizar el contenido de los pensamientos y
sueños de los pacientes deprimidos, descubrió que su tema principal era el fracaso y la
perdida... Demostró la presencia de un sesgo negativo en la manera de procesar la
info de estos pacientes.
La TC se basa en la idea de que las emociones y conductas de una persona están en
gran parte determinadas por la manera en la cual estructura el mundo. Y que se puede
lograr el cambio terapéutico mediante el uso de técnicas diseñadas para “identificar,
poner a prueba la realidad y corregir las conceptualizaciones distorsionadas y las
creencias disfuncionales (esquemas) que subyacen a estas condiciones.
ESQUEMA: Estructura cognitiva de asignación de significados, formada por
suposiciones implícitas, que construye las interpretaciones de uno mismo y del mundo,
organiza las experiencias y guía la conducta. Normalmente se consolidan en la infancia
temprana. Funcionan por fuera de la ccia de las personas pero sus productos
((pensamientos e imágenes) son accesibles a ella. Estos son los pensamientos
automáticos, los cuales son espontáneos, objetivos y habituales. Organizan las rr
emocionales y comportamentales de una persona ante determinada situación y
gralmente. Pasan desapercibidos, a menos que se le enseñe a la persona a
registrarlos.
En paralelo a la investigación de Beck, se encuentra el trabajo de Albert Ellis, quien
elaboro un método denominado Terapia racional. Con el tiempo, ha modificado esta
terapia netamente cognitiva y ha incluido técnicas mas emocionales y comport.,
llamándola Terapia Racional Emotiva y luego Terapia Racional Emotiva y
Comportamental. Al igual que Beck, puso énfasis en las creencias y pensamientos de
los pacientes. Desarrollo el modelo A-B-C-, en el cual se considera que las
consecuencias emocionales (C) son producidas por las creencias (B) acerca de los
acontecimientos (A) y no por los acontecimientos mismos. Estas consecuencias
32
emocionales pueden ser modificadas al discutir enérgicamente las creencias acerca del
acontecimiento.
Definición de la TCC
La denominación cognitivo-comportamental ha sido propuesta para todos los
abordajes que rechazan la idea de que la conducta esta det. Fundamentalmente de
manera interna (Freud) o de manera externa ( Skinner) Tal denominación se aplica a
los abordajes que buscan integrar ambos puntos de vista.
Las proposiciones principales que deben compartir las distintas formas de TCC son:
1) Los procesos cognitivos afectan la conducta
2) La activ.cognitiva puede ser monitoreada y modificada
3) Los cambios en las cogniciones, es decir, en los pensamientos, pueden conducir
a la modificación de las conductas.
La anatomía del acto terapéutico



Diagnostico y evaluación clínica: las intervenciones cogntivo-comport. Tienen
como objetivo de tratamiento un trastorno mental definido por el DSM.
Conceptualización del caso: consiste en una serie de hipótesis que establece
una relación entre los problemas que presenta el paciente, postulando los
mecanismos psicológicos que pueden haber participado en la predisposición,
desencadenamiento
y
mantenimiento
de
estos
problemas.
Una
conceptualización se realiza a partir de una teoría psicopatológica determinada.
Existen muchos modelos de conceptualización de caso, pero en general todos
tienen elementos básicos: un diagnostico, una lista de los problemas actuales,
una hipótesis de trabajo, acerca de la rr entre los problemas presentes y el
perfil cognitivo del paciente y un plan de tratamiento. La hipótesis de trabajo es
lo esencial, ya que debe identificar las estructuras cognitivas (creencias
nucleares, intermedias y pensamientos automáticos), los acontecimientos y las
situaciones que desencadenan estas creencias y una teoría clínica de sus
posibles orígenes.
La relación terapéutica: la calidad de la alianza terapéutica es el predictor más
poderoso del éxito en la psicoterapia. No solo involucra la naturaleza de la rr
paciente-terapeuta, sino tmb el acuerdo acerca de los roles y los objetivos del
trabajo terapéutico. En la TC de Beck, la rr estaba caracterizada por el
EMPIRISMO COLABORATIVO. El paciente tiene que aprender a convertirse en su
propio terapeuta.
Técnicas comportamentales
1) Exposición: se busca que los pacientes se pongan en contacto con las señales
que les provocan sensaciones negativas, de una manera deliberada y auto
controlada. Deben permanecer en contacto con estas señales hasta que: a) su
33
ansiedad disminuya (habituación) y b) empiecen a comprender que las
consecuencias esperadas no ocurren (desconfirmacion). La exposición puede
ser:
in vivo: cuando se contactan con las señales en situaciones de la vida real.
Imaginaria: cuando se contactan con las señales en su imaginación.
2) Asignación graduada de tareas: consiste en dividir una tarea compleja en
componentes más pequeños, y se le pide al paciente que intente llevarlos a
cabo de una manera secuencial.
3) Modelado: esta estrategia esta dirigida a ayudar al paciente a encontrar
modelos adecuados de la conducta que él quiere lograr. Estos modelos se
encuentran a menudo en películas, el círculo de amigos del paciente, o los
compañeros de trabajo. También puede ser ejecutada por el terapeuta mismo.
4) Resolución de problemas: consiste en varias etapas: la definición del problema,
establecimiento de objetivos, soluciones extraídas de una tormenta de ideas,
evaluación de soluciones posibles, selección de una de ellas, identificación de
los pasos para ponerla en práctica, ensayo cognitivo de la solución, puesta en
práctica de la solución, y evaluación del resultado.
5) Entrenamiento en habilidades sociales: consiste en ayudar al paciente para que
mejore o desarrolle habilidades para conocer gente, mantener conversaciones,
desempeñarse de manera adecuada en situaciones sociales, etc.
6) Relajación: la relajación muscular progresiva se presenta como una habilidad
para contrarrestar las respuestas fisiológicas de ansiedad.
7) Relajación respiratoria: se le enseña al paciente a respirar de manera de no
autogenerarse hiperventilación u otras dificultades en la respiración.
8) Visualización: se le pide al paciente que se imagine a sí mismo en un lugar o
situación que le resulte agradable o relajante.
9) Activación comportamental: consiste en incrementar los comportamientos que
probablemente conducirán al paciente a obtener recompensas de algún modo.
10)Estrategias cognitivas: el objetivo ppal. Es incrementar la flexibilidad cognitiva.
Los pacientes deben comprender que nos relacionamos con el mundo por medio
de pensamientos, pero que estos pensamientos sucesos normales que no
necesariamente reflejan la naturaleza exacta de la realidad. se ayuda a los
pacientes a conocer mejor sus pensamientos, reglas, actitudes y creencias.
11)Psi educación: consiste en informar a los pacientes sobre sus enfermedades.
Sirve al propósito de brindar al paciente info objetiva que pueda ser
indispensable para generar puntos de vista alternativos y funcionales ante det.
Experiencias.
12)Socialización del modelo cognitivo: compartimos nuestra conceptualización con
el paciente, de manera que comprenda que no son los hechos los que nos
afectan, no importa cuán importante sean, sino el significado que les
atribuimos.
13)Biblioterapia: se le sugieren al paciente lecturas que les brindaran info adicional
sobre el trastorno que padecen.
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14)Monitoreo: se alienta a los pacientes a monitorear sus cogniciones, prestando
especial atención a lo que pasa por sus mentes en los momentos en los que
experimentan las emociones desagradables.
15)Cuestionamiento de las cogniciones: se alienta a los pacientes a evaluar tales
cogniciones, tomándolas como hipótesis y no como verdades.
16)Registro diario de pensamientos: los pacientes anotan el contexto de una
situación, el estado de ánimo experimentado, las cogniciones que se activaron,
el significado de estas, así como las evidencias a favor y en contra de estas
cogniciones. Luego, deben generar una cognición alternativa, equilibrada, una
que pueda explicar todas las evidencias recolectadas.
17)Identificación de las distorsiones cognitivas: la siguiente es una lista de las
distorsiones descritas por Beck:
a) Inferencia arbitraria: el paciente extrae una conclusión en ausencia de datos o
en presencia de datos que lo contradicen
b) Abstracción selectiva: el paciente selecciona un aspecto negativo de una
situación y lo utiliza como el único aspecto a partir del cual extrae una
conclusión global, negativa.
c) Generalización excesiva: el paciente extrae una regla general de un
acontecimiento negativo aislado.
d) Lectura del pensamiento: el paciente lee las impresiones negativas acerca de el
en los ojos de los demás.
e) Adivinación del futuro: el paciente trata una predicción negativa como una
cuestión de hecho.
f) Minimización-maximización: el paciente minimiza los datos positivos y maximiza
los negativos para mantener su hipótesis.
g) Personalización: se atribuye a si mismo algún resultado negativo sin estar
justificado.
h) Pensamiento catastrófico: cree que el peor resultado es el único posible.
i) Pensamiento todo o nada: ve una situación en categorías extremas.
18) dialogo socrático: es útil frente a la rigidez de las creencias del paciente, y le
permite al terapeuta generar disonancia cognitiva sin suscitar tensión en la rr
terapéutica.
Había varias más, pero cero importantes, más de lo mismo.
El consentimiento informado en psicotp (Beahrs – Gutheil)
Psicotp: uso de habilidades de influencia interpersonal y técnicas psicológicas que
hacen los profesionales con el objetivo de aliviar los signos y síntomas de trastorno
psiquiátrico. La psicotp es un instrumento potente y bien probado tanto para el alivio
de síntomas de distrés (chicas, no existe esta palabra, será estrés?), como para
reducir las cargas impuestas por muchos otros padecimientos.
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El manual de ética de la Asociación Psicológica Americana, requiere explícitamente el
consentimiento informado para la psicotp, mientras que el consentimiento informado
para psiquiatras que practican la psicotp está implícitamente requerido en los Ppios de
Ética Médica con anotaciones aplicables a la Psiquiatría: “Un psiquiatra no deberá
retener información que el pte necesita o podría utilizar razonablemente para tomar
decisiones de tratamiento, incluidas las opciones de tratamiento no provistas por el
psiquiatra”.
Beneficios del consentimiento informado en Psicotp
Los beneficios se pueden agrupar en 2 categorías:
1) Potenciación del autocuidado de los ptes.: en este sentido el trabajo de los
terapeutas es utilizar todas las habilidades interpersonales en su haber para
movilizar a sus ptes a un efectivo autocuidado. Una de estas habilidades es la
educación: el conocimiento es poder. El pte debe saber a qué se enfrenta, lo
que constituyen sus fortalezas, y qué opciones y posibles consecuencias
existen.
2) Protección de los ptes contra los elementos de control de la información que
están a veces presentes dentro de la psicotp. Disminuye el riesgo de
dependencia regresiva que puede conducir a un tratamiento ineficaz y a
resultados destructivos.
El consentimiento informado muda adecuadamente la responsabilidad del
personal sanitario sobre ambas partes de una alianza de trabajo.
La provisión del consentimiento informado amplía las opciones de tratamiento de los
ptes más allá de los sesgos terapéuticos particulares.
Tiene 3 componentes:
1) Adoctrinamiento selectivo a favor de un sistema,
dentro del cual puede ser explicados los hechos
en términos de los propios ppios del sistema,
creando así un sistema cerrado con su propio
método de autorrefuerzo.
2) Exclusión
de
contradictoria.
la
info
potencialmente
3) Argumento ad hominem de menosprecio por los
que ofrecen datos contrarios o metodologías
alternativasdebilita la base de datos con que
debe contar el pte para tomar una decisión
racional.
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El sesgo es una forma sutil de control de la información.
La antítesis del sesgo es la expansión de la información: Con el fin de brindar un
consentimiento informado suficiente, los terapeutas necesitan buscar y adquirir
conocimientos de otras líneas de información, ampliar su entendimiento más allá de los
sistemas a los que adhiere y ser más abierto a otras perspectivas y modelos.
Peligros del consentimiento informado en psicotp
Dentro de cualquier proceso psicoterapéutico, ninguna de las partes sabe en qué
dirección podría evolucionar la terapia, qué información o qué comprensión mutua
podría surgir inesperadamente, qué tendrá que superar la terapia o cuál será el
resultado final.
Una presentación detallada del consentimiento informado puede entorpecer el
establecimiento inicial de la relación con un individuo en crisis que necesita del apoyo
terapéutico.
Hacer demasiado énfasis sobre las trampas de la psicotp podría resultar una sugestión
negativa o ser experimentado por el pte como desalentador.
El consentimiento informado mal aplicado puede quebrantar los ppios de una
buena psicotp.
Interés en conflicto y niveles de complejidad
El consentimiento informado en psicotp es multidimensional y suficientemente
complejo.
La primera obligación de los terapeutas son los ptes y los intereses de los mismos.
Primum Non Nocere
Las intervenciones deben respetar el dictamen hipocrático primum non nocere:
primero no hacer daño. Los daños potenciales que deben ser informados a los ptes son
el costo excesivo y el tratamiento inapropiado. El psa es muy costoso en tiempo,
recursos y las personas que los solicitan como tratamiento específico deben ser
informadas sobre tratamientos alternativos probados y eficientes en la relación costobeneficio.
Tendencias psicoterapéuticas populares, pero no probadas
Se aconseja a los psicoterapeutas que estén alerta para advertir signos donde ellos
mismos pueden ser atrapados dentro de una costumbre terapéutica problemática:
1) Una sensación de certidumbre infundada.
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2) Una sensación de misión sociopolítica de corrección de algún mal social mayor.
3) La polarización. Conocer a otros profesionales respetables que se oponen a la
opinión de uno debe alertar a considerar que la opinión propia podría constituir
un sesgo que más tarde podría resultar problemático. Estas señales de
advertencia llevan a los profesionales a informar a sus ptes que entre colegas
siempre existe disenso.
Recomendaciones
Un enfoque realista del consentimiento informado en psicotp debe integrar tanto los
aspectos clínicos como los jurídicos. El pte debe comprender la multiplicidad de
opciones que existen, incluyendo la ausencia de tratamiento, cada uno con sus
diferentes justificaciones, metodologías, y perfiles de riesgo/beneficio, y que si los ptes
están en duda se los anime a buscar por su propia cuenta más conocimiento, ya sea
por estudios independientes o por la búsqueda de una segunda opinión.
Es mejor compartir la info de manera oral, para atender a los niveles de interés y
entendimiento de los ptes porque muchos individuos pueden olvidar o malinterpretar
estas palabras.
Si bien el consentimiento escrito puede satisfacer mejor los criterios jurídicos formales,
en los contratos escritos con los ptes se corre el riesgo de sacrificar la relación clínica y
fallar en dirigir las nuevas preguntas que pueden surgir. Cuando se requiera el
consentimiento en forma escrita, debe ser construido con intencionalidad terapéutica,
ser simple y directo, de lenguaje ordinario, y cubrir los ppales parámetros
contractuales y las responsabilidades diferenciales. Tb se deben anoticiar las
incertidumbres relevantes y resumir los pppios generales y recursos específicos de
emergencia cuando el terapeuta no está dispo. Tb se debe mencionar el rol del pte en
su autocuidado.
Se desaconseja ser demasiado exhaustivo para evitar un clima de corte legalista.
Algunos autores indicaron que la oportunidad ofrecida por el consentimiento informado
consiste en transformar la incertidumbre en un alianza médico-pte.
La carga del terapeuta en proporcionar el consentimiento informado varía con el pte, el
problema clínico y el contexto social.
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