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PSICOTERAPIAS KEEGAN - Primer Parcial INTRODUCCION Y RESEÑA HISTORICA Desde fines del siglo XIX hasta 1960 hubo un sesgo dominante en psicoterapias que fue psicoanalítico. En 1952 Eysenck realiza una investigación y demuestra q los pacientes q tenían años de análisis eran mas neuróticos q las personas q nunca hicieron análisis. Con lo cual pone en cuestión la psicoterapia psicoanalítica. Dice q no hay evidencia empírica q fundamente la efectividad de la psicoterapia y q el psicoanálisis es menos efectivo q la ausencia de tratamiento. Genero mayor énfasis en la necesidad de investigación sistemática y de eficacia. A partir de Eysenck se propulso la terapia comportamental, ya que en 1960 se arma una comisión conjunta en estados unidos sobre enfermedad mental, que señalo q la psicoterapia y el psicoanálisis en particular era aplicado fundamentalmente a personas de clase media y alta q no se encontraban seriamente perturbadas. El estudio de esta comisión contribuyo al movimiento comunitario en la salud mental en los años `60 q manifestó la necesidad de proveer servicios de salud menta a los sectores menos favorecidos de la comunidad, la urgencia de disponer de terapias mas breves para situaciones de emergencia, una mayor preocupación por las intervenciones en momentos de crisis, detección y prevención temprana de problemas psicológicos. Con lo cual la década del `60 fue un periodo innovador para el campo de la psicoterapia y de la salud mental. Podemos ver que las psicoterapias breves tienen un origen comunitario. Las psicoterapias breves son importantes xq se centran en la actuación sobre factores actuales, poseen x tanto una duración y costos mas acotados y los terapeutas comportamentales se han centrado, con éxito considerable, en el cambio de la conducta sintomática. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA Objetivo: promover y restablecer el bienestar anímico de la persona Psicoterapia: es eficaz, y es demostrado científicamente por numerosas investigaciones q han llegado a mostrar incluso q se pueden producir cambios a nivel de los neurotransmisores tanto x medios químicos como x medios psicológicos. Áreas en las q se aplica: Definición Trastorno Mental Crisis Vital Desarrollo Personal -Estado distinto del de la salud o normalidad, que produce sufrimiento, que no es voluntario, sino padecido, que debe ser cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad. - Son períodos cortos en los que hay cambios profundos Alude a la dimensión espiritual de la terapia, como un encuentro entre dos seres humanos que buscan generar una nueva significación para una serie de hechos que preocupan a uno de ellos. -Para los T.M. existen tratamientos validados y el paciente tiene derecho a recibir aquel que es más eficaz para el T. M. que presenta. Objetivos -Remisión del T.M. -Prevención de recaídas -Sucesos esperables en tanto son inseparables de la condición humana - son momentos en los que las creencias de todo ser humano están particularmente expuestas a revisión, por lo cual aumenta la vulnerabilidad a padecer un T. M. Prevención de aparición de T.M. Es un trabajo Debe haber una demanda explicita del solicitante que quiera incursionar en este área Subjetivos y Difusos especialmente profiláctico, y de prevención primaria Duración -1 sesión semanal Promedio: 10 sesiones -T. M. : Promedio de 20 sesiones -T. Personalidad: 2 años Requisitos del terapeuta Entrenamiento específico en terapias bien definidas Indefinida, aunque siempre conviene estimar un tiempo de trabajo, al cabo del cual se evaluará el resultado alcanzado. Las dimensiones personales del terapeuta como la empatía, experiencia, su inteligencia, su intuición son cruciales y más importantes que su entrenamiento técnico. La neutralidad es muy importante, aunque existe una inevitable implicación valorativa y ética. Características Específicas -Tiene sentido estimar una duración, hablar de tratamiento, de paciente y de eficacia -Debe basarse en la investigación empírica en lo referido a demostrar eficacia, eficiencia y utilidad cínica. La relación terapéutica gira en torno del eje malestar-bienestar donde no hay un ideal prefijado y universal. No es un proceso correctivo ni biológico, sino espiritual. No es lícito hablar de paciente, ni tratamiento ni de eficacia, así como tampoco se puede estimar demasiado su duración -El tratamiento debe ser formalizado y manualizado, con una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad. DSM IV: INTROCUDDION Y USO DEL MANUAL DSM IV se centra en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoyan en fundamentos empíricos sólidos. La prioridad ha sido proporcionar una guía útil para la práctica clínica, facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre clínicos y los investigadores. Debe poder usarse en diferentes situaciones: Pacientes ingresados, Pacientes ambulatorios, Hospital de día, Psiquiatría de enlace, Consulta privada y Asistencia primaria Usos: En la elección de tratamiento: establecer un diagnostico constituye solo el primer paso de una evaluación completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, el clínico necesita mas información sobre el presunto enfermo que la requerida para realizar el diagnostico según los criterios del DSM IV. En el diagnostico: los criterios diagnósticos específicos de cada trastorno mental son directrices para establecer el diagnostico, la correcta aplicación de estos criterios requiere un entrenamiento especial q proporcione conocimientos y habilidades clínicas. Trastorno mental: síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica, q aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o sufrir un dolor, discapacidad o perdida de la libertad. Clasificación categorial: divide los trastornos mentales en diversos tipos, basándose en series de criterios con rasgos definitorios. Estos deben servir como guías y usarse con juicio clínico. Especificaciones de la gravedad y curso: el diagnostico del DSM IV se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto. Una vez establecido el diagnostico, puede aplicarse las especificaciones indicadoras de la gravedad y curso evolutivo, en el que el clínico debe tener en cuenta el numero e intensidad de los signos y síntomas del trastorno en cuestión, así como cualquier irregularidad en lo social o laboral. Leve: pocos o ninguno los síntomas q exceden los requeridos para formular el diagnostico. Ligero deterioro funcional Moderado: existes síntomas o deterioro funcional situados entre leve y grave Grave: se detectan varios síntomas q exceden los requeridos para el diagnóstico un notable deterioro de la actividad social o laboral. En remisión parcial: con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno pero en la actualidad solo permanecen algunos de los síntomas. En remisión total: ya no existe ningún síntoma, pero todavía es relevante desde un punto de vista clínico tener en cuenta dicho trastorno Historia anterior: en determinados casos puede ser útil reconstruir la historia de los criterios cumplidos por el trastorno, aun cuando el sujeto este recuperado en la actualidad. El DMS IV tiene una organización multiaxial, lo cual implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un area distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados. Son 5 ejes 1. 2. 3. 4. 5. Trastornos clínicos / otros trastornos que pueden ser objeros de atención clínica Trastornos de la personalidad/ retraso mental Enfermedades medicas Problemas psicosociales y ambientales Evaluación de la actividad global CLASIFICACION EN PSIQUIATRIA Definición de trastorno mental: La profesión médica no ha aceptado universalmente una definición explicita de trastorno mental pero dentro de la práctica psiquiátrica hay dos enfoques: 1. Más amplio: considera un trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado ideal de salud mental positiva. Así, cualquier conducta q se considere debajo de lo optimo se ven como manifestaciones de trastorno mental (psiquiatras con orientación psicoanalítica) 2. Mas estricto: acpeta un continuo de condiciones q van desde lo mas deseable hasta lo mas indeseable, pero situa el punto de trastorno mental mas cerca del limite mas indeseable del continuo, de forma q solo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se designan como enfermedad o trastorno. Ambos enfoques se pueden diferenciar entres ellos dividiendo un continuo salud – enfermedad en tres grupos de alteraciones: . Primer grupo: (Esquizofrenia, Neurosis de ansiedad, enfermedad afectiva, personalidad antisocial). Son alteraciones cuyas manifestaciones nadie quiere experimentar: ni las personas que las padecen ni las que no las tienen. Ambos enfoques lo consideran enfermedad. Segundo grupo: (Introversión, Prejuicio racial, Asexualidad, homosexualidad exclusiva). Consiste en alteraciones que las personas que no las tienen no las quieren experimentar. Y algunas personas que las padecen desean experimentarlas y otras no. El enfoque más amplio conceptualiza el trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado ideal de salud mental positiva, motivo por el cual el segundo grupo es considerad por este enfoque como un trastorno mental. El enfoque mas estricto, conceptualiza al trastorno mental como conteniendo sólo las condiciones que acompaña claramente al sufrimiento y a la incapacidad, no designan al segundo grupo como enfermedad. Tercer Grupo: (Extroversión, Heterosexualidad, genio). Se caracteriza por que todas las personas que tienen estas alteraciones toman una actitud positiva con respecto a sus manifestaciones, y las personas que no las tienen algunas desearían tenerlas y otras no. Ambos enfoques no consideran a este tercer grupo como enfermedad. Definición de Trastorno Mental: 1. Las manifestaciones de la alteración son principalmente psicológicas e incluyen alteraciones de la conducta. También comprende alteraciones manifestadas a través de cambios somáticos, como las alteraciones psicofisiológicas. 2. La alteración en su estado de plenitud va acompañada de forma regular e intrínseca, de angustia subjetiva, deterioro generalizado de la afectividad o funcionamiento social, o de la conducta voluntaria que el sujeto desearía detener porque va acompañada generalmente de incapacidad o enfermedad física. 3. La alteración es distinta de otras en términos de cuadro clínico e idealmente de seguimiento de los estudios familiares y de a respuesta al tratamiento. PSICOLOGIA ANORMAL – TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD (DSM) TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: patrones de percepción, de relación y de pensamientos duraderos acerca del medio y de uno mismo que se manifiestan en una amplia gana e importantes contextos sociales y personales, y q son inflexibles y desadaptativos y ocasionan, ya sea un impedimento significativo o una angustia subjetiva. En ciertos casos, alguien mas q la persona con el trastorno debe decidir si el trastorno le esta ocasionando un impedimento funcional significativo, puesto q el individuo afectado a menudo no puede hacer tal juicio. Personalidad: formas características en q se comporta y piensa una persona Es una cuestión de grado más q de clase, y se describe en términos de dimensiones en lugar de categorías. Dimensiones: modelo más ampliamente aceptado: de los cinco factores. En este modelo se puede clasificar a la gente en una serie dimensional de personalidad y la combinación de los 5 componentes explica porq las personas son tan distintas. Los 5 factores o dimensiones son: a. Extroversión conversador, asertivo y activo en oposición a callado, pasivo y reservado. b. Agradabilidad amable, confiado, y calido, en oposición a hostil, egoísta y desconfiado. c. Escrupulosidad Organizado, concienzudo, y confiable en oposición a descuidado, negligente e informal. d. Estabilidad Emocional ecuánime en oposición a nervioso, malhumorado y temperamental. e. Abierto a la experiencia Imaginativo, curioso, y creativo en oposición a sombrío y poco perspicaz El DSM IV divide los trastornos de personalidad en tres grupos o “conjuntos”. La división por grupo se funda en el parecido. o Grupo A: raro o “excéntrico” : T. paranoide, esquizotípico y esquizoide. o Grupo B: dramáticos, emotivos o de conducta errática: T. borderline, histriónico, narcisita y antisocial o Grupo C: ansiosos o temerosos: T. por evitación, dependiente y obsesivo compulsivo. Se considera que los trastornos de la personalidad se originan en la infancia y continúan en la edad adulta y que están tan arraigados que resulta difícil precisar el comienzo. Las características de la personalidad desadaptaiva se convierten con el tiempo e los patrones de comportamiento desadaptativos que generan angustia en la persona afectada y llama la atención de los demás. EFICACIA Y DIFUSION DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS Hasta 1960: práctica de psicoterapia sin validación experimental de su eficacia. 1980: Modelo de investigación clínica (de Agras y Berkowitz) para determinar y confirmar la efectividad de los procedimientos psicológicos específicos. Posee diferentes etapas: 1) evaluar el estado actual de las intervenciones dentro del contexto de un trastorno o problema específico. 2) realización de ensayos clínicos breves tendientes a determinar la efectividad del procedimiento, en comparación con la ausencia de tratamiento 3) análisis de de los componentes del tratamiento y/o comparación de los resultados de los estudios de corto plazo, con otras intervenciones alternativas (procedimientos de control placebo u otras terapias preexistentes creíbles) 4) si se ha demostrado la eficacia en los pasos anteriores, lo que queda es investigar la eficacia de campo, o sea asegurar la factibilidad y generalidad del tratamiento experimental cuando se aplica a contextos clínicos típicos. Eficacia de los tratamientos psicológicos La investigación clínica ha demostrado la efectividad de ciertos tratamientos psi para un nº de trastornos mentales comparados con intervenciones creíbles, caracterizadas como placebo. También se ha comparado la eficacia de los tratamientos psi con la de la farmacoterapia, especialmente en el campo de los T. de ansiedad, donde se demostró que la psicoterapia tiene un menor porcentaje de recaídas en comparación con los fármacos, ya que los pacientes conservan las mejorías por intervenciones de TCC en un período de hasta dos años. En la depresión se encontraron resultados similares, donde la terapia cognitiva es tan eficaz como las intervenciones psi y farmacológicas alternativas, así como también reduce el riesgo de futuros episodios una vez finalizado el tratamiento. La eficacia de la psicoterapia ha sido ampliamente demostrada, pero esto no se ha traducido en un incremento del uso de este tipo de procedimiento en el campo de la salud mental, debido a que estos tratamientos empíricamente validados deben ser conducidos por profesionales con alta calificación en el tema, lo cual incrementa mucho los costos en el caso de pacientes institucionalizados, no siendo así para el caso de los ambulatorios, los cuales incursionarían en tratamientos en los cuales hay escaso contacto con el terapeuta y son de corta duración, de manera de que haya más pacientes atendidos a un menor costo. Las intervenciones tempranas y en pacientes ambulatorios podrían tener grandes resultados en lo que refiere a la ecuación costo-beneficio, de manera que éstas deben ser un componente esencial de cualquier sistema de salud. EFICACIA DE LAS TERAPIAS PSICOLOGICAS: DE LA INVESTIGACION A LA PRÁCTICA CLINICA Los tratamientos deben demostrar eficacia para un trastorno mental, determinando q es mejor q otras alternativas y q se lleva a cabo en mejores condiciones por ej. Breves, ambulatorias. EFICACIA (VALIDEZ INTERNA) el tratamiento da resultado y se ve x la remisión sintomática y precaución de recaídas, solo se habla de mejoría terapéutica cuando el paciente se encuentra en fase de recuperación. Deben generar reacciones en el paciente en tratamiento como: a. Reducción de los síntomas en al menos 50% de los presentados al inicio del tratamiento b. Disminución significativa de los síntomas con retorno a un nivel de funcionamiento normal. Que ya no se cumplan los criterios de un cuadro clínico c. Remisión mantenida durante 6 – 12 meses (recuperación) Psicología clínica basada en evidencia: evaluación de eficacia de tratamientos concretos en muestras clínicas claramente especificadas Modos de eficacia por Chambles y Hollon (1998): 1) Tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia, con al menos dos estudios independientes. 2) Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía 3) Tratamiento eficaz y específico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o placebo Sólo permite determinar el grado de eficacia de una intervención pero no su efectividad ni eficiencia, debido a las grandes diferencias que existen entre el contexto de investigación y el clínico: Variables Pacientes Contexto de Investigación Contexto Clínico Eficacia Efectividad + controladas - controladas Homogéneos Heterogéneos Sin Comorbilidad Con diversos trastornos Muy motivados Poco motivados Muy motivados Terapeutas Más entrenados Con menor motivación pero con mayor experiencia profesional. Poca experiencia Tratamiento Contenido rígido Contendio flexible Nº prefijado de sesiones Sin limitaciones prefijadas de sesiones Menor nº de sesiones Distinción: Seguimiento Largos (6-12 sesiones) Cortos Eficacia (= validez interna) : Significa que el tratamiento da resultados, esto se ve: a. Por la remisión sintomática b. Prevención de recaídas Cuando pruebo que un tratamiento tiene validez interna, puedo replicarlo y puedo verificar la validez externa. Efectividad (Validez Externa o ecológica = Eficacia de campo = utilidad clínica): Significa asegurar que cuando se traspola la investigación del laboratorio al ámbito clínico tenga los mismos efectos. Eficiencia: Relación costo/ beneficio. Con la menor cantidad de recursos (tiempo, plata, recursos emocionales del paciente) lograr mayores y mejores beneficios Hay diferencia entre eficiencia y reducción de gasto, ya que ésta última trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos con una preocupación máxima en el ahorro y mínima en calidad. INTRODUCCION A LAS INTERVENCIONES PSICOLOGICAS BASADAS EN EVIDENCIA Intervenciones psicológicas basadas en evidencia: son terapias q han demostrado ser eficaces en investigaciones controladas con una población específica. Criterios de eficacia de la APA: -Tratamientos bien establecidos: Era ubicado en esta categoría si cumplía con alguno de los dos criterios: Al menos dos ensayos clínicos experimentales, conducidos por diferentes investigadores que demostraban la eficacia del tratamiento Y Un gran número de estudios de caso clínico que demostraba la eficacia del tratamiento. -Tratamientos probablemente eficaces: es aquel que todavía no ha sido replicado. -Tratamiento experimental. No funcionan para todos los problemas clínicos: sino para un tipo de problema, para cada paciente en particular y depende de quien lo aplique, por tanto los resultados la inv. no pueden ser generalizables a toda la población EVOLUCION DE LA TERAPIA CONGNITIVO - COMPORTAMENTAL 1950-1960: surgimiento de la terapia comportamental en forma paralela e independiente en el reino unido (Iideas de Pavlov, Watson y Hull/ exponentes: Wolpe y Eysenck/ condicionamiento clásico: (E R) y EEUU (aplicación de ideas de Skinner de condicionamiento operante (E. R C) a pacientes psiquiátricos: cuyos trastornos se redefinieron como una problemática de comportamiento, producto de una deficiente historia de cond. Operante). Ciencia comportamental de fuerte apoyatura empírica pero escaso interés en la teoría, se pasó de la ciencia a la tecnología. Fracaso en el tratamiento de la depresión, lo cual dio paso al desarrollo de la t. cogn., al igual que las anomalías del intento de explicación del lenguaje por parte de Skinner. No hablaban de trastorno sino de comportamiento Con la patología q no podían era con la depresión, ya q no se trataba tanto de conducta sino de pensamientos, aspiraciones, creencias, deseos, a lo cual los conductistas tenían como “caja negra” (E – CAJA NEGRA – R) Beck empieza a pensar la depresión- Mediados 1970: desarrollo de la terapia cognitiva (E-pensamiento-emoción-conducta) en EEUU. Exponentes: Beck y Ellis. Premisa: los T.M derivan de cogniciones erróneas y su solución son las acciones correctivas. Se utilizan técnicas comportamentales para modificar dichas cogniciones, no sólo para lograr un cambio en el comportamiento como un fin en sí mismo. Fines 1980: fusión de ambas terapias (en un principio para el desarrollo de un tratamiento para el ataque de pánico), con gran desarrollo actual en Europa y EEUU. Los conceptos cognitivos son absorbidos por la t. comportamental y la t cognitiva. Adjudica énfasis a los experimentos y ejercicios comportamentales, por lo cual se dice que ésta última aporta contenido a la t. comp., así como amplía su rango explicativo, ayudando a completar el cuadro de los T.M. En los 80 se investiga, se verifica eficacia y se hace una fusión, un modelo cognitivo comportamental. Así la cognición actúa sobre la emoción, x lo tanto actúa sobre el comportamiento Cognición - emoción - comportamiento TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVA 1961: Investigación de Beck sobre los contenidos de los sueños de pacientes depresivos, donde encuentra que éstos giran en torno de la deprivación, frustración, desprecio, exclusión o castigo. A estos contenidos sumó las comunicaciones verbales y asociaciones de los mismos pacientes, por lo cual concluyó la teoría de la tríada cogn., según la cual las personas con depresión tienen una visión negativa de sí mismos, el mundo y el futuro, y las distorsiones están impregnadas de temas de pérdida. Teoría cognitiva de la depresión: Componente esencial: visión disfuncional negativa de si mismo, los demás, y el futuro (TRIADA COGNITIVA). Los síntomas de la depresión ( afectivos, conductuales, somaticos y motivacionales) son una consecuencia directa de esta disposición negativa Modelo diátesis (vulnerabilidad) – estrés (estresor): Dan lugar a la vulnerabilidad específica: en la depresión se postulan 2 sistemas de creencias que en presencia de un estresor determinado van a resultar en una depresión reactiva: Sicotrópica: valora mucho las relaciones interpersonales estrechas, destacando el hecho de ser amado, y la aceptación por los demás. Autonomía: refleja el gran valor que se da a la independencia personal, el logro y la libertad de elección. Supuestos teóricos de la terapia: 1) el afecto y la conducta de la persona esta determinado por la forma en que percibe el mundo. Esto implica la presencia de esquemas inadaptados que regulan de forma patógena la elaboración de la información. 2) la modificación en las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y la conducta Supuestos técnicos: 1) Empirismo colaborativo: alianza terapeuta-paciente, según la cual ambos trabajan en equipo tomando los pensamientos como hipótesis y testeando su razonabilidad. Para que esto sea posible es necesario el acuerdo respecto del os objetivos, respecto de las tareas específicas y el desarrollo de una unión interpersonal compuesta por sentimientos positivos recíprocos. 2) Diálogo Socrático: guiando el razonamiento a partir de preguntas, con e objetivo de generar una visión crítica de los pensamientos disfuncionales y la toma de distancia respecto de ellos. Es un dialogo para cuestionar los pensamientos del paciente, para q flexibilice sus creencias, sus pensamientos. 3) Descubrimiento guiado: se implementan técnicas comportamentales para identificar los PD y ponerlos a prueba, para luego reemplazarlos por otros más adaptativos. Pasos sucesivos del tratamiento Antes de comenzar con ellos es necesario establecer un diagnóstico que permita determinar la naturaleza del trastorno y la elegibilidad del paciente para la terapia cognitiva. A esto debe sumarse la administración de una serie de instrumentos de evaluación capaces de estimar confiablemente la severidad del cuadro y sus características específicas. Si el paciente es elegible para terapia cognitiva, se busca su consentimiento informado para dar inicio al tratamiento. Esto supone un paso psicoeducativo, en el que se le explica al paciente tanto las características del tratamiento como los elementos básicos de la teoría cognitiva sobre el trastorno que lo aqueja. Es necesaria además una adecuada conceptualización del caso, donde se recaba información acerca de los Pensamientos Automáticos, creencias y síntomas del paciente para formular un plan terapéutico adecuado a sus necesidades. Por tal se entiende el conjunto de hipótesis acerca del origen y naturaleza del problema que aqueja al paciente. Allí se incluyen las experiencias infantiles relevantes, las dificultades primarias y secundarias que presenta el paciente, la identificación de las creencias nucleares o esquemas y de los patrones de comportamiento del paciente, los espesores a los que se ve sometido y los factores biológicos en juego. Primero se hace una diferenciación de trastorno clínico (DSM IV: diagnostico nomotetico: elementos en común de una clase) y luego un diagnostico ideográfico, una conceptualización del caso, pensar en forma particular, individual. Pasos del tratamiento propiamente dicho: 1) identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales: se involucra al paciente (empirismo colaborativo) activamente en la identificación de los mismos a través de diferentes técnicas, entre las cuales se encuentra el registro diario de PAD. 2) Reconocimiento de la relación entre pensamientos, emociones y conductas: se actúa en base al paradigma de normalización, según el cual se le dice al paciente que cualquier persona que tuviera sus pensamientos se sentiría y actuaría de modo similar. Así la conexión P-E-C se presenta como un propio. general aplicable a toda persona y en cualquier situación. 3) Evaluar la razonabilidad de los Pensamientos Automáticos: discutir la utilidad de los pensamientos automáticos: terapeuta y paciente testean la hipótesis de que los PA son ilógicos, inconsistentes con los hechos o autodestructivos, puesto que no le reportan ventaja. Éste paso es central en esta terapia, ya que apunta a desarrollar en el paciente un modelo de procesamiento racional de los pensamientos. Se cuestiona la evidencia que apoya el pensamiento, se buscan formas alternativas de interpretarlo, se intenta modificar la atribución de los mismos y se enseña el hecho de que todos podemos toparnos con eventos negativos, a lo cual se puede sobrevivir. 4) Sustituir los pensamientos automáticos disfuncionales por interpretaciones más razonables, por otros pensamientos mas adaptativos: en función de la evidencia disponible y la lógica 5) Identificar y monitorear los supuestos disfuncionales implícitos: esto se realiza a través del análisis de los PA, que generalmente rondan en derredor de 1 o 2 temas que reflejan estos supuestos (ej. de técnica: prevención de respuesta: se dice al paciente que actúe de modo contrario a lo que dicta su supuesto implícito). Modificación de las creencias, flexibilizar las mas rigidas para poder tener otra alternativa. Eficacia de la terapia cognitiva basada en investigaciones: Ésta ha demostrado ser un tratamiento eficaz para la depresión unipolar, ya que fue superior en comparación con la ausencia de tratamiento y tratamientos psi. Alternativos. Además, mostró ser tan eficaz como la farmacoterapia, aunque es superior en cuanto a la prevención de recaídas. En cuanto a otro tipo de trastornos, ésta tiene el liderazgo en lo que respecta a trastornos de ansiedad y pánico, y además es la que más ha demostrado su eficacia y se ha sometido a controles de validación de resultados. EL ESTADO DE LA CUESTION EN LA TEORIA Y TERAPIA COGNITIVA Enfoque cognitivo: Asume que nuestra habilidad para procesar información y para formar representaciones mentales de uno mismo y del entorno es central para la adaptación y la supervivencia del ser humano. Estas representaciones cognitivas o estructuras de la realidad pueden ser en el mejor de los casos aproximaciones a la experiencia real. Su rasgo específico radica en el énfasis concedido al control cognitivo como factor de cambio Idea de procesamiento de información, todo el tiempo procesamos información, percibimos estimulos internos y externos. La percepción de los estimulos va a depender del ESQUEMA, el cual se forma en la primer infancia, con las primeras exeriencias, y es el q nos hace interpretar durante la vida. Esta basado en ESQUEMAS, son estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia anterior, más o menos permanentes, que guían la búsqueda, codificación, organización, almacenaje y recuperación de La información. Son estructuras de asignación de significado que se elaboran mediante interacciones repetidas entre el ambiente y estructuras preexistentes, innatas e indiferenciadas denominadas protoesquemas; poseen 4 componentes (biológico, comportamental, emocional y cognitivo, constituyendo éste último las creencias). el modelo de Beck se basa en ellos, considerándose la asignación de significado la actividad primaria del sistema del procesamiento de la información. Así lo que los individuos creen y comprenden es mucho más importante que los pensamientos que entran en su flujo de conciencia. Por lo tanto los esquemas juegan un papel fundamental, guiando nuestros pensamientos, sentimientos y conductas, mediante la interpretación de las demandas ambientales que nos afectan. Dan lugar al trastorno psicológico cuando son activados por las circunstancias relevantes del ambiente, dominando el procesamiento de la información Desadaptativos: tienden a ser rígidos, impermeables, sobre inclusivos y concretos En estados psicopatológicos y desórdenes de personalidad Producen: a) Distorsiones cognitivas: Inferencias arbitrarias: sacar conclusiones en ausencia de evidencias Abstracción selectiva: toma solo un rasgo Sobre generalización: a partir de una situación, generalizar todas las situaciones Magnificación: maximizar los aspectos negativos Minimización minimizar los aspectos positivos Personalización: todo lo negativo lo relaciono con migo Pensamiento dicotómico: todo o nada b) Pensamientos negativos automáticos Tratamiento: dirigido a la modificación de las estructuras de atribución de significado, mediante la desactivación de modos primarios y esquemas disfuncionales, y la activación de modos constructivos mas racionales. Terapia cognitiva (TC): estructurada, con límites de tiempo y orientada al problema que pretende aliviar el malestar psicológico mediante la modificación de los esquemas disfuncionales (creencias) y del procesamiento de la información sesgada tal y como postula el modelo cognitivo. Eficacia Probada: en el tratamiento de la fase sintomática de la fase aguda de la depresión unipolar, trastorno de pánico, ansiedad generalizada y fobia social. La TC ha demostrado la misma eficacia que los fármacos tricíclicos en la depresión unipolar, incluso se puede obtener con ella una proporción de recaídas menor. La mejoría sintomática persiste más allá del período de tratamiento, lo cual puede deberse a los cambios en el pensamiento negativo y en las creencias disfuncionales, y la presencia de una buena alianza terapéutica, la adherencia del terapeuta a la TC haciendo que los pacientes aprendan a comprobar, como hipótesis, sus pensamientos, y sus creencias negativas, y el que éstos hagan tareas entre sesión y sesión. TERAPIA COGNITIVA. CONCEPTOS BASICOS Y PROFUNDIZACION Beck: el núcleo de ciertos trastornos psíquicos tales como la depresión y la ansiedad, es una alteración del pensamiento, que se manifiesta en una deformación sistemática en el modo en que los pacientes interpretan sus experiencias particulares. Al señalar estás desviaciones en la interpretación y proponer otras alternativas posibles, que constituyen explicaciones más probables, se produce un alivio casi inmediato de los síntomas. Y si además se entrena al paciente en el desarrollo de estas habilidades cognitivas, se ayuda a que la mejoría se mantenga. MODELO COGNITIVO Hipótesis central: Las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Los sentimientos no están determinados por las situaciones mismas sino más bien por el modo como la persona interpreta esa situación. Elementos que influyen en la percepción de la situación: a) PENSAMIENTOS AUTOMATICOS (más flexibles): Parecen brotar de manea automática y suelen ser veloces y breves, son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna clase de crítica. Expresan el modo constante de atribuir significados. a los acontecimientos. Es posible que la persona no sea demasiado conciente de estos pensamientos y que sólo tome conciencia de la emoción que surge de ellos. Son específicos para cada situación y se considera que constituyen el nivel más superficial de la cognición. Éstos pueden ser modificados, a través de su puesta a prueba por reflexión racional, con lo cual las emociones que los acompañan suelen modificarse. b) CREENCIAS: acerca de la propia persona, los demás y el mundo. Se desarrollan a partir de la infancia, cuando las personas tratan de comprender el mundo, sirviendo como soporte para organizar la experiencia y así adaptarse al medio. Las interacciones con el mundo y con los demás llevan a ciertos aprendizajes que conforman creencias, variables en cuanto a su grado de exactitud y funcionalidad. Las creencias disfuncionales pueden ser “desaprendidas” y en su lugar se pueden aprender otras creencias basadas en la realidad y más funcionales. Estos es importante para los terapeutas cognitivos. 1. Intermedias: actitudes, reglas y presunciones, a menudo no expresadas. Influyen en la forma de ver la situación y esa visión a su vez influye en el modo como se piensa, siente y se comporta. 2. Centrales: (menos flexibles) ideas fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni siquiera ante uno mismo. Son consideradas por la persona como verdaderas absolutas. Constituyen el nivel más esencial de la creencia. Son globales, rígidas y se generalizan en exceso. Relaciones entre conducta y los pensamientos automáticos: Creencia central (afirmaciones) Creencia Intermedia (si….entonces) Situación Pensamiento automáticos Emoción - Comportamiento En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre sus percepciones, y esto se expresa por medio de pensamientos automáticos específicos para esa situación. Estos pensamientos, a su vez, inciden sobre las emociones. En un paso ulterior, los pensamientos automáticos también influyen sobre la conducta y a menudo llevan a respuestas fisiológicas. Curso habitual de la terapia cognitiva: a. Inicio: énfasis en los pensamientos automáticos (+ cercanos a la cc.) b. El terapeuta le enseña a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los síntomas. c. Luego se centra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales. d. Las creencias intermedias y centrales que resultan relevantes son evaluadas de distintas maneras y más tarde, son modificadas para lograr un cambio en las conclusiones que saca el paciente a partir de sus percepciones de los hechos. e. Esta modificación más profunda de creencias fundamentales disminuye las posibilidades de recaídas. TRASTORNOS DE ANSIEDAD: LA PERSPECTIVA COGNITIVA Relación terapia cognitiva-investigación: el modelo de terapia de Beck ha delineado una concepción general de investigación en psicoterapia (que parece particularmente adecuada para identificar procedimientos terapéuticos eficaces) cuyos aspectos son: 1) especificación de un modelo clínico simple que pone a la cognición como centro del trastorno 2) la investigación experimental del modelo 3) minucioso relevamiento de los factores que impiden el cambio cognitivo en ausencia de tratamiento 4) elección de procedimientos terapéuticos orientados a actuar sobre los factores que impiden el cambio cognitivo 5) la realización de estudios controlados destinados a evaluar la eficacia de la terapia implementada. La teoría Cognitiva de la Ansiedad: Ansiedad: interpretación de la situación o del estímulo como signo de amenaza personal, con irrelevancia de que la amenaza esté objetivamente presente o no. Es una respuesta norma esencial para la supervivencia, pero se torna patológica cuando se da ante hechos donde no existe una real amenaza para la integridad de la persona. Factores de incremento de los niveles de ansiedad Probabilidad percibida de amenaza Capacidad percibida de lidiar con el peligro (recursos) x x significación asignada al peligro en cuestión (costo percibido o grado de espanto) factores de rescate percibidos La probabilidad de amenaza percibida por la persona que sufre de ansiedad esta aumentada, interactúa con la significación que esa persona asigna al peligro en cuestión, cree q le va a suceder algo terrible. Esto permite explicar la situación en la que la persona siente que está expuesta a una situación cuya probabilidad de ocurrencia es mínima, pero cuyos resultados son tan temidos que debe ser evitada a toda costa. La capacidad de afrontamiento es la autopercepcion de los recursos q se tienen para afrontar determinada situación y los factores de rescate percibidos disminuyen porq creen q nadie los va a ayudar. Factores de mantenimiento de niveles elevados de ansiedad 1. La atención selectiva: quienes se creen en peligro tienen una mayor sensibilidad a estímulos congruentes con el peligro percibido. 2. Cambio filológico: el considerar que uno se encuentra en peligro lleva a una descarga de adrenalina, la cual genera una serie de sensaciones. Si la fuente de peligro es asociada con ciertas sensaciones corporales esto da lugar a una elevación de la percepción del peligro, lo que genera una espiral que lleva al ataque de pánico. 3. Cambios en el comportamiento: aparición de conductas evitativas del peligro percibido, las cuales impiden que el paciente se encuentre finalmente con la situación temida y desconfirme su peligrosidad. Por ello la estrategia terapéutica ha sido la exposición gradual y sistemática del estímulo, a los efectos de lograr una desensibilización progresiva. “Tratamientos psicológicos y trastornos clínicos” (Gavino) La psicoterapia consiste en una relación donde uno de los miembros (el terapeuta) utiliza unos métodos psicológicos para aliviar el sufrimiento del otro miembro (el paciente). Requisitos de la psicoterapia: rticipantes, uno tiene un entrenamiento y sitos definidos, se utilizan varios métodos con el objeto de provocar los cambios que el cliente desea y el terapeuta intervención: fomentar el insight, reducir el sufrimiento emocional, fomentar la catarsis, designar tareas fuera de la terapia, etc. Los hechos no suelen ocurrir aisladamente ni “de repente”. Estamos sometidos a una época con sus implicaciones en cuanto a reglas sociales, avances técnicos, etc. Las terapias constructivistas poco tienen que ver con la terapia de conducta como tal ni en sus objetivos terapéuticos ni en sus intervenciones clínicas ni en sus planteamientos teóricos. Eysenck (1952) presentaba datos que mostraban q las psicoterapias utilizadas hasta el momento no conseguían resultados superiores a los q ofrecía la remisión espontánea. La conferencia y su posterior artículo se enmarca en un momento en el que el psa está en su pleno apogeo y se presenta como la única alternativa de intervención en la enfermedad mental. En el mismo año, aparece el DSM I como un sistema de clasificación categorial q pretende aunar en categorías los distintos trastornos mentales. Su contenido es prácticamente psa y sus elaboradores son médicos. Las puertas de la psicofarmacología están abiertas y los hallazgos se sucederán de manera asombrosa, a lo largo de la década de los cincuenta. Si los tratamientos psicológicos tradicionales no dan buenos resultados, los psicofarmacológicos si. Se cuestionan dsd las psiquiatría biológica algunos supuestos psa, como la concepción de la ansiedad como síntoma de una causa mas profunda ligada con el ICC. 1952 es el comienzo de cambios cualitativos y cuantitativos. Eysenck plantea q las psicoterapias tenían q ser mas eficaces. Se plantea la terapia de conducta como alternativa al psa. Dsd Europa y EEUU se plantean alternativas q pretenden dar una visión del hombre diferente. Dsd Europa y dentro de la corriente fenomenológica, la filosofía como dsd la psiquiatría, se busca dar sentido a la barbarie de la 2GM. El DSM I enfocado para el profesional de la enfermedad mental, queda en poco tiempo cuestionado x los hallazgos farmacológicos. La nva orientación conductual señalada por Eysenck como posible alternativa a lo existente, se lanza en 2 direcciones: demostrar q sus técnicas son eficaces y q son mas eficaces q los tratamientos psi tradicionales y los farmacológicos. Los estudios empíricos se dirigen a comprobar teorías, a demostrar la eficacia como breves y como superiores y también su ubicación teórica. La vigencia de Freud se ve fortalecida a su vez x 2 grandes influencias dentro mismo de su seno. Por una parte, la vuelta a los ppios freudianos defendida x Lacan y x otra, dsd EEUU, intento de atender a las demandas de la sociedad tanto en cuanto a los resultados del tratamiento como en cuanto a la duración del mismo y a la operativización del proceso terapéutico q permita entender y comparar las terapias psa. '80: los resultados de algunas terapias como la cognitiva, las psicoterapias dinámicas breves y las sistémicas. Aparece el DSM II, desaparece el término enfermedad mental. Aumenta la heterogeneidad entre las categorías, al tiempo q se incrementa la homogeneidad interna en cada una de ellas. En cuanto a las investigaciones, se ha dado un paso cualitativo. Se trata de ver q tratamiento es más eficaz en un trastorno determinado. 1987: aparece el DSM III – R, modificaciones: mayor operatividad en los criterios diagnósticos y definición de las categorías dsd una perspectiva mas conductual, supresión de algunas categorías (la homosexualidad), aparición de otras (trastornos del sueño) '90: consolidación de algunas terapias, como las psicodinámicas breves y las constructivistas, se produce una aplicación a mayor escalada de las nvas terapias conductistas. En 1990 aparece el CIE-10 y en 1994 DSM IV. Aproximadamente la mitad de los colaboradores q intervienen en la elaboración del DSM IV son psicólogos. “Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos” (Hermida – Ramón y Álvarez Marino) Eysenck (1952) artículo sobre los efectos de la Psicoterapia, el interés x evaluar empíricamente la eficacia de los procedimientos psicoterapéuticos no ha hecho más q crecer. Desde los años 90 presenta causas remotas y cercanas. Entre las causas remotas, pueden mencionarse dos. La primera se refiere a la naturaleza de la Psicología Clínica. La APA –American Psychological Association– como el COP –Colegio Oficial de Psicólogos– (COP, 1998) entienden el ejercicio de la Psicología Clínica como una actividad científico-profesional. El psicólogo debe desarrollar una tarea q requiere tanto de un acercamiento científico –sometido, a los estándares q marquen las ciencias q sustentan su práctica–, como de perspectiva profesional –en la medida en q sólo a través de la práctica se puede aprender y perfeccionar el saber clínico. Hay una gran cantidad de teorías y modelos q se utilizan en la clínica q no tienen un apoyo en pruebas empíricas. Las formulaciones deontológicas de las organizaciones de psicólogos corren parejas de sus posiciones conceptuales frente a la Psicología Clínica, estableciendo un vínculo entre ciencia y profesión: «1.05. Mantenimiento de la capacidad profesional. Los Psicólogos mantendrán un nivel razonable de conocimiento de la in formación científica y profesional en los campos de su actividad y los esfuerzos necesarios para mantener su competencia 1.06. Bases para los juicios científicos y profesionales. Los psicólogos se basarán en el conocimiento científico y profesional cuando formulen juicios científicos o profesionales o cuando estén implicados en tareas académicas o profesionales» Por su parte, el propio Código Deontológico del COP (COP, 1993), dice en su artículo 18: «el/la Psicólogo/a no utilizará medios o procedimientos q no se hallen suficientemente contrastados, conocimiento científico vigente. Investigaciones para poner a prueba técnicas, lo hará saber así a sus clientes antes de su utilización.» Una consecuencia derivada de estas normas deontológicas es la necesidad de establecer claramente cuáles son las prácticas profesionales q tienen valor o respaldo científico y cuáles no. Resulta imprescindible distinguir la buena de la mala práctica profesional. Los procedimientos tradicionales se basan en el respaldo q dicha técnica tenga en la comunidad profesional, la popularidad de un procedimiento o su sustento x razones ajenas al razonamiento científico (comodidad, familiaridad, etc.) no son razones q se puedan aducir en su defensa. Parece x lo tanto necesario q se proceda al análisis de su eficacia o efectividad, de acuerdo c/ procedimientos empíricos, c/ el fin de q los terapeutas tengan puntos claros de referencia. Las causas más cercanas del interés x la evaluación de la eficacia terapéutica pueden clasificarse en tres grandes factores. El primero la evolución de la ciencia psicológica, la psicopatología, el diagnóstico psicológico y la psicoterapia. El artículo de Eysenck fue el primer aldabonazo de un modelo emergente de psicoterapia (terapia de conducta) la Psicología científica, basada principalmente en la Psicología del Aprendizaje. El persistente hallazgo de Eysenck de q las terapias psicodinámicas no funcionaban mejor q la remisión espontánea en las neurosis, estuvo asociado c/ el reconocimiento del potencial q encerraba la naciente terapia de conducta. La inadecuación de las terapias humanistas y psicodinámicas a los procedimientos principales de evaluación empírica, hay algunos autores q denuncian la baja representación de este tipo de terapias en las guías, proponiendo nuevos objetivos (p.ej.: calidad y significado de la vida, o procesos en vez de resultados) y métodos de evaluación (análisis de caso frente a análisis de grupo) como remedio para cambiar la situación. Un segundo factor viene dado x el incesante desarrollo de los tratamientos psicofarmacológicos en dura competencia c/ los tratamientos psicoterapéuticos, un hecho q ha forzado la investigación sobre la eficacia y la efectividad. La aparición de los psicofármacos ha alineado a gran parte de la Psiquiatría en el bando de la psiquiatría biológica, dejando el terreno psico-social en manos de los psicólogos. La intervención psicoterapéutica q, en la época q escribió Eysenck su artículo, estaba trufada de psicoanálisis, mayoritariamente en manos de psiquiatras y dirigida a clientes ricos, ha cambiado notablemente en la actualidad. Ambos tipos de intervención están operadas, de facto, x gremios diferentes y compiten x recursos económicos limitados destinados a un mismo fin. El tercer gran factor ha sido el acceso creciente de los ciudadanos de los países avanzados a los servicios sanitarios, junto c/ la necesaria contención del gasto x parte de los pagadores sean éstos públicos o privados. La aparición de terceros pagadores ha acentuado el interés x conocer cuáles son las intervenciones más eficaces, el máximo de beneficio al paciente, c/ el mínimo de gasto para el q paga Algunas razones en contra: A pesar de q existe un consenso creciente sobre la necesidad de poner a prueba la utilidad de las intervenciones psicológicas y de establecer las guías de consenso sobre las intervenciones c/ respaldo empírico, existen algunos autores q, sin mucho éxito, pero no sin alguna razón, siguen manteniendo una posición diametralmente opuesta a esta corriente general. Las razones q se aducen son básicamente tres. La primera razón sería la resistencia al cambio. Hay una tradición firmemente consolidada de dar preeminencia a la observación y al juicio clínico frente al conocimiento surgido del método científico. Para Garb, los clínicos no prestan atención a la investigación empírica cuando los descubrimientos contradicen su propia experiencia clínica. Otros dos motivos para esta resistencia. No es tarea fácil aprender un gran número de intervenciones diferentes, muchas veces basadas en supuestos distintos, para las diversas patologías, lo q contrasta c/ la situación actual en la q un mismo enfoque es utilizado una y otra vez, sin q existan variaciones q puedan considerarse sustanciales. Otro motivo vendría determinado x la preservación de la autoestima y la reducción de la disonancia en el propio clínico. Puede ser duro tomar conciencia de q se ha estado haciendo algo cuya utilidad real ha sido puesto en tela de juicio, x lo q una manera simple de eludir el problema consiste en desvalorizar la comprobación empírica de la eficacia de la terapia. La segunda razón es q los tratamientos psicoterapéuticos no pueden ser concebidos como tratamientos médicos «sensu strictu», ya q no buscan resultados y objetivos concretos, sino modificaciones de la persona de «amplio espectro» q no siempre pueden ser detectadas x el terapeuta, al menos en el corto plazo. Además, las estrategias de validación empírica refuerzan la idea «medicalizadora» de la psicoterapia. La tercera razón afirma q la metodología científica usada para la evaluación empírica de los tratamientos psicológicos es totalmente inadecuada para ese fin, ya q su propia naturaleza la encamina a la búsqueda de leyes universales de equiparación entre síntomas – trastornos y técnicas psicoterapéuticas. Los estudios empíricos de los tratamientos tienen una serie de requisitos q pueden parecer insuperables dsd la perspectiva humanista. Schneider en defensa de «las terapias románticas», carga contra la metodología «positivista». La investigación experimental puede aportar datos significativos relacionados c/ la reducción de los síntomas, pero deja de lado aspectos tan importantes como el impacto q tiene esa mejoría en las capacidades más personales, como son la capacidad de amar o ser amado, usar la imaginación, innovar o vivir en un entorno más culturalmente más enriquecedor. Lo importante son los principios q guían las decisiones y no la equiparación entre problema y técnicas. Una evaluación, conduce a unas guías o listas de tratamientos soportados empíricamente q se pueden convertir en extensos recetarios inabarcables para los clínicos normales, convirtiéndose de facto en rígidos protocolos de actuación. La perspectiva de q para cada problema psicopatológico exista un tratamiento específico indicado, choca c/ la natural predisposición de los clínicos a manejar los tratamientos q se muevan en orientaciones teóricas de su elección. La solución se encontraría en encontrar un serie de principios transteóricos (aplicables a cualquier técnica de cualquier orientación teórica) q orienten la intervención terapéutica. Estos principios deberían ser reconocidos y validados empíricamente y su aplicación estaría en función de unas características pre-definidas q habría q identificar en el cliente o en su demanda. Hay un hecho empírico q parece corroborar indirectamente estas objeciones a los estudios de evaluación de las intervenciones psicoterapéuticas. Los defensores de los estudios meta-analíticos consideran q las pruebas de la igualdad de las técnicas en su potencia terapéutica son abrumadoras. Es posible q los supuestos q subyacen a las guías de «tratamientos empíricamente apoyados», q equiparan técnicas c/ trastornos, no sean los mejores cimientos para una indagación rigurosa de la utilidad relativa de las psicoterapias. En este sentido, algunos autores (Beutler, 2000; Garfield, 1998) apoyan una evaluación dsd una perspectiva diferente, q tenga en cuenta más a la persona y al terapeuta, q se centre menos en el nosología clásica psicopatológica y más en los procesos psicológicos q están implicado en el cambio terapéutico. Mientras tanto, no es posible compatibilizar una visión científico – profesional de la Psicología Clínica c/ un acercamiento a la psicoterapia exento de control en las intervenciones, bien porque se considere q la naturaleza humana es inconmensurable, bien porque se piense q la psicoterapia no puede sujetarse a la supervisión empírica, dada la complejidad del objeto q aborda. Desde lo supuestos previos de una práctica científico profesional, debe existir un mecanismo, ajeno a las reglas del mercado terapéutico (no todo lo q se vende es útil), q permita decidir entre lo válido y lo inválido, entre lo útil y lo inútil. Dejando de lado la enmienda a la totalidad y tomando nota de los aspectos críticos (criticables) del actual sistema de evaluación y difusión repasar dos de los principales focos en los q se centran los estudios q evalúan las prácticas psicoterapéuticas. Eficacia y efectividad: Los tratamientos psicoterapéuticos pueden ser valorados empíricamente dsd, al menos, dos perspectivas diferentes (dejamos a un lado la eficiencia en este momento). Una primera perspectiva es la q viene dada x los estudios de eficacia. Este concepto hace referencia a la capacidad q tiene el tratamiento de producir cambios psicológicos (conductuales o de otro tipo) en la dirección esperada q sean claramente superiores c/ respecto a la no intervención, el placebo, o, incluso, en las versiones más exigentes, a los otros tratamientos estándar disponibles en ese momento. La metodología necesaria en los estudios de eficacia está condicionada a las exigencias q comporta demostrar la superioridad de una manipulación psicológica frente al simple paso del tiempo o frente a otras intervenciones q, o bien, no contienen los principios activos q se desean probar, o bien producen resultados q se consideran mejorables. Una primera característica de estos estudios viene dada x la imposibilidad de realizarlos en los dispositivos clínicos habituales. Las condiciones usuales en las q debe desarrollarse una evaluación de este tipo son las siguientes: 1. Formación de grupos de pacientes lo más homogéneos posible para comparar los efectos del tratamiento en el grupo experimental frente a los grupos control, placebo o de tratamiento estándar. La homogeneidad de los grupos se consigue mediante una estricta selección previa de los pacientes q pueden entrar en el proceso de distribución aleatoria. 2. Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control, c/ el fin de controlar, aun más, los factores espúreos q puedan influir en el cambio del comportamiento, dejando como única variable explicativa del mismo la condición de recibir o no el tratamiento. Este es un aspecto crítico del procedimiento. 3. Con el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele proceder mediante un método «ciego» en el q los pacientes no saben a qué grupo se les ha asignado, en contraste c/ la posibilidad de «doble ciego» q es usual en las pruebas clínicas c/ psicofármacos, en las q tanto el paciente como el terapeuta desconocen el grupo en el q se encuentran. Esta opción es claramente mejor, pero extremadamente difícil de llevar a cabo en el ámbito de la psicoterapia, dado q el terapeuta no puede ser ajeno («ciego ») a la técnica q practica. 4. Las técnicas de intervención q se evalúan tienen q estar convenientemente sistematizadas mediante un «manual» y los terapeutas q las aplican deben de ser expertos en su utilización. 5. Los pacientes q participan en estos estudios no suelen pagar x recibir el tratamiento y son voluntarios. 6. Los resultados se evalúan de forma específica y concreta mediante procedimientos previamente estandarizados. Las conclusiones de un estudio de estas características presentan una elevada validez interna, ya q establecen c/ pequeños márgenes de duda q la intervención terapéutica tiene una relación directa c/ los cambios comportamentales. Su completo olvido de la validez externa. Si una intervención psicoterapéutica se demuestra útil para tratar un trastorno en condiciones tan controladas como las q se dan en una prueba clínica q estudie su eficacia. ¿Pueden extenderse estas conclusiones a la clínica real? ¿cuál es, en definitiva, su relevancia en el tratamiento de pacientes reales?. Los estudios de efectividad intentan dar respuesta a esta pregunta. Mediante estos trabajos se pretende determinar si los tratamientos propuestos producen efectos medibles en amplias poblaciones de pacientes en el ambiente clínico real. Los estudios de efectividad trabajan c/ sujetos q no son voluntarios, q presentan una sintomatología menos homogénea x criterios de exclusión e inclusión rígidos, q suelen pagar (directa o indirectamente a través de terceros) para recibir tratamiento, q pueden elegir el tratamiento q desean y del q reciben dosis variables en función del criterio del terapeuta. No hay pues, posibilidad de controlar los efectos de la expectativa, ni los otros muchos factores q pueden influir en el cambio del comportamiento en el grupo experimental. Son trabajos, c/ una menor validez interna aunque maximizan la validez externa de los procedimientos terapéuticos. Chambless y Ollendick (2001) en una somera revisión sobre este tema afirman q: a) Los resultados de algunos estudios de eficacia se han podido replicar en estudios de efectividad b) A pesar de la anterior conclusión, los estudios de efectividad presentaron una menor validez interna, y en ellos los pacientes no mejoraron en la misma medida no obstante haber recibido más cantidad de tratamiento q en los estudios de eficacia. c) Los estudios de efectividad son una prioridad para los clínicos si se quiere dar valor a los estudios de eficacia. De la simple lectura de las ventajas e inconvenientes de ambas formas de aportar evidencia empírica. Dos conclusiones. Ambos tipos de abordajes no son incompatibles y sería recomendable q se pudieran llevar a cabo ambos procedimientos. Las exigencias de validez interna es un pre-requisito necesario para la evaluación de la validez externa del procedimiento, ya q sería inaceptable la implantación de un modelo de psicoterapia q basase todo su potencial en factores ajenos a las manipulaciones psicológicas q introduce. Por otra parte, un tratamiento c/ alta validez interna no es útil, si es inaplicable en el contexto clínico. Sería deseable q las guías clínicas de tratamiento incluyeran exclusivamente procedimientos terapéuticos q hubieran pasado el doble control de evaluar su eficacia y su efectividad. La mayor dificultad para llevar a cabo este propósito, es la escasez extrema de estudios de efectividad serios, realizados c/ una metodología seria y rigurosa. Así, el diseño debe ser sensible a las amenazas a la validez interna, x lo q debe reunir los requisitos metodológicos necesarios para sacar inferencias válidas de los tratamientos. Debe incorporar como experimentadores a clínicos y llevarse a cabo en espacios de tratamiento estándar, puede incluir a pacientes c/ múltiples trastornos y normalmente utilizará medidas de mejora diferentes a la simple medición de los síntomas. Estos criterios son exigentes, y apuntan claramente al estándar de tratamiento eficaz más q a la efectividad. Las guías de tratamiento: Uno de los mayores problemas de estos estudios, en el campo de la psicoterapia, radica en su naturaleza nomotética, y en todos los problemas asociados a ese enfoque en el campo clínico. La perspectiva biográfica es uno de los pilares angulares de la metodología clínica en el ámbito psicológico, ya q se supone q las condiciones en las q se ha desarrollado y en las se desenvuelve el individuo determinarán los problemas q padece actualmente. Dicha perspectiva lleva, necesariamente, a un modelo diagnóstico ajustado al caso, en el q los valores medios propios de los sistemas nosológicos (CIE 10, DSM IV) son de poco valor, así como a un sistema de toma de decisiones terapéutico también ligado al individuo, lo q se adecúa francamente mal c/ los procedimientos estandarizados de terapia asociados a un manual. Sin embargo, los estudios de eficacia, efectividad o eficiencia buscan demostrar la superioridad de un tratamiento (en condiciones controladas, de práctica real o mediante comparación de costos – eficacia) para un segmento de pacientes o para un tipo de problemas (o ambas cosas a la vez) para lo q deben definir un protocolo de intervención (manuales de tratamiento c/ procedimientos más o menos especificados además del tipo y número de sesiones) y un prototipo de cliente (o de trastornos – problemas definidos la mayor parte de las veces según DSM o CIE). La conclusión es q, a primera vista, la práctica de la Psicología Clínica y las exigencias de las pruebas parecen ir en sentidos opuestos. En primer lugar, es francamente difícil encontrar prototipos psicopatológicos puros en la clínica real. En segundo lugar, se encuentran las preferencias de los clientes. La libertad de prescripción de los clínicos los terceros pagadores (públicos o privados), pueden decidir sobre la cualidad y la cantidad del tratamiento q se introduce en el sistema de salud, la libertad del clínico para ejercitar su mejor juicio a la hora de prescribir, puede considerarse más un derecho del paciente q una prerrogativa de los profesionales. La resistencia a someterse a una guía de tratamientos puede ser visto, x lo tanto, como una limitación no sólo del derecho de prescripción sino también como un recorte del derecho de elección de los pacientes. Las objeciones a las guías de tratamiento también se ha extendido al ámbito de la investigación. Existencia de guías puede desincentivar la investigación, ya q no tiene sentido desarrollar procedimientos u objeciones q pongan en tela de juicio unas estrategias terapéuticas q han sido definitivamente acreditadas (validadas interna y externamente). A pesar de los inconvenientes, las guías de tratamiento se han abierto paso. Las dos mayores organizaciones profesionales de la Salud Mental, la Asociación Psiquiátrica Americana y la Asociación Psicológica Americana, han publicado sus respectivas guías. ¿Cuáles son las razones x las q, a pesar de las pegas e inconvenientes, las guías de tratamiento progresan? El mercado de la salud tiene cada vez mayor importancia y las compañías farmacéuticas son cada vez más conscientes de su poder económico y político. Los fármacos no compiten sólo entre sí x los recursos disponibles, sino también c/ las estrategias psicológicas, q deben demostrar su eficacia, efectividad y eficiencia en los trastornos donde se aplican. La Asociación Psicológica Americana se dio cuenta de la necesidad de establecer guías de tratamiento a semejanza de las q se utilizan en otros ámbitos de la medicina si quería mantener la disponibilidad de la psicoterapia dentro de las prestaciones q reciben los pacientes x las aseguradoras privadas. Necesidad condicionada x la mencionada competencia también x la necesidad de q el paciente decida c/ libertad entre los distintos tratamientos disponibles. La tendencia está extraordinariamente definida y parece q, o la Psicología Clínica se adapta al nuevo enfoque, o la tentación de dejar fuera del sistema sanitario a los procedimientos psicoterapéuticos va a ser muy fuerte. Es el deseo de superación de las divisiones de escuela puede verse claramente reflejado en el eclecticismo q busca la superación de las divergencias mediante la búsqueda de los factores comunes, o bien en la decidida aplicación del método científico en la evaluación de resultados.