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Queratitis
Dra. Mª Lledó Tàrrega Porcar
R2 MFyC CS Rafalafena
Tutor MFyC: Dr. Manuel Batalla Sales
Oftalmóloga H General de CS: Dra.Elena Sorlí
INTRODUCCIÓN
- Definición: La queratitis es una inflamación que afecta a
la córnea. La córnea es la cubierta delgada y transparente
de la parte anterior del ojo que cubre el iris y la pupila.
-
Suele ser causada por una infección, aunque se da por múltiples
causas.
-
Suele afectar a un ojo aunque puede afectar a ambos.
-
Es un problema grave que puede tener como resultado la
pérdida de la visión.
1. Clasificación etiológica:
1) Queratitis seca: provocada por trastornos del tejido conjuntivo y
quemaduras químicas.
2) Queratitis actínica: relacionada con la exposición solar (la de los
soldadores).
3) Queratitis infecciosa:
- Bacteriana ulcerativa: Pseudomonas aeruginosa, en portadores de lentes
de contacto. También Staphylococcus aureus, epidermidis y Streptococcus.
- Bacteriana no ulcerativa: T. pallidum, B. burgdorferi, M. tuberculosis y
leprae y S. viridans.
- Viral: adenovirus, herpes simple, herpes zoster y Epstein-Barr.
- Micótica: Fusarium, Candida y Aspergillus. FR: traumatismos vegetales e.
sistémica y cirugía local previa.
- Parasitaria: Acanthamoeba, 85% en portadores de lentes de contacto.
4) Queratitis por cuerpo extraño, pestañas o lentes de contacto,
Taraumatismos oculares o Cirugia ocular
5) Queratitis en enfermedades sistémicas: AR, lupus,
hiperparatiroidismo, sarcoidosis, hipercalcemia, hiperfosfatemia,
hipofosfatasia, ictiosis, e. Fabry, etc.
2. Patogenia:
1ª fase: CONTACTO CORNEAL CON LA NOXA:
Infiltración del estroma corneal por el agente etiológico (a partir de los vasos del
limbo, film lagrimal o del humor acuoso), con la consiguiente salida masiva de
polimorfonucleares que se colocan alrededor del foco de infiltración.
2ª fase: DESTRUCCIÓN DEL TEJIDO CORNEAL:
Ésta se puede producir tanto por parte del agente etiológico como por parte de las
propias células inflamatorias, en el intento de destruir al agente causal. Por eso,
se ha de tratar el proceso etiológico, asociando antiinflamatorios.
3ª fase: REGENERACIÓN:
Creación de nuevo colágeno en el estroma corneal, reepitelización. Cualquier
deterioro de la membrana de Bowman no se regenerará. Puede que los
queratocitos no formen estroma organizado y queden opacidades corneales que
tengan repercusiones en la visión (leucoma, nubécula).
3. Factores de riesgo:
- Uso de LENTES DE CONTACTO
-“Ojo seco”
- Alergias graves
- Antecedentes de trastornos inflamatorios/autoinmunes
- Inmunodepresión (VIH, Diabetes Mellitus)
- Traumatismos oculares
- Falta de vitamina A
- Cirugía del ojo en el pasado
- Prolongado uso de corticoides oculares
- Otros problemas oculares: pestañas invertidas, blefaritis o
conjuntivitis
4. Clínica:
- Visión borrosa o “córnea nublada”
- Espasmo ciliar, con dolor ocular
- Disminución de la sensibilidad corneal
- Fotofobia intensa
- Hiperemia conjuntival, inyección ciliar
- Lagrimeo o secreción ocular
- Parpadeo incontrolable, calambres o tics palpebrales
- Prurito y sensación de quemazón ocular
- Sensación de cuerpo extraño o “arenilla”
4.1 Clínica:
- Daño extenso o crónico: Queratitis avanzada/ulcerativa:
Ante una queratitis muy extensa, se pueden producir opacidades
corneales que dificulten la visión, por cicatrices corneales de
repetición: LEUCOMA CORNEAL.
Esta lesión produce disminución de la agudeza visual, aunque ayuda a
la conservación del ojo.
El único tratamiento definitivo es el Trasplante corneal.
5 Complicaciones:
• Inflamación corneal crónica.
• Infecciones virales crónicas o recurrentes de la córnea.
• Ulceras corneales.
• Edema y cicatrización corneal.
• Reducción temporal de agudeza visual
• Leucoma corneal.
• Ceguera.
6. Diagnóstico:
- Anamnesis, antecedentes oftalmológicos: uso de lentes
de contacto y frecuencia, infecciones, enfermedades
sistémicas, cirugía ocular, fármacos, etc.
A. Síntomas:
– .¿Cuánto tiempo lleva de evolución?
– .¿Hay picor, dolor o simple disconfort?
– .¿Asocia exudado, lagrimeo?
– .¿Hay fotofobia?
– .¿Asocia síntomas generales?
B. Visión:
– .¿Cómo es el nivel de agudeza visual previo?
– .¿Hay uno o dos ojos afectados?
– .¿Asocia luces, manchas o sombras en el campo visual?
– .¿Hay afectación uni/bilateral?
C. Tratamiento previo:
– .¿Ha sido atendido antes de nuestra evaluación?
– .¿Ha iniciado terapia con algún colirio?
6.1 Diagnóstico:
- Exploración ocular en Atención Primaria:
-Exploración externa + tinción fluoresceina, segmento anterior, motilidad ocular,
pupilas, campo visual, presión intraocular (aproximación), oftalmoscopia.
-Analítica: en caso de sospechar alguna enfermedad infecciosa/sistémica.
-Examen de la agudeza visual.
-Cultivo/Frotis
Exploración completa Oftalmologia: Por supuesto todo lo anterior +
-Examen ocular con lámpara de hendidura + Tincion con fluoresceina para buscar
lesiones corneales, descartar presencia de cuerpos extraños o ulceraciones
corneales, visualizar la cámara anterior del ojo.
-Paquimetría corneal: se mide el grosor de la córnea, para comprobar que no ha
habido pérdida de sustancia de la misma.
-Medición PIO.
7. Diagnóstico diferencial:
OJO ROJO: Diagnóstico diferencial desde Atención Primaria
Patología
Dolor
Inyección
ciliar
Exudado
Pupila
Tono
ocular
Agudeza
visual
Hipofagma
No
No
No
Normal
Normal
Normal
Conjuntivitis
No
No
Si ++
Normal
Normal
Normal
Queratitis
Si +
Si
No
Normal
Normal
Baja /
variable
Uveitis
anterior
Si ++
Si
No
Miosis
Variable
Baja /
variable
Glaucoma
agudo
Si
+++
No
Midriasis
Muy alto
Baja
Si
8. OJO ROJO en Atención Primaria:
9. Imágenes:
Queratitis irritativa
Queratitis bacteriana
Queratoconjuntivitis seca
Queratitis ulcerativa
Queratitis punteada
Queratitis ojo seco
Queratitis punteada
Queratitis lamelar difusa
post-Lasik
Queratitis por adenovirus
Queratitis disciforme herpética
Queratitis disciforme
Queratitis herpética
Queratitis herpética
Queratitis por pseudomona
Queratitis por acanthamoeba
Queratitis por candida
10. Tratamiento:
Lo más importante es tratar la causa, si la hay.
- Queratitis infecciosa:
Hasta la identificación del microorganismo causante:
- Antibióticos de amplio espectro: Tobramicina c/6 horas, o
Ciprofloxacino/Ofloxacino c/6 horas.
- +/- ciclopléjicos de corta duración (Tropicamida) c/6-8 h.
- Queratitis bacteriana: Tobramicina c/6 h, Cipro/Ofloxacino c/6h, o
Moxifloxacino c/6h +/- ciclopléjicos c/6-8h.
- Queratitis micótica: Aspergillus o Fusarium: Natamicina tópica al
5%, Miconazol o Anfotericina B tópica, oral o iv.
Candida: combinación de Natamicina, Miconazol y Nistatina.
10.1 Tratamiento:
- Queratitis herpética: Aciclovir pomada 5 aplic/día, 2-3 semanas +
antibiótico tópico +/- ciclopléjico. SIEMPRE derivar a Oftalmología.
- Queratitis por adenovirus: ciclopléjico c/8h + antibiótico tópico
de amplio espectro c/6 h.
- Queratitis por herpes zóster: Aciclovir tópico 5 aplic/día +
antibiótico tópico (Cipro 5v/día) + antivírico oral dentro de las
primeras 72 h (aciclovir 800 mg 5v/día 7-10 días) + ciclopléjico +
analgésico sistémico + corticoides (los pauta el oftalmólogo).
SIEMPRE derivar a Oftalmología.
- Queratitis por Acanthamoeba: antibiótico tópico (cipro 5v/día) +
ciclopléjico + AINES.
10.2 Tratamiento:
-
Queratitis seca:
Aplicación de hidratación ocular, a demanda:
- Lágrimas artificiales líquidas, aplicación diurna: Oculotect®,
Viscofresh® 5%, Accuolens®, Artific®.
- Lágrimas artificiales densas/geles, aplicación nocturna o
queratitis secas severas: Siccafluid®, Lipolac®, Viscofresh®
1%, Recugel®…
Si no mejora, derivar a Oftalmología, se valorará terapia con
corticoides/ciclosporina.
10.3 Tratamiento:
-Queratitis actínica:
- Pomada epitelizante c/6-8h.
- Oclusión ocular 24 h.
Revisión en 24 h, si presenta mal aspecto/ausencia de mejoría,
valoración por Oftalmología.
11. Prevención:
- Uso de gafas de protección en trabajos de riesgo (soldadura,
manejo de sustancias químicas, carpintería, etc).
- Uso correcto de las lentes de contacto. Evitar usarlas más de 8
horas al día y limpiarlas correctamente.
- En el caso de tener ojo seco/cirugía ocular, hidratación
abundante.
- Protección solar.
- Evitar el uso prolongado de corticoides oculares.
- Corrección de factores de predisposición oculares (pestañas
invertidas, conjuntivitis, etc).
12. Criterios de derivación al
Oftalmólogo de OJO ROJO:
• Si existe antecedente de enfermedad ocular previa o en tratamiento actual.
• Si hubo trauma ocular o uso prolongado de lentes de contacto.
• Si al examen se constata uno o más de los siguientes hallazgos:
- Disminución de la agudeza visual.
- Dolor periocular.
- Ojo rojo periquerático.
- Alteración del reflejo pupilar.
• Si la conclusión diagnóstica del médico general es alguna de las siguientes:
- Glaucoma.
-Queratitis según los criterios de derivación (diapo 13)
- Uveítis.
- Escleritis.
- Celulitis orbitaria.
• Si hay ausencia de respuesta al tratamiento para las otras causas de ojo rojo.
13. Criterios de derivación de las
Queratitis:
-Cualquier Queratitis que, tras instauración de
tratamiento, no presenta mejoría en una
semana.
-Queratitis de etiología no clara, para
realización de frotis/cultivo y visualizar
lesiones con lámpara de hendidura.
-Sospecha de Queratitis herpética de entrada,
previa instauración de tratamiento con
Aciclovir pomada 5v/día + Tobramicina/Cipro
5v/día.
Bibliografía:
- Mengíbar Garrido, J.M., Lección 13 Enfermedades de la córnea “Queratitis”,
Unitat d’Oftalmologia, Universitat de Barcelona
- Martín Nalda S., Larrosa Escartín N., Queratitis infecciosas, Protocolo
diagnóstico-terapéutico
- Nicola F., “Queratitis infecciosa no viral: factores predisponentes, agentes
etiológicos y diagnóstico de laboratorio”, Revista Argentina de Microbiología.
Pueden encontrarlo en el siguiente enlace:
http://www.scielo.org.ar/pdf/ram/v37n4/v37n4a12.pdf
- Manual Merk, Capítulo 222, Trastornos oculares “Trastornos de la córnea”, 2005.
Liñán López M.,López López C., Escribá Baeza M., Gallego Montalbán JA., Ortega
Torres N., Candel Fábregas J., ARTÍCULO DE REVISIÓN
Ojo rojo. Diagnóstico diferencial desde Atención Primaria. Pueden encontrarlo en
el siguiente enlace: www.samfyc.es/Revista/PDF/v4n3/08.pdf
- Galvis Ramírez V., Tello Hernández A., Díaz Rodríguez C., “Diagnóstico del ojo
rojo para el médico de atención primaria”. Pueden encontrarlo en el siguiente
enlace: http://132.248.9.1:8991/hevila/Medunab/2008/vol11/no3/7.pdf