Download Reunion 29 -05- 2008..

IMPLEMENTACION DE LAS
SIS NORMAS 2008
DIRESA CUSCO
DESI
Dirección de Seguros
Control de Calidad SIS
EVOLUCION DEL ASEGURAMIENTO EN
SALUD
Objetivos del Milenio
20??
Políticas de Estado
Otros Seguros
Públicos y
privados
REGIONES PILOTO EN SUP??
Necesidades
Sanitarias
SIS
DS. 03-2008
Subsi. Semisub.
SIS
DS. 04-2007
Subsi. Semisub.
Plan Concertado Nacional
Seguro para
Accidentes de
Transito y de Vida
Políticas Sectoriales
NORMAS GENERALES VIGENTES 31 /12/ 2008
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Ley N° 28588 - Ley que incorpora al Seguro Integral de Salud a la
población mayor de 17 años en situación de extrema pobreza y
pobreza, de fecha 21 de julio de 2005.
Ley N° 27660 – Ley que Declara de Carácter Prioritario el Seguro
Integral de Salud, para las Organizaciones Sociales de Base y
Wawa Wasis. 07/03/2003.
Ley N° 27812 - Ley que Determina las Fuentes de Financiamiento
del Seguro Integral de Salud. 13/08/2002.
Ley Nº 27657 - Ley de Ministerio Salud. 29/01/2002.
Ley N° 27656 -Ley de Creación del Fondo Intangible Solidario de
Salud - FISSAL. 29/01/2002 .
Decreto Supremo N° 013-2002-SA - Aprueban Reglamento de la
Ley del Ministerio de Salud. 22/11/2002.
Decreto Supremo N° 009-2002-SA - Aprueban el Reglamento de
Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud (SIS).
17/08/2002.
Decreto Supremo N° 007-2002-SA - Aprueban Reglamento de la
Ley de Creación del Fondo Intangible Solidario de Salud, su
Estatuto y Reglamento de Organización y Funciones. 10/07/2002.
Resolución Ministerial N° 725-2005/MINSA - Amplían vigencia y
aprueban Tarifas del Seguro Integral de Salud (SIS). 23/09/2005
.
NORMAS VIGENTES AL 2? /05/ 2008
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D.S. 04-2007 /SA. (17 de marzo 2007) “lista priorizada de intervenciones
sanitarias, componentes de aseguramiento del SIS”.
R.M. 315-2007/MINSA. (16 de abril 2007) “aprobar directiva 110-2007MINSA/ DGSP: D. Administrativa para la implementación de flujogramas de
procesos de atención de afiliados del SIS en los EE.SS. del MINSA.
R.M. 316-2007/MINSA. (16 de abril 2007) “aprobar N.T. 056-2007/MINSA/
DGSP: Norma técnica de Salud para la implementación del listado
priorizado en intervenciones sanitarias en el marco del plan de
aseguramiento universal en Salud en los EE.SS del MINSA.”
R.J. 090-2007/ SIS (04 de Mayo 2007) “Aprobar el formato de contrato de
Aseguramiento en Salud del Componente semisubsidiado y sus tres
Anexos que forman parte integrante de la presente Resolución”.
R.M. 401-2007/ MINSA. (11 de Mayo del 2007) “Aprobar la directiva
Administrativa complementaria N° 111 MINSA –SIS, para la
implementación del DS 04- 2007/ SA.”
R.D. Defensoria N° 023- 2007/DP.
R.M. 422-2007/ MINSA (23 de mayo 2007) “Aprobar la directiva N°1122007/MINSA-SIS, que regula el proceso de pago para las prestaciones
SIS”.
Ofi. Circular N°0018-2007/SIS-J (24 mayo 2007) informe complementario
“Criterios preliminares para la implementación del DS N°004-2007-SA”.
RJ N° 092 “ Aprobación de los Instructivos para el llenado de la FESE,
Afiliación, Atención y de la Carta de garantía”.
COMPONENTES DEL SIS:
 SUBSIDIADO (A, B, “D”, C, E)

SEMISUBSIDIADO G (I, F)
PRESTACIONES TARIFADAS:
PRESTACIONES NO TARIFADAS:
NORMAS COMPLEMENTARIAS PARA EL AÑO 2008




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D.S. N° 003-2008-SA, “Aprueban Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias Garantizadas para la
Reducción de la Desnutrición Infantil y Salud Materno
Neonatal”, (25 de Enero -2008).
R.J. N° 038 -2008/SIS, “Aprobar la Cartilla de Derechos
de los Asegurados al SIS”, (11 de Febrero -2008).
R.J. N° 060 -2008/SIS, “Aprobar la Directiva N° 0022008-SIS/J, que regula los Procesos Operativos del
Seguro Integral de Salud”, (07 de Marzo -2008)
R.M. 193-2008/MINSA, “Aprobar la NTS N° 063MINSA/DGSP-V.01, Para la Implementación del Listado
de Priorizado de Intervenciones Sanitarias”, ( 17 de
Marzo -2008).
R.M. N° 277-2008/MINSA, “Ampliar el Listado Priorizado
de Intervenciones sanitarias”, (22 de Abril -2008).
LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS
DS.N°04-2007
DS.N°03-2008
Intervenciones Preventivas
1.
2.
3.
4.
5.
Inmunizaciones en niños y
adultos según las normas del
MINSA. (1)
Atención integral del niño
(crecimiento y desarrollo,
nutrición, lactancia materna)
según normas del MINSA. (2)
Detección de trastornos de la
agudeza visual y ceguera en
niños.
Prevención de caries
(diagnóstico, curetaje, y
aplicación de flúor).
Salud reproductiva (consejería y
planificación familiar según
normas del MINSA). (3)
1.
2.
3.
4.
Inmunizaciones en niños y
gestantes según las
normas del MINSA.
Atención integral del niño
y adolescente según
normas del MINSA.
Salud reproductiva
(consejería y planificación
familiar según normas del
MINSA).
Control del embarazo.
RM.N°277
LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS
DS.N°04-2007
DS.N°03-2008
Intervenciones Preventivas
6.
7.
8.
9.
10
Control prenatal del embarazo.
(4 y 9)
Detección, consejería,
prevención de infecciones de
transmisión sexual y VIH-SIDA.
según las normas del MINSA.(5)
Detección de problemas en
salud mental.
Atención para la detección
precoz de neoplasia (mama,
cuello uterino, próstata).
Suplemento de micronutrientes
para niños menores de 5 años y
gestantes según normas del
MINSA. (6 y 7)
5.
6.
7.
8.
9.
Detección, consejería, prevención
de enfermedades infecciosas que
afecten el curso normal de la
gestación y el estado nutricional
de los niños menores de 5 años
de edad según las normas del
MINSA.
Prevención de Deficiencia de
micronutrientes para niños
menores de 5 años y gestantes
según normas del MINSA
Evaluación del estado nutricional y
consejería nutricional.
Atención del Recién Nacido.
Atención del Embarazo, parto y
puerperio normal.
RM.N°277
LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS
DS.N°04-2007
DS.N°03-2008
RM.N°277
Intervenciones Recuperativas para
la Población en General
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Atención del recién nacido
(normal y complicado) y
prematurez
Recuperación de trastornos de
la agudeza visual en niños (sólo
incluye estrabismo y cataratas).
Atención del parto y puerperio
normal
Atención del parto y puerperio
complicado
Diagnóstico y tratamiento de
las infecciones respiratorias
agudas. (1)
Diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad diarreica aguda y
parasitosis. (2)
1.
2.
3.
Diagnostico y
Tratamiento de las
Infecciones
Respiratorias, Síndrome
Obstructivo Bronquial
agudo y asma Bronquial
Infantil.
Diagnostico y
tratamiento de las
Enfermedades diarreicas
agudas y parasitosis del
aparato digestivo.
Diagnostico y
Tratamiento de las
Enfermedades
Carenciales en niños,
adolescentes y
Gestantes.
1.
Recuperaci
ón de
trastornos
de agudeza
visual en
niños (solo
incluye
estrabismo
y catarata),
adolescent
es, adultos
y adultos
mayores
LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS
DS.N°04-2007
DS.N°03-2008 RM.N°277
Intervenciones Recuperativas para la
Población en General
7. Diagnóstico y tratamiento de
enfermedades infecciosas y
transmisibles.
8. Diagnóstico y manejo de lesiones
traumáticas de tejidos blandos
(curación y suturas).
9. Diagnóstico y tratamiento de
esguinces, luxaciones y fracturas de
extremidades.
10. Diagnóstico y tratamiento de las
emergencias médicas y quirúrgicas,
hasta su estabilización y/o hasta por
un período de 30 días.
11. Condiciones médicas agudas del
aparato digestivo (no oncológicas).
12. Atención quirúrgica desde el primer
nivel de atención.
2.
3.
4.
Atención
Quirúrgica
desde el
primer nivel
de atención,
que incluye
operación
de labio
leporino y
paladar
hendido en
niños.
Transplante
Renal para
toda las E.V.
Otras I.S,
que serán
publicadas.
LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS
DS.N°04-2007
Intervenciones de
Rehabilitación
1.
Actividades de
rehabilitación de fracturas
o esguinces en el primer
nivel de atención.
DS.N°03-2008 RM.N°277
Análisis de los Procesos Operativos del SIS, según
Directiva N° 002-2008, aprobado con la R.J. N° 0602008/SIS
1.

Proceso de Afiliación, “Componente Subsidiado”:
No requieren aplicar FESE:
a. Distritos del Quintil 1 y Distritos de la Estrategia CRECER.
b. Las personas establecidas por la Comisión y Corte Interamericana
de DDHH, Victimas de Violencia el periodo de mayo de 1980 a
noviembre 2000, Indultados Inocentes, Victimas de Violencia Social
(Por anticoncepción Quirúrgica) y otras establecidas por Ley.
c. Niños y Niñas Beneficiarias de Wawa Wawasis, cuya relación es
entregada por el programa nacional de WW.
d. Personas que se encuentran en situación de Albergados en
Instituciones Publicas u Otros organismos sin fines de lucro,
debidamente acreditadas por el MINDES. SIS-ODSIS-DIRESA-REDMR-EE.SS.
e. Poblacion AISPED acreditadas por el GR.
f. Personas Indigentes, quienes requieren Informe social sustentado,
en Reeplazo de la FESE, por el servicio social del EE.SS.
Análisis de los Procesos Operativos del SIS, según
Directiva N° 002-2008, aprobado con la R.J. N° 060-2008/SIS
2. Inscripción, Afiliación y Atención del adulto en Situación
de Emergencia.
 Adulto no Focalizado:
a. Inscripción del Paciente y tiene vigencia hasta el alta
del paciente, si es atendido por el EE.SS distinto al de
su Ámbito.
b. Superada la Emergencia, si el daño no esta
coberturada por el LPIS, tramitar como caso Especial.
c. Si la estancia Hospitalaria de la Emergencia supera
los 30 días y el daño esta incluido en el LPIS, el
prestador solicitara autorización de Atención
Excepcional.
 Adulto Focalizado:
a. La Inscripción que se realiza en el EE.SS distinto a su
Ámbito, cuando el paciente no este afiliado, tiene
vigencia hasta su alta.
Análisis de los Procesos Operativos del SIS, según
Directiva N° 002-2008, aprobado con la R.J. N° 060-2008/SIS
3. Referencias y Contra Referencias de Emergencia.
 El SIS financia el traslado y retorno del Paciente por el medio de
transporte que corresponda y a su condición de alta.
 En el componente subsidiado en todas las E.V el traslado incluye a un
familiar o persona que lo acompañe.
 En traslados Interprovinciales, se incluirá una asignación de 10
nuevos soles hasta un día después del alta para el familiar o
acompañante, entregado por el EE.SS y reembolsada por el SIS.
 Para una referencia nacional deberá adjuntarse además de la hoja de
referencia, ficha o contrato de afiliación o inscripción vigente, copia
de FESE vigente (excepto los establecido en la presente norma).
 En caso de constatar que la documentación remitida por el EE.SS de
origen presenta irregularidades o inconsistencias, el EE.SS receptor
deberá coordinar con la ODSIS local para confirmar la afiliación.
 El EE.SS de mayor Complejidad si considera que no corresponde la
calificación de la FESE a la condición real del paciente deberá
comunicar a la ODSIS???? De su ámbito, para que realice la auditoria,
pero no podrá invalidar la FESE ni interrumpir la atención del
Paciente.
EN CASO DE EMERGENCIA, LA ATENCION ANTECEDE CUALQUIER
TRAMITE.
NO SE EXIGIRA LA VALIDACION DE LA FESE POR UNA TRABAJADORA
SOCIAL.
Análisis de los Procesos Operativos del SIS, según
Directiva N° 002-2008, aprobado con la R.J. N° 060-2008/SIS
4. SOBRE LOS SEPELIOS.
 Componente subsidiado:
a. Cubre en todo los casos de fallecimiento,
incluido las que están fuera del LPIS, fuera del
EE.SS, ocasionado por un tercero/ Accidente de
Transito (no identificado o este en condición de
pobreza o extremo pobreza).
 Componente Semisubsidiado:
a. no se cubre el sepelio cuando es a
consecuencia de una enfermedad preexistente
o diagnostico excluido.
Análisis de los Procesos Operativos del SIS, según
Directiva N° 002-2008, aprobado con la R.J. N° 060-2008/SIS
5. Casos Especiales:
 Las siguientes Categorías:
a. Tratamiento de enfermedades no incluidas en el LPIS.
b. traslado por Emergencias que superen los 630.00 nuevos soles,
debidamente sustentados.
 Condiciones:
a. paciente Estable desde el Punto de Vista Clínico.
b. La autorización de Atención se podrá reconocer a partir de la
fecha de solicitud de la atención.
c. puede ser solicitado por el prestador, beneficiario u otro
interesado.
 Aprobacion de los Casos especiales:
a. Hasta 5 UIT la ODSIS, Mayor a esta gerencia de Operaciones
(Plazo para la autorización 05 días hábiles).
 Reporte se realizara a partir del ARFSIS.
Análisis de los Procesos Operativos del SIS, según
Directiva N° 002-2008, aprobado con la R.J. N° 060-2008/SIS
6. Atención Excepcional.
 Para Complementar una Atención Normal
dentro del LPIS.
 El procedimiento para la autorización es
similar al caso especial.
Análisis de la Directiva N° 063-2008, aprobado con
la R.M. N° 193-2008/MINSA
Norma técnica de salud para la
Implementación del Listado Priorizado de
Intervenciones sanitarias Garantizadas
para la Reducción de la desnutrición
crónica Infantil y Salud Materno Neonatal.
 Consideradas para las prestaciones SIS
En vigencia.

Análisis de la R.M. N° 277-2008/MINSA
Análisis de la R.M. N° 277-2008/MINSA

Se Agrega Daños según codificacion CIE-10
GRACIAS….