Download DE LA HISTORIA CLÍNICA A LA HISTORIA DE SALUD

V INFORME SEIS:
DE LA HISTORIA CLÍNICA A LA
HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA
LA INFORMACIÓN
CLÍNICA Y DE SALUD
Falagán Mota J.
Nogueira Fariña J.
Servicio de Documentación Clínica
Complejo Hospitalario de Pontevedra
ESTRUCTURA
1.
Información Clínica
2.
Fuentes de información relativas al
estado de salud de los ciudadanos
3.
La
Historia
actuales
4.
La Historia de Salud Electrónica
como solución
Clínica.
Problemas
1. INFORMACIÓN CLÍNICA
Definición legal:
Todo dato, cualquiera que sea su
forma, clase o tipo, que permite
adquirir o ampliar conocimientos
sobre el estado físico y la salud de
una persona, o la forma de
preservarla, cuidarla, mejorarla o
recuperarla.
Artículo 3 de la Ley 41/2002
INFORMACIÓN CLÍNICA
Información
Médica
Información
Sanitaria
Información
de Salud
2. FUENTES DE INFORMACIÓN
CICLO DE LA VIDA DE UNA PERSONA
Nacimiento
Muerte
INFORMACIÓN RELATIVA A LA SALUD
PERINATAL - INFANCIA
CONTROLES DE SALUD
Controles
prenatales
Problemas
prenatales
Supervisión
del RN
Test detección
Enfermedades
Controles
periódicos
Vacunaciones
Complicaciones
parto
Enfermedades
congénitas
Otras enf y
accidentes
PROCESOS DE ENFERMEDAD
MADUREZ
CONTROLES DE SALUD
Programas
detección
enfermedades
Procesos de
enfermedad
común
Despistaje enf. Reconocimientos
médicos
profesionales
Control embarazo,
Controles
Vacunaciones y
parto y puerperio
rutinarios AP
trat. profilácticos
Accidentes de
trabajo
Enfermedades
profesionales
Complicaciones
embarazo, parto
y puerperio
PROCESOS DE ENFERMEDAD
VEJEZ
CONTROLES DE SALUD
Detección y seguimiento
de problemas sociales
Procesos
físicos y
psíquicos
Programas de detección de
enf. propias de la vejez
Necropsia y
diagnóstico
postmortem
Investigaciones
forenses
PROCESOS DE ENFERMEDAD
3. HISTORIA CLÍNICA
Definición legal:
El conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e
informaciones de cualquier índole
sobre la situación y la evolución
clínica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial.
Artículo 3 de la Ley 41/2002
DEFINICIONES LEGALES Ley 41/2002
PACIENTE:
La persona que requiere asistencia
sanitaria y está sometida a cuidados
profesionales para el mantenimiento o
recuperación de su salud.
USUARIO:
La persona que utiliza los servicios
sanitarios de educación y promoción
de la salud, de prevención de
enfermedades
y
de
información
sanitaria.
HISTORIA CLÍNICA: OTRA DEFINICIÓN
CONJUNTO
ESCRITOS
DE DOCUMENTOS
Y/O
GRÁFICOS,
(INFORMACIÓN CONTENIDA CON INDEPENDENCIA DEL
QUE HACEN REFERENCIA
A LOS EPISODIOS DE SALUDENFERMEDAD
DE
UN
CIUDADANO Y A LA ACTIVIDAD
SANITARIA GENERADA.
SOPORTE)
HISTORIA CLÍNICA: FUNCIONES
1.- ASISTENCIAL
2.- DOCENTE
3.- INVESTIGACIÓN CLÍNICA
4.- INVESTIG. EPIDEMIOLÓGICA
5.- GESTIÓN CLÍNICA Y PLANIFICACIÓN
DE RECURSOS ASISTENCIALES
6.- JURÍDICO-LEGAL
7.- CONTROLES DE CALIDAD
ASISTENCIAL
HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS
-ÚNICA
-ACUMULATIVA
-INTEGRADA
HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS
CIUDADANO
ÚNICA
HISTORIA
CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS
ACUMULATIVA
HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS
Hospitalización
a Domicilio
Hospitalización
convencional
CC. EE. 1
Urgencias 1
INTEGRADA
C.M.A.
Atención Primaria 1
CC. EE. 2
Atención Primaria 2
Urgencias 2
LA INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA
1. TIPOS:
- Objetiva
Perteneciente o relativo al objeto en sí,
y no a nuestro modo de pensar o sentir
- Subjetiva
Relativo a nuestro modo de pensar o
de sentir y no al objeto en si mismo
- De terceros
Proporcionada por, o relativa a.
LA INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA
2. CARACTERÍSTICAS:
- Relevancia (importante, significativa)
- Pertinencia (que viene a propósito)
- No Redundancia (repetición información)
- Heterogeneidad (fuentes, soportes, funciones)
- Perdurabilidad
PERDURABILIDAD DE LA H.C.
Ley 41/2002: Art. 17
1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar
la documentación clínica en condiciones que garanticen su
correcto
mantenimiento
y
seguridad,
aunque
no
necesariamente en el soporte original, para la debida
asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada
caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha
del alta de cada proceso asistencial.
2. La documentación clínica también se conservará a
efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente.
Se conservará, asimismo, cuando existan razones
epidemiológicas, de investigación o de organización y
funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.
Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible
la identificación de las personas afectadas.
PERDURABILIDAD DE LA H.C.
Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12
1. La historia clínica debe conservarse como mínimo
hasta veinte años después de la muerte del paciente.
No obstante, se pueden seleccionar y destruir los
documentos que no son relevantes para la asistencia,
transcurridos diez años desde la última atención al
paciente.
2. Deben conservarse, 20 años, como mínimo, desde la
muerte del paciente:
- Las hojas de consentimiento informado
- Los informes de alta
- Los informes quirúrgicos y el registro de parto
- Los datos relativos a la anestesia
- Los informes de exploraciones complementarias
- Los informes de necropsia
PERDURABILIDAD DE LA H.C.
Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12
3. A pesar de lo establecido en los
apartados 1 y 2 de este artículo, la
documentación que a criterio del
facultativo sea relevante a efectos
preventivos,
asistenciales
o
epidemiológicos, debe conservarse
durante todo el tiempo que sea
necesario
PERDURABILIDAD DE LA H.C.
Ley (Galicia) 3/2001: Art. 20
2.-Se conservará indefinidamente la siguiente información:
• Informes de alta.
• Hojas de consentimiento informado.
• Hojas de alta voluntaria.
• Informes quirúrgicos y/o registros de parto.
• Informes de anestesia.
• Informes de exploraciones complementarias.
• Informes de necropsia.
• Hoja de evolución y de planificación de cuidados de
enfermería.
• Otros informes médicos.
• Cualquier otra información que se considere relevante a
efectos asistenciales, preventivos, epidemiológicos o de
investigación.
• La información de aquellas historias clínicas cuya
conservación sea procedente por razones judiciales.
¿PROBLEMAS?
La prescripción del delito.
¿Quién decide cuál es la información que
se considera relevante a efectos:
Asistenciales, Preventivos,
Epidemiológicos, o de Investigación?
¿Cuáles son las razones de organización y
funcionamiento del Sistema Nacional de
Salud para conservar la HC?
HISTORIA CLÍNICA
Problemas del soporte papel
-DESORDEN Y DESORGANIZACIÓN
-FALTA DE UNIFORMIDAD
-INFORMACIÓN FRAGMENTADA
-ILEGIBILIDAD
-ALTERABILIDAD DE LA INFORMACIÓN
-CONFIDENCIALIDAD DUDOSA
-CUESTIONABLE DISPONIBILIDAD = INACCESIBILIDAD
-ERROR DE ARCHIVADO PARCIAL O TOTAL
-DETERIORO DEL SOPORTE
-ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIÓN
-SEPARACIÓN DATOS PERSONALES/CLÍNICOS
4. LA HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA COMO SOLUCIÓN
CONSIDERACIONES PREVIAS
- CARACTERÍSTICAS DEL ACTO ASISTENCIAL:
PERSONAL O QUASI-PERSONAL
EN EQUIPO Y MULTIDISCIPLINAR
- EPISODIO ASISTENCIAL/PROCESO ENFERMEDAD
- TEMPORALIDAD DE LOS ACTOS SANITARIOS
LIMITADA (diagnósticos y terapéuticos)
ILIMITADA, O CON CONTINUIDAD EN EL TIEMPO
- CARACTERÍSTICAS DE LA INFORMACIÓN
TEMPORAL LIMITADA
DISCONTINUIDAD TEMPORAL
RELEVANTE QUE PERDURA (AP O AF)
- CONTROL DE ACCESOS
- PROPUESTA SOBRE CONTROL DE ACCESOS EN A.E.
HISTORIA CLÍNICA RESPONSABILIDADES
LA H.C. CONTIENE DATOS QUE HACEN REFERENCIA A LA
INTIMIDAD DE LAS PERSONAS,
QUE CONSTITUYEN INFORMACIÓN SENSIBLE
Y QUE ESTÁN ESPECIALMENTE PROTEGIDOS
POR LAS LEYES
DEBER DE SECRETO
GARANTÍA DE CONFIDENCIALIDAD
LEY 41/2002: Contenido de la Historia Clínica
La HC tendrá como fin principal
facilitar la asistencia sanitaria, dejando
constancia de todos aquellos datos que,
bajo
criterio
médico,
permitan
el
conocimiento veraz y actualizado del estado
de salud.
Art.
15.2:
LEY 41/2002 Art. 16: Usos de la Historia Clínica
1. La historia clínica es un instrumento destinado
fundamentalmente a garantizar una asistencia
adecuada
al
paciente.
Los
profesionales
asistenciales del centro que realizan el diagnóstico
o el tratamiento del paciente tienen acceso a la
historia clínica de éste como instrumento
fundamental para su adecuada asistencia.
2. Cada centro establecerá los métodos que
posibiliten en todo momento el acceso a la historia
clínica de cada paciente por los profesionales que
le asisten.
LEY 41/2002 Art. 16: Usos de la Historia Clínica
3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos,
de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo
dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de
Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás
normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con
estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del
paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera
que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el
propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se
exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en
los que se considere imprescindible la unificación de los datos
identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo
que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente.
El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda
limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso.
LEY 41/2002 Art. 16: Usos de la Historia Clínica
4. El personal de administración y gestión de los
centros sanitarios sólo puede acceder a los datos
de la historia clínica relacionados con sus propias
funciones.
5. El personal sanitario debidamente acreditado
que ejerza funciones de inspección, evaluación,
acreditación y planificación, tiene acceso a las
historias clínicas en el cumplimiento de sus
funciones de comprobación de la calidad de la
asistencia, el respeto de los derechos del paciente
o cualquier otra obligación del centro en relación
con los pacientes y usuarios o la propia
Administración sanitaria.
Propuesta: Control de Accesos en A. Especializada
1. MOTIVO ASISTENCIAL:
En Consulta Externa
En Urgencias
Otros actos ambulatorios
En Hospitalización convencional
2. ACTOS DIFERENTES AL ASISTENCIAL
3. ACCESOS NO ASISTENCIALES con identificación
del paciente
4. ACCESO POR CAUSAS ADMINISTRATIVAS
5. BÚSQUEDAS TEMÁTICAS
MOTIVO ASISTENCIAL: CONSULTA EXTERNA
Agendas individualizadas:
Acceso a las HSE de los pacientes citados (en la fecha,
anteriores y posteriores hasta el alta)
Agendas de servicio:
Acceso a las HSE de los pacientes citados para la fecha de
la consulta
Ó responsabilidad compartida
Pacientes no citados previamente:
Necesidad de incorporarlo a la agenda
Cambio de médico en consulta:
Se habilitará el acceso al “nuevo médico”
MOTIVO ASISTENCIAL: URGENCIAS
Pacientes en proceso de atención:
Los profesionales sanitarios del área de urgencias a la HSE
de los pacientes que consten en proceso de atención.
Los especialistas mediante “interconsulta”
Posibilidad de “paciente compartido”
Terminada la asistencia se “cierra el acceso”
En hospitales “especiales”
Acceso además a pacientes ingresados.
MOTIVO ASISTENCIAL: OTRA ACTIVIDAD AMBUL.
Pruebas diagnósticas o terapéuticas:
Desde su solicitud hasta la emisión del resultado o informe.
Tratamientos en Hospital de Día:
Hasta la finalización del mismo.
En Hospitalización a Domicilio (HADO)
Acceso a la HSE de los pacientes que consten en esa
modalidad asistencial hasta su alta.
MOTIVO ASISTENCIAL: HOSPITALIZACIÓN
Acceso médico:
A los ingresados en su especialidad
Se cierra el episodio y el acceso con el informe definitivo de alta
validado.
Interconsultas:
Desde su solicitud hasta la emisión del informe.
Posibilidad de “enfermo compartido”.
Servicios de Apoyo:
Desde la solicitud hasta la emisión del resultado o informe.
Enfermería:
A los pacientes ingresados en su unidad de enfermería hasta su alta.
MOTIVO NO ASISTENCIAL
Norma General:
Motivación y autorización previa.
Separación datos identificativos de asistenciales.
Necesario identificación paciente:
Motivación y autorización previa.
Acceso personalizado, con limitación temporal y selección de HSE.
Acceso administrativo:
Solamente a datos administrativos
Búsquedas temáticas:
Separación datos identificativos de asistenciales.
H.S.E. PROBLEMAS
- RECHAZO DEL SOPORTE
-Incomodidad ante la informática
-Interfaz de usuario atractivo y amigable
-ACCESIBILIDAD EN DETERMINADAS
CIRCUNSTANCIAS
-Relación médico-paciente.
- ACCESO A LA HSE Y CONTROL
- ADAPTACIÓN A ESTÁNDARES
-Múltiples soportes de información sanitaria
H.S.E. VENTAJAS
Papel
-Desorden/Desorganización
-Falta de uniformidad
-Información fragmentada
-Ilegibilidad
-Alterabilidad
-Confidencialidad dudosa
-Inaccesibilidad
-Error de archivado
-Deterioro del soporte
-Almacenamiento
-Difícil separación datos
Informatizada
-Orden/Organización
-Uniformidad
-Unidad de información
-Legibilidad
-Inalterabilidad
-Control de accesos
-Accesibilidad
-Minimización del error
-Garantía del soporte
-Otro soporte
-Fácil separación datos
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Información Clínica = Inf. Médica + Inf. Sanitaria + Inf.
Salud
Fuentes de información relativas al estado de salud:
Nacimiento ------------ Fallecimiento
La HSE integra la información referida a los diferentes
estados de salud de los ciudadanos.
La HSE será única por ciudadano, integrará y acumulará
la información generada en los sucesivos contactos
sanitarios
La información será relevante, pertinente, heterogénea y
no redundante.
La HSE debe ser el soporte adecuado para la integración
de toda la información de salud, garantizando su
perdurabilidad.
REFLEXIÓN:
Todos los problemas técnicos, pueden tener
una solución técnica, que será más o menos
costosa, pero lo fundamental para que la
Historia de Salud Electrónica se implante en
nuestro medio, será su aceptación por parte
de los profesionales sanitarios, que son los
que alimentarán, mantendrán y desarrollarán
este sistema.