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Validación de una historia clínica electrónica para pacientes
graves
Dr. Alberto Gómez Sánchez,1 Dr. Jaime Parellada Blanco,2 Dra. Mercedes López Palomares,1 Dr.
Danilo Morejón.1
RESUMEN
Uno de los elementos fundamentales en la medicina institucional y hospitalaria es la
Historia Clínica, la cual continúa siendo el principal instrumento para asegurar la
continuidad de la atención del paciente, pero las críticas a los modelos manuales son
especialmente pertinentes en las terapias intensivas debido a la gran cantidad de datos
recolectados. En nuestro hospital existe gran cantidad de datos que en forma rutinaria son
recogidos, almacenados y eventualmente utilizados en la UTI y a los que el médico accede
y manipula manualmente. Este hecho fue motivo para crear un Sistema de Información
Para Pacientes Graves que optimice la atención de los mismos y determinar el nivel de
satisfacción del personal médico en la aplicación del mismo, demostrar accesibilidad a los
datos guardados y validar el diseño y desarrollo del sistema. El diseño se realizó entre
septiembre de 2002 y abril de 2003, comenzando en este momento la introducción de los
datos de todos los pacientes que ingresaron en el centro de urgencias y fueron recibidos por
los servicios de Cuidados Intensivos o Intermedios hasta abril del 2004. Se aplicó una
escala aditiva tipo Likert de 2 (nada satisfecho) a 10 (muy satisfecho) para determinar el
nivel de satisfacción. Para la validación del diseño y desarrollo se cuidó que las
expectativas del usuario en particular, estimadas previamente, se vieran reflejadas en el
diseño. De esta forma quedó creado y se aplicó un sistema de información para pacientes
graves, el nivel de satisfacción del personal médico en la aplicación de esta base de datos
fue de 8,7 en una escala de 2 a 10 y se validó el diseño y desarrollo del sistema para unas
condiciones definidas de funcionamiento.
Palabras Clave: Sistema de Información; satisfacción; Historia Clínica Electrónica.
La atención de enfermos críticos impone demandas excepcionales a los médicos y las
enfermeras, para la toma de decisiones se debe almacenar, procesar y utilizar una gran
cantidad de datos. El enorme crecimiento de la cantidad de información médica, la
demanda de atención efectiva en relación con el costo y la necesidad de documentar y
justificar porque se toman las decisiones clínicas han impuesto una gran carga sobre el
equipo de asistencia médica. La concentración en el tratamiento de los enfermos críticos ha
tomado en extremo importante la adquisición y el uso correcto de los datos.
1
Uno de los elementos fundamentales en la medicina institucional y hospitalaria es la
Historia Clínica (HC), definida como el conjunto de documentos, tanto escritos como
gráficos, que hacen referencia a los episodios de salud y enfermedad de una persona, y a la
actividad sanitaria que se genera con motivo de esos episodios. Esta continúa siendo el
principal instrumento para asegurar la continuidad de la atención del paciente. Ella recoge
y comunica el pensamiento médico y refleja observaciones, diagnósticos e intervenciones
en el curso de uno o varios problemas de salud; sin embargo su aplicación tradicional a
enfrentado diversas dificultades que se han hecho evidentes durante la práctica diaria.
2-5
2,6-13
La información de la Historia Clínica debe ser fácil de recuperar y revisar en una relación
temporal con los datos asociados, y en contradicción a esto la Historia Clínica escrita a
mano tiene varias limitaciones: podría ser físicamente inaccesible porque solo puede ser
usada por una persona en un lugar y momento dado, con acceso a la información solo en el
orden en que fue registrada, asimismo esta información suele ser ilegible, por ende la
recuperación puede ser imposible, lenta o susceptible a error. Puede ocurrir cambio de
información de una Historia Clínica a otra (al caerse un complementario o una hoja de la
Historia Clínica se puede introducir en otra por equivocación y después extraviarse) e
induce al error o a la repetición innecesaria de complementarios. La recuperación de datos
de la Historia Clínica para investigación insume tiempo y es engorrosa porque debe ser
efectuada de forma manual. Otra gran limitación es que solo puede contribuir de forma
pasiva a la toma de decisiones, lo que dificulta el análisis con fines científicos o de
planeamiento de estrategias de salud.
Las críticas a las Historias Clínicas manuales son
especialmente pertinentes en la Historia Clínica de terapia intensiva debido a la gran
cantidad de datos recolectados y a la presión de tomar decisiones terapéuticas rápidas en la
UCI.
Hassey A., Gerrett D. y Wilson A. han demostrado que las Historias Clínicas
estructuradas son más fáciles de revisar, reducen el tiempo de revisión y mejoran el flujo de
información.
1,8,10-15
16,17
18-23
Los sistemas computarizados en la unidad de terapia intensiva pueden ayudar a reunir
datos, aportar capacidad de cálculo, ayudar a la comunicación e integración de los datos,
mejorar las Historias Clínicas, acelerar la generación de informes, ayudar a la toma de
decisiones médicas y ayudar en la atención dirigida por protocolos.
2,24,25
Varios autores han demostrado que los métodos computarizados pueden mejorar la calidad
de la atención del paciente de la UCI alertando y recordando.
2,26,29
No existen regulaciones legales que prioricen la validez de una Historia Clínica manuscrita
sobre una informatizada.
30-34
Los Sistemas de Información (SI) son instrumentos que permiten recoger y tratar la
información de modo que sea útil para la toma de decisiones. En la actualidad, Sistema
de Información y Tecnología de la Información y Comunicaciones (TIC) constituyen un
binomio inseparable de cuya apropiada organización y elección dependen en gran medida
las decisiones que se toman en sanidad.
35-38
35,36
Podemos considerar a la Historia de Salud (HS) como el registro longitudinal de todos los
datos, hechos y eventos que tengan que ver con la salud de una persona a lo largo de toda
su vida incluyendo la historia de asistencia primaria y de todos los episodios puntuales de la
asistencia especializada es decir la Historia Clínica clásica estaría incluida en la HS. Un
registro de estas características solo puede ser operativo con la aplicaron de las nuevas
tecnologías de la información y comunicación.
27
39,40
El paradigma de Historia de Salud Electrónica (HSE) no es otra cosa que la aplicación de
las TIC a la HS. La HSE no es una realidad ni una aplicación informática única, sino una
abstracción que se convierte en real con la integración e interacción de múltiples fuentes de
información, incluida la Historia Clínica Electrónica (HCE), y resulta un autentico Sistema
de Información de Salud (SIS). Las aplicaciones y bases de datos que componen la HSE,
serán la base fundamentadle este SIS.
35-38
La Historia de Salud Electrónica, es el soporte adecuado para el depósito e integración de
toda la información de salud y permite mejorar o solucionar problemas habituales de la
historia tradicional, como los de legibilidad, formato, fragmentación, desorden, acceso,
disponibilidad, confidencialidad y deterioro.
41-44
La HSE debe ser única, y se construye por medio de un identificador individual e
inequívoco que buscará su intersección con otros sistemas de información que contengan
datos considerados relevantes o significativos.
45,46
El Sistema de Información Hospitalaria (SIH) está compuesto por varios sistemas, dentro
de las cuales resalta el clínico, compuesto a su vez por los subsistemas clínicos
departamentales y clínicos de apoyo (figura 1). La existencia de un SIH es una condición
indispensable para el empleo de cualquier HSE.
8
Figura 1. Esquema del Sistema de Información Hospitalaria (SIH).
Durante las décadas de los 80s y los 90s se realizaron múltiples esfuerzos para perfeccionar
los Sistemas de Información Hospitalaria, específicamente en los procesos de recolección,
distribución, interpretación y almacenamiento de los datos. Aunque se han obtenido
grandes progresos en esta empresa, los SIH actuales distan de ser perfectos y la realidad es
que se desarrollan numerosas versiones para mejorar continuamente los ya
implementados.
47
8,48-51
Cabe destacar que la información de la HCE no es registrada en un solo lugar, sino que la
misma es construida a través de aporte de información al sistema por parte de diferentes
subsistemas clínicos departamentales y clínicos de apoyo.
8,35-36
Una Historia Clínica Electrónica para pacientes graves constituye un subsistema clínico
departamental cuya información integrada con la de varias bases de datos del centro
sanitario como las de los laboratorios clínicos y los programas de admisión van
conformando la HCE.
35,36,52,53
Hasta el momento, gran parte de la investigación clínica y epidemiológica se había basado
en el uso de los registros informatizados del servicio de admisión de los hospitales o los
certificados de defunción, al no disponer de otras fuentes de datos bien estructurados en los
servicios clínicos.
54
La HCE demuestra que es posible superar estas limitaciones porque permite a los
investigadores disponer de datos clínicos de más calidad y precisión (menor redundancia de
información, validación de datos, bases de datos integradas), y adicionalmente, posibilita el
planteamiento de nuevas interrogantes que pueden responder las bases de datos de forma
inmediata.
55,59
Las nuevas formas de concebir la actividad asistencial, solo pueden hacerse desde la
perspectiva de la gestión de la información y el conocimiento. No basta con la intención: la
gran cantidad de información que se maneja, el gran número de procesos que se gestiona y
la necesaria sincronización de las áreas asistenciales hará que los clínicos demanden
herramientas de gestión de la información asistencial que les permitan tener organizado su
trabajo, acceder a toda la información existente y comunicarse de forma fluida, concurrente
y precisa. Por ello, la gestión de la información no será solo un objetivo estratégico. Desde
los niveles tácticos y operativos de los hospitales se comienzan a demandar herramientas de
ayuda a la práctica clínica, que faciliten los cientos y cientos de decisiones y tareas que en
el día a día se toman delante del paciente.
60,61
Algunos autores consideran que la atención secundaria debía tener mayor nivel de
informatización que la primaria, pues al contrario de los médicos de familia (que tratan a
sus pacientes por largos periodos), los especialistas del nivel secundario usualmente se
enfrentan a información fragmentada y eventual del paciente que tratan, la realidad es que
la informatización de la Historia Clínica Hospitalaria aún permanece en la exclusividad.
Incluso en la mayoría de los países donde la HCE es una realidad de los especialistas de
nivel secundario no emplean a plenitud sus bondades, debido fundamentalmente a la
reticencia de los administradores de salud a asegurar los recursos necesarios. Los usos
más frecuentes de la HCE en investigación hoy día consisten en el desarrollo de nuevas
soluciones diagnósticas y terapéuticas, realización de investigaciones clínicas, valoración
de tecnología, estudio de los resultados en pacientes, de la efectividad y eficacia de la
atención médica, identificación de poblaciones de riesgo, desarrollo de registros y bases de
datos centrales y análisis de la eficacia de procesos (como la gestión de archivos). De
hecho, el interés de la comunidad científica por la HCE ha crecido significativamente en los
últimos años, como lo demuestra la presencia creciente de artículos sobre HCE en las
8,40
revistas científicas de mayor impacto como “British Medical Journal”, “Lancet” o “Annals
of Internal Medicine”.
62
La HCE se tiende a considerar como un reflejo del cambio en la atención. El objetivo debe
ser construir sistemas continuos para el flujo de la información, que faciliten la mejora de la
actuación de los profesionales y permitan al mismo tiempo una interacción con los
pacientes y ciudadanos de una forma más transparente y efectiva. La mayoría de las
aplicaciones y proyectos tienden a mostrar funcionalidades similares, como el hacer posible
su acceso desde cualquier lugar y en cualquier momento del proceso asistencial.
63
63,64
El Instituto de Medicina de la National Academy of Sciences en los Estados Unidos declaró
que una HCE es una tecnología esencial para la atención de la salud.
2,6,7
En Estados Unidos el 13% de los hospitales están informatizados y el 32% están iniciando
un plan de informatización. En países como Inglaterra cerca del 100% de los médicos de
atención primaria tienen una HCE. En América Latina su validez legal está aún en
discusión. En la Argentina se ha comenzado a informatizar muy lentamente el conjunto de
la documentación médica. El consenso sobre las bondades de la informatización de los
datos de salud es general. La validez del soporte ha sido establecida.
65
66
30,31
67
El Ministerio de Salud Publica de Cuba (MINSAP) tiene entre sus objetivos la
informatización de la atención médica y, como una de sus tareas prioritarias, la creación de
una HCE.
9
La literatura especializada recoge cinco etapas o niveles de la HCE, de las cuales el más
elemental es aquel en el que algunas áreas de un hospital están automatizadas (nivel en que
se encuentra la mayoría de las instituciones del mundo). El segundo nivel depende de la
tecnología de guardado óptico para el almacenaje de la información en forma de imágenes
y no como textos o datos. En el tercer nivel ya se plantea el uso de redes computarizadas de
trabajo a las cuales se accede con diferentes niveles de autorización para almacenar o
recopilar información. En un cuarto nivel las HCE no se limitan a recoger los datos que
habitualmente se registran en la Historia Clínica sino que también integran datos
provenientes del área de atención primaria o incluso secundaria, así como los cuidados de
estomatología, psicología y otros, esto presupone, por supuesto, una comunicación entre las
diferentes instituciones de salud, así como un consenso en cuanto al uso de sistemas
codificadores, etc. En el quinto nivel la información a recoger es más abarcadora, e incluye
los datos concernientes a la medicina alternativa (acupuntura, quiropraxia), así como los
datos de salud (estilo de vida, ejercicios, etc.) relativos a la persona, aunque esta no esté en
contacto con el sistema de salud.
9
Si bien es cierto que nuestro país en este momento se encuentra en un nivel 1, o sea, solo
tiene automatizada la labor de algunos departamentos aislados, en algunos centros médicos,
no es menos cierto que podemos alcanzar un nivel intermedio entre el 4 y el 5.
9
En nuestro hospital específicamente existe una red de adquisición y entrega e
informatización de los departamentos de admisión y laboratorio a través del GALEM.
Al pensar en como diseñar una Historia Clínica con formato electrónico que pudiera existir
en un ambiente hospitalario se considera que la mejor forma de afrontar el asunto es
simulando el funcionamiento del hospital para el cual se construye este sistema.
8
El desarrollo del sistema de información puede realizarse por un modelo evolutivo basado
en la idea de que al usuario se le debe presentar, lo antes posible, un prototipo del sistema
para experimentación, y retroalimentar con información a los constructores del sistema.
Después el prototipo se modifica para reflejar las necesidades modificadas del usuario. Este
proceso de evolución del prototipo continúa hasta que el usuario esté satisfecho con el
sistema que se le entrega.
68
El principio fundamental es el del ”valor añadido”, es decir; todo el sistema debe aportar
algún tipo de ventajas a sus usuarios, generalmente un aumento de la eficacia y también
eficiencia, facilitando las tareas y obtener resultados imposibles con otros métodos.
Para que la integración de la HCE en el trabajo clínico diario tenga éxito no es suficiente
con que oferte algún tipo de valor añadido al usuario, sino que este tiene que percibirlo
como tal.
29,36
Por todo ello es imprescindible no olvidar que la implementación debe hacerse
construyendo, no imponiendo, que no debe ser unilateral sino multilateral y que deberá
hacerse de forma secuencial y personalizada en cada servicio de un hospital. Es importante
plantearse los objetivos de menor a mayor complejidad: empezar por los datos
demográficos, luego exploraciones completarías, informes de hospitalización, y por último
lograr que los servicios médicos introduzcan datos, objetivo difícil y ambicioso.
Deberá hacerse un estudio pormenorizado con los profesionales de cada área asistencial
para iniciar la implantación de la Historia Clínica en aquellas tareas en las que estas vayan a
resultar más eficientes o que represente un valor añadido más nítido para el clínico.
Todas estas dificultades que pueden llevar a fracasar el proyecto solo pueden ser
solventadas con un apoyo muy directo para facilitar el aprendizaje, escuchar sus
dificultades en la utilización del programa, resolver dudas y recoger sugerencias, que
lógicamente se deben reflejar en la aplicación informática.
41,45
Una Historia Clínica Computarizada puede realizarse a través de un lenguaje de
programación (ORACLE, JAVA, Visual Basic, etc.) o con una aplicación que permita
gestionar en una pequeña base de datos (Microsoft Access) las Historias Clínicas y con
ellas los datos administrativos de la unidad.
48
Una base de datos es una recopilación de información relativa a un asunto o propósito
particular, como el seguimiento de pacientes ingresados. Por medio de Microsoft Access
puede administrar toda la información desde un único archivo de bases de datos. Dentro del
archivo, puede dividir los datos en contenedores de almacenamiento independientes
denominados tablas; puede ver, agregar y actualizar datos de la tabla por medio de
formularios en pantalla, puede asimismo buscar y recuperar solo los datos que desee por
medio de consultas, y puede analizar o imprimir datos con un diseño específico por medio
de informes. Puede permitir a otros usuarios ver, actualizar o analizar datos de la base de de
datos desde Internet o desde Intranet por medio de paginas de acceso a datos.
48
El antecedente directo de la HCE para pacientes graves en nuestro hospital se encuentra en
el modelo nombrado QT, desarrollado en el año 1988 por un equipo de ingenieros
informáticos y asesorado en el tema médico por el Dr. Jaime Parellada Blanco actual asesor
de este trabajo. Este modelo se utilizó en los servicios de Cuidados Intensivos e
Intermedios sin utilizar red local de comunicación por lo que existía una base de datos
independientes en cada servicio.
Un programa satisfactorio para la UTI debe permitir interfaz con el sistema de laboratorio,
incorporación de los datos demográficos signos vitales, tratamiento, posibilidad de
establecer de forma automatizada evaluaciones de funciones orgánicas e índices
pronósticos.
17
En nuestro hospital existe gran cantidad de datos que en forma rutinaria son recogidos,
almacenados y eventualmente utilizados en la UTI y a los que el médico accede y manipula
manualmente. Este hecho, y teniendo en consideración que existe una red, la
informatización de algunos departamentos y la posibilidad en aumento de equipos
computarizados en nuestro hospital, fue motivo para crear un Sistema de Información con
un grupo de variables de pacientes graves. Determinar el nivel de satisfacción del personal
médico en la aplicación de esta base de datos. Demostrar accesibilidad a los datos
guardados y validar el diseño y desarrollo del sistema.
En el presente trabajo nos referiremos al programa de computación creado igualmente
como Sistema de Información Para Pacientes Graves, Base de Datos del Centro de
Urgencias (BADACEUR) o Historia Clínica Electrónica.
MATERIAL Y MÉTODO
El sistema propuesto consiste en una base de datos (BD) del centro de urgencias
centralizada en un servidor Windows NT donde quedan almacenados todos los datos
provenientes de una red, a dicha BD se accede mediante computadoras clientes, estas
terminales están ubicadas en los distintos servicios o departamentos. La BD se puede
observar y modificar de acuerdo a niveles de seguridad en accesos a la misma. En lo que
respecta al programa de computación, se utilizó Microsoft Access, aplicación que permite
gestionar en dicha base de datos las Historias Clínicas y con ellas los datos administrativos
de la unidad y que además es un entorno visual, Windows, agradable para el usuario.
En dicho entorno a los usuarios pertenecientes al servicio que le correspondió se les
presentó de forma inmediata toda la información requerida y disponible en la BD siempre y
cuando su nivel de acceso de usuario se lo permitió.
El diseño se realizó en el centro de urgencia del Hospital Militar Central Luis Díaz Soto
durante el periodo de tiempo comprendido entre el mes de septiembre del 2002 y el mes de
abril del 2003 por un médico residente de Medicina Intensiva Y Emergencias y con
conocimientos sobre Visual Basic y Access, comenzando en este momento la introducción
de los datos de todos los pacientes que ingresaron en el centro de urgencias y fueron
recibidos por los servicios de cuidados intensivos o intermedios hasta el mes de abril del
2004.
Inicialmente se diseñó para que formara parte del Sistema de Información Hospitalaria e
interaccionara con los otros componentes del SIH de forma transparente para el usuario
gestión de pacientes, laboratorio y otros sistemas departamentales, pero no se recibió
autorización para el acceso a dicha información por lo cual se guardó en la misma base, los
datos demográficos, del laboratorio e imagenología adicionalmente a los datos clínicos, con
posibilidad futura de realizar un puente con otros componentes del sistema de información
hospitalaria lo cual restaría gran parte del tiempo empleado por el usuario para la recogida
de la información.
Un prototipo del sistema creado se le presentó, lo antes posible a los usuarios para
experimentación lo cual retroalimentó con información al gestor del sistema. Después el
prototipo se modificó para reflejar las necesidades modificadas del usuario este proceso de
evolución del prototipo continuó hasta que el usuario estuvo satisfecho con el sistema que
se le entregó.
Se le permitió utilizar la HCE a los 25 médicos que trabajaron en el servicio de Cuidados
Intensivos, Cuidados Intermedios de Medicina y Cuidados Intermedios de Cirugía, y se
reservó la decisión de su uso a la voluntad individual o del jefe de la sala.
Para determinar el nivel de satisfacción del personal médico en la aplicación de esta base de
datos aplicamos una escala adictiva tipo Likert constituida por 18 ítems ante los cuales se
solicita la reacción del sujeto. El interrogado señala su grado de acuerdo o desacuerdo con
cada ítems (totalmente de acuerdo, de acuerdo, neutral, en desacuerdo, totalmente en
desacuerdo). A cada respuesta se le da una puntuación de 5 a 1 según sea más favorable o
desfavorable. La respuesta a cada ítem recibe puntuaciones más altas cuanto más favorable
son a la actitud, dándose a cada sujeto la suma total de las puntuaciones obtenidas que se
entiende como representativas de su posición favorable desfavorable con respecto a la
aplicación del sistema de información que se mide. La probabilidad de acuerdo o
desacuerdo con cualquiera de las series de ítems favorables o desfavorables, con respecto a
un objeto varía directamente con el grado de actitud del individuo. Un individuo con una
actitud favorable responderá favorablemente a muchos ítems (es decir, estará de acuerdo
con muchos ítems favorables al objeto y disentirá a los desfavorables), de un individuo
ambivalente puede esperarse que responda desfavorablemente a unos y favorablemente a
otros, un individuo con actitud desfavorable responderá desfavorablemente a muchos ítems.
para valorar la puntuación de los usuarios los datos nos ofreció un criterio sobre donde
agruparlos, el abanico de posibilidades desde la suma de la puntuación mínima posible en
cada ítems hasta la suma de la puntuación máxima posible en cada ítems (18 x 1 = 18, hasta
18 x 5 = 90), y la posición media teórica fue de [90 + 18]/2 = 54, valor por encima del cual
se consideró actitud favorable (satisfacción) respecto a la aplicación del sistema de
información para pacientes graves, de lo contrario se consideró insatisfecho. Para demostrar
la accesibilidad a los datos guardados se creó un sistema de consultas e informes que se
puso a disposición del usuario y posteriormente fue uno de los temas incluidos en la escala
para medir el nivel de satisfacción una puntuación mayor de 9 en los ítems 7, 12 y 13 que
son los que miden su acuerdo con la accesibilidad a los datos, justificó que el usuario
accedió en algún momento a ellos y quedó satisfecho. El valor 9 ([15 + 3]/2 = 9) es la
posición media de una escala de 3 (3 x 1 = 3 a 15 (3 x 5 = 15) creada de estos 3 ítems.
Para evaluar la posición de los usuarios colectivamente se llevó cada escala a un límite de
valores entre 2 y 10 con posición media teórica y se halló la media de los puntos alcanzados
por cada usuario, a fin de utilizar estos límites en cada tema evaluado independientemente
del número de ítems. Para la validación del diseño y desarrollo se cuidó que las
expectativas del usuario en particular estudiadas o estimadas previamente, se vieran
reflejadas en el diseño, que no se olvidaran ni se hallan desestimados ninguna de las
características que los usuarios deseaban y que no sobrarba ninguna de las que fueron
incluidas a fin de asegurar que el diseño al que se llegó satisface las expectativas del
usuario para unas condiciones definidas de funcionamiento. Se revisó para garantizar la
ausencia de fallos en el futuro y se verificó para evitar errores en la operación de diseño, se
estableció documentalmente los datos finales del diseño los cuales satisfacían los datos de
partida.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En la tabla 1 se muestra la relación de usuarios encuestados, las columnas muestran los
usuarios encuestados y las filas los ítems de la encuesta. En las 2 filas inferiores aparece la
puntuación total que alcanzó cada usuario en una escala de 18 a 90 y de 2 a 10, la cual
representa la posición del usuario hacia la aplicación del sistema de información para
pacientes graves. En la misma se observa que el sistema de información fue utilizado por
10 usuarios, todos fueron médicos, 3 del servicio de cuidados intensivos, 3 del servicio de
cuidados intermedios de medicina y 4 del servicio de cuidados intermedios de cirugía.
Todos obtuvieron una puntuación en la escala aplicada superior a 54 puntos que es el valor
por encima del cual se consideró al usuario satisfecho con la aplicación de esta base de
datos lo cual llevado a una escala de 2 (nada satisfecho) a 10 (muy satisfecho) refleja un
nivel de satisfacción de 8,7.
Tabla 1: Puntuación obtenida según la encuesta de opinión realizada a los médicos
intensivistas, de acuerdo a la escala de Likert de 2 a 10.
Usuarios Y Servicio
TEMA EVALUADO
1. Integridad
2.
Ventajas
paciente
para
3. Relación
paciente
con
1
2
CI
3
4
5
6
7
8
9
10
CIM CI
CI
CIM CIQ CIM CIQ CIQ CIQ
5
5
5
5
5
4
2
4
5
2
5
5
5
5
5
4
4
4
5
5
5
5
4
5
4
4
5
4
5
3
el
el
4. Orden y legibilidad
5
5
5
5
5
5
5
4
5
5
5
5
5
5
3
4
4
4
4
3
6. Fácil introducción de
datos
5
4
4
3
4
3
4
4
3
4
7. Recuperación
datos
de
4
5
5
3
4
4
3
4
1
2
8. Disponibilidad
accesibilidad
y
5
4
5
5
5
5
5
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
4
5
5
4
5
4
5
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
4
4
5
5
5
4
5
5
5
5
4
4
4
4
3
2
5
4
4
3
4
4
2
4
3
2
5
5
5
5
4
4
4
4
5
3
5
5
5
5
5
5
5
4
3
5
5
5
5
5
4
5
4
4
4
4
5
5
4
4
4
4
4
4
3
4
5
5
4
5
5
5
5
4
5
5
media
Total en E18/90
88
87
84 83 78
77
74
73
73
67
78,4
Total en E2/10
9,8 9,7
9,3 9,2 8,7
8,6
8,2 8,1 8,1 7,4 8,7
5. Obtener
clínicos
informes
9. Valoración global
10. Ventajas
11. Seguridad
datos
de
los
12. Recuperación
datos
de
13. Recuperación
datos
de
14. Facilita
investigación
la
15. Evalúa
pronósticos
índices
16. Permiten
informes
generar
17. Ayudan
a
decisiones
tomar
18. Calidad en la atención
Total en E18/90: Escala de 18 a 90 con posición media teórica en 54
Total en E2/10: Escala de 2 a 10 con posición media teórica en 6
CI: Cuidados Intensivos, CIM: Cuidados Intermedios de Medicina, CIQ: Cuidados
Intermedios Quirúrgicos.
En el ítem 9 que mide la valoración global hacia el sistema, todos tomaron una posición a
favor de una buena valoración ya que la puntuación en 9 de los usuarios es de 5 y 4 en el
otro, lo cual refleja una valoración de 9,8 en una escala de 2 a 10 como se observa en la
tabla 2.
Tabla 2: Puntuación obtenida en la valoración global, según la encuesta de opinión tipo
Likert de 2 (nada satisfecho) a 10 (muy satisfecho).
Usuarios Y Servicio
TEMA EVALUADO
1
2
CI
CIM CI
CI CIM CIQ
CIM CIQ CIQ CIQ
5
5
5
5
5
5
5
4
5
5
media
Total en E18/90
5
5
5
5
5
5
5
4
5
5
4,9
Total en E2/10
10 10
10
10
8
10
10
9,8
9. Valoración global
3
4
5
10 10 10
6
7
8
9
10
Los ítems 7, 12 y 13 agrupados en la tabla 3 miden la actitud ante la variable accesibilidad
a los datos guardados observándose que la mayoría de los usuarios acumula más de 9
puntos y demuestra una accesibilidad satisfactoria a los datos, con una posición de 7,3 en la
escala de 2 a 10. Pero llama la atención que los únicos ítems que incluyen posiciones en
contra y ambivalentes son estos, 2 usuarios con menos de 9 puntos (posición en contra) y
uno con 9 (posición ambivalente).
Tabla 3: Puntuación obtenida en la posibilidad de recuperar datos, según la encuesta de
opinión tipo Likert de 2 (nada satisfecho) a 10 (muy satisfecho).
Usuarios Y Servicio
TEMA EVALUADO
1
2
CI
3
4
5
6
7
8
9
10
CIM CI
CI
CIM CIQ CIM CIQ CIQ CIQ
4
5
5
3
4
4
3
4
1
2
7. Recuperación
datos
de
12. Recuperación
datos
de
5
5
5
5
4
4
4
4
3
2
13. Recuperación
de 5
4
4
3
4
4
2
4
3
2
media
datos
Total en E18/90
14
14
14 11 12
12
9
Total en E2/10
9,3 9,3
9,3 7,3 8,0
8,0
6,0 8,0 4,7 4,0 7,3
12
7
6
11,1
En la tabla 4 se muestran los objetivos que debían ser reflejados en el sistema de
información, estimados a partir de la recopilación de información sobre los recursos
disponibles y las expectativas de los usuarios, la descripción de los mismos para su mayor
comprensión y a través de que acciones se cumplen o incluyen en el diseño. Una muestra
indirecta de que estas acciones se cumplen es la utilización de esta base de datos durante 12
meses por médicos de los servicios de terapia, los cuales mostraron satisfacción por su
aplicación.
Tabla 4: Objetivos estimados para el diseño del sistema de información para pacientes
graves y acciones para lograrlo.
OBJETIVOS
DESCRIPCIÓN
Valor añadido
Aportar algún tipo de
ventaja a sus usuarios,
generalmente un aumento
de la eficacia y también
eficiencia, facilitando las
tareas
y
también
eficiencia, facilitando las
tareas
y
obteniendo
resultados imposibles con
otros métodos
COMO SE GARANTIZA




Accesibilidad
disponibilidad
y Disponer
de
la
información cuando se
necesite. Proteger los
sistemas de forma que se
mantengan
en
funcionamiento
y
se
pueda acceder a la


Cuadro de dialogo para mostrar la
evaluación de función respiratoria,
renal, nutricional y aplicación de
índices pronósticos.
Informes básicos previamente
generados, y se ofrece una
ventana de administración de
informes que posibilita diseñar
informes o crearlos a través de un
asistente.
Se
ofrecen
consultas
preestablecidas y una ventana
para administrar consultas ya sea
diseñada por el usuario o a través
de un asistente.
Se
recogen
los
datos
demográficos,
admisión
hospitalaria, antecedentes, signos
vitales, y variables de importancia
en
el
paciente
grave,
procedimientos
realizados,
tratamiento y complementarios
habituales en el grave.
Ubicación de la BD en un servidor
disponible las 24 horas del día y
durante todos los días.
Se realizó un proceso de
replicación ubicando la copia en
otro servidor y sincronizándose
cada 5 días.
información en cualquier
momento.


Autorización
y Asegurar
que
a
la
confidencialidad información solo accede
quien está autorizado
para
ello,
a
que
información
puede
acceder y que tareas
puede
acometer,
un
usuario autentificado, por
lo tanto identificado con
certeza. Este proceso
determina los privilegios
asociados a un perfil de
usuario.

Integridad

Conjunto de acciones que
garantizan
que
la
información
no
se
transforme o destruya
durante su procesado,
transporte
o
almacenamiento.

El código de Microsoft visual Basic
se guardo como archivo MDE.
Todas las tablas, subformularios y
macros se ocultaron.
Unir al archivo de información de
grupo de trabajo creado para esta
base de datos solo la aplicación
Access
de
los
servicios
autorizados.
Procesos
de
identificación,
autorización y asignación de
perfiles y roles.
Compactación y reparación del
archivo da Access al cerrar.
El sistema de información para pacientes graves creado se puso a disposición de los 25
médicos pertenecientes a los 3 servicios de ingresos de dichos pacientes, el total de los que
lo utilizó quedó satisfecho con su aplicación en un nivel de 8,7 en una escala de 2 a 10
demostrado con la escala aditiva tipo Likert por la cual además se pudo determinar que la
valoración global sobre el mismo es buena (9,8 entre 2 y 10) lo cual corresponde con la
opinión recogida mediante una encuesta de opinión, realizada en Julio del 2003 en el
hospital virgen del camino de Pamplona (Navarra), entre los médicos usuarios del
programa de Historia Clínica del gobierno de Navarra implantado en el hospital a partir de
año 2000, en que un 94% de los que la utilizaron como herramienta habitual contestó que la
Historia Clínica superaba en ventaja a la de papel y que una vez avanzada la implantación
la valoración global de los usuarios fue buena (7,7 sobre 10), lo que refleja el consenso que
existe sobre la utilidad de una Historia Clínica.
Aunque nuestro objetivo fue
determinar el nivel de satisfacción de los que la utilizaron y no en que porciento se utilizó
por los posibles usuarios, llama la atención que solo 10 la utilizaron lo que representa el
40%, en el trabajo citado anteriormente solo el 60% refería utilizar la Historia Clínica como
herramienta de trabajo habitual y esto es un reflejo de la resistencia de los profesionales a
un cambio tan radical, como expresó Escolar F., Iraburu M. y Manso E. en su articulo, y
resalta la desconfianza del personal de salud al cambio sufrido por el tratamiento de los
datos de salud en las ultimas décadas, quienes argumentan, sobre todo los de cierta edad,
que el introducir datos en el programa se convierte en una tarea tediosa que incluso puede
llegar a dificultar la relación personal con el paciente y en muchos casos es vivida como
2,24-29,41,45,46,55
45,46
una tarea que correspondería realizar al personal administrativo.
Esto es una muestra
además de como el factor humano entre otros hace que resulte difícil el éxito en la
implantación de sistemas electrónicos de información clínica, sobre todo en los hospitales.
45,46
69
Los usuarios de este sistema de información accedieron y revisaron los datos guardados de
forma exitosa ya que se sintieron satisfechos con la accesibilidad a dichos datos en una
posición de 7,3 en una escala de 2 a 10, lo cual se comporta similar a lo encontrado en el
hospital virgen del camino de Pamplona cuya opinión en una escala de 1 a 10 sobre la
facilidad para explorar y revisar datos se ubica en 7,9. el acceso que posibilita este sistema
a la información permite que nuestro personal de salud pueda recoger datos de más calidad
y precisos, y en mayor número, mejorar el acceso a la medicina basada en pruebas, la
investigación en calidad de cuidados y la evaluación de resultados, ya que son estas unas de
las ventajas que aporta una Historia Clínica..
El hecho de que existan unos pocos
usuarios con una posición en contra o ambivalente no es de extrañar ya que durante su
diseño se pensó en la posibilidad de que el acceso a la información podía resultar difícil
porque en ocasiones requiere de experiencia en el manejo de la aplicación o de
conocimientos básicos sobre Access que no todos tienen y esta fue la razón por la cual se
incluyó además de las herramientas que brinda Access un formulario de exploración de
datos. No debemos olvidar que es fácil habituarse y utilizar bien una aplicación cuando se
es un Professional “de mesa”, es decir un Professional que básicamente trabaja sentado ante
un ordenador. Por el contrario el médico hospitalario es un Professional “muy móvil” y en
una misma jornada laboral recorre el hospital para ver enfermos, va al quirófano, o realiza
otras tareas. Este aspecto, entre otros, explica la mayor adaptación a estos sistemas por
parte de profesionales más estáticos como los profesionales de salud de atención primaria.
32,56,70,71
69
También a modo de ilustración comentaremos que en la referida encuesta realizada en el
hospital virgen del camino, a la pregunta ¿que dificultades encuentra para introducir datos
en la Historia Clínica?, el 17% respondió complejidad del programa y el 13%
desconocimiento en el manejo de ordenadores y señalan como una de las mayores
dificultades la falta de tiempo para adaptarse a la aplicación.
Como se mostró en la tabla 4 el sistema de información para pacientes graves se diseñó
para unas condiciones definidas de funcionamiento aportadas en gran parte por el usuario
para el que estaba destinado, se estableció documentalmente las características del diseño y
después de implantado se comprobó satisfacción del usuario por lo cual se puede afirmar
que el diseño y desarrollo de este sistema quedó validado ya que como lo exige la norma
ISO 9001:2000 para la validación se debe cuidar que las expectativas del mercado o del
cliente en particular, estudiadas o estimadas previamente, se vean reflejadas en el diseño
realizado, que no se han olvidado ni desestimado ninguna de las características que los
clientes aprecian y que no sobra ninguna de las que han siso incluidas.
68,72
Con este trabajo quedó creado y aplicado un sistema de información para pacientes graves.
El nivel de satisfacción del personal médico en la aplicación de esta base de datos fue de
8,7 en una escala de 2 (nada satisfecho) a 10 (muy satisfecho). Los usuarios accedieron y
revisaron los datos guardados de forma exitosa y se sintieron satisfechos con la
accesibilidad a dichos datos en una posición de 7,3 en una escala de 2 a 10. Se validó el
diseño y desarrollo del sistema para unas condiciones definidas de funcionamiento.
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Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista de II grado en
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