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EVALUACIÓN CLÍNICA DEL
TOBILLO
PRIMEROS PENSAMIENTOS
•
El diagnóstico diferencial de las patologías más comunes del tobillo incluyen:
– Lesión ligamentaria
– Tendinopatía aquiliana
– Fractura
•
Los problemas menos comunes incluyen lesión capsular, tendinopatía del tibial
posterior, sindrome del túnel tarsiano, osteocondritis disecante, sindrome de
pinzamiento anterior y sindrome de pinzamiento posterior
Una buena historia y examen físico ayudará a dilucidar el diagnóstico.
HISTORIA
Haga las siguientes preguntas:
• Dónde es su dolor? Dolor lateral puede significar lesión ligamentaria o fractura, dolor
medial puede significar lesión ligamentaria (muy rara), posible fractura o tendinopatía del
tibial posterior. Dolor anterior puede sugerir lesión capsular o pinzamiento anterior óseo.
Dolor posterior puede sugerir tendinopatía aquiliana o pinzamiento posterior óseo. La
osteocondritis disecante puede darse lateral o medialmente pero es un desorden poco
común.
• Cuándo empezó su dolor y qué estaba haciendo?
La gran mayoría de
patologías en el tobillo son esguinces en el aspecto lateral en el ligamento talofibular anterior
por mecanismo de inversión (tronchar el pie) durante la marcha o el trote. Si hay fractura, los
síntomas y signos serán más acuciantes y se debe descartar con estudio radiográfico. Si es
una tendinopatía aquiliana, el cliente se quejará de un dolor de lenta aparición asociado a la
práctica de su actividad deportiva con volúmenes importantes. Si es una tendinopatía del
tibial posterior, se presenta de igual forma en la región medial del tobillo con agravamiento
en las horas de la mañana y se incrementa con la actividad deportiva. Si se tiene un
pinzamiento óseo anterior, se reporta una lesión antigua con recurrencia de dolor que no
mejora en la región anterior del tobillo. Si es pinzamiento posterior se dará en la región
posterior del tobillo.
• Ha tenido algún bloque en su tobillo? La osteocondritis disecante consiste en el
desprendimiento de un fragmento de cartílago o hueso subcondral que queda nadando en la
articulación y que puede llegar a bloquear la articulación.
HISTORIA
Haga las siguientes preguntas:
• Le han practicado cirugía en el tobillo? Esta pregunta es importante, dado que los
clientes que han tenido cirugía, tienen un temprano desarrollo de osteoartrosis de tobillo.
• Cuáles son las características de su dolor? Es un dolor quemante, con
entumecimiento, hormigueo, eléctrico o es agudo, muy fuerte, cortante? Los sujetos con
síntomas de desorden neuropático, con sensaciones quemantes, eléctricas, de
entumecimiento u hormigueo en la región de la planta del pie, posiblemente sufran de
sindrome del túnel tarsiano.
• Es capaz de sostenerse de pie?
EXAMEN FÍSICO
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Observe la marcha del cliente anterior y posteriormente. Tiene marcha
antálgica?, cojea? La capacidad de permanecer parado es más
importante para definir ayudas diagnósticas, prognosis y tratamiento.
Con el cliente sentado el camilla observe el tobillo y el pie: son
simétricos? Existe edema?
Palpe la región medial distal de la tibia hasta el maleólo medial.
Inmediatamente por debajo de éste, se encuentra el ligamento
deltoideo, muy, muy fuerte. Si presenta dolor y edema, posiblemente se
trate de un esguince del deltoideo por mecanismo de eversión.
Seguidamente, vaya a la depresión entre el maléolo medial y el calcáneo,
esta región es conocida como túnel del tarso y por allí discurren el
músculo flexor longo del hállux, el flexor longo de los dedos, el tibial
posterior, la arteria tibial posterior y el nervio tibial posterior. Evalúe el
pulso de la arteria tibial posterior.
Para evaluar el tibial posterior, solicite una inversión más plantiflexión,
sensibilidad y dolor al palpar este tendón, puede indicar una
tendinopatía del tibial posterior. (Fig.1)
EXAMEN FÍSICO
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Para evaluar por sindrome del túnel tarsiano, Valore el signo de Tinel, que
consiste en golpear suavemente con el martillo de reflejos la región del túnel
tarsiano para reproducir los síntomas de hormigueo, entumecimiento,
sensación eléctrica o quemazón en la región posterior medial del tobillo en la
planta del pie. También se puede realizar una compresión de 60 segundos en
el túnel tarsiano a nivel del nervio tibial, y si reproduce los mismos síntomas
puede ser debido a sindrome del túnel tarsiano. (Fig. 2)
Palpe el tendón aquiliano, hipersensibilidad o dolor por su recorrido, pueden
indicar tendinopatía aquiliana. Existe una bursa entre la región anterior del
tendón aquiliano y el calcáneo. Otra existe entre la inserción del calcáneo y la
piel. Hipersensibilidad al palpar estas bursas pueden indicar bursitis calcánea
o retrocalcánea.
Si el cliente se queja de dolor severo, con inflamación e incapacidad para
deambular ante un evento súbito de propulsión del pie, se puede tratar de
una ruptura del tendón de Aquiles. Para aclarar una posible ruptura, se
realiza el test de Thompson, en el cual, con el sujeto en decúbito supino, se
presiona la masa muscular del tríceps sural y si no se da plantiflexión,
posiblemente se presencia una ruptura total del tendón aquiliano. (Fig. 3)
Evalúe la dorsiflexión contra resistencia, movimiento que valora el músculo
tibial anterior, inervado por el nervio peroneo profundo (L4) (Fig. 4)
Fig. 1 Inversión y plantiflexión
para acentuar el tendón del
tibial posterior
Fig. 2 Compresión del túnel
tarsiano
Fig. 4 Dorsiflexión contra
resistencia
Fig. 3 Test de Thompson
EXAMEN FÍSICO
10. Evalúe la plantiflexión contra resistencia, este movimiento valora el tríceps sural,
inervado por el nervio tibial (S1) (Fig. 5)
11. Evalúe el reflejo aquiliano (S1)
12. Evalúe la integridad del ligamento talofibular anterior (pálpelo en el sinus tarsi) que es
el ligamento más frecuentemente lesionado por mecanismo de inversión y
plantiflexión. Si estos dos movimientos ejecutados de forma pasiva reproducen dolor,
posiblemente se trate de un esguince del talofibular anterior. Para confirmar, realice el
cajón anterior en el tobillo, tomando la región distal de la tibia con una mano y el
calcáneo con la otra mano. Ejecute una tracción anterior con la mano en el calcáneo y
una posterior con la mano en la tibia. El ligamento talofibular anterior es el único que
se resiste a esta maniobra, una subluxación puede indicar esguince del ligamento
talofibular anterior. (Fig. 6)
13. El ligamento calcáneofibular une el calcáneo con la fíbula con orientación vertical,
también se lesiona muy frecuentemente con el mecanismo de inversión. Para evaluar
su integridad, invierta el calcáneo para estresar el ligamento (Talar Tilt test) y, si se
presenta dolor o desplazamiento excesivo con dolor, puede indicar un esguince de
este ligamento junto con el talofibular anterior. (Fig. 7) Se debe comparar con el tobillo
contralateral.
14. El ligamento talofibular posterior estabiliza el tobillo posteriormente y es el tercer
ligamento más frecuentemente lesionado y cuando se lesiona, se presencia luxación
completa del tobillo
Fig. 5 Plantiflexión contra resistencia
Fig. 6 Cajón anterior
Fig. 7 Talar Tilt test
EXAMEN FÍSICO
15. Evalúe la integridad del ligamento deltoideo en la región justo debajo del
maléolo medial. Estabilice la tibia con una mano y evierta el tobillo, el
desplazamiento excesivo tipo bostezo o dolor en región medial a esta
maniobra indicaría un esguince del deltoideo de por sí muy poco
frecuente.
16. Finalmente, en el sindrome de pinzamiento anterior, se reproduce dolor
a la dorsiflexión pasiva en la región de contacto entre el talo y la tibia y
en la región posterior entre el talo y el calcáneo