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Interpretation of Serologic
Markers
Acute
hepatitis B
HBsAg

(may clear)
Chronic
HBeAg +
disease
Chronic
HBeAG –
disease



Anti-HBs
Anti-HBc
IgM

Anti-HBc

HBeAg



(may be
only
marker
during
window
period)
Successful
Vaccination
Resistance
to antiviral
agents





(in some
cases)
Anti-HBe
DNA (PCR if
required)
Recovery
from acute
hepatitis B




(sequence
pol region)
Caracteristicas

Solamente aparece en pacientes
con una infección activa por el VHB
 El VHB proporciona la envoltura
para el ARN del VHD y su antígeno
o antígenos
 El antígeno de superficie de la
hepatitis B (HBsAg) es esencial para
la envoltura del virus
 El agente delta agrava la
sintomatología provocada por el
VHB
Estructura y replicación
 Es
un parasito viral
 El genoma de ARN del VHD es muy
pequeño
 Su ARN monocatenario es circular y en
forma de bastón debido a su extenso
emparejamiento de bases
 El tamaño del virion es de aprox. 37 a 37
mm de diámetro, similar al del VHB



RNA: El genoma del virus de hepatitis D está
compuesto de una hebra simple de RNA circular
pequeño, de 1676 a 1683 nucleótidos. Su
secuencia tiene un alto grado de heterogeneidad,
las que se han agrupado en 3 genotipos (I, II y
III).
Antígeno: El único antígeno descrito del virus D
es un componente estructural del virion, que
corresponde a una fosfoproteína codificada por la
hebra complementaria del RNA genómico.
Existen 2 formas de HDAg, de 24 y 27 kilodalton,
que difieren en los últimos 19 aminoácidos. La
síntesis de estas proteínas se regula por un
proceso de edición del RNA durante la
replicación. Aproximadamente 70 de estas
moléculas se unen a una molécula de RNA viral
para formar el core.
Envoltura lipoproteica: La envoltura está es
similar a la del virus de hepatitis B, y comprende
las 3 proteínas del antígeno de superficie de
hepatitis B (pequeño, mediano y grande).

El genoma esta rodeado por el núcleo del antígeno
delta, que a su vez esta rodeado por una envoltura
que contiene HBsAg
 El virus ingresa al hepatocito en forma similar al
VHB, ya que comparten la misma cubierta y
receptores

Una vez en el hepatocito, el RNA viral se dirige al
núcleo, donde se transcribe a un RNA
complementario o antigenómico
 Existen
2 formas de este RNA:
*Uno pequeño, de 0.8 kb, que es el
mensajero que se traduce a HDAg con la
ayuda de polimerasa II del huésped
*La segunda forma es un RNA completo (1.7
kb) que sirve de modelo para la trascripción
de más RNA genómico
 Estos procesos están regulados por los
antígenos pequeño y grande del VHD
 El
HDAg pequeño activa la replicación
viral uniéndose directamente al RNA
 A su vez el HDAg grande inhibe la
replicación viral, induciendo al empaque
del virión debido a que tiene un sitio de
unión con la proteína pequeña del HBsAg
 El ensamblaje y salida del virus depende
de la presencia del virus de hepatitis B.
Patogénesis

Igual que el VHB, el agente delta se transmite
con la sangre, semen y las secreciones
vaginales
 Se puede replicar y provocar enfermedades
solamente en indivuos con infecciones activas
por VHB
 Un individuo se puede infectar simultáneamente
con el VHB y el agente delta
 La síntesis del VHD ocasiona supresión
temporal de la síntesis de los componentes del
VHB.

En los portadores del VHB infectados
secundariamente con el VHD se produce una
progresión mas rápida y grave que en los
individuos infectados simultáneamente con
ambos
 La replicación del agente delta provoca
citotoxicidad y lesiones hepáticas
 A diferencia de la enfermedad por VHB, la lesión
del hígado se produce como consecuencia de
un efecto citopatológico directo del agente delta
combinado con la inmunologia subyacente de la
enfermedad del VHB
Epidemiología
 El
agente delta afecta a niños y adultos
con una infección subyacente por VHB
 Los individuos con una infección
persistente simultanea con VHB y VHD
constituyen una fuente del virus
 El agente delta tiene una distribución
mundial
 Es endémico en el sur de Italia, la cuenca
amazónica, partes de África y Oriente
Medio





Entre drogadictos de América del Norte y
Europa occidental se producen epidemias de
VHD
No hay incidencia por estación
La sangre es potencialmente infectarte durante
todas las fases de la infección activa por el virus
delta de la hepatitis
La mayor infecciosidad probablemente ocurre
poco antes del comienzo de la enfermedad,
cuando se detectan fácilmente en la sangre
partículas que contienen el antígeno delta
Después del comienzo, la viremia
probablemente disminuye con rapidez hasta
niveles pequeños o no detectables
Grupos en riesgo:
*Usuarios de drogas inyectables
*Pacientes de hemodiálisis
*Quienes han tenido contacto sexual con
personas infectadas
*Trabajadores del cuidado de la salud y seguridad
pública
*Bebés nacidos de madres infectadas
(poco común)


Las diferencias genómicas han permitido agrupar al
virus en 3 genotipos. Estos genotipos se asocian a
diferentes características clínicas:
Genotipo I: Presente en los países europeos y
occidentales. Se asocia a un riesgo aumentado de
hepatitis fulminante, progresión más rápida hacia cirrosis
y probablemente mayor riesgo de carcinoma
hepatocelular.
Genotipo II: Descrito en el Lejano Oriente. A diferencia del
genotipo I, no se ha asociado tan fuertemente a una
evolución más ominosa de la infección por virus B.
Genotipo III: Descrito en cepas provenientes de América
del Sur (en la cuenca amazónica de Venezuela, Brasil,
Colombia y Perú), además de África Central y el Norte
de la India. Se ha asociado a brotes epidémicos con
altas tasas de hepatitis fulminante.
Síndromes clínicos
Causa el mayor numero de
casos de hepatitis fulminante
 Este tipo de hepatitis puede
provocar una encefalopatía
hepática (con alteración de la
capacidad mental)
 Necrosis hepática masiva, que
es mortal en el 80% de los
casos
 Los signos y síntomas son:

*Ictericia
*Fatiga
*Dolor abdominal
*Pérdida del apetito
*Náusea/vómito
*Dolor en las articulaciones
*Orina oscura (como té oscuro)
Pueden describirse 3 formas clínicas de infección:
Coinfección: Ocurre con la exposición de un individuo
susceptible simultáneamente al virus B y D. Su manifestación
clínica es indistinguible de una hepatitis B clásica, aunque
frecuentemente es más grave y puede tener un curso
bifásico. Frecuentemente se recupera, ya que depende del
virus B para su replicación. La tasa de cronicidad de la
hepatitis B (5% en adultos) no es afectada por la presencia de
coinfección con virus D.

Superinfección: Ocurre cuando un sujeto portador crónico de
hepatitis B es expuesto a hepatitis D. Se manifiesta
frecuentemente como una hepatitis grave y en casi todos los
pacientes se hace crónica.
Infección latente: Se ha descrito que luego de trasplante
hepático el virus D puede quedar latente en ausencia de
infección demostrable por virus B y sólo hacerse evidente si el
virus B evade la neutralización por inmunoglobulina
hiperinmune (HBIg).
Diagnostico de laboratorio



La única manera de determinar la presencia del
agente es detectando el antígeno delta o los
anticuerpos correspondientes
Existen métodos de ELISA y radioinmunoensayo
El antígeno delta se puede detectar en la sangre
durante la fase aguda de la enfermedad

Debido a su dependencia con el VHB, el diagnóstico de hepatitis D requiere
la presencia de antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg).
Antígeno D (HDAg): Su detección en sangre no se realiza habitualmente, ya que
el antígeno circula unido en complejo con el anticuerpo. Su detección
habitualmente es transitoria durante la infección aguda.
RNA: La detección puede realizarse por hibridación (límite de detección 104 a
106 copias/mL) o por PCR (límite de detección 10 copias /mL).
Anticuerpos: Lo más usado en el diagnóstico de la infección por hepatitis D son
los anticuerpos totales (IgM + IgG). Aparecen tardíamente en la infección
aguda y están presentes en títulos altos durante la infección crónica. En la
infección aguda resuelta, los títulos tienden a disminuir con el tiempo. La IgM
se mantiene en el tiempo y sus títulos se correlacionan con la replicación y la
actividad inflamatoria hepática.
Biopsia hepática: Tanto el HDAg (por inmunohistoquímica o
inmunofluorescencia) como el RNA viral (por hibridación in situ) pueden
detectarse en tejido hepático. El antígeno, si bien se considera el “gold
standard”, puede estar ausente en tejido hepático en infección crónica de
larga duración

El diagnostico de la hepatitis D debe sospecharse en
las siguientes situaciones:
Hepatitis B aguda: Si es grave, o en poblaciones de
mayor riesgo (drogadictos) o en países endémicos.
Hepatitis aguda en paciente portador de HBsAg.


Hepatitis crónica por virus B: Se recomienda buscar
anticuerpos anti-HDV en todo paciente con
hepatitis B crónica.
Tratamiento, prevención y control

El objetivo del tratamiento de la hepatitis D
es la erradicación tanto del virus D como
del virus de hepatitis B

El único medicamento recomendado para
el tratamiento de la infección por virus de
hepatitis D es el interferón alfa

Se usa en dosis altas (9 millones de unidades
3 veces por semana) y por períodos
prolongados (1 año o más)
 La
mejor estrategia de control de la
enfermedad es la prevención de la
hepatitis B mediante la vacunación
 Entre
los portadores del VHB la única
medida eficaz es evitar la exposición a
cualquier fuente posible del virus delta
Estructura y replicación




Es el único miembro de la
familia hepaciviridae, de la
familia flaviridae
Tiene un diámetro de 30 a 60
nm con un genoma de ARN de
sentido positivo, y tiene
envoltura
El genoma del VHC codifica
10 proteínas , incluidas dos
glucoproteinas (E1,E2), que
van variando durante la
infección
El VHC solamente infecta a los
humanos y a lo chimpancés
Estructura y replicación
 Se
une a las células utilizando el receptor
de superficie CD81
 O uniéndose a una lipoproteína de baja
densidad o de muy baja densidad y
después utiliza su receptor para fijarse
sobre los hepatocitos
 El virus se replica como los otros
flavovirus, pero permanece en el retículo
endoplasmico como asociado a las células

Las proteínas del VHC
inhiben la apoptosis
 Inhiben la acción del
interferón alfa al unirse al
receptor de necrosis
tumoral (TNFR) y a la
proteína cinasa R (PKR)
 Estas acciones impiden la
muerte de la célula
infectada favoreciendo una
infección persistente
Patogénesis
 La
capacidad del VHC para permanecer
asociado a las células e impedir la muerte
celular favorece una infección persistente,
pero mas adelante acaba provocando una
enfermedad hepática
 La inmunopatologia mediada por células
es la principal responsable de la
producción de las lesiones tisulares
Epidemiología



El VHC de transmite
principalmente por sangre
infectada y por vía sexual
Los adictos a drogas por vía
parenteral, los receptores de
transfusiones y de sangre, son
los que corren un mayor riesgo
de infección
El VHC es especialmente
frecuente en el sur de Italia,
España, Europa central, Japón
y algunas partes de Oriente
Medio
 La
elevada incidencia de infecciones
crónicas asintomáticas favorece la
difusión del virus entre la población
Síndromes clínicos
 El
virus de la hepatitis C se caracteriza por
replicarse en el hígado de la persona
afectada sin producir síntomas por
períodos largos de tiempo (10 a 30 años).
 Durante este período asintomático puede
producir daño progresivo del hígado hasta
llegar a la cirrosis hepática
 Esta complicación ocurre aprox. en el 20%
de los infectados
 El
VHC provoca tres tipos de
enfermedades:
*Hepatitis aguda con curación de la
infección y recuperación en el 15% de los
casos
*Infección crónica persistente con posible
progresión a una enfermedad mucho mas
adelante en la vida del individuo en el 70%
de los pacientes
*Progresión grave a cirrosis en el 15 por
ciento de ellos

Las personas que desarrollan cirrosis hepática
están en riesgo de caer en insuficiencia
hepática (falla del hígado) que se manifiesta
por:
*Ictericia: Color amarillo de la piel y ojos
*Coluria: Presencia de bilis en la orina; coloracion
anómala de la orina con pigmentos biliares
*Ascitis: Acumulación de líquido en el abdomen
*Encefalopatía: Confusión mental por
acumulación de sustancias tóxicas
*Hemorragia por várices: Formación de venas
dilatadas en el esófago que pueden romperse y
sangrar
 Otra
complicación de la cirrosis es el
hepatocarcinoma (cáncer hepático). Este
aparece en un 1 a 5% de los pacientes
que han desarrollado cirrosis cada año
 Tanto la insuficiencia hepática como el
cáncer de hígado pueden requerir realizar
un trasplante hepático
 En
el plazo de 1 a 3 semanas tras la
transfusión de sangre contaminada con
VHC se puede detectar una viremia
 La viremia dura de 4 a 6 meses en los
individuos con una infección aguda
 Mas de 10 años en los que presentan una
infección persistente
Diagnostico de laboratorio

El diagnostico y la detección de la infección por
VHC se basa en la identificación de anticuerpos
mediante ELISA
 La seroconversion de produce en un plazo de 7
a 31 semanas de la infección
 No siempre hay anticuerpos en los individuos
virémicos
 El ELISA se utiliza para controlar la sangre de
donadores sanos, pero puede ser insuficiente
en los pacientes inmunocomprometidos y en los
pacientes en diálisis
Tratamiento, prevención y control
 El
tratamiento de la hepatitis C consiste en
la combinación de una inyección
subcutánea semanalmente, el
peginterferón (Pegintrón o Pegasys)
asociado a un medicamento oral, la
ribavirina (Rebetol o Copegus) que se
toma diariamente
 El
tratamiento debe ser prolongado (6 a
12 meses), con medicamentos orales e
inyecciones una vez por semana
 Esta terapia puede provocar efectos
adversos (fiebre, depresión, anemia, entre
otros) que habitualmente pueden ser
controlados con la ayuda de un equipo
médico con experiencia en el tratamiento