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Comité de Formación Continuada
Asociación Española de Biopatología Médica
DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS VÍRICAS
CURSO 2005 - 2006
Nº 6
I.S.B.N. 84 - 689 - 0024 - 9
Depósito Legal:
M-44.071 / 2002
Título:
Taller de Residentes
Editor:
Asociación Española de Biopatología Médica
Fecha de Distribución:
Distribuye:
Imprime:
Mayo 2006
AEBM
GAYCE, S.A. (C/ Comandante Zorita, 49 - 28020 MADRID)
Copyright 2001
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DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS VÍRICAS
Ingrid Buhigas García*, Maria Luisa Casas Losada**
* MIR de Análisis Clínicos, ** FEA responsable de Sección de Serología. Fundación Hospital Alcorcón.
INTRODUCCIÓN
La hepatitis vírica es un síndrome agudo o crónico que cursa con inflamación del
parénquima hepático, y está producida por virus predominantemente hepatotropos.
Aunque son varias las etiologías, los virus constituyen una de las causas más
frecuentes de hepatitis aguda y la más frecuente de hepatitis crónica (1).
Actualmente existen 5 virus causantes de hepatitis: virus de la hepatitis A (VHA),
virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis D
(VHD), virus de la hepatitis E (VHE). Se ha postulado que dos virus descubiertos
recientemente (HGV y TTV) podrían ser agentes causales de hepatitis no A-no E:
•
HGV o GBV-C son dos variantes diferentes del mismo virus (2); pertenece a la
familia Flaviviridae, y filogenéticamente es el virus más estrechamente
relacionado con el virus de la hepatitis C (2), no es un virus hepatotropo y no se
ha relacionado con ninguna enfermedad, pero diferentes estudios han encontrado
que disminuye la morbi-mortalidad en pacientes coinfectados con el VIH,
enlenteciendo su progresión a SIDA (2,3).
•
TTV: aislado de un paciente con hepatitis postransfusional no-A-no-E en 1997, se
trata de un virus DNA cuyas características biofísicas y moleculares sugieren que
es miembro de una nueva familia de virus provisionalmente clasificada como
Circinoviridae (4).
1
•
Dado que aún no se ha encontrado una relación causal entre estos dos virus y la
hepatitis (2,3,4,5,6), consideramos que no son de interés en esta monografía.
Hepatitis A
Características: El virus de la hepatitis A es la única especie del género
Hepatovirus perteneciente a la familia Picornaviridae. Está formado por una cápside
pequeña y no envuelta que contiene una molécula lineal de RNA de cadena sencilla y
polaridad positiva (7). Hasta la fecha se han identificado 6 genotipos de HAV (IVI),
3 de ellos infectan a humanos (I, II, III), y 3 de ellos fueron aislados en
primates no humanos (IV, V, VI). Recientemente se ha propuesto reclasificar el
genotipo VII en el genotipo IIB (8,9). El genotipo 1 es el más frecuente.
Epidemiología: La hepatitis A tiene una distribución mundial, aunque con una
incidencia muy variable según las distintas áreas geográficas. Puede ocurrir de forma
esporádica, endémica o epidémica. Las formas asintomáticas o sintomáticas
anictéricas son frecuentes en niños que viven en áreas endémicas (10). Es la causa
más frecuente de hepatitis aguda viral en el mundo (11). La transmisión es por vía
fecal-oral por contacto directo entre las personas o vehiculizado a través de agua o
alimentos contaminados. Se han descrito casos de transmisión nosocomial, vertical,
parenteral, y por último parece que existe una mayor prevalencia de anticuerpos en
población homosexual, aunque más relacionado con el tipo de sexo practicado que
con la orientación sexual (7).
Evolución: El periodo de incubación de la enfermedad en las formas sintomáticas es
de unos 30 días (14-50 días), posteriormente aparece el periodo prodrómico que
dura desde 1 día hasta 2 semanas (existen casos en los que no se ha descrito)
apareciendo finalmente los síntomas gastrointestinales y la ictericia, cuya duración es
2
muy variable (una media de 7 días); a medida que ésta aparece, van desapareciendo
los síntomas prodrómicos. La ictericia es más frecuente en adultos, y tiene una
duración mayor. La elevación de las transaminasas ocurre ya en la fase prodrómica,
y alcanzan su límite máximo en pleno auge de los síntomas, la bilirrubina junto con la
actividad de protrombina son los mejores indicadores de pronóstico (10). El VHA se
encuentra en las heces de las personas infectadas desde aproximadamente 2
semanas antes del inicio de los síntomas, y su concentración va disminuyendo hasta
que no se encuentra infectividad después de 1-2 semanas de la fase ictérica. La
hepatitis por VHA no cronifica nunca. El fracaso hepático fulminante se da en menos
de un 1% de los casos. Un 15% de las personas infectadas presenta síntomas
prolongados o una recaída en un período de 6 a 9 meses(12).
Diagnóstico: Actualmente se basa en la detección específica de anticuerpos IgM,
siendo el ELISA la técnica más utilizada.
•
VHA-IgM: Comienzan a detectarse a las 3-7 semanas del contagio, antes incluso
de la elevación de las transaminasas, siendo positivo al inicio de los síntomas.
Alcanzan su pico hacia el primer mes de su aparición, y van declinando hasta su
desaparición a los 4 meses (en un 5% de los casos dura hasta los 6 meses y un
25% hasta 12 meses) (12). Por tanto, su presencia es indicativa de infección
actual o reciente, estando presentes en el 99% de los pacientes en el momento
de su presentación inicial, y constituyendo así la principal prueba diagnóstica de
hepatitis A aguda.
Hay que tener en cuenta que muchos casos de hepatitis A
son asintomáticos y por tanto se podrían detectar anticuerpos IgM en ausencia de
síntomas clínicos o de otras alteraciones (11).
3
•
Anticuerpos totales frente al VHA: Consisten principalmente en anticuerpos
IgG y comienzan a detectarse a los 8-10 días del comienzo de la enfermedad,
alcanzando su nivel máximo en pocas semanas. Permanen indefinidamente. Su
presencia es indicativa de infección e inmunidad, traduciendo la existencia de
seroconversión en algún momento de la vida. Su negatividad excluye literalmente
el diagnóstico de hepatitis aguda (13).
Hepatitis B
Características: El virus de la hepatitis B es un virus DNA perteneciente a la familia
Hepadnaviridae. La cápside es icosaédrica y está constituida por una proteína única
conocida como antígeno de la cápside viral (HBcAg), dentro se encuentra el
ácido nucléico formado por una molécula de DNA circular, pequeña y parcialmente
de doble hélice, así como una DNA polimerasa con actividad transcriptasa inversa. La
envuelta del virus es de material lipoproteico y presenta 3 glucoproteínas de
superficie, una de ellas es el antígeno Australia o de superficie (HBsAg). La
célula infectada por el VHB produce otra proteína viral que segrega al torrente
circulatorio: el “antígeno e” del VHB (HBeAg) (14). Existen 8 genotipos
identificados que a diferencia de los genotipos del virus de la hepatitis C, no está
clara la influencia que tienen en cuanto a respuesta al tratamiento, aunque sí parece
que influyen en la evolución de la enfermedad (15).
Epidemiología: Se estima que 400 millones de personas en el mundo padecen una
infección crónica por el VHB, siendo actualmente la décima causa de muerte en el
mundo. Su prevalencia varía en función de la geografía, siendo las áreas con una
mayor endemicidad África subsahariana, Asia, y Pacífico. La transmisión es por vía
percutánea (transfusiones, ADVP, acupuntura) y por exposición de mucosas a sangre
4
o fluidos infectados, también existe la transmisión vertical durante el parto o en el
periodo postnatal (15).
Evolución: El HBsAg es el primer marcador en aparecer y después lo hacen los
anticuerpos frente al antígeno del core (HBcAc). Cuando el antígeno de superficie se
hace detectable normalmente existe viremia, y el “antígeno e” suele ser positivo. Una
vez producida la respuesta inmunitaria, disminuye la replicación del virus, hasta que
finalmente con el aclaramiento de la infección, desaparecen el antígeno Australia y el
antígeno e, y el anti-HBs se hace detectable (15). Hablamos de infección crónica
cuando el antígeno de superficie persiste en suero durante más de 6 meses desde el
momento de su 1ª detección, siendo éste un término exclusivamente microbiológico
(16); una vez que la infección se cronifica, nos encontramos con 2 situaciones:
portador inactivo (sin enfermedad activa) o la hepatitis crónica con el
consecuente riesgo de evolución a cirrosis y hepatocarcinoma (figura 1). La viremia
en la infección crónica es generalmente inferior que en la enfermedad aguda, aunque
varía entre personas (15). Niveles elevados de DNA en plasma generalmente se
correlacionan con la presencia de antígeno e, el cual tiende a disminuir a lo largo de
la vida hasta que se elimina apareciendo los anticuerpos anti-HBe (se estima que
ocurre espontánemente entre un 5 a un 15% de los casos al año, y un aclaramiento
espontáneo del HBsAg de 0.5-1 % por año) (15) .
Hepatitis crónica: existen 2 tipos de hepatitis crónica por virus B (15):
1. Hepatitis crónica HBeAg positiva: elevada actividad replicativa con niveles
plasmáticos de ADN-VHB elevados. Perfil: HBsAg (+), HBeAg (+), HBeAc (-)
5
2. Hepatitis crónica HBeAg negativa: pacientes con mutaciones de las regiones
core y precore del genoma. En nuestro medio son muy frecuentes. Estas
variantes interrumpen la producción de HBeAg durante la replicación. Perfil:
HBsAg (+), HBeAg (-), HBeAc (+), niveles relativamente bajos de ADN en
plasma.
Figura 1: Patrón evolutivo del VHB en mayores de 5 años
Diagnóstico: Los marcadores de hepatitis B se determinan mediante serología por
la técnica de ELISA. La determinación del ADN plasmático se puede realizar mediante
varias técnicas, actualmente la técnica más sensible es la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) a tiempo real cuya sensibilidad es de 12 UI/ml. Otras técnicas de
detección de ADN son la hibridación y branched DNA.
6
Marcadores serológicos de la hepatitis B (17)
HBsAg: Se detecta de 4 a 6 semanas después de la infección (15), y permanece en
todas las fases de la misma, incluyendo el periodo de incubación, desaparece
paulatinamente. Su persistencia durante más de 6 meses indica infección crónica
(16). El hallazgo de reactividad frente al antígeno de superficie en ausencia de otros
marcadores de replicación viral (antígeno e, DNA) y de signos de lesión hepática, es
lo que se conoce con el nombre de portador sano del VHB (17).
HBsAc: Indica recuperación, aparece a los 3 meses de la infección aguda y persiste
durante muchos años. Es el único marcador presente en individuos vacunados.
HBcAc: Existen dos tipos de anticuerpos frente al antígeno del core (IgM e IgG),
los ensayos que se utilizan por tanto son para detección de anticuerpos IgM y para
detección de anticuerpos totales (IgG/IgM) Los IgM son los primeros anticuerpos en
aparecer tras la infección, y son detectables con los primeros síntomas indicando
enfermedad aguda reciente (ocasionalmente pueden encontrarse a menores
concentraciones en casos de infección crónica con lesión hepática(17)). Persisten
entre 12-18 meses en casos de enfermedad aguda autolimitada con títulos
decrecientes. El HBcAc total es indicador de infección pasada. Acompaña casi
siempre al anti-HBs en la recuperación.
HBeAg: Se detecta en suero de la mayoría de enfermos con enfermedad aguda y en
algunos casos de hepatitis crónica con alta replicación vírica. Su desaparición se
asocia a buen pronóstico, excepto en los casos en los que la ausencia de antígeno e
se asocia a una replicación viral persistente (mutantes pre-core) (17).
HBeAc: Su aparición durante la infección aguda indica buena evolución,
detectándose generalmente antes de la desaparición del antígeno de superficie y
7
manteniéndose durante varios años después. Indica baja actividad replicativa. En las
variantes pre-core defectuosas, la aparición de anti-HBe no supone mejoría clínica ni
histológica asociándose en numerosas ocasiones a hepatitis crónica activa y/o
cirrosis.
ADN-VHB: Es el marcador de elección para detectar la viremia y tambiés es un
indicador de la replicación del virus en hepatocitos. Es imprescindible para
caracterizar los casos de mutantes pre-core defectuosas.
Patrones de infección por VHB
HBsAg HBsAc HBcIgM HBcAc HBeAg HBeAc
Hepatitis
aguda
B
+
-
+
+
+
-
DNA
+
Infección crónica: persistencia de HBsAg más de 6 meses
Hepatitis
B
crónica
Antígeno e
Positivo (1)
Hepatitis
B
crónica
Antígeno e
Negativo (2)
Portador
inactivo
HBsAg (3)
Hepatitis B
Resuelta (4)
+
-
-
+
+
-
+
+
-
-
+
-
+
+
+
-
-
+++
-
+
-
-
+ó-
-
+
-
-
-
(1) y (2): ADN-VHB en suero: >105 copias/ml, elevación persistente o intermitente
de transaminasas, hepatitis crónica en biopsia hepática.
(3): ADN-VHB en suero < 105 copias/ml (¿?). Generalmente transaminasas normales
de forma persistente, ausencia de hepatitis en la biposia hepática.
(4): Niveles de ADN-VHB indetectables en suero, niveles normales de transaminasas.
8
INTERPRETACIÓN DE MARCADORES SEROLÓGICOS DE INFECCIÓN POR VHB
HBs HBe Anti- Anti- Anti-HBc AntiInterpretación
Proceso
Ag
Ag
HBe
HBc
IgM
HBs
Inf. aguda
Repetir a las 4-8
+
+
−
+
+
−
Inf. crónica (fase
semanas
replicativa)
Seguimiento
semestral
Inf. aguda en fase de Repetir a los 2-6
recuperación.
meses
+
−
+
+
±
−
Inf. crónica fase no
Seguimiento
replicativa.
semestral
Inf. crónica (mutación DNA-VHB
pre-Core).
Inmunizado: infección
−
−
±
+
−
+
pasada resuelta
−
−
−
−
−
−
−
+
−
−
+
−
Inmunizado por
vacunación
Cuantificar el
anti-HBs
Inf. pasada resuelta
Inf. reciente (periodo
ventana)
Reactividad
inespecífica
Repetir a las 2-4
semanas
Patrones serológicos atípicos del VHB
1. Reactividad aislada para HBsAg: este patrón presenta una frecuencia en
España que oscila entre el 0.05 y el 1.3% según las series y aunque puede ser
debido a varias causas, la mayoría de los casos responden a una reactividad
inespecífica (18). Otras causas serían (17, 18):
a) Infección aguda muy temprana
b) Inmunotolerancia extrema a una infección por una cepa salvaje de VHB:
se
acompaña de concentraciones elevadas de antígeno e circulante y de ADN viral.
Esta circunstancia se da con relativa frecuencia en individuos infectados por vía
vertical, o en inmunodeprimidos coinfectados con el VIH.
c) Vacunación frente al VHB: antigenemia transitoria de 21 días de duración.
9
d) Infección por el VHB-2: rápido aclaramiento del antígeno de superficie, sin
seroconversión para anti-HBs total ni anti-HBc y negatividad para el antígeno e;
excepcionalmente bajas concentraciones de ADN.
e) Contaminación de la muestra con suero de portador.
2. Anti-HBc aislado: es el patrón atípico de VHB más frecuente, y puede deberse
a las siguientes causas (19):
a) Falso positivo.
b) Periodo ventana de infección aguda que se está resolviendo.
c) Infección antigua por el VHB con aclaramiento progresivo de HBsAc.
d) Disminución
de
la
respuesta
inmunitaria
de
HBsAc
en
pacientes
inmunocomprometidos.
e) Infección crónica activa latente (portador silente de HBsAg)
f) Falsos negativos en la detección de otros marcadores serológicos.
Hepatitis delta
Características: El virus de la hepatitis D es un virus RNA defectivo que sólo puede
replicarse en presencia del VHB, y es considerado como el más patógeno e infeccioso
entre los virus hepatotropos. Posee una cápsula icosaédrica formada por dos
fosfatoproteínas que definen el antígeno delta; la envuelta del virus es la del VHB.
Aunque están descritos 3 genotipos, se ha sugerido que existen grupos de virus delta
no incluídos en estos genotipos (20).
Epidemiología: Se estima que entre los portadores crónicos del VHB, 20 millones
se encuentran infectados por el virus de la hepatitis delta. El estado de portador
crónico del VHB con el antígeno de superficie positivo constituye el principal factor
epidemiológico para su propagación. La distribución del virus varía mucho, es
10
altamente endémico en Países Mediterráneos, Oriente Medio, África Central y zonas
del norte de América del Sur. En países industrializados, la prevalencia es baja y está
relacionada con el uso de drogas por vía parenteral y personas hemofílicas, mientras
que en zonas de elevada endemicidad se piensa que la transmisión ocurre por
contacto persona a persona. (21).
Evolución: Hay que distinguir dos formas de infección: hablamos de coinfección
cuando se adquiere el virus a través de un inóculo que contenga ambos virus
(VHD+VHB), se puede asociar a cuadros de hepatitis fulminante pero raramente
evoluciona a infección crónica; hablamos de sobreinfección cuando un portador
crónico de hepatitis B se infecta posteriormente con el VHD. Las sobreinfecciones
agudas por el VHD tienen un riesgo mucho mayor de evolucionar a hepatitis
fulminante que la hepatitis B aislada. Las infecciones crónicas se asocian con una
progresión más rápida a daño hepático que la hepatitis B aislada (22)
Diagnóstico: La presencia de HDAg en tejido hepático consituye el principal
exámen de laboratorio, evidentemente no es un diagnóstico disponible en la rutina
diaria. También es posible determinar la presencia de antígeno delta en suero por
técnicas de ELISA o RIA.
11
Figura 2: algoritmo diagnóstico de infección aguda por el VHD. (23)
HBsAg +
anti-HBc IgM +
anti-HVD - IgM +
Coinfección VHB+VHD
antiHBc IgM -
anti-HVD IgM -
anti-HVD IgM +
anti-HVD total
Sobreinfección
-
+
Infección pasada
por el VHD
Ausencia de
infección por el VHD
Marcadores serológicos de la infección por el VHD y sus significados (17)
HVD Ag: Aparece en la sangre durante la primoinfección durante muy poco tiempo,
y de forma intermitente en la fase crónica, por lo que tiene utilidad clínica limitada.
Anti-VHD IgM: Marcador de infección aguda, transitorio y limitado en las formas
agudas y reactivo durante mucho tiempo en los casos de evolución a cronicidad
(altos títulos son indicativos de infección activa persistente). Es un indicador de la
respuesta al tratamiento.
Anti-VHD total: aparecen tardíamente en las formas agudas y suelen coincidir en el
tiempo con los de clase IgM por lo que su presencia sólo indica contacto previo con
el virus.
ARN-VHD: Su detección indica presencia del virus, siendo un marcador de
replicación tanto en la fase aguda como en la crónica. Se utiliza como control del
tratamiento.
12
Hepatitis C
Características: El virus de la hepatitis C fue por primera vez identificado en 1989.
Pertenece al género Hepacivirus dentro de la familia Flaviviridae. Se trata de un virus
pequeño RNA (50-60 nm) que dispone de una membrana de envoltura y de un RNA
monocatenario de polaridad positiva con 9600 pares de bases (pb). Está constituido
por 9 regiones: 2 regiones no codificantes (NCs) 5’ y 3’; 3 regiones estructurales (C,
E1, E2) y 4 regiones no estructurales (NS2-5) (24). Actualmente hay identificados 6
genotipos con sus correspondientes subtipos descritos en la siguiente tabla (25):
Genotipos
Subtipos
1
1a
1b
1c
2
2a
2b
2c
2k
3
3a
3b
3k
4
4a
5
5a
6
6a
6b
6c
6d
6h
6k
En el caso de la infección crónica por el VHC, es importante conocer el genotipo, ya
que está demostrado que influyen en la respuesta al tratamiento. El genotipo 1a es
más prevalente en América y en el Norte y Centro Europa, mientras que el 1b
prevalece en Europa del Este, y en el Mediterráneo. El genotipo 3 es originario de la
India y se ha expandido hacia el Oeste a través del uso de drogas por vía parenteral.
Se cree que el genotipo 4 proviene de África, y se ha hecho prevalente en la Costa
Mediterránea. Parece que han habido 2 episodios de expansión de HCV en Europa:
uno comprende la expansión del genotipo 1 a través de transfusiones sanguíneas y
el otro la del genotipo 3 a través del uso de drogas por vía parenteral (26).
En un estudio retrospectivo realizado por Echevarría JM et al (26) sobre prevalencia
de genotipos de HCV en España durante 9 años, se encontró que el genotipo más
prevalente en España fue el 1b (más frecuente en pacientes nacidos antes de 1951),
seguido del 1a y del 3 (más frecuentes en pacientes nacidos después de 1950, en
13
relación a factores de riesgo como historia de drogadicción o coinfección con VIH).
Los patrones de prevalencia por edad indican que el genotipo 4 también ha sido
recientemente introducido en España, parece que relacionado con el uso de drogas
por vía parenteral. Las prevalencias de los genotipos 2 y 5 en este trabajo fueron de
3.1% y 0.3% respectivamente.
Epidemiología: El HCV es la causa más frecuente de transplante hepático en países
desarrollados. Se estima que la prevalencia de infección por HCV a nivel mundial es
del 2% de la población, afectando a 123 millones de personas(27). Las zonas con
una mayor prevalencia son África y Asia. La transmisión es por vía percutánea: el uso
de drogas por vía parenteral es actualmente el principal modo de transmisión en
países desarrollados. Las transfusiones y las intervenciones terapéuticas sin las
debidas medidas de higiene parece que son los principales modos de transmisión en
países en vías de desarrollo. Otras fuentes de transmisión de HCV serían los
pinchazos accidentales con un riesgo de transmisión del 0,3%, la transmisión
perinatal cuyo riesgo se estima entre el 2.7- 8.4% (mayor si la madre está
coinfectada con el VIH), relaciones sexuales (aunque con una eficiencia mucho
menor que cualquier otra enfermedad de transmisión sexual) (27).
Evolución:
La infección aguda por el VHC es frecuentemente asintomática
desarrollándose infección crónica en el 43-86% de los casos (28) dependiendo del
modo en que se adquirió la infección; el resto eliminan el virus de su torrente
sanguíneo. Alrededor de un 80% de las personas infectadas no presentan signos o
síntomas después de la infección. Después de varias décadas, entre un 50-60% de
los pacientes con infección crónica desarrollan enfermedad hepática entre leve y
moderada que puede llegar a fibrosis, de ellos, entre un 10-20% desarrollarán una
14
enfermedad hepática grave que puede llegar al estadío de cirrosis y en algunos casos
hepatocarcinoma. Entre un 1-5% morirán por complicaciones hepáticas.
Diagnóstico: Los ensayos para la detección de HCV los podríamos clasificar en
directos (detección del antígeno o del RNA del HCV) o indirectos (identificación de
anticuerpos). Los test serológicos tienen una especificidad cercana al 100%, sin
embargo, la seroconversión suele ocurrir semanas después de la infección (entre 410 semanas), por tanto, en este periodo de infección aguda cuando aún no han
aparecido anticuerpos, el diagnóstico debe hacerse mediante detección cualitativa
por PCR (aparece 1-2 semanas después de la exposición).
Diagnóstico de infección crónica en pacientes inmunocompetentes: los
anticuerpos anti-HCV se pueden detectar a las 4-7 semanas de la infección y por lo
general persisten indefinidamente, una vez detectados mediante técnicas de ELISA, el
resultado debe ser confirmado mediante técnicas de inmunoblot. Un resultado
negativo en el ELISA descarta infección crónica por HCV en estos pacientes (figura 4)
EIA anti-HVC
negativo
positivo
Test confirmatorio: Inmunoblot
no hacer nada
negativo
indeterminado
positivo
Figura 4
Realizar otras determinaciones:
transaminasas, PCR.
Seguimiento y repetición
15
infección
por HCV
En pacientes en hemodiálisis o inmunocomprometidos, existe la posibilidad de un
resultado negativo en las pruebas de cribado, y por lo tanto en estos pacientes el
diagnóstico no puede limitarse a las pruebas serológicas, sino que debe realizarse la
determinación de ácidos nucléicos mediante técnicas cualitativas sensibles (29).
Marcadores de infección por el HCV
•
Anti-HCV: su presencia en suero indica contacto previo con el virus. Son la
prueba de elección para screening, aunque no son suficientes para establecer el
diagnóstico de infección crónica.
•
Inmunoblot: Se basa en el empleo de diferentes péptidos, recombinantes y
sintéticos, capaces de detectar diversos tipos de anticuerpos anti-VHC
discriminando las reactividades inespecíficas. Actualmente están en uso un
inmunoensayos de tercera generación como el Chiron RIBA HCV 3.0 SIA® y el
INNO-LIATM HCV Score. Se basa en una tira de nylon con soporte de plástico,
recubierta por antígenos del HCV en forma de bandas.
•
Se utilizan para confirmar los resultados positivos o discrepantes del cribado
(nunca deben emplearse como prueba inicial).
•
Un resultado positivo establece virtualmente el diagnóstico serológico.
•
Las pruebas "indeterminadas" deben ser repetidas sobre una nueva muestra, y si
persiste el resultado, realizar pruebas genéticas (PCR RNA-VHC).
•
PCR cualitativa: está indicado realizarla en 4 situaciones: hepatitis C aguda en
periodo ventana cuando aún no ha habido respuesta de anticuerpos, diagnóstico
de infección post-exposición, recién nacidos de madres infectadas, pacientes
inmunocomprometidos (29).
16
•
PCR cuantitativa: indicada para monitorización del tratamiento. Actualmente
están disponibles las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa a tiempo
real, cuyo límite de detección alcanza las 15 UI/ml.
•
Antígeno del core: en los últimos años se han desarrollado diversos ensayos
tanto comerciales como en investigación para la detección del antígeno core del
HCV. Los ensayos de 1ª generación tenían el inconveniente de detectar
solamente antígeno del core en ausencia de anticuerpos; la introducción de
ensayos de 2ª generación consiguió dos mejoras importantes: una fue la
posibilidad de detectar antígeno cuando ya se había producido la respuesta de
anticuerpos y la 2ª fue la posibilidad de cuantificar el antígeno (29). Actualmente
se han desarrollado técnicas para detectar en un mismo ensayo antígenos y
anticuerpos. Aún está por esclarecer su utilidad.
•
Genotipado: el método estándar es la secuenciación del genoma completo del
virus, seguido del análisis filogenético, pero es impracticable a gran escala. Como
alternativa, se analizan determinadas secuencias del HCV, como NS5, core o 5'
UTR. El test comercial INNO-LIPA de Innogenetics, está basado en la hibridación
de productos amplificados de la región 5' UTR con una variedad de sondas
específicas unidas a una localización específica en una membrana de
nitrocelulosa: necesita amplificación previa del RNA del virus (30).
Hepatitis E
El virus de la hepatitis E es un virus RNA que ha sido recientemente clasificado como
el único miembro del género Hepevirus perteneciente a la familia Hepeviridae (31).
Carece de envoltura, tiene una simetría icosaédrica y está constituído por una
molécula de RNA de cadena sencilla y polaridad positiva.
17
Epidemiología: se transmite por vía entérica, produciendo epidemias generalmente
asociadas a agua bebida contaminada por heces. Las grandes epidemias han
ocurrido en el subcontinente indio, la ex-URSS, China, África y Méjico. La transmisión
persona-persona parece mínima, y hay estudios que sugieren que existe un
reservorio animal (cerdos). De los 4 genotipos identificados, el 1 y 2 se consideran
humanos (32). En áreas no endémicas se detecta el anti-VHE en menos del 2% de la
población sana. El mayor pico de incidencia se da entre los 15 y los 40 años, siendo
la prevalencia a los 30 años en las zonas endémicas del 95% (33). El periodo de
incubación de la enfermedad es de 40 días (15-60 días), tiene una letalidad del 1-3%
que aumenta hasta un 15-25% en embarazadas. No cronifica nunca.
Diagnóstico: El diagnóstico de hepatitis E aguda se basa en la detección del
genoma viral en suero o en heces mediante técnicas de PCR. Los métodos
serológicos se basan en la detección de anticuerpos, los de tipo IgM aparecen de
forma precoz durante la infección aguda y desaparecen a los 3 meses, se considera
un marcador fiable y sensible para el diagnóstico de hepatitis E aguda, sin embargo
se ha cuestionado su especificidad por algunos autores cuando se utilizan ensayos en
fase sólida, particularmente en los pacientes con factor reumatoide de tipo IgM en
suero que pueden dar resultados falsos positivos; también se han descrito casos
falsos negativos en pacientes con títulos altos de anticuerpos IgG en suero contra el
VHE(31). Se han detectado anticuerpos específicos de la clase IgA en la fase aguda
de la infección, pero aún no están claras sus implicaciones clínicas y epidemiológicas,
parece que mejora la especificidad y tiene una mayor duración que la detección de
RNA(34). Los anticuerpos de tipo IgG aparecen también durante el cuadro agudo,
persistiendo durante años.
18
Bibliografía
1. Quereda Rodríguez-Navarro C y Delgado-Iribarren García-Campero A.
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