Download Presentación de PowerPoint - Punto de Encuentro Oftalmológico

Recomendaciones para la
Anestesia Local en la
Cirugía Intraocular
The Royal College of Anaesthetics
and
The Royal College of Ophthalmologists.
2001
1.- Prefacio
La mayoría de los pacientes son mayores y con patología médica
basal. La anestesia local (AL) se asocia con menos morbilidad y la
hospitalización de día interfiere menos con la vida diaria.
 1.1- Objetivo de estas recomendaciones
 información para todos los miembros del equipo: promover la
seguridad y eficacia de la AL en cirugía intraocular en los adultos
 estándards mínimos (algunas unidades pueden ofrecer
estándars superiores)
 1.2.- Escenario
 catarata y glaucoma (80% mayores de 70 años)
 exclusión: los que requieren A general, fotocoagulación x láser,
niños y adultos jóvenes, AL en cirugía extraocular y anejos
2.- Métodos
 2.1.- Grupo de trabajo
 Anestesiólogos, oftalmólogos, enfermería y médico de salud pública
 2.2.- Análisis de las evidencias
 MEDLINE de los estudios de los últimos 20 años (1980-2000)
 2.3.- Grados de recomendación en base a:
A : al menos un estudio aleatorio
B : estudios clínicos bien realizados pero no aleatorios
C : no estudios, pero evidencias a partir de opiniones de expertos
 : Recomendación basada en la experiencia del grupo de trabajo
3.- Antecedentes
 3.1.- Situación
Anestesia local (del 20% en 1991 al 86% en 1997), sedación (del
45% en 1991 al 6% en 1996). Efectos adversos graves: 3,4/10.000
casos
B: En algunos casos pueden aparecer efectos adversos graves
 3.2.- Organización de los servicios
 Equipo multidisciplinar es la clave. Un anestesiólogo responsable
 3.3.- Recoger información
Meticulosa: prerrequisito para la comunicación, seguridad y auditoría
Clara: Los datos deben recogerse de forma clara y no ambigua
Datos fechados y firmados
4.- Criterios de Selección para la
Anestesia Local o General
 Anestesia Local: Método preferido si no hay contraindicaciones
C: El máximo beneficio económico sanitario en la cirugía de la
catarata es la Anestesia Local en régimen de Hospital de Día
Contraindicaciones relativas de la Anestesia Local:
- negativa del paciente o no colaborador
- paciente con temblor incontrolado
- paciente que no tolera el decúbito
- paciente joven (menor de 18 años)
- antecedentes de alergia o efectos adversos graves a la AL
5.- Evaluación Preoperatoria
Debe realizarse en un periodo inferior a los 3 meses. Llamada
telefónica 1 semana antes de la cirugía para ver si ha habido
cambios. La evaluación final el día de la intervención.
 Puede efectuarlo enfermería, sin la presencia de un médico,
siempre y cuando esté especialmente entrenada
 Todos los pacientes, y especialmente los más ancianos y
debilitados, deben tener un familiar o amigo que los acompañe
 Informar al equipo anestésico y quirúrgico los factores de la
evaluación que pueden influir en la cirugía o en su seguimiento
 Los resultados de la evaluación deben registrarse en una
historia antes de que el paciente entre en el quirófano
5.1.- Historia Clínica
Registrar:
- edad del paciente
- medicación (incluyendo nombres genéricos)
- alergias
- antecedentes patológicos relevantes
- cirugía y anestesia previas (complicaciones)
- enfermedades actuales (cardiovasculares,
respiratorias, sistema nervioso)
- ansiedad, confusión, crisis de pánico,
claustrofobia
- grado de colaboración del paciente
5.2.- Exploración Física
Registrar:
- frecuencia cardiaca, presión arterial y
auscultación respiratoria
- ¿tolera el decúbito?, pulsioxímetría si ortopnea
- audición, comprensión, colaboración
- temblor y movimientos anormales
- alteraciones músculoesqueléticas
- factores oftalmológicos que pueden dificultar
la cirugía o la anestesia (miopía, fisura párpado,
espasmo orbicular, ...)
- evaluar si se tolera la manipulación ocular sin
desarrollar blefaroespasmo
5.3.- Exploraciones Complementarias
 Las exploraciones complementarias sólo están justificadas en
función de la anamnesis y la exploración física.
 La mayoría de las alteraciones detectadas en las exploraciones
complementarias (ECG, radiografía de tórax, hemograma y
coagulación, glucemia, urea e iones) pueden predecirse con una
anamnesis y exploración física correctas.
 Las exploraciones especiales no reducen la morbilidad y no son
necesarias salvo que estén específicamente indicadas.
A: El paciente sin patología significativa en la historia ni
hallazgos anormales en la exploración física no requiere
exploraciones complementarias. Si un paciente requiere
exploraciones especiales es necesaria la opinión médica.
5.4.- Procesos a considerar en la
evaluación preoperatoria (I)
Hipertensión
 Sistólica > 180 o diastólica > 100 mmHg.
 Puede controlarse preoperatoriamente y el paciente debe
seguir tomando la medicación, incluso el día de la cirugía.
 Reducir bruscamente la presión inmediatamente antes de la
cirugía puede ser peligroso.
Isquemia miocárdica
 El estrés puede provocar cambios ECG similares a los
provocados por el ejercicio.
 Evitar al máximo la ansiedad y el tratamiento antianginoso
que emplea el paciente debe estar disponible durante la cirugía.
 No operar hasta 3 meses después de un infarto de miocardio
5.4.- Procesos a considerar en la
evaluación preoperatoria (II)
Diabetes mellitus
 Los pacientes deben tener la glucemia controlada.
 Si la cirugía es con A. Local no debe suspenderse la
medicación ni la ingestión oral.
Pacientes anticoagulados
 En procesos que incluyan agujas cortante o el bloqueo subTenon es importante saber el INR (relación normalizada
internacional).
 El nivel del INR debe estar dentro de los límites terapéuticos
recomendados, que están en función de la patología por la que
el paciente requiere anticoagulación.
5.4.- Procesos a considerar en la
evaluación preoperatoria (y III)
EPOC
 Se recomienda oxigenoterapia en los pacientes que requieran
sedación i.v.
 El recubrimiento facial puede producir acumulo de dióxido de
carbono que de lugar a hipertensión y aumento del flujo
coroidal. Es aconsejable emplear un sistema abierto o
administrar un flujo de aire rico en oxígeno por debajo de las
tallas.
Valvulópatas
 No es necesaria la profilaxis antibiótica para la cirugía
intraocular.
6.- El día de la Intervención- El proceso
preoperatorio
El paciente debe llegar a la Clínica con el tiempo suficiente para
completar las formalidades necesarias, pero no demasiado antes
para evitar inconvenientes para el paciente y el personal sanitario.
 No repetir la evaluación preoperatoria. Asegurarse que nada
ha cambiado y preparar el paciente para la intervención.
 Preguntar si ha habido cualquier cambio RECIENTE en la
condición médica o terapéutica del paciente, especialmente si
puede afectar al acto quirúrgico. Cualquier cambio debe
comunicarse al estamento médico para tomar las medidas
oportunas.
6.1.- Chequeo Preoperatorio
Aunque se cree que puede ser beneficioso el ayuno antes de la A.
local no se observó ningún caso de aspiración en 30.000
intervenciones de cataratas bajo A. local (Br J Anest 1993). El 65% de
los miembros del BSOA no restringen la ingesta de líquidos y sólidos.
 La mayoría de anestesiólogos no consideran necesario el ayuno
antes de la anestesia local para la cirugía ocular
Chequear que:
el paciente ha tomado su medicación habitual, no presenta infección
respiratoria ni gripe, ha firmado el consentimiento, está asegurada su
vuelta segura al domicilio y que el ojo no presenta inflamación aguda.
Instilar gotas oculares y asegurarse que el paciente haya orinado
antes de entrar al quirófano.
7.- Anestesia Local
Objetivos
- aportar cirugía sin dolor y minimizar el riesgo de
complicaciones sistémicas
- facilitar el proceso quirúrgico
- reducir el riesgo de complicaciones quirúrgicas
Técnicas anestésicas
- tópica, subconjuntival, sub-Tenon, peribulbar y retrobulbar
 Las complicaciones de la anestesia local se reducen
al utilizar agujas cortas (25-31 mm)
7.1.- Elección Técnica Anestésica Local
Factores que dependen del paciente:
- tener en cuenta la capacidad de cooperar del paciente
- la capacidad de tolerar la manipulación alrededor del ojo
sin desarrollar blefaroespasmo tiene que haber sido
evaluada preeoperatoriamente
Factores quirúrgicos
- tipo y tamaño de la incisión
- riesgo de complicaciones
- duración de la intervención
- experiencia del cirujano
7.2.- Monitorización
Métodos de monitorización:
- debe comenzar justo antes de la administración de la A.
local y continuar hasta que finalice el acto quirúrgico
- pulsioximetría
- observación clínica de los movimientos respiratorios
- comunicación oral con el paciente
- vía intravenosa (esencial en técnicas peri y retrobulbar)
- ECG o TA en ocasiones, según el paciente
 Todo el personal debe estar entrenado en reanimación
cardiopulmonar básica y al menos uno en reanimación
cardiopulmonar avanzada
7.3.- Papel del Anestesiólogo
- controlar la monitorización
- administrar la sedación
- dar el alta postoperatoria
 Si no se dispone de un anestesiólogo no deben emplearse las
técnicas de anestesia local peribulbar y retrobulbar
7.4.- Postoperatorio y Alta
el paciente ha de encontrarse bien y tener las constantes vitales correctas
 Los criterios del alta han de estar pre-establecidos. Dar
instrucciones escritas sobre qué hacer y cómo contactar en
caso de que aparezca algún problema
8.- Sedación
Idealmente, el paciente debe estar completamente consciente,
reactivo y sin ansiedad, molestias y dolor. El apoyo verbal y el uso
de técnicas relativamente indoloras facilitan este objetivo. En
Inglaterra menos del 10% de los pacientes requieren sedación
 El objetivo es evitar la ansiedad, pero no el cubrir un
bloqueo inadecuado, que deberá corregirse mediante la
administración de más anestesia local
 No se considera seguro el paso a anestesia general
pero, si es necesaria, es mejor suspender la cirugía
hasta que el paciente esté preparado para la A. general
8.1- Sedación
Selección del paciente:
El efecto de la sedación puede ser muy diferente según los pacientes.
Debe usarse con precaución en pacientes ancianos, debilitados, de
bajo peso y con patología respiratoria.
Preparación del paciente:
Aunque en la sedación consciente no parece necesario el ayuno,dado
el riesgo de que se produzca una sedación profunda inesperada es
prudente desarrollar protocolos según el tipo de enfermo.
Monitorización:
Son imprescindibles la oxigenoterapia, la pulsioximetría y una vía
endovenosa
9.- Complicaciones (I)
Hemorragia Orbitaria:
 Complicación rara. El riesgo se minimiza evitando inyectar en la
zona superonasal (muy vascularizada) empleando una aguja fina y
corta (< 31 mm).
 En pacientes que toman warfarina el INR debe estar en los límites
terapéuticos.
Perforación Ocular:
 El riesgo se reduce mediante la inserción correcta de la aguja de
acuerdo con los principios anatómicos. Debe tenerse en cuenta que la
anatomía ocular puede estar alterada por patología ocular previa. Es
necesaria una buena colaboración del paciente.
 El bloqueo peribulbar parece ser más seguro que el retrobulbar (?)
9.- Complicaciones (II)
Efectos adversos sistémicos graves:
 Causan la muerte o ponen en peligro la vida del paciente.
 Incidencia: 3,4/10.000; algunos se deben a la difusión del anestésico
al nervio óptico causando anestesia cerebral.
 La técnica más implicada es el bloqueo retrobulbar con agujas largas
(prevalencia: 0,1-0,3%).
 En cambio, es extremadamente infrecuente con la inyección
peribulbar con agujas de <31 mm. No obstante, no siempre es posible
diferenciar entre una técnica peri- y retrobulbar.
9.- Complicaciones (III)
Afectación del Nervio Óptico:
 Inyecciones profundas en la órbita. Se ha descrito la oclusión de la
arteria retiniana central por presión alta.
Parálisis Muscular:
 La diplopía y la ptosis son más frecuentes si se usan anestésicos
locales de larga duración (pueden persistir hasta 24 horas o más).
 La mejor prevención es emplear dosis convencionales (lidocaína al
2%, bupivacaína al 0,75% o ropivacaína al 1%) y evitar la inyección
del músculo.
Reflejo Óculocardiaco:
 Es muy raro con la anestesia local, aunque ocasionalmente pueden
aparecer reacciones vasovagales.