Download problemas del ejercicio clínico

ALBERTO LIFSHITZ
LA COMPLEJIDAD
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•
No hay enfermedades sino enfermos
Multicausalidad
El todo es más que la suma de sus partes
El valor de lo subjetivo
“Las enfermedades se curan con medicamentos”
Reduccionismo-holismo
Comorbilidad
No linealidad
Envejecimiento y desarrollo
Indeterminismo
LA VISIÓN
LINEAL
CAUSA
DAÑO
SÍNTOMAS
Y SIGNOS
TRATAMIEN
TO
RESPUESTA Y
percepción
PERCEP
MÚLTIPLE
CAUSA
DAÑO
ESPECTRO
SÍNTOMAS
Y SIGNOS
RESPUESTA
TRATAMIENTO
VARIABLE
VARIABILIDAD DE LOS
INDIVIDUOS
•
•
•
•
•
•
•
Condiciones premórbidas
Estado funcional
Influencias externas
Crecimiento
Desarrollo
Envejecimiento
Nutrición
LA VISIÓN
REDUCCIONISTA
¿UNA DISCIPLINA DE TRES
COLUMNAS?
¿Cómo se llama la
enfermedad?
¿Qué microbio la
produce?
¿Cómo se mata el
microbio?
DIAGNÓSTICO
NOSOLÓGICO
(Catálogo)
DIAGNÓSTICO
TERAPÉUTICA
ETIOLÓGICO (Catálogo) PREFORMADA
(Catálogo)
A cada entidad diagnóstica corresponde una entidad
terapéutica
LA TERAPÉUTICA
• Tratamiento de las enfermedades
• Intervenciones para modificar la historia
natural del proceso salud enfermedad
Asociaciones diagnóstico-terapéuticas
elementales
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Gastritis
Inhibidor de la bomba de
protones
Colecistitis
Colecistectomía
Diabetes
Hipoglucemiantes
Hipertensión
Antihipertensivos
Fatiga
Vitaminas
Infección intestinal
Antibiótico
Estreñimiento
Laxantes
A cada entidad diagnóstica corresponde una entidad terapéutica
PROPÓSITOS DE LA
TERAPÉUTICA
•
•
•
•
•
•
•
•
Prevención
Control
Paliación
Manejo de los síntomas
Curación
Rehabilitación
Placebo
Desaceleración
Variedades terapéuticas
• Alternativas o complementarias
• Científicas
– Medicamentosa
– Quirúrgica
– Psicológica
– Física: ejercicio y otras
– Nutricional
Espacial
¿Cuidados
intensivos?
¿Hospital?
¿Domicilio?
¿Ambulatorio?
Temporal
¿Ahora?
¿Después?
¿Por cuanto
tiempo?
Persona
¿Quién?
¿Con quién más?
Cantidad
¿Cuánto?
¿Cada cuándo?
Calidad
¿Cuál de todos?
Otras preguntas:
•
•
•
•
Cuándo subir o bajar la dosis
Cuándo suspenderlo
Etc.
Cuándo combinarlo
Umbral terapéutico
0
1
Probabilidad de la enfermedad
PROBABILIDAD DE LA ENFERMEDAD
TRATAMIENTO
NO TRATAMIENTO
RELACIÓN BENEFICIO/RIESGO
Curación natural
Permitir actuar a las
fuerzas benéficas de la
naturaleza
Práctica heroica
Salvar la vida aún a
expensas de aumentar
el sufrimiento
COMORBILIDAD: ¿suma de
enfermedades?
POLIFARMACIA: ¿suma de los efectos
farmacológicos y colaterales de los
fármacos?
¿Suma de los efectos del
ENVEJECIMIENTO y los de la
ENFERMEDAD?
¿PADECIMIENTO o ENFERMEDAD?
COMPLEJIDAD
• No hay enfermedades sino enfermos (el mito de la
nosología)
• Unicausalidad-multicausalidad
• El todo es más que la suma de sus partes
• El valor de lo subjetivo
• Las enfermedades se curan con medicamentos
• Reduccionismo-holismo
• Comorbilidad
• No linealidad
• Envejecimiento y desarrollo
CRÓNICA
AGUDA
Tiempo
PROBLEMAS QUE SE MANEJAN DE
MANERA DIFERENTE SEGÚN SEAN
AGUDOS O CRÓNICOS
•
•
•
•
•
•
•
Dolor
Inflamación
Pancreatitis
Bronquitis
Enfermedad intersticial
Gota
Lumbalgia
PROBLEMAS QUE SE MANEJAN DE
MANERA DIFERENTE SEGÚN SEAN
AGUDOS O CRÓNICOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Leucemia
Prostatitis
Toxicidad
Hepatitis
Insuficiencia renal
Diarrea
Insuficiencia respiratoria
Heridas
Insuficiencia cardiaca
LOS LEGADOS DE LA
ENFERMEDAD AGUDA
• Medicalización
• Dependencias
• Prescripción
• Macrohospitales
EL MODELO DE LA
ENFERMEDAD AGUDA
• El médico le hace algo al paciente
• El paciente lo permite y colabora
obedientemente
• La enfermedad se resuelve
• Elementos clave: la intervención del
médico y la prescripción
DIFERENCIAS ENTRE ENFERMEDAD
AGUDA Y CRÓNICA
• Tiempo de evolución
• Desenlaces
• Incorporación y permanencia en el conjunto
de enfermos
• Intervenciones
• Participación del paciente
• Utilización de los servicios
• Participación de la sociedad
• Objetivos de la terapéutica
Conjunto de pacientes
Paciente nuevo
Paciente nuevo
Paciente curado
EL MODELO DE LA
ENFERMEDAD CRÓNICA
• El paciente convive con su enfermedad
por el resto de su vida
• Tiene que saber contender con las
eventualidades cotidianas, muchas veces
inéditas
• La participación del médico es educativa y
no tanto prescriptiva
EL MODELO DE LA
ENFERMEDAD CRÓNICA
• Muchas veces el paciente comprende
mejor la enfermedad que el médico
• Siempre tiene algo que aportar en la
planeación del manejo
• Comorbilidad frecuente
LAS RESPUESTAS ANTE EL
ENFERMO CRÓNICO
• Educación (paciente experto)
• “Empoderamiento” (automanejo)
• Estrategias para reducir costos
– Atención ambulatoria
– Atención domiciliaria
– Asesoría telefónica o electrónica
– Otras
Vivir en el desórden,
el caos, las contradicciones,
los celos, las traiciones.
las luchas, los socavos,
es, no obstante, vivir.
Salud y enfermedad
conforman un continuo,
de la reserva a la discapacidad
Hacerlo entre enfermedades,
desilusiones, agresiones,
es, no obstante, vivir.
EL PRONÓSTICO
• Frecuentemente es lo que más interesa al
paciente y a la familia
• Parte de la individualización del
diagnóstico
• Se estima en términos probabilísticos:
riesgo de muerte, de complicaciones,
secuelas, probabilidad de curación
“LA MEDICINA: UNA CIENCIA DE LA
INCERTIDUMBRE Y UN ARTE DE LA
PROBABILIDAD”
William Osler
ALGUNOS AFORISMOS
RELACIONADOS CON EL
DIAGNÓSTICO
• “No hay enfermedades sino enfermos”
• “Es de buena clínica agrupar todos los
síntomas en un solo diagnóstico”
• “Se puede ser cacarizo y andar en
taxi”
• “Todos los diagnósticos caben en un
paciente sabiéndolos acomodar”
ALGUNOS AFORISMOS
RELACIONADOS CON EL
DIAGNÓSTICO
• “Cuando escuches galopar piensa en
caballos, no en cebras”
• “Las enfermedades comunes son
verdaderamente frecuentes”
ALGUNOS AFORISMOS
RELACIONADOS CON EL
DIAGNÓSTICO
• “Si tienes un hueco en tu vida
llénalo de amor; si tienes un
hueco en tu diagnóstico llénalo
de amibas”
• “Escucha al paciente,
frecuentemente sabe lo que
siente”
• “En medicina, como en amor, no
digas siempre ni nunca”
ENFOQUES TEÓRICOS DEL
PROCESO DE DECISIÓN
• Teoría de la decisión (cómo tomar buenas
decisiones)
• Teoría cognitiva (cómo se toman en la
realidad las decisiones)
LAS VARIEDADES DEL
DIAGNÓSTICO
• SEGÚN LA ETAPA DE LA
HISTORIA NATURAL:
– Prenatal
– De los riesgos
– Preclínico
– Subclínico
– Precoz
– Tardío
– Postmortem
LAS VARIEDADES DEL
DIAGNÓSTICO
• SEGÚN EL GRADO DE CERTEZA:
– Provisional
– Operativo (working)
– Definitivo
LAS VARIEDADES DEL
DIAGNÓSTICO
• SEGÚN LA FUENTE DE LOS SIGNOS
– Clínico
– Físico
– De laboratorio
– Radiológico (imageneológico)
– Ultrasonográfico
– Patológico
– Provocado
LAS VARIEDADES DEL
DIAGNÓSTICO
• SEGÚN LA TECNOLOGÍA UTILIZADA
– Anatómico
– Químico
– Biomolecular
– Serológico
– Genómico
LAS VARIEDADES DEL
DIAGNÓSTICO
• SEGÚN EL NIVEL DE ABSTRACCIÓN
– Sintomático
– Sindromático
– Topográfico
– Etiológico
– Nosológico
– Fisiopatológico
– Diferencial
– Integral
Evidencia e inferencia
DOGMA
PREVISIÓN
FISIOPATOLÓGICA
O
FARMACOLÓGICA
(Inferencia
inductiva)
Esto es así
porque siempre
lo ha sido
...por que lo
dijeron las
clásicos
...porque lo dice
la autoridad
Esto debe ser
así porque así lo
prevé el
conocimiento
vigente,
fisiopatológico o
farmacológico
EXPERIENCIA
(Inferencia
deductiva o
analógica)
Esto es así
porque lo he
visto en muchos
otros casos
igual
EVIDENCIA
Esto es así
porque se ha
probado
empíricamente
PROPIEDADES DEL
DIAGNÓSTICO
• TAXONÓMICA
• REFERENCIAL O DENOTATIVA
• EXPLICATIVA
• EJECUTIVA
RESPONSABILIDADES DIAGNÓSTICAS
DE LOS MÉDICOS
•
•
•
•
Nosológico
De las necesidades
De las expectativas
De la capacidad para contender con su
enfermedad
• De la competencia para participar en las
decisiones
Concordancia interobservador
Carácter*
Casos/médi Acuerdo
cos
global
Pulso tibial 84/3
posterior
Kappa
0.605
Hígado
crecido
24/4
54%
Ruidos
cardiacos
normales
32/4
44%
*Sí o No
Concordancia interobservador
Carácter
Casos/médicos Kappa
EKG: normal o 136/2
anormal
0.725
OAD en rayos
X
13 000 arts./6
0.348
Valvulopatía
252/2
0.601
LAS ESTRATEGIAS
DIAGNÓSTICAS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Analógica
Exhaustiva
Algorítmica
Secuencial
Probabilística
Hipotético-deductiva
Por exclusión
Ex-adjuvantibus
Decisional
Estrategia analógica
ENFERMEDAD
(DISEASE, TARGET DISORDER)
PACIENTE 1
PADECIMIENTO
(ILLNESS)
PACIENTE 2
Enfermedad y padecimiento
• ENFERMEDAD
• Artificio didáctico y
operativo
• Conceptual
• Sólo existe en los
libros
• Marco de referencia
• ¿Identidad?
• PADECIMIENTO
• Lo que el paciente
efectivamente tiene
• Práctico
• Puede constar de
varias enfermedades,
elementos de ellas o
no corresponder a
ninguna
Reconocimiento de patrones
(Gestalt o de la tía Minnie)
•
•
•
•
•
Automático
Instantáneo
Reflejo
Masivo
Global
ESTRATEGIA EXHAUSTIVA
• Todos los datos son importantes
• No olvidar nada
• Posponer las reflexiones hasta que se
complete la recolección de datos
• Considerar todas las alternativas y, en su
caso, excluirlas
ESTRATEGIA ALGORÍTMICA
ESTRATEGIA ALGORÍTMICA
•
•
•
•
Instrucciones para un procesador
Para un solo problema
Entradas y salidas específicas
Sin flexibilidad
Inicio:llegada al
semáforo
¿Está la luz
verde?
No
Sí
¿Está ocupada
la intersección?
SIGA
Sí
¿Está la luz
amarilla?
No
a Vaya más despacio
y haga nuevas decisiones
cuando la situación cambie
Sí
¿Está la luz roja?
No
No
Evalúe la situación
Sí
¿Está Ud. en una
situación de emergencia?
Sí
¿Tiene Ud.un
buen pretexto?
No
ALTO
Sí
No
¿Vale la pena
correr el riesgo?
1 2 3 4 5 6 77 8 9 10 11
¿Luz verde?
¿Luz amarilla?
¿Luz roja?
¿Misión de emergencia?
¿Buena razón?
¿Vale la pena?
¿Intersección libre?
Arrancar
Esperar
Detenerse
ESTRATEGIA SECUENCIAL
• Las decisiones van cambiando conforme
se acumulan los datos
• Se puede manejar sólo la primera decisión
o decisiones provisionales
• No se compromete un camino único
ESTRATEGIA
PROBABILÍSTICA
• El diagnóstico expresado como
probabilidad
• Sustento en el teorema de Bayes
• Diagnóstico por computadora
• Basado en frecuencias de asociación
entre signos y enfermedades
• Basado en prevalencias (probabilidad a
priori)
TEOREMA DE BAYES
P(S/E) X P(E)
P(E/S) =
P(S/E) X P(E) + P(S/E-) X P(E-)
ESTRATEGIA HIPOTÉTICODEDUCTIVA
-Parangón con el método
científico
-Las hipótesis tempranas tienden
a ocurrir tanto en novatos como
en expertos
-Tácticas para confirmar más que
para refutar hipótesis
ESTRATEGIA POR
EXCLUSIÓN
• Se sustenta en datos indirectos
• Depende de la imposibilidad de tener
acceso directo al diagnóstico
• Depende en buena medida de los
recursos
• Como estrategia primaria es poco
eficiente
ESTRATEGIA EXADJUVANTIBUS
• Sin una estructura intrínseca propia
• Se sustenta en hechos colaterales
como la respuesta al tratamiento o la
evolución
• Es más una estrategia para confirmar o
apoyar que para establecer
diagnósticos
ESTRATEGIA DECISIONAL
• Centrada en las acciones
• Menos valor del diagnóstico nosológico
que de la conducta a seguir
• Más vinculada con los problemas a
resolver
EL DIAGNÓSTICO DIFÍCIL
• Enfermedad de baja prevalencia
• Etapa temprana en la historia natural de la
enfermedad
• Enfermedad atípica
– Oligosintomática
– Sobresintomática
– Factores subjetivos y personales
EL DIAGNÓSTICO DIFÍCIL
•
•
•
•
Comorbilidad
Signos inespecíficos
Signos inusitados
Deficiencias en la información
– Insuficiencia
– Imprecisión
– Inexactitud
– Falacia
Al hacer predicciones y juicios en
condiciones de incertidumbre, las
personas no parecen seguir el
cálculo de probabilidades o una
teoría estadística de predicción.
HEURÍSTICOS COGNITIVOS
• Estimación subjetiva (proceso mental
inconciente) de probabilidad basada en
experiencia personal
• Vía rápida de completar el pensamiento,
aún saltando pasos
• Equivalen a sesgos clínicos
• Pueden abreviar el proceso de decisión
• Pueden propiciar errores sistemáticos
HEURÍSTICOS COGNITIVOS
•
•
•
•
De representatividad
De disponibilidad
De anclaje y ajuste
De simplificación
DE REPRESENTATIVIDAD
• Estimación de la probabilidad de un cierto
evento con base en su semejanza con
otros eventos
• Decisión inconciente basada en qué tanto
se parece este caso a otros que he visto
DE DISPONIBILIDAD
• Estimación de la probabilidad de un cierto
evento en función de la facilidad con que otros
ejemplos acuden a la mente
• Las razones por las que acuden a la mente no
necesariamente se relacionan con la frecuencia
sino con el impacto que causaron: casos
dramáticos, casos en los que fallamos, atípicos,
raros, con carga afectiva, etc.
DE ANCLAJE Y AJUSTE
• Estimación temprana de la probabilidad
con los primeros datos (anclaje) (ponerse
los lentes)
• A veces difícil de abandonar a pesar de
que se va acumulando evidencia (ajuste)
DE SIMPLIFICACIÓN
• Tendencia a basarse no en todos los
datos sino sólo en unos cuantos
• Sobresimplificación
• Rutinas
DOGMA: esto es así
porque siempre lo ha
sido… porque lo dijeron
los los clásicos… porque
lo dice la autoridad
PREVISIÓN
FISIOPATOLÓGICA O
FARMACOLÓGICA
(inferencia inductiva): esto
debe ser así porque así lo
prevé el conocimiento
vigente, fisiopatológico o
farmacológico
EVIDENCIA: esto es así
porque se ha probado
empíricamente
EXPERIENCIA
(inferencia deductiva o
analógica): esto es así
porque lo he visto en
muchos otros casos
igual
JUSTIFICACIÓN ÉTICA DE LA
MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS
Ofrecer a cada paciente la mejor
alternativa posible
UN CLÍNICO EN EL SIGLO XXI
Un clínico clásico
Un clínico del siglo XXI
Carismático, suscita confianza, discreto, responsable, solidario, fiel
Paternalista
Respetuoso de la autonomía
Intuitivo
Racional
Basado en su experiencia
Basado en evidencias
Soslayando costos
Con conciencia de los costos
Sustentado en su figura y su
prestancia
Sustentado en su competencia
técnica
Fundamentado en sus sentidos
entrenados
Fundamentado en indicios
objetivos
UN CLÍNICO EN EL SIGLO XXI
Un clínico clásico
Un clínico del siglo XXI
Aísla al paciente de la sociedad
Vincula al paciente con la
sociedad
Ingenuo, confiado
Escéptico
Trabaja independiente
Trabaja en equipo y en
organizaciones
Elige terapéuticas recomendadas
Elige terapéuticas validadas
Hace abstracción del contexto
Se adapta al contexto
Asociación aparente entre signos
y enfermedades
Asociación estadística entre
signos y enfermedades
¿NUEVA CLÍNICA?
Cambios conceptuales:
•Medicina…
• …Personalizada
• …Narrativa
• …Anticipada
• …Translacional
• …Basada en evidencias
• …Basada en valores
• …Defensiva
¿NUEVA CLÍNICA?
Cambios conceptuales:
•Complejidad
• Multicausalidad
• Polifarmacia
• Comorbilidad
• El valor de lo subjetivo
• Reduccionismo-holismo
¿NUEVA CLÍNICA?
Cambios conceptuales:
•Complejidad
• Determinismo-probabilísticoindeterminismo
• Los tratamientos modernos: múltiples,
secuenciales, simultáneos, crónicos,
enfocados (blancos terapéuticos),
farmacogenómicamente orientados
• Interacciones de la enfermedad con el
envejecimiento y con el desarrollo
¿NUEVA CLÍNICA?
Efecto de los cambios sociales:
•Desarrollo científico y tecnológico
•Nuevas formas de organización
•El movimiento emancipador de los
pacientes. El nuevo paciente
•La era de la bioética
•El imperativo económico
•La revolución informática
¿NUEVA CLÍNICA?
Cambios metodológicos:
•El reto de la comunicación
•Clinimetría
•Compromiso con…
• La adherencia (apego)
• La creación de conocimiento
• La destilación, diseminación, reproducción y
empleo del conocimiento
•Rescate de las humanidades