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Conceptos básicos
sobre la Incapacidad
Temporal:
Gómez Vives , Belén; MIR 4MFyC.
Jiménez Borillo , Mª Elena; MIR 4MFyC.
Tutoras:
Monedero Mira , Mª José.
Persiva Saura , Belén.
C.S. Rafalafena, Castellón de la Plana.
Febrero 2014.
Incapacidad Temporal:
«Es la situación del trabajador que debido a enfermedad o accidente se
encuentra imposibilitado para el trabajo».
Objetivo:
- Recibir asistencia sanitaria y farmaceútica.
- Genera subsidio económico.
Acceso: trabajadores integrados en la SS, que cumplan 2 :
1) Estar afiliado y en alta en un régimen de la SS.
2) Acreditar un periodo mínimo de cotización previo de 180
días en los cinco años anteriores a la fecha de la baja médica.
(Si es un accidente (de trabajo o no) o enf. profesional, no se
exige ningún periodo previo de cotización).
Duración: periodo máximo de la IT será de 52 semanas.
Etiologías de Incapacidad temporal:
CONTINGENCIAS PROFESIONALES:
Accidente de trabajo: toda lesión
corporal que el trabajador sufra
con ocasión o por consecuencia del
trabajo que ejecute por cuenta
ajena. Inicia al 1er día de la baja.
Enfermedad profesional: a
consecuencia del trabajo por
cuenta ajena, en las actividades
que se especifiquen, en el cuadro
que se apruebe, y que esta
provocada por la acción de los
elementos o sustancias que en
dicho cuadro se indican para cada
una de la Enfermedades
Profesionales. Inicio al 1er día.
ALTA: MUTUA
4 DÍAS RECLAMACIÓN AL INSS
Etiologías de Incapacidad temporal:
CONTINGENCIAS COMUNES:
Accidente no laboral: toda lesión
súbita sucedida fuera del ámbito
laboral y no definida como
Accidente de Trabajo. Inicio el 4º
día.
Enfermedad común: todas las
alteraciones de la salud no
contempladas en los tres apartados
anteriores. Inicio el 4º día.
ALTA: MAP O INSS
Competencia de entidades en control de IT:
Primeros 365 días:
- Médico de AP: Parte de baja, confirmación y alta. (excepto EP Y AT).
- INSS : Alta médica o iniciar IP (población asegurada: 30%).
- Mutua: partes de baja, confirmación y alta por AT y EP + propuestas de alta
por contingencias comunes. (70% de la población).
- Instituto Social de la Marina: bajas y altas , iniciar el expediente de IP de
trabajadores incluidos en el ámbito de aplicación del Régimen Especial del
Mar.
Agotado los 365 días  INSS o el ISM (prórroga , iniciar expediente de IP,
alta, emitir nueva baja médica cuando se produzca en el plazo de 180 días
posteriores al alta médica por la misma o similar patología.
Otros informes de control:
Trimestralmente:
- Inspección: justificación de la necesidad de mantener IT.
Dicho informe será remitido a la Entidad gestora o Mutua.
-Mutua: empresas que tengan concertada la cobertura del
riesgo de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
con una Mutua.
Incapacidad Temporal:
La IT podrá ser denegada, anulada o suspendida si:
- Fraude.
- Trabaja por cuenta propia o ajena estando en IT.
- Rechace/abandone sin causa razonable el tratamiento.
Finalización:
- Alta (Agotar el plazo máximo establecido de IT,
jubilación, incomparecencia injustificada, fallecimiento).
- Prórroga 180 días.
- Inicio de incapacidad permanente.
Incapacidad Temporal:
Alta médica: por MAP y por Inspector  Fin de IT (Primeras 52 semanas)
(El interesado podrá manifestar su disconformidad en el plazo máximo de los
4 días naturales siguientes a la recepción de la resolución)
Puede ser a propuesta por:
- Médicos Inspectores del INSS.
- Facultativos de Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedades
Profesionales.
Propuesta de incapacidad permanente
(parte de alta, Informe Propuesta y la Historia Clínica).
Equipo de Valoración de Incapacidades del INSS (EVI)
(calificación de la incapacidad).
Equipos de Valoración de Incapacidades:
En cada dirección provincial del INSS.
Función:
- Examinar la situación de IP
- Dictámenes-propuesta de anulación o disminución de la capacidad
para el trabajo por IP
- Calificación de estas situaciones en sus distintos grados.
- Revisión de las mismas por agravación, mejoría o error de
diagnóstico.
- Establecer la contingencia determinante.
Equipos compuestos por :
- Presidente (subdirector provincial de Invalidez del INSS)
- 4 vocales:
- Un médico Inspector .
- Un facultativo médico del INSS.
- Un Inspector de Trabajo y SS.
- Un funcionario titular (ejercerá funciones de Secretario)
Esquema de proceso de IT:
CONTROL :
MAP
MUTUA
INSS
INST. MARINA
52 SEMANAS
ALTA
PRÓRROGA 6
MESES
IT
IT
INCAPACIDAD
PERMANENTE
ALTA
INCAPACIDAD
PERMANENTE
EVI
Esquema de proceso de IT:
540 DIAS
6 meses
EXPEDIENTE
INCAPACIDAD
PERMANENTE
INCAPACIDAD TOTAL
INCAPACIDAD ABSOLUTA
GRAN INVALIDEZ
NO INVALIDEZ
DEMORA
Incapacidad permanente
«Es la situación del trabajador que después de haber estado sometido
al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta medicamente,
presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles
de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que
disminuyan o anulen su capacidad laboral».
El articulo 136 del texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social
El Real Decreto 1300/95 de 21 de Julio,
Incapacidad permanente:
Iniciación del Procedimiento
• A partir de la terminación del período de los 52 semanas:
encargados el INSS o el ISM (Entidades gestoras competentes).
• Por solicitud del trabajador o su representante legal.
• A instancia de las Mutuas.
Se valoran varios puntos para otorgarla:
• Puesto de Trabajo.
• La capacidad física y/o psíquica del trabajador.
• Valoración de las secuelas de las enfermedades o lesiones
Se tramita en: Dirección provincial del INSS o INM.
Solicitud: http://www.seg-social.es/prdi00/groups/public/documents/binario/34891.pdf
Incapacidad permanente:
Revisión:
• Agravación
• Mejoría
• Error de diagnóstico o por la
realización de trabajos
• Confirmación
• Modificación del grado
• Extinción de la incapacidad.
• Las pensiones de incapacidad
permanente pasan a
denominarse pensiones de
jubilación.
Grados de Incapacidad:
Incapacidad permanente parcial:
Ocasiona al trabajador una
incapacidad no inferior al 33% en
el rendimiento para su profesión
habitual.
Prestación: indemnización (24
mensualidades de la base
reguladora)
Incapacidad permanente total:
Incapacitado para las tareas
fundamentales de su profesión
habitual.
Prestación : 55 % de la base
reguladora.
Compatible con cualquier trabajo
excepto el que venía siendo su
profesión habitual.
Grados de Incapacidad (2):
Incapacidad permanente absoluta:
Lesión o enfermedad, esta le impide la realización de todo tipo de trabajo
o profesión.
Prestación: 100% de la base reguladora.
Incompatible con cualquier tipo de trabajo
Gran invalidez:
Le impide la realización de la mayor parte de las AVD,
necesitando la ayuda de una tercera persona.
Prestación: 100% + complemento para remunerar a la
persona.
Autónomos:
La cobertura de la IT para contingencia profesional es voluntaria.
El trabajador autónomo económicamente dependiente está obligado a tener cobertura tanto
por
contingencia común como por contingencia profesional.
La prestación económica por IT es similar en el Régimen General y en el de Autónomos.
El primer parte de confirmación por contingencia común se emite al 4º día .
El primer parte de confirmación por AT se emite a los 7.
Cuando el autónomo sufre un accidente de trabajo, tiene cobertura para esta contingencia y
su entidad gestora es el INSS, hay que remitirlo a ésta para que le entregue el parte de
asistencia por Accidente de trabajo .
Si un autónomo tiene un accidente de trabajo, pero no cotiza por contingencia profesional, se
emitirá el parte de baja como por accidente no laboral.
Empleadas de hogar:
Las empleadas de hogar cobran la prestación económica a partir del día 29º
del comienzo de la IT.
No tienen derecho a IT por contingencia profesional.
La emisión de partes sigue el mismo ritmo que en el régimen general.
Las empleadas de hogar tienen derecho a prestación por maternidad y por
riesgo en el embarazo.
Cosas a mejorar:
• Falta de información sobretodo la etiología de la patología.
• Conocimiento de los pacientes: ¿Mutua? ¿Tipo de accidente?
• Exceso de absentismo en determinados momentos  ahora
mucho control.
• Largas listas de espera para realización de pruebas
complementarias o IQX. (Alargan procesos)
• Poca colaboración hospitalaria : no valoran el tiempo de IT
Conclusiones:
• Vigilar IT previas y duración de las mismas.
• Acordar duración aproximada de la IT al inicio del proceso.
• Intentar agilizar procesos, pruebas complementarias, por
parte de la Mutuas.
• La gestión de IT : importancia económica y social
seguimiento clínico continuo e individualización de
procesos según paciente.
• Importancia de la colaboración entre los distintos eslabones y
el intercambio de información.
Bibliografía:
• http://www.segsocial.es/Internet_1/Normativa/index.htm?C1=1001&C2=2010&C3=3029&C4=4003
• http://www.segsocial.es/Internet_1/Trabajadores/PrestacionesPension10935/Incapacidadtemporal/R
egimenGeneral/Gestionycontrol/index.htm
• http://www.segsocial.es/Internet_1/Trabajadores/PrestacionesPension10935/Incapacidadtemporal/i
ndex.htm
• Incapacidad Temporal, manual para el manejo en atención Primaria SoMamFyc:
http://www.somamfyc.com/Portals/0/PropertyAgent/400/Files/5/INCAPACIDAD%20T
EMPORAL.pdf
GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN