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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN
ATENCIÓN PRIMARIA
DR. OSCAR OLEGO
XXIII CURSO ACTUALIZACION EN PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA
FUNDOPSI – SEPTIEMBRE 2014
La prevención y el tratamiento de los trastornos
mentales, así como la importancia de la salud
mental no han recibido el nivel de atención
necesario ni de los gobiernos, ni de los
profesionales médicos y ni del público en
general.
Por siglos, las enfermedades mentales han sido
tratadas como un problema social, no como un
problema médico.
OMS. Informe sobre la salud en el mundo. Introducción y Panorámica. 2008
La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud
realizada en Alma-Ata, Kazajistan (URSS) en Septiembre de
1978, fue el evento de política de salud internacional más
importante de la década del 70.
Fue organizada por la OMS/OPS y UNICEF. En ella
participaron 134 países y 67 organizaciones internacionales.
Su declaración final y lema fue:
"SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000"
Casi treinta años después (2007), la revista The Lancet
publicó una serie de artículos para denunciar la
preocupante falta de tratamiento de personas con
trastornos mentales en la mayor parte del mundo, y
especialmente en los países de bajos y medianos
ingresos.
De los 450 millones de personas que se estima sufren de
un trastorno de salud mental en el mundo, menos de la
mitad recibe la atención que necesita.
NO EXISTE SALUD SIN SALUD MENTAL
Las objetivos de la Salud Pública pueden aplicarse de
manera igualmente útil en el campo de la salud mental,
como lo fueron en su momento la prevención de las
enfermedades infecciosas y cardiovasculares.
OMS. Hoja informativa N° 220. Septiembre de 2007
Sin embargo…. muchos países de bajo nivel de ingresos
cuentan con pocos psiquiatras para su población.
Y muchos países desarrollados han recortado la atención de
la salud mental.
PSIQ. :
5200
10000
80
680
1000
Pan Am J Public Health 18(4/5), 2005
PAIS
PRESUP CAMAS
PSIQ
PSIC T.SOC
ENF
PSIQ.:
75
3600
690
12300
105000
Pan Am J Public Health 18(4/5), 2005
Pan Am J Public Health 18(4/5), 2005
(YLDs)
Ambos sexos, todas las edades, estimado para el 2010
1
Unipolar Depression
11.9%
2
Hearing loss, adult onset
4.6%
3
Iron-deficiency anaemia
4.5%
4
Chronic obstructive pulmonary disease
3.3%
5
Alcohol Dependence or Abuse
3.1%
6
Osteoarthritis
3.0%
7
Schizophrenia
2.8%
8
Falls/Accidents
2.8%
9
Bipolar Disorders
2.5%
10 Asthma
2.1%
World Health Report. Geneva, World Health Organization, 2001
AUMENTO DE LOS TRASTORNOS MENTALES
INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICAS - ESPAÑA - 2007
COSTOS SANITARIOS DE LOS TRASTORNOS
MENTALES - ESPAÑA
En España, según datos del año 2002, los trastornos
mentales generaron un costo económico aproximado de
7.019 millones de euros.
Este costo representó el 7.3% del gasto sanitario público
total, tan sólo superado por el cáncer y las enfermedades
cardiovasculares.
Del total, los costos médicos fueron el 39.6% y el 42.7 %
por la pérdida de productividad laboral.
Oliva-Moreno, J. y col.,The socioeconomic costs of mental illness in Spain. The
European Journal of Health Economics, 10(4), 361-369, 2009.
COSTOS ECONÓMICOS DE LOS TRASTORNOS
MENTALES - INGLATERRA
Los costos indirectos de la depresión sobrepasan ampliamente los costos
de los servicios de salud para tratarla.
Thomas y Morris (2003) señalan que el efecto sobre pérdida de empleos
y productividad fue 23 veces mayor que los costos de su tratamiento.
Un estudio reciente (2010) del Centre for Economic Performance’s
Mental Health Policy Group estimó que la pérdida total en términos de
ausentismo y productividad por la depresión y ansiedad crónicas cuestan
£ 12 mil millones por año al gobierno del Reino Unido.
Common Mental Health Disorders The NICE Guideline on Identification and Pathways to Care
By the National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH)
Year: 2011
TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS EN LA
CONSULTA MÉDICA
GENERAL
En el clásico estudio realizado por Üstun y
Sartorius sobre la presencia de trastornos
mentales en atención primaria llevado a cabo en
14 países (25.916 adultos) se encontró que el 24%
de las personas que fueron atendidas en atención
primaria tenían un trastorno psiquiátrico. De ellas,
un 40% no estaban ni diagnosticadas ni tratadas.
Üstün TB, Sartorius N. Mental illness in general health care: an international study. Chichester: John Wiley & Sons on
Behalf of the World Health Organization,1995.
HIGH PREVALENCE OF MENTAL
DISORDERS IN PRIMARY CARE
M. Ansseau et al.
Journal of Affective Disorders, 2:1; 49. January 2004
86 general practitioners – 2316 outpatients – BELGIUM
Results: Although only 5.4% of all patients consulted for a psychiatric
reason, a threshold psychiatric disorder was detected in 42.5% of all
patients.
Most commonly detected disorders were mood disorders in 31.0%
(MDD 13.9% and dysthymia 12.6%), anxiety disorders in 19.0%
(GAD, 10.3%), somatoform disorders in 18.0% and probable alcohol
abuse/dependence in 10.1%.
Conclusion: The present study confirms the high prevalence of
mental disorders in a general practice setting. Prevalence rates of
our study are even higher than those obtained in previously
conducted trials.
ATENCION PRIMARIA Y PSIQUIATRÍA
La Atención Primaria representa el primer contacto de las
personas, la familia y la comunidad con el sistema de
atención de la salud.
El médico de atención primaria es quien tiene la posibilidad
de una relación más continua con el paciente.
Por ello, una de las tendencias más importantes que se
está planteando a nivel mundial es la descentralización de
los servicios de salud mental integrándolos en los servicios
de Atención Primaria.
Thornicroft G. Most people with mental illness are not treated. Lancet 2007;9590(370):807-808.OMS.
Existen distintos países como Chile, Brasil, Inglaterra
y Australia que han demostrado que es posible la
incorporación de servicios de salud mental en atención
primaria.
OPS. Innovative mental health programs in Latin America and the Caribbean. Washington DC: Almeida & Cohe;, 2008.
Se presentan dos problemas:
1) Diversos estudios señalan que las investigaciones para
evaluar estas políticas son escasas y presentan poca
evidencia sobre la eficacia de las mismas.
2) En atención primaria comenzaron a diferenciarse
claramente dos categorías : “ problemas mentales
comunes o menores” y “ trastornos psiquiátricos
severos”.
Hamid H, Abanilla K, Bauta K, Huang K. Evaluating the WHO Asess- ment Instrument for Mental Health Systems by
comparing mental health policies in four countries. Bulletin World Health Organization 2008;86(6):467-473..
PARA CORROBORAR …….
(REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA)
Los pacientes con trastornos adaptativos o reactivos, así
como con trastornos de ansiedad y depresivos, raramente
acuden al psiquiatra en primera intención y más bien se
dirigen al médico general.
Los problemas psiquiátricos más graves se deben tratar y
abordar desde los primeros momentos en los niveles
asistenciales específicamente psiquiátricos.
Los problemas más comunes y leves se deben afrontar
desde la atención primaria.
JULIO VALLEJO RUILOBA – PSIQUIATRÏA EN ATENCION PRIMARIA
ARS MEDICA EDITORIAL - ESPAÑA, 2005.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Guías para el mejor manejo clínico del paciente.
Muy cuestionadas por 2 motivos:
1) La enorme cantidad año a año. Casi 7000 a fin
de 2013 de todas las especialidades y patologías
(desde faringitis a IAM)
2) Más del 50 % de sus autores tienen alguna
relación con la Industria Farmacéutica, algunos
con antigüedades mayores a 5 años.
THE NICE GUIDELINE ON IDENTIFICATION
AND PATHWAYS TO CARE
National Institute for Care and Health Excellence (NICE)
Co-published by the Royal College of Psychiatrists and
the British Psychological Society – Year 2011
2.2 THE DISORDERS
This guideline covers the following common mental
health disorders in adults (18 years and older):
● depression (including subthreshold disorders)
● anxiety disorders (including GAD, panic disorder,
phobias, social anxiety disorder, OCD and PTSD).
Modelo de Goldberg y Huxley
(Mental Illness in the Community. The pathways to psychiatric care. Londres, Tavistock/Routledge. 1980)
Ingresados
0.5%
Salud mental
(ambulatorios + ingresados)
4%
4o filtro
Ingreso psiquiátrico
3er filtro
Derivación a salud mental
Pacientes detectados en atención primaria
10%
Pacientes en atención primaria
(identificados + no identificados)
22%
Comunidad
25% - 35%
2o filtro
Detección por el médico
1er filtro
Reconocimiento
por el paciente
STEPPED CARE
(ASISTENCIA ESCALONADA)
Actualmente la mayor parte del sistema de salud mental de UK está
organizada sobre la base del stepped care.
Este sistema está diseñado para proveer una estructura para la mejor
práctica clínica de la asistencia y aumentar la eficiencia en la provisión de
servicios.
El principio básico es que los pacientes que se presentan con un
trastorno mental común irán “paso a paso ” (step through) a niveles
progresivos de tratamiento según sea necesario, con la expectativa que
muchos de ellos se puedan mejorar durante las fases menos intensivas.
Los tratamientos de alta intensidad se reservan para los pacientes que no
se beneficien con los de baja intensidad.
Has been commended in a number of NICE guidelines including Depression (NICE,2009a) and
Generalised Anxiety Disorder and Panic Disorder Adults (NICE, 2011a).
Common Mental Health Disorders -The NICE Guideline on Identification and Pathways to Care
By the National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH) Year: 2011
ATENCIÓN PRIMARIA vs PSIQUIATRÍA
La posibilidad de ingreso del paciente a servicios especializados en salud
mental ha originado diferentes criterios.
Desde el usuario que desea la intervención de un solo profesional en su
tratamiento, hasta la tradición de médicos generales de familia que
atendían a todo el núcleo familiar con todas las diferentes patologías, junto
con los gerenciadores de salud que quieren ahorrar gastos…… han
llevado a la tendencia que la mayoría de los trastornos mentales sean
atendidos por un médico general en atención primaria.
EN NUESTRA EXPERIENCIA, EL HECHO DE NO SER DERIVADOS
PARA SU TRATAMIENTO A UN ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA
CONDUCE A UN ALTO PORCENTAJE DE RECAÍDAS Y NUEVAS
CONSULTAS A SU MÉDICO U OTRO, CON LOS CONSIGUIENTES
COSTOS PARA EL SISTEMA Y LA CRONICIDAD DEL TRASTORNO.
MODELO ESPAÑOL DE ATENCION PRIMARIA Y
SALUD MENTAL
DIRECCIÓN GENERAL DE HOSPITALES - MINISTERIO DE LA SANIDAD - ESPAÑA
EL TRATAMIENTO DE PROBLEMAS PSICOLÓGICOS
Y DE SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Eliana Moreno - Juan Antonio Moriana
Salud Mental,35:4. 2012
77 médicos de Atención Primaria- Córdoba - España
Los médicos de atención primaria señalan que los problemas "menores" de salud
mental (principalmente síntomas de ansiedad y depresión) tienen una prevalencia
del 79.6% en su consulta.
Un 80% de los encuestados informa que no trabaja en equipo, no utiliza técnicas
psicoeducativas y no realiza interconsulta con servicios especializados para el
abordaje de estos casos.
Más de 50% considera no tener conocimientos suficientes para diagnosticar y/o
tratar estos problemas.
DIFICULTADES
DIAGNÓSTICAS
DIAGNÓSTICO EN MEDICINA GENERAL Y
PSIQUIATRÍA
En Medicina General el diagnóstico es un paso esencial para
indicar el tratamiento apropiado, pronosticar el curso futuro de
una enfermedad y enseñar al paciente y familia acerca de la
misma.
En Psiquiatría, en cambio, el valor del diagnóstico se cuestiona
constantemente. Con las continuas modificaciones de los
sistemas diagnósticos internacionales y con la descalificación
del valor del diagnóstico por parte de los mismos profesionales
de la salud mental, se generan debates permanentes y una
creciente confusión.
Redeeming diagnosis in psychiatry: timing versus specificity
Patrick McGorry, Jim van Os
Lancet 2013; 381: 343–45
Si esto sucede en psiquiatría …..
DIAGNÓSTICO INCORRECTO
2000 NDMDA Bipolar Survey sobre 600 Patients con Trastorno Bipolar
69%
Diagnóstico
Incorrecto Inicial
Diagnóstico Incorrecto
Inicial Más Frecuente:
DEPRESIÓN UNIPOLAR=69%
35% sintomáticos por más de 10 años
antes del Diagnóstico Correcto
NDMDA=National Depressive and Manic-Depressive Association. Constituent Survey. 2001; Chicago, IL.
DBSA=Depression and Bipolar Support Alliance; Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(2):161-174.
MOTIVOS ALEGADOS PARA NO
CONSULTAR AL PSIQUIATRA
El estigma asociado con la enfermedad mental (tales como
ser vistos como neuróticos o locos por la comunidad).
Sartorius (2012)
Las razones mas comunes dadas por los pacientes son:
1) Piensa que nadie puede ayudarlo (28%)
2) Debería poder solucionarlo solo (27%)
3) No es necesario consultar a un médico por eso (17%)
4) El tiempo lo va a solucionar (15%)
5) Miedo a las consecuencias (tests, tratamientos,
internación (10%)
Common Mental Health Disorders - The NICE Guideline on Identification and Pathways to Care
By the National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH) . 2011
PORQUE EL MÉDICO AP NO DERIVA A PSIQUIATRÍA
Los clínicos señalan entre otras cuestiones :
1) la escasa confiabilidad en la psiquiatría.
2) los posibles efectos perjudiciales de diagnósticos estigmatizantes.
3) la lucha política y los intereses económicos de los sistemas de
clasificación internacional de TM.
4) el crecimiento desmesurado de nuevas categorías, algunas poco
validadas.
5) la dificultad para definir claramente las fases iniciales de los trastornos
mentales lo cual hace imposible un diagnóstico precoz y por ende la
prevención.
Redeeming diagnosis in psychiatry: timing versus specificity
Patrick McGorry, Jim van Os
Lancet 2013; 381: 343–45
UTILIZACIÓN DE PSICOFÁRMACOS
POR MÉDICOS NO PSIQUIATRAS
Vilchez MF - Experiencia Médica 29:2, 2011
El propósito de este trabajo es obtener datos
sobre el manejo actual de psicofármacos por
médicos no psiquiatras y objetivar los
psicofármacos más prescriptos.
250 pacientes mayores de 18 años (Sept. 2009 - Abril 2010).
Resultados: Psicofármacos: 66% BDZ
30% IRSS.
Prescriptor: Clínico: 34%
Cardiólogo: 5%,
Otros (Gastr, Derm): 24%
Automedicación: 9%,
Psiquiatra: 35 %.
(CONT.)
El promedio en meses de uso de los psicofármacos fue de 53,41
(0,25 - 600 meses).
De los pacientes que recibían psicofármacos, el 44% habían tenido
controles posteriores y el 56% restante continuaba tomando la
medicación sin control alguno.
De éstos:
a) los diagnósticos mas frecuentes por los que recibieron tratamiento
con psicofármacos fueron: ansiedad 40 %, depresión 24%, insomnio
12 %, esquizofrenia 4% y otros como taquicardia, arritmias, gastritis,
dolor, fibromialgia.
b) el 40,5% de los pacientes reportaron efectos adversos, destacándose: 33
pacientes con notorias fallas atencionales, 5 inestabilidad en la marcha, 8
aumento importante de peso, 18 tolerancia, 6 intolerancia gástrica.
ENTRENAMIENTO EN PSIQUIATRÍA A MÉDICOS DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Es necesario que el Médico de atención primaria reciba formación
psicofarmacológica y psicoterapéutica sobre diferentes trastornos
psiquiátricos.
En nuestra experiencia, mejorar los conocimientos psiquiátricos de un
médico de atención primaria no se logra simplemente incluyendo
clases magistrales sobre el tema en la formación médica universitaria
o de posgrado.
La formación psiquiátrica específica se debe realizar básicamente
durante una pasantía en psiquiatría como parte de un plan de
formación profesional y con Programas CME al respecto.
Fahrer R. Formación psiquiátrica del médico de atención primaria en un hospital general. WFMH ORG. Pg
24. 2009
EVALUACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN EDUCATIVA APLICADA A
MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN BOGOTÁ, COLOMBIA.
Carlos Gómez-Restrepo et al. - Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 2 / 2005
En el ensayo participaron 48 médicos de AP. La evaluación se realizó dos
meses después de la intervención educativa.
La calificación promedio del conocimiento sobre psiquiatría antes del
entrenamiento fue de 26,3 sobre 50. En el examen realizado dos meses
después dicha calificación fue de 33,2 sobre 50.
Al comparar la calificación total obtenida antes del entrenamiento y después de
éste, la diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0,003).
CONCLUSIONES
Existía un conocimiento deficiente sobre la patología psiquiátrica entre los
médicos de atención primaria. No obstante, estas deficiencias se mejoraron
mediante el entrenamiento en diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales.
ENTRENAMIENTO EN PSIQUIATRÍA A MÉDICOS DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Estudio longitudinal en 3 etapas. Mediante screening 1117 pacientes
con predictores positivos para TDM fueron derivados a centros de
atención primaria en 6 países (España, Israel, Australia, Brasil, Rusia y
Estados Unidos).
A pesar del entrenamiento que realizaron los médicos generalistas para
diagnóstico psiquiátrico, no hubo un adecuado manejo del trastorno.
Al ser entrevistados nuevamente 6 meses después, se encontró que
los pacientes con síntomas depresivos persistentes que recibieron
tratamiento fue de un 38% en Seattle, un 29% en Melbourne a un 0 %
en San Petersburgo.
Simon GE, Fleck M, Lucas R, Bushnell DM. Prevalence and predictors of depression treatment in an international
primary care study. Am J Psychiatry.2004;161(9):1626-34.
INSTRUCCIONES A UN RESIDENTE DE MEDICINA
FAMILIAR
Guía Rotación Salud Mental (3 meses) - Residencia Medicina Familiar - Hospital Universitario 12 de
Octubre - Madrid - España - Mayo 2012
El Residente de Medicina de Familia debe ser capaz de realizar una
exploración psicopatológica, tal que integrando los datos de la historia
clínica y las pruebas complementarias, pueda realizar un diagnóstico
psiquiátrico y en consecuencia realizar una terapéutica adecuada.
Como hace un médico de Atención Primaria para
aprender esto ?? …….
HISTORIA DEL DSM
DSM I (1952) -
130 pg -
106 Categorías Diagnósticas
DSM II (1968) -
134 pg -
182 Categorías Diagnósticas
DSM III (1980) -
449 pg -
256 Categorías Diagnósticas
DSM III R(1987) -
567 pg -
392 Categorías Diagnósticas
DSM IV (1994) -
886 pg -
397 Categorías Diagnósticas
DSM IV R (2000) - 1088 pg -
410 Categorías Diagnósticas
DSM V (2013) -
483 Categorías Diagnósticas
945 pg -
ALGUNOS EJEMPLOS DE CONSULTAS EN ATENCIÓN
PRIMARIA EN ARGENTINA
1) mujer 33 años, hipertensa concurre al consultorio con sus 2 hijos y
su ex marido (del cual se separó por violencia doméstica) para
controlar su presión y de paso charlar de como manejar la separación.
2) varón, 45 años. Consulta por múltiples hematomas dolorosos.
Solicita analgésicos. Confiesa sexo masoquista con su esposa.
3) varón, 27 años, consulta por anorexia y marcado descenso de peso.
Relata ser adicto al sexo y trabajar como fotógrafo porno.
4) mujer, 40 años, consulta por dudas sobre medicación antidepresiva
compartida con su sacerdote.
5) varón, 54 consulta por artritis. Cuenta con angustia que su hija de 25
años sale con un ex-pedófilo.
CUAL FUE LA CONDUCTA CON ESTOS PACIENTES ?
NINGUNO FUE DERIVADO A PSIQUIATRÍA
NI SE REALIZÓ INTERCONSULTA.
TODOS SIGUIERON ATENDIDOS POR EL
MÉDICO GENERALISTA.
TODOS FUERON MEDICADOS CON BDZ.
“ DESPERATE
NEED FOR MORE
PSYCHIATRISTS ”
VP Joe Biden
APA – 6 /05 /2014
En un apasionado discurso frente a 10000 profesionales en el
Congreso Anual APA 2014, el Vice Presidente Joseph Biden destacó
la necesidad urgente de mayor cantidad de psiquiatras de adultos y
niños.
“Los necesitamos más que nunca. Y muy francamente necesitamos
más de ustedes de los que existen hoy”.
Durante su discurso, Biden hizo notar que “menos del 40% de los
adultos que necesitan atención psiquiátrica reciben tratamiento”.
AMA DELEGATES SEEK MODELS FOR IMPLEMENTING INTEGRATED
CARE
La AMA va a trabajar conjuntamente con la APA para implementar
modelos de integración de asistencia médica y psiquiátrica en el cuidado
de la salud.
En palabras de Jerry Halverson, M.D, representante de Colorado:
“En atención primaria más del 80% de los pacientes que padecen
trastornos físicos y psíquicos simultáneos no reciben tratamiento
psiquiátrico.
Hoy existen más de 80 RCT que proveen fuerte evidencia sobre el
modelo integrador. La evidencia muestra que es vital tener un psiquiatra
como miembro del equipo de asistencia primaria.
APA Psychiatric News Alert
10 de junio de 2014
En un trabajo realizado en Argentina
sobre prescripción de psicofármacos,
¿qué porcentaje fue recetado por
Psiquiatras?
A) 100 %
B) 50 %
C) 75 %
D) 10 %
E) 35 %
En un trabajo realizado en Argentina
sobre prescripción de psicofármacos,
¿qué se prescribió más?
A) IRSS
B) BZD
C) Ninguno de los anteriores
Cuantos Psiquiatras hay en Argentina ??
A) Alrededor de 3000
B) Alrededor de 6000
C) Alrededor de 10000
MUCHAS
GRACIAS
!
En una encuesta realizada en 600 pacientes
con Trastorno Bipolar, ¿qué porcentaje fue
diagnosticado correctamente?
A) 10%
B) 30%
C) 50%
D) Todos los pacientes recibieron el
diagnóstico correcto
RECOMENDACIONES
En Atención Primaria se debe trabajar conjuntamente con equipos de Salud
Mental y mejorar la comunicación entre ambos equipos asistenciales.
Se debe promover y fomentar la actualización de conocimientos de Salud
Mental en los profesionales de Atención Primaria (difusión y utilización de los
consensos de expertos).
Establecer periódicamente Ateneos Clínicos y Jornadas Conjuntas.
Potenciar la participación e inclusión de las familias en el seguimiento de
pacientes.
Desarrollar programas preventivos y de promoción de salud mental en la
comunidad.