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TRATAMIENTO DE LA GRIPE Dr. Carlos Derlis Abate Profesor Extraordinario Consulto en Farmacología Universidad Nacional de Cuyo. Profesor Titular Cátedra de Farmacología Universidad de Mendoza Gripe: Generalidades Infección respiratoria aguda, contagiosa. Elevada morbilidad y mortalidad moderada Gripe Estacional: invierno En general afecta 10-20 % población Grupos cerrados (colegios, geriátricos) 50 % Gripe Pandémica: Virus brote global persona persona Gripe Aviar: afecta naturalmente a las aves Virus de influenza tipo A: subtipo: H1N1 y H3N2 tipo B tipo C: no afecta al hombre Fosfato de Oseltamivir Sólido cristalino, análogo del ácido siálico 4 Acetilamino – 5 – Amino 3 (1 etilpropoxi) 1 ciclohexano – 1 – ácido carboxílico, fosfato C16 H28 N2 O4 pm oseltamivir libre 312 oseltamivir fosfato 410 GRIPE - CUADRO CLÍNICO • Astenia marcada , cansancio generalizado, lasitud, postración • Dolor corporal, miembros, lumbalgia • Cefalea frontal, retroorbitraria, intensa • Ardor y/o dolor de garganta • Congestión ocular, nasal y senos paranasales • Taponamiento marcado de oídos, acúfenos • Irritación laringotraqueobronquial. • Tos persistente, secreción mucosa escasa y adherente • Fiebre entre 38 y 39º de ascenso brusco • Análisis: leucopenia, neutrofilia relativa, linfocitosis. • Complicaciones: neumonía, bronconeumonía, miocarditis. GRIPE: TRATAMIENTO • PSEUDOEFEDRINA 60 mg • PARACETAMOL 500 mg • CLORFENIRAMINA 4 mg • BROMEXINA 60 mg congestión y edema mucosa nasal, senos paranasales ocular y respiratoria rinorrea permeabilidad de vías aéreas cansancio astenia postración cefalea dolor de garganta dolor corporal miembros lumbalgia fiebre bloquea H 1 acción antialérgica congestión y edema de mucosa secreciones y rinorrea volumen de mucus fluidez efecto demulcente tos PSEUDOEFEDRINA - ISOEFEDRINA • Estereoisómero de efedrina - fenilamina • Amina simpaticomimética, acción mixta, Recep α1 ß1 ß2 VIA ORAL EFECTO 1ra PASADA SC IM IV RIÑÓN 20 % EFEDRINA 80 % METABOLITOS ACTIVOS E INACTIVOS HÍGADO 80 % METABOLITOS ACTIVOS E INACTIVOS SANGRE 15` NIVELES ÚTILES PERSISTEN 4 – 8 HS VM 3 – 6 HS PSEUDOEFEDRINA ACCIÓN FARMACOLÓGICA 1) APARATO CARDIOVASCULAR: ß1 α1 2) volumen minuto resistencia periférica total PRESIÓN ARTERIAL broncodilatación TRACTO GASTROINTESTINAL ß2 4) frecuencia cardíaca volumen sistólico APARATO RESPIRATORIO ß2 3) automatismo conducción contractilidad excitabilidad motilidad, secreciones TRACTO URINARIO α1 espasmo esfínter vesical ß2 relajación músculo vesical PSEUDOEFEDRINA ACCIÓN FARMACOLÓGICA 5) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL estimulación 6) ACCIÓN SOBRE MUCOSAS nasal, ocular, senos paranasales α1 vasoconstricción permeabilidad edema congestión fosas nasales trompas de Eustaquio aireación y drenaje senos paranasales congestión e irritación ocular broncodilatación PSEUDOEFEDRINA REACCIONES ADVERSAS: • Aparato CV taquicardia presión arterial • Tracto urinario disuria • SNC ansiedad, inquietud, insomnio INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: • Pueden antagonizar drogas antihipertensivas drogas antianginosas • Pueden potenciar digitálicos • Pueden potenciar estimulantes del SNC, psicoanalépticos IMAO, drogas tiroideas. CONTRAINDICACIONES: hipertensión arterial cardiopatía isquémica PRECAUCIONES: hipertrofia prostática benigna terapéutica con IMAO CLORFENIRAMINA • amina biógena 2 anillos – cadena etilamina • antagonistas competitivo, reversible H 1 Farmacocinética VIA ORAL EFECTO 1ra PASADA metabolización mucosa G. I. RIÑÓN clorfeniramina metabolitos Nivel útil 60` C. Max 3 hs duración 4 – 8 hs HÍGADO metabolitos parcialmente activos PLASMA barrera H E barrera placentaria leche CLORFENIRAMINA ACCIÓN FARMACOLÓGICA: músculo liso vascular y microcirculación. arterias, arteriolas, esfínteres precapilares vasoconstricción microcirculación efecto pasivo, vasoconstricción congestión prurito permeabilidad rinorrea efectos antiinflamatorio y antialérgico (NO H 1) activación y migración células proinflamatorias producción y liberación LT B4 – anión superóxido efectos antieméticos, anticinetósico, antivertiginoso. CLORFENIRAMINA EFECTOS ADVERSOS: Ф SNC: debilidad, cansancio, sedación, somnolencia Ф Aparato bloqueo colinérgico, retención urinaria urinario: disuria Ф Aparato náuseas, vómitos, dolor abdominal digestivo: constipación. Ф Aparato C. bloqueo colinérgico, taquicaridia, vascular: palpitaciones INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Ф Alcohol, psicolépticos Ф psicoanalépticos, IMAO potencian depresión SNC no asociar EXPECTORANTES - MUCOLÍTICOS ₪ MUCUS: líquido mucilaginoso baña árbol bronquial gel fibroso 95 % agua mucopolisacáridos, mucoproteínas proteínas, grasas ₪ FUNCIÓN: humedecer y calentar el aire inspirado demulcente. ₪ BROMEXINA: derivado dibronado del bencilamonio expectorante secreciones expectoración mucolítico: fluidifica las secreciones fragmenta mucopolisacáridos ácidos disgrega mucina, rompe uniones disulfuro ₪ MECANISMO DE ACCIÓN: directo sobre la mucosa BROMEXINA FARMACOCINÉTICA VÍA ORAL EFECTO 1ra PASADA IM IV inhalatoria RIÑÓN bromexina metabolitos HÍGADO SANGRE 180`niveles útiles 48 hs concentración máxima hidroxilación demetilación heces metabolitos - bromexina EFECTOS COLATERALES: ardor epigástrico, náuseas, mareos NO INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CONTRAINDICACIONES: úlcera péptica Estudio comparativo de las acciones de los aines Fármaco Analgesia Antipirésis Antiinflamatorio Efectos adversos Aspirina ++ ++ +++ +++ Diclofenac ++ ++ +++ ++ Ibuprofeno +++ +++ ++ + Dipirona +++ +++ + + Paracetamol +++ +++ + + Opciones para el Manejo Farmacológico Analgésicos no opiáceos: paracetamol, dipirona AINES: meloxicán, diclofenac, ibuprofeno, aspirina Asociaciones: paracetamol - diclofenac Coxibs: rofecoxib, valdecoxib, celecoxib, etoricoxib Analgésicos opiáceos: tramadol, morfina, nalbufina Adaptado de Hochberg MC y col. Arthritis Rheum 1995;38(11):1535-1540; Hochberg MC y col. Arthritis Rheum 1999;38(11):1541-1546; Lane NE J Rheumatol 1999;24(supl 49):20-24. Paracetamol o Acetaminofeno Derivado de la anilina. Efecto analgésico y antipirético significativos. Efecto antiinflamatorio débil. Escasa acción sobre COX periférica y activación de neutrófilos. Buena absorción intestinal; concentración máxima en 30 – 60` VM 3 – 4 horas Metabolismo enzimas microsomales hepáticas. Dosis 1 g. cuatro veces por día. Acetil benzoquinona – glutation hepático y renal. FARMACODINAMIA - MECANISMO DE ACCIÓN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Paracetamol COX 2 Inhibición no competitiva reversible diclofenac inhibición competitiva reversible PGE 2 Neuronas termosensibles Centro termoregulador Efecto antipirético centros subcorticales del dolor núcleos talámicos tubérculos cuadrigéminos núcleos periacueductales núcleos periventriculares efecto analgésico FARMACODINAMIA - MECANISMO DE ACCIÓN TEJIDOS PERIFÉRICOS paracetamol altas concentraciones de peróxidos diclofenac Inhibición COX 2 producción de PG leve efecto antiinflamatorio sensibilidad receptores efecto analgésico efecto antiinflamatorio Paracetamol - Farmacocinética ABSORCIÓN ABSORCIÓN SISTEMA PORTA efecto 1ra P 25% HÍGADO 100% RIÑON ac. débil liposoluble METABOLISMO HEPÁTICO VM 1 – 2 Hs SANGRE UPP 20 – 50 % B 1 g 90 % 0,5 g 69 % barrera HE filtr. Glomerular 90 % dosis reabsorción tubular hidroxilación 90 % metabolitos conjugación encéfalo leche materna ác. Glucurónico, sulfato, cisteina OSELTAMIVIR Frena la diseminación por el organismo y progresión enfermedad. Gravedad de la infección en un 40% Duración de la enfermedad Complicaciones Sinusitis – Bronquitis – Neumonía 50% pacientes jóvenes 75% pacientes ancianos OSELTAMIVIR INDICACIONES Y DOSIS 1. TRATAMIENTO Niños >12 años y adultos 75 mg cada 12 hs. durante 5 días Niños 1 – 12 años 2 mg/kg peso cada 12 hs. durante 5 días 2. PROFILAXIS Niños >12 años y adultos 75 mg cada 12 hs Postcontacto: durante 7 días Pacientes alto riesgo: cardiopatías, enfermedades pulmonares crónicas, diabetes grave, etc. 75 mg cada 12 hs. durante 40 días Oseltamivir: farmacocinética Esterasas ABSORCIÓN Gastrointestinales HÍGADO 80 % Alimentos Afectan poco Intolerancia Niños Fosfato de O hidrólisis Carboxilato de O metabolismo hepático Ancianos metabolismo hepático Riñón OC 99 % Filtración Excreción tubular Vía aniónica Heces < 20 % Sangre B 80 % VM OC 6 – 10 hs OP 1 – 3 hs UPP < 40 % OSELTAMIVIR Reacciones adversas en general en los 2 primeros días de tratamiento. adultos: poco frecuentes náuseas – vómitos leves a moderados muy poco frecuentes rash – edema palpebral, de lengua o corporal transaminasas hepáticas: GOT GPT GGTP arritmias – empeoramiento de diabétes niños: poco frecuentes náuseas - vómitos – dolor epigástrico muy poco frecuentes conjuntivitis – epistaxis – problemas de oído OSELTAMIVIR – PRECAUCIONES Contraindicado: en pacientes con hipersensibilidad al producto. Usar únicamente en influenza por virus A y B No hay estudios en pacientes con insuficiencia hepática grave. En I.R clearence creatinina < 30 ml/min 75 mg 1 vez por día no ha presentado interacciones con drogas En el embarazo no hay estudios suficientes En la lactancia: ¿se elimina con la leche? En niños < 1 año no hay estudios. En geriatría no necesita ajustar dosis No produce carginogénesis ni mutaciones
