Download Sensibilidad profunda

SISTEMA MOTOR
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Motilidad
• Cinética: desplazamiento de los
segmentos corporales
• Estática: mantiene la actitud de los
segmentos corporales
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Motilidad cinética
• Voluntaria
• Involuntaria:
-movimientos reflejos
-movimientos automáticos
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Motilidad
• Aparato efector:
- Motoneurona periférica + músculo
• Aparato incitador:
- Movs. reflejos: nivel medular
- Movs. voluntarios: células piramidales (vía motora
directa = voluntaria = piramidal)
- Motilidad estática y movs. automáticos: núcleo
rojo, ganglios de la base (vía motora indirecta =
extrapiramidal)
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Motilidad
• Coordinación de los movimientos:
sensibilidad propioceptiva, centros
cerebelosos
• Regulación del sistema piramidal:
aferencias talámicas, áreas sensitivas
corticales, áreas corticales frontales
premotoras
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Vía motora directa
• Motoneuronas centrales (neuronas
piramidales de Betz), en corteza cerebral
a nivel prerrolándico cápsula interna
(haz geniculado o corticobulbar en
rodilla, haz corticoespinal en 2/3
anteriores del brazo post) pedúnculo
cerebral (haz corticobulbar 1/5 interno,
haz C-E 4/5 externos)
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Vía motora directa (cont.)
• Haz córtico-bulbar: desciende por tronco
cerebral y envía fibras a núcleos motores
de los nervios craneanos contralaterales
(inervación ipsi y contralateral) a
excepción de fibras del facial inferior
(inervación cruzada) y núcleos del XII y V
PC (inervación predominantemente
cruzada)
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Vía motora directa (cont.)
• Haz córtico-espinal: pie del pedúnculo
se disgrega en la protuberancia (fibras
pontocerebelosas, núcleos de los pares
craneales) pirámides anteriores
bulbares, con decusación en bulbo
inferior se dividen en haz corticoespinal
cruzado y haz corticoespinal directo
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Vías motoras (cont.)
• Cápsula interna: fibras motoras con distribución
somatotópica (cara, boca y lengua en rodilla; en
brazo post de adelante hacia atrás hombro,
codo, dedos, tronco, cadera, rodilla, dedos del
pie, vejiga, recto).
• En 1/3 dorsal del brazo post, detrás de fibras
motoras: fibras cortico-rubrales, cortico-talámicas
y tálamo-corticales.
• En brazo anterior: fibras fronto-pontinas, frontotalámicas y tálamo-frontales
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Vías motoras (cont.)
• Áreas motoras corticales:
- estímulos voluntarios
actividad motriz, discontinua
- inhibición sobre motilidad no voluntaria
inhibitoria permanente
actividad
Lesión de vía piramidal: déficit motor + liberación
de motilidad refleja, automática y estática
(hiperreflexia, hipertonía, clonus)
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Sistema motor medular
• Músculos del cuello, tronco y miembros: inervados
por nervios raquídeos , procedentes de las raíces
anteriores medulares
• Hay mayor nro de nervios motores que de raíces
anteriores, porque cada raíz motora forma más
de un nervio
• A su vez, un nervio periférico lleva fibras de más
de una raíz anterior
• Un solo músculo suele estar inervado al menos
por 3 raíces
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Exploración motora
• Maniobras de Mingazzini para miembros
superiores e inferiores
• Medical Research Council (MRC)
• Por grupos musculares
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Patología motora
• Por lesión de la motoneurona superior:
- abarca muchos músculos
- hipertonía (inicialmente flaccidez); en EMG: no hay signos
denervatorios
- reflejos profundos exagerados; signo de Hoffman, de
Babinski (piramidalismo)
• Por lesión de la motoneurona inferior:
- puede afectar músculos aislados
- hay atonía o flaccidez; en EMG: hay denervación
- reflejos profundos abolidos o disminuidos; sin
piramidalismo
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Hemiplejías directas (alt. C-E)
• Cortical
• Subcortical
• Capsular
• Talámica
• Hemiplejías alternas troncales
• Espinal (B-C)
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Hemiplejías directas: hemiplejía talámica
“El tálamo es una estructura multifuncional
que reproduce, concentradamente, las
funciones corticales en un nivel
subcortical. Sus lesiones originan
cuadros semiológicos que combinan
déficits motores, sensitivos,
oculomotores, cognitivos y de
conciencia”
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Hemiplejías directas: hemiplejía talámica
(cont.)
• Talámica: isquemias
-del territorio vascular inferolateral (núcleos ventrales posteriores):
hemianestesia (superf, prof o ambas) + hemiataxia contralaterales,
sin hemiplejía. Núcleos posterolaterales sd talámico de DéjerineRoussy: agrega dolores intensos con exacerbación paroxística
(algias talámicas) en el hemicuerpo anestesiado
-territorio de la art tubero-talámica (núcleos ventral anterior y parte
del ventral lateral): en hemisf dominante afasia, en el no dominante
heminegligencia o hemiinatención contralat. No hay déficit motor ni
sensitivo, sino se afecta la art coroidea ant
-territorio de la art coroidea post (pulvinar y cuerpo geniculado
lateral): trast oculomotores y visuales (cuadrantopsia contralateral),
eventual hemihipoestesia contralat, sin hemiplejía
-territorio paramediano (ramas art de la ACP proximal, núcleos
dorsomedial e intralaminares): sin trastornos sensitivos. Hemiplejía
contralateral, de conciencia, afasia, oculomotores y cognitivos
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Otros déficits motores
• Por lesión de motoneurona superior
(paraplejía espástica)
• Por lesión de motoneurona inferior
(paraplejía fláccida)
• Diplejías braquiales
• Cuadriplejías
• Monoplejías cerebrales, medulares,
neuropáticas
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SENSIBILIDAD
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• Sensibilidad consciente:
- Sensibilidad general (cutánea,
muscular y ósea)
- Sensibilidad especial o sensorial
(visión, oído, equilibrio, gusto y olfato)
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Sensibilidad de la piel / Sensibilidad superficial
consciente: táctil, térmica y dolorosa
• 2 subtipos:
- Sensibilidad protopática: primitiva,
difusa, poco diferenciada. Dolor, calor y
frío extremos, tacto grosero
- Sensibilidad epicrítica: localización
precisa, discriminación fina. Influencia
inhibidora sobre la sensibilidad
protopática
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• Discos de Merkel: en epidermis.
Contacto ligero.
• Corpúsculos de Meissner: capa
papilar. Tacto más intenso. Palmas,
plantas y genitales
• Corpúsculos de Krause: frío. Dermis
• Corpúsculos de Ruffini: calor. Dermis
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Sensibilidad muscular y ósea / Sensibilidad
profunda consciente
• Origen en músculos, tendones, huesos y
articulaciones
Barestesia: peso (barognosia) o presiones. En
hipodermis, entre acúmulos adiposos:
corpúsculos de Golgi (presiones leves) y
corpúsculos de Pacini (presiones fuertes, también
en periostio y estructuras osteoarticulares)
Palestesia: sensibilidad vibratoria, de huesos y
periostio
Batiestesia: sentido de las actitudes segmentarias,
sentido de movimiento. Receptores cinestésicos o
propioceptores: husos neuromusculares,
corpúsculos tendinosos de Golgi
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Sensibilidad superficial y profunda combinadas
• Sensibilidad estereognósica /
estereognosia
• Sensibilidad grafestésica o grafestesia
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Sensibilidad visceral
-Testículo, vejiga, senos, tráquea,
globos oculares
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Vías de la sensibilidad: termoalgesia
-Ganglio anexo a la raíz dorsal (1era
neurona): fibras radiculares cortas asta
posterior sustancia gelatinosa de
Rolando(2da neurona) cruza línea
media por comisura gris anterior sube
por región posterior del cordón
anterolateral de hemimédula opuesta:
haz espinotalámico dorsal/lateral núcleo
ventral posterolateral del tálamo (3era
neurona) circunvolución postrolándica
parietal
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Vías de la sensibilidad: sensibilidad táctil
protopática
-Ganglio anexo a la raíz dorsal (1era
neurona): fibras radiculares medianas
asta posterior (2-3 segmentos por arriba)
2da neurona cruza línea media por
comisura gris anterior sube por región
posterior del cordón anterolateral de
hemimédula opuesta: haz espinotalámico
ventral/anterior lemnisco medial (bulbo)
(se une en protuberancia la raíz inferior
del V) núcleo VPL del tálamo (3era
neurona) circunvolución postrolándica
parietal
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Vías de la sensibilidad: sensibilidad táctil
epicrítica y sensibilidad profunda
-Ganglio anexo a la raíz dorsal (1era neurona):
fibras radiculares largas sube por cordones
posteriores medulares (haces gracilis de Goll y
cuneiforme de Burdach) bulbo: 2da neurona
(núcleos de Goll y de Burdach) se va
entrecruzando progresivamente sobe la línea
media, contra la cara posterior de los haces
piramidales origen de la cinta de Reil o
lemnisco medial núcleo VPL del tálamo (3era
neurona) brazo posterior de cápsula interna
circunvolución postrolándica parietal
-Al lemnisco medial se van uniendo en el tronco los núcleos sensitivos
de los pares craneales. Parte de la sensibilidad táctil protopática
consta sólo de 2 neuronas, terminando la vía en el tálamo
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• A nivel medular, 2 sistemas sensitivos:
-Cordonal posterior (via lemniscal):
sensibilidad profunda y táctil epicrítica
-Espinotalámico (vía extralemniscal):
sensibilidades termoalgésica y táctil
protopática
La sensibilidad táctil protopática sube por el haz espinotalámico anterior
pero se une en bulbo al lemnisco medial
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Vías de la sensibilidad visceral
• Primera neurona sensitiva finaliza en la
sustancia gris vegetativa
periependimaria, formada por acúmulo
de neuronas simpáticas cuyas fibras
pueden alcanzar por sí mismas el
tálamo. El dolor visceral puede
igualmente alcanzar el tálamo a través
del haz espinotalámico lateral
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• Áreas sensitivas corticales: topografía
homuncular
• Tálamo: centro sensitivo subcortical que
asegura la sensibilidad protopática y
confiere el tono afectivo, de placer o
disgusto, que se asocia a ciertas
sensaciones. Cuando se libera del
control cortical: hiperpatía (ciertos
estímulos generan sensaciones
desagradablemente intensas o
excesivas)
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Distribución de la sensibilidad
• Radicular (dermatomas)
• Periférica
Un nervio periférico contiene fibras de más de
una raíz, y una raíz forma más de un nervio
periférico
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Exploración: sensibilidad objetiva
• Sensibilidad táctil:
-Algodón/pincel
-Discriminación táctil (distancia mínima a la
que el contacto simultáneo de 2 puntos
es percibido como 2 sensaciones táctiles
distintas): compás de Weber
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Exploración: sensibilidad objetiva
• Sensibilidad dolorosa:
-Punta de un escarbadientes
-Rueda de Wartenberg
• Sensibilidad térmica:
-Tubos de vidrio
-Diapasón, mango del martillo, dedos
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Exploración: sensibilidad objetiva
• Sensibilidad profunda:
-Barestesia: yema de los dedos. Pesas.
Barestesiómetro de Eulenburg
-Barognosia: pesas. Jarros, vasos
-Palestesia: diapasón (de 128 vibraciones por
seg)
-Batiestesia
-Sensibilidad dolorosa profunda: sensibilidad
de músculos y tendones a la compresión
profunda
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Exploración: sensibilidad objetiva
• Exploración combinada de sensibilidad
superficial y profunda:
-Estereognosia
-Grafestesia
• Sensibilidad visceral:
-Compresión testicular, tráquea, mamas,
epigastrio
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Sensibilidad subjetiva
• Dolor y parestesias/disestesias
• Estímulo irritativo que actúa en cualquier
punto de las vías sensitivas
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Sensibilidad subjetiva: dolor
• Sensación especial con un componente
intensamente afectivo que la vuelve
penosa, desagradable
• Manifestaciones somáticas y psíquicas:
-Aceleración del pulso (signo de
Mannkopf), taquipnea, sudoración,
palidez / rubicundez, HTA, midriasis,
excitación o depresión psíquica, llanto,
cólera, ansiedad. Quietud, inmovilización
/ exacerbación psicomotora
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Sensibilidad subjetiva: dolor (cont.)
• Tipo de dolor:
-Constrictivo: compresión
-Fulgurante: descarga eléctrica
-Urente: quemadura
-Punzante: pinchazo
-Lancinante: lanza, estilete
-Terebrante: de taladro
-Lacerante: tironeamiento, arrancamiento
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Sensibilidad subjetiva: dolor (cont.)
• Generalizado / difuso
• Irradiado y a distancia
• Periférico o central
• Orgánico o funcional (psicalgias)
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Sensibilidad subjetiva: dolor (cont.)
• Dolor periférico:
-Somático: sistema osteoarticular, partes blandas
-Visceral: puntada de costado, cólicos hepático, renal,
intestinal, dolor epigástrico. Dolor referido o
heterotópico
-Vegetativo / simpático: causalgia, neuralgia de
amputación simpatalgias
-Vascular: angina de pecho, claudicación itte
-Radicular (radiculalgia)
-Troncular (cruralgia, ciatalgia)
-Neural (neuralgia)
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Sensibilidad subjetiva: parestesias /
disestesias
• Percepción, en general sin estímulo, de
hormigueos, pinchazos, adormecimiento,
sensación de corriente eléctrica o de frío
o calor
• Expresión de irritación o lesión de las
vías sensitivas
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Sensibilidad subjetiva: dolor (cont.)
• Raquialgia
• Radiculalgia
• Neuralgias
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Sensibilidad objetiva: alteraciones
• Sensibilidad superficial:
-Anafia, hipoafia e hiperafia (o hipo o hiperestesia)
-Termoanestesia o atermoestesia o anestesia térmica,
hipo e hipertermoestesia
-Acriestesia, hipo e hipercriestesia
-Analgesia, hipo e hiperalgesia
Fenómeno de extinción: mediante tacto o dolor. Hipoestesia
leve o lesión contralateral parietal
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Sensibilidad objetiva: alteraciones (cont.)
• Sensibilidad profunda:
-Abarestesia/hipobarestesia
-Abarognosia/hipobarognosia
-Apalestesia/hipopalestesia
-Abatiestesia
-Alteración de la sensibilidad dolorosa profunda
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Sensibilidad objetiva: alteraciones (cont.)
• Sensibilidad combinada:
-Astereognosia, agrafestesia
• Sensibilidad visceral: siringomielia.
Tabes dorsal (signo de Pitres)
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Sensibilidad objetiva: alteraciones (cont.)
• Parestesias objetivas:
-Retardo, fusión, suma y agotamiento o fatiga de
sensaciones
-Poliestesia
-Perversión de sensaciones
-Adaptación sensitiva
-Alteración del sentido de lugar o topoestesia:
sinestesia, alestesia o aloquiria
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Síndromes sensitivos: de disociación
• Disociación siringomiélica
• Disociación tabética
• Disociación periférica
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Síndromes sensitivos: hemianestesias
• Cortical
• Subcortical
• Capsular
• Talámica
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Síndromes sensitivos: hemianestesias
(cont.)
• Talámica: isquemias
-del territorio vascular inferolateral (núcleos ventrales posteriores):
hemianestesia (superf, prof o ambas) + hemiataxia contralaterales,
sin hemiplejía. Núcleos posterolaterales sd talámico de DéjerineRoussy: agrega dolores intensos con exacerbación paroxística
(algias talámicas) en el hemicuerpo anestesiado
-territorio de la art tubero-talámica (núcleos ventral anterior y parte
del ventral lateral): en hemisf dominante afasia, en el no dominante
heminegligencia o hemiinatención contralat. No hay déficit motor ni
sensitivo, sino se afecta la art coroidea ant
-territorio de la art coroidea post (pulvinar y cuerpo geniculado
lateral): trast oculomotores y visuales (cuadrantopsia contralateral),
eventual hemihipoestesia contralat, sin hemiplejía
-territorio paramediano (ramas art de la ACP proximal, núcleos
dorsomedial e intralaminares): sin trastornos sensitivos. Trastornos
motores, de conciencia, afasia, oculomotores y cognitivos
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Síndromes sensitivos: hemianestesias
alternas
• En su mayoría 2rias a isquemia en territorio posterior
• Art cerebelosa superior (cerebelo, pedúnculo
cerebeloso superior y mesencéfalo lateral): hemiataxia
cerebelosa, coreoatetosis, y sd de Horner homolaterales +
atermoalgesia B-C, paresia facial central e hipoacusia
contralaterales
• AICA (protuberancia lateral, cerebelo y pedúnculo
cerebeloso medio): hemiataxia cerebelosa, Horner,
atermoalgesia facial, paresia facial de ambas ramas e
hipoacusia homolaterales + atermoalgesia B-C contralat
• PICA (bulbo lateral, cerebelo y pedúnculo cerebeloso
inf), u oclusión de art vertebral: vértigo, hipo y vómitos,
hemiataxia cerebelosa, parálisis hemivelopalatina y de
cuerda vocal, Horner y atermoalgesia facial homolaterales
+ atermoalgesia B-C contralat (sd bulbar lateral de
Wallenberg)
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Síndromes sensitivos: sds medulares
• Sd sensitivo-pléjico
• Sd de Brown-Séquard (hemisección medular):
-homolateral: parálisis/paresia, piramidalismo, anestesia
táctil epicrítica, abatiestesia, apalestesia; preservación
de la sensibilidad superficial
-contralateral: atermoalgesia y preservación de la
motilidad y de la sensibilidad tactil epicrítica
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Síndromes sensitivos: sds medulares
(cont)
• Sd cordonal posterior/ de las fibras radiculares
largas de Déjerine: apalestesia, abatiestesia,
abarestesia, anestesia táctil epicrítica. Preservación
de termoalgesia y de sensibilidad táctil protopática.
Ataxia medular (ataxia cordonal posterior)
• Sd cordonal anterolateral: dolores intensos, con
trastornos mínimos de la sensibilidad objetiva.
Cuando la hay: disociación siringomiélica (y a veces
la sensibilidad táctil también se altera)
• Sd del cono medular: anestesia en silla de montar,
trastornos esfinterianos y genitales
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Síndromes sensitivos: sds radiculares
• Sd de la cola de caballo: bandas de anestesia de
L2 a S1 (muslos, piernas y pies), anestesia en silla de
montar, déficit motor en los segmentos radiculares
involucrados, trastornos esfinterianos y genitales,
claudicación itte
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Síndromes sensitivos: sds sensitivos
periféricos
• Por lesión total de un plexo
• Por lesiones de los nervios
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