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Eficacia de una intervención
multifactorial basada en la entrevista
motivacional, para reducir el Riesgo
Cardiovascular en población atendida
en consultas de Atención Primaria
(Estudio RCV-AP)
Luis Ángel Pérula de Torres
Roger Ruiz Moral
Jose Angel Fernández García
Enrique Martín Rioboó
Josep Mª Bosch Fontcuberta
Nieves Barragan Brun
Francisco Buitrago
Julia Bóveda
Juan Carlos Arboníes
Antecedentes
ECV: primera causa de muerte en población
española
• FRCV de mayor relevancia en la prevención:
•
– Inactividad física
– Tabaco
– Dieta inadecuada
• Medidas a aplicar para reducir RCV
constituyen una estrategia fundamental en
APS
Modificación terapéutica del estilo de vida
5.7. Modelo de primera entrevista a un paciente diagnosticado de dislipemia
Justificación
•
Escasas publicaciones que comprueben la eficacia de las intervenciones
abarcando a la vez los FRCV en su conjunto
•
Muy difícil hacer ensayos clínicos metodológicamente correctos que
evalúen intervenciones sobre los estilos de vida ya que estas son muy
complejas y hay muchas fuentes de variabilidad difícilmente controlables.
•
Muchos de estos estudios no son de suficiente tamaño o tienen otros
problemas metodológicos
•
Los trabajos que han usado la EM como estrategia para intentar cambiar,
desde una perspectiva integral, estilos de vida relacionados con el RCV en
pacientes atendidos en AP son muy escasos y poco concluyentes.
Hipótesis
• HIPÓTESIS CONCEPTUAL
– “Una intervención multifactorial, multicomponente, sistemática,
escalonada y personalizada, basada en la entrevista motivacional
breve, dirigida a pacientes que presentan un riesgo cardiovascular
(RCV) alto-moderado y acuden a las consultas de APS, consigue
mejores resultados (reducción del RCV) tras 16 meses de
seguimiento, que una intervención simple, basada en un modelo
de entrevista informativo”.
• HIPÓTESIS OPERATIVA
– “Una intervención multifactorial basada en la entrevista
motivacional consigue a los 16 meses una reducción de un 10%
del RCV más, que una intervención basada en el consejo
informativo habitual”.
Objetivo General
Evaluar la eficacia de una intervención preventiva
multicomponente,
basada
en
la
Entrevista
Motivacional frente a un Consejo Informativo, para la
reducción del Riesgo Cardiovascular (RCV), en
pacientes con RCV moderado o elevado atendidos
en consultas de Atención Primaria
Objetivos Específicos
• Reducir RCV:
– Abandono o reducción del consumo tabaco
– Reducir colesterolemia
– Bajar presión arterial
– Mejorar la dieta (cardiosaludable- mediterránea)
– Aumentar actividad física
– Conseguir pérdida de peso
– Conseguir que el paciente modifique su situación en relación a
su conducta (estadio del cambio)
Metodología: Diseño
• Ensayo clínico controlado, aleatorizado por cluster,
dos brazos paralelos, abierto, multicéntrico, en
consultas de APS
• Se aleatorizarán los médicos participantes para
realizar una intervención basada en la EM (GE) o
en un Consejo Informativo (GC)
• 23 Centros de Salud del SNS (Córdoba,
Barcelona, Jaén, Badajoz, Guipúzcoa, Vigo, La
Coruña, Ponferrada)
Criterios de inclusión
• Pacientes 40 a 65 años
• RCV moderado-alto (Guía Europea Prevención CV):
– *RCV Alto:
• Varios FRCV que dan lugar a un riesgo actual ≥ 5% según la tabla
SCORE, de desarrollar un evento CV mortal en los próximos 10
años.
• Elevación acusada de un factor de riesgo: Colesterol total ≥ 320
mgr/dl o cLDL ≥240 mgr/dl ó Presión arterial ≥180/110 mm Hg
• DM tipo 1 con microalbuminuria o DM tipo 2.
– *RCV Moderado:
• Presentan tabaquismo o algún factor de riesgo con una elevación
menos intensa (dislipemia, hipertensión arterial).
• y un riesgo cardiovascular < 5% según la tabla SCORE.
• Consentimiento informado
Criterios de exclusión
• Enfermedad coronaria, arterial periférica o
cerebrovascular arteriosclerótica
• EPOC u otros procesos crónicos relacionados
• Patología psiquiátrica o consumo de sustancias
adictivas
• Enfermedad grave o con una baja laboral
prolongada
• Otras patologías severas o alteraciones analíticas
excluyentes
Muestra
• Tamaño:
– GE: reducción 20% del RCV medio (RCV medio=4,8%); GC: 10%
(5,4% de RCV medio)
– DT: 2,0
– Razón 1:1
– Error alfa 0,05, potencia del 80%
– Hipótesis bilateral
– Tasa de pérdidas del 25%, sería necesario reclutar a 234 pacientes
en cada grupo (n=468)
• Muestreo consecutivo
Variables
Definición operativa
-Socio-demográficas:
Edad, Sexo, N Instrucción, E civil, Clase social
40-65 años, ambos sexos
-Antecedentes Familiares de ECV
-Angina, CI, Ictus, Arteriopatía periférica
Tabaco: Consumo
-Intentos previos abandono y recaída
-Dependencia
-Motivación para el abandono
-Estadio del cambio
-Medición del CO
-Fumador/Exfumador/No fumador, Tiempo que lleva fumando
-Número de cigarrillos/día
-Test de Fagerström
-Test de Richmonn
-Modelo de Prochaska y DiClemente
-Cooximetría de aire espirado
-HTA
-Tiempo desde el diagnóstico
-Estadio del cambio y grado de motivación
-Autoreferida o que conste en la historia clínica
-Clasificación HTA de la JNC-VII (2003)
-Modelo de Prochaska y DiClemente
-Diabetes Mellitus
-Tiempo desde el diagnóstico
-Autoreferida o que conste en la historia clínica
-Criterios ADA-2007
-Actividad física y sedentarismo
-Estadio del cambio y grado de motivación
-Cuestionario Internacional de actividad física (IPAQ)
-Modelo de Prochaska y DiClemente
-Dislipemia: Hipercolesterolemia, LDL elevado
-Guía Europea prevención CV y Consenso español SEA
-Datos antropométricos: Peso, Talla, IMC
-Sobrepeso/Obesidad
-Medición circunferencia de la cintura
-Estadio de cambio y grado de motivación
-Peso (Kg)/talla (metros al cuadrado)
-Criterios de la OMS y de la SEEDO 2007
-Tipo de dieta
-Consumo de alimentos
-Estadio de cambio y grado de motivación
-Cuestionario de adherencia a la dieta mediterranea
-Frecuencia de consumo de alimentos
-Modelo de Prochaska y DiClemente
-Prescripción farmacológica
-Antihipertensivos, hipolipemiantes, terapia antitabáquica, otros medicamentos
-Perfil lipídico, glucemia basal, Hemoglobina glicosilada,
Creatinina, Microalbuminuria, MDRD abreviada
-mg/dl
-% HbA1c
-Riesgo Cardiovascular y Coronario
-Tablas SCORE, REGICOR
-Modelo de Prochaska y DiClemente
Plan de actuación (I): adiestramiento
– Plan de formación previo:
• Ambos grupos: sesión de 4 horas sobre
prevención FRCV
• GE: entrenamiento en Entrevista motivacional
(30 horas)
• Videograbación de dos entrevistas con
pacientes simulados: feed-back y reajustar
habilidades comunicacionales y las técnicas a
usar
– Sesiones de refuerzo (GE)
– Entrenamiento recogida datos CRD on-line
Plan de actuación (II): intervenciones
• Recomendaciones dietéticas, ejercicio físico y
abandono del tabaco:
– GE: Consejo educativo basado en EM
• Evaluación previa de la situación (estadio de Prochaska,
motivación, dependencia del tabaco, convicción y
confianza para lograr el cambio de hábitos)
• Asesoramiento conductual y apoyo educacional
personalizado adaptado al estadio del cambio
• Relación médico-paciente basada en la entrevista
motivacional breve
– GC: Consejo Médico habitual (Información,
persuación)
Plan de actuación: visitas
• Preinclusión y reclutamiento (V-1): selección pacientes que
cumplan criterios. Consentimiento informado.
• Basal (V0):
– Datos personales, Anamnesis, Exploración física y Pruebas
complementarias
– Evaluación situación de partida (FRCV, RCV, estadio de Prochaska,
motivación y autoeficacia y dependencia del tabaco)
– Información al paciente sobre su situación
– Realización de las intervenciones programadas en cada caso
•
Seguimiento V1 a V5 (2 semanas y a los 4, 8, 12 y 16): reevaluar estado
del paciente y realización de las actuaciones indicadas
Aspectos ético-legales
• Confidencialidad, normas de Buena
Práctica Clínica, y Declaración de
Helsinki
• Aprobado por el Comité Local de
Ensayos Clínicos del Hospital Regional
Universitario “Reina Sofía” de Córdoba
Limitaciones
• No es posible enmascarar la intervención y esto podría
condicionar la respuesta
• El abordaje multifactorial es complejo, requiere tiempo
y destreza: programa de formación y evaluación
• Período de estudio corto para observar resultados:
diseñado para poner de manifiesto reducción RCV
• Factores de confusión: análisis multivariante
• Control intervenciones: videograbación entrevistas. En
la práctica es muy difícil que se modifique el estilo de
consulta. Las modificaciones en los pacientes suelen
ser incluso menores
Aplicabilidad
• Impacto sobre la práctica clínica: diseñar
y proponer pautas de actuación dirigidas
a la prevención y control de los FRCV.
• Llegar a demostrar que la EM constituye
una herramienta más eficaz que un
Consejo informativo puede tener una
gran relevancia de cara a postular
abordaje entre los médicos de familia.
Situación proyecto
• Proyecto previo (RCV-Docente) financiado por la
Consejería de Salud 2006 (en fase de trabajo de
campo)
• Validación EVEM (subproyecto), pendiente de
financiación
• Financiación para contrato de técnico 2009-
2011Consejería Salud 2008 (41.200 €)
• Captación investigadores
Participación proyecto
• Médico Atención Primaria SNS
• Estabilidad trabajo (2009-2011)
• Compromiso formal (por escrito) y
dedicación
Roger Ruiz Moral
Isabel de Andrés Cara
Emilio García Criado
Ana Carvajal de la Torres
Enrique Martín Rioboó
Mª Jesús Fernández Fernández
Julia Bóveda Fontán
Antonio León Dugo
Francisco Buitrago Ramirez
Remedios Martin
Luis Alberto Rodríguez Arroyo
Josep Masson
José Ángel Fernández García
Alfredo Ortiz
Ana Roldán Villalobos
Pilar Serrano
Cristina Aguado Taberné
Francisco Sierra
Alejandro Rodriguez Torronteras
Antonio Valero
Inmaculada Olaya Caro
Juan Carlos Arboníes
Juana González Barranco
Modesto Pérez Díaz
Manuel Campiñez Navarro
Mª Isabel González Vázquez
Antonio Pérez Fuentes
F. Javier Ruiz Moruno
Mª José Acosta
Estrella Castro Martín
Gabriel Romera
Joaquin Ruiz Castroviejo
Antonio Hidalgo
Josep Mª Bosch Fontcuberta
Estudio RCV-AP
POBLACIÓN DIANA
POBLACIÓN DE ESTUDIO
Pacientes que acuden a los centros de salud y que reúnen
criterios de inclusión:
-40 a 65 años
-RCV alto-moderado
Criterios de exclusión:
+ Enfermedades psiquiátricas
+ Enfermedad grave o con una baja laboral
prolongada (3 meses).
+ Mujeres embarazadas o en período de
lactancia
+ Negativa a participar
Aleatorización
35 médicos
(n=452 pacientes)
Formación investigadores
GRUPO EXPERIMENTAL (17-18 médicos)
223 pacientes (14/Médico)
Visita preinclusión (V-1)
GRUPO CONTROL (17-18 médicos)
223 pacientes (14/Médico)
Visita preinclusión (V-1)
Entrada estudio
Consentimiento informado
Seguimiento, intervención y valoración
1, 4, 8 , 12 y 16 meses
Grado de control de los FRCV y
medición del Riesgo CV
Monitorización
Medición basal (V0). Evaluación inicial
Consejo Médico Educativo
Análisis datos
Conclusiones
Medición basal (V0). Evaluación inicial
Consejos habituales
Seguimiento y valoración
1, 4, 8, 12 y 16 meses
Grado de control de los FRCV y
medición del Riesgo CV
[email protected]
957 012543